Bệnh án tiền phẫu Viêm Ruột Thừa

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU bệnh Viêm ruột thừa cấp đầy đủ các hội chứng và triệu chứng, biện luận lâm sàng và lâm sàng của bệnh, có hướng điều trị và số liệu cận lâm sàng. Dành cho các bạn cần tìm hiểu dàn bài và tìm các ý hay cho bệnh án Viêm ruột thừa tại các khoa ngoại tiêu hoá,ngoại tổng hợp

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên: TRIỆU THỊ MỸ NHUNG

- Tuổi: 16t Giới tính: Nữ Dân tộc: Khmer

- Nghề nghiệp: Nông dân

- Địa chỉ: Tham Đôn, Mỹ Xuyến, Sóc Trăng

- Ngày nhập viện: 26/05/2022

II CHUYÊN MÔN:

1 Lý Do Nhập Viện: Lơ mơ

2 Bệnh Sử:

- Cùng ngày nhập viện, BN tham gia giao thông gặp tai nạn hông rõ cơ chế bất tỉnh 15-20p được người dân chở vào BV Sóc Trăng trong tình trạng lơ mơ sau chuyển BVDKTWCT

 Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh lơ mơ, GCS 10 điểm (E2 V3 M5)

+ Mắt (T) sưng nề bầm tím, khó khảo sát đồng tử

+ Mắt (P) đồng tử kích thước #2mm, phản xạ ánh sáng (+)

+ Yếu chi

+ Thê trạng trung bình

+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

+ Mạch: 96 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 20 lần/phút, cân nặng: 50kg, chiều cao: 1,50m

 Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

- Sau nhập viện 2 tiếng (21:00 ngày 5/5/2022), bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, có đề kháng thành bụng, điểm đau McBurney (+), không sốt, không ớn lạnh, không vã mồ hôi

3 Tiền Sử:

- Bản thân: chưa ghi nhận bất thường

- Sản khoa: PARA 2002

- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

4 Khám Lâm Sàng (21h ngày 5/5/2022)

a) Toàn Thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng nhợt, niêm mạc mắt vàng nhợt

- Môi khô, lưỡi dơ

- Móng trắng, không ngón tay dùi trống

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 18 lần/phút, Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 1,50m, BMI 20.00, thể trạng bình thường (theo IDI&WPRO)

b) Cơ Quan

 Tiêu Hoá:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Không tuần hoàn bàng hệ, không u cục

- Không âm thổi ở động mạch chủ bụng, nhu động ruột 20 lần/phút

- Gõ đục trước gan

- Ấn đau hố chậu (P), điểm McBurney (+), có đề kháng thành bụng, gan lách không to, sờ không chạm

 Tuần Hoàn:

- Không ổ đập bất thường

- Diện đập mỏm tim trong giới hạn

- T1, T2 đều, không âm thổi bất thường

 Hô Hấp:

- Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong 2 bên phổi

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

- Không rales 2 bên phổi

 Thận, Tiết Niệu: chạm thận (-)

 Thần Kinh: không thần kinh khu trú

 Cơ Xương Khớp: trong giới hạn vận động

 Tai, mũi họng: chưa ghi nhận bất thường

 Nội tiết, dinh dưỡng: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt Bệnh Án:

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi Nhập viện vì đau hố chậu (P) Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Đau âm ỉ hố chậu (P), không sốt, không buồn nôn, không nôn ói

- Ấn đau hố chậu (P), McBurney (+), có đề kháng thành bụng

- Tiền sử: chưa ghi nhận

6 Chẩn Đoán Sơ Bộ-Chẩn Đoán Phân Biệt:

- CDSB: Viêm ruột thừa cấp

- CDPB: Viêm túi thừa manh tràng, u vùng hồi manh tràng

7 Biện Luận Lâm Sàng:

- Nghĩ đến Viêm ruột thừa cấp tính:

+ BN có cơn đau âm ỉ ở thượng vì, sau đó lan dần xuống hố chậu (P) và đau quặn trên nền âm ỉ, không tư thế thuyên giảm

+ BN có đề kháng thành bụng, điểm McBurney (+)

- Cần phân biệt với Viêm túi thừa manh tràng: có bệnh cảnh tương tự viêm ruột thừa như trên, nhưng lại hiếm gặp hơn, tuy nhiên chưa thể loại trừ được ngay Bệnh nhân chưa từng siêu âm bụng kiểm tra nên cần làm đề nghị cận lâm sàng loại trừ

- U vùng hồi – manh tràng: ít nghĩ vì bệnh nhân không lớn tuổi; bệnh sử bệnh nhân chỉ mới khởi phát triệu chứng ngày, bệnh nhân lại không sụt cân hay chán ăn, không hội chứng tắc hay bán tắc ruột

 Cận lâm sàng thường quy: CTM, sinh hoá máu, ion đồ, ECG

 Cận lâm sàng chẩn đoán: Siêu âm bụng, Xquang bụng không chuẩn bị

 Cận lâm sàng điều trị: Siêu âm bụng

- Kết quả cận lâm sàng:

KQ: siêu âm: Viêm ruột thừa

- Gan 2 thuỳ không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều Tĩnh mạch cửa không dãn Đường mật trong gan không dẫn

- Mật: Túi mật không to, không sỏi, thành không dày

- Tuỵ: không to, cấu trúc đồng nhất

- Lách: không to, cấu trúc đồng nhất

- Thận (T)/(P): kích thước bình thường, không sỏi, không ứ nước

- Bàng quang: ít nước tiểu

- Vùng hố chậu (P) có 1 cấu trúc echo kém hình ngón tay DK#12,6mm, xung quanh có ít dịch và thâm nhiễm mỡ mạc nối

Tên xét nghiệm Giá trị tham chiếu Kết quả

Sinh hóa máu

Điện giải đồ (Na,K,Cl) (máu)

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy đếm laser)

Thời gian Prothrombin (PT,TQ) bằng máy tự động (PT%,PTs,IRN)

PT (BN/Chứng) 11

Thời gian Thromboplastin hoạt hoá từng phần (APTT)

8 Chẩn Đoán Xác Định: Viêm ruột thừa cấp tính

9 Hướng Điều Trị: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cấp tính

10 Tiên Lượng-Dự Phòng:

- Tiên lượng: nặng

- Dự phòng:

+ Chuẩn bị thể trạng và tinh thần cho cuộc mổ

+ Giảm triệu chứng đau

+ Chế độ dinh dưỡng hợp lý

+ Lối sống lành mạnh

+ Phòng ngừa tai biến, biến chứng