Bệnh án tiền phẫu Viêm Ruột Thừa

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU bệnh Viêm ruột thừa cấp đầy đủ các hội chứng và triệu chứng, biện luận lâm sàng và lâm sàng của bệnh, có hướng điều trị và số liệu cận lâm sàng. Dành cho các bạn cần tìm hiểu dàn bài và tìm các ý hay cho bệnh án Viêm ruột thừa tại các khoa ngoại tiêu hoá,ngoại tổng hợp

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I - HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRIỆU THỊ MỸ NHUNG Tuổi: 16t Giới tính: Nữ Dân tộc: Khmer Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Tham Đơn, Mỹ Xuyến, Sóc Trăng Ngày nhập viện: 26/05/2022 II CHUYÊN MÔN: Lý Do Nhập Viện: Lơ mơ Bệnh Sử: - Cùng ngày nhập viện, BN tham gia giao thông gặp tai nạn hông rõ chế bất tỉnh 15-20p người dân chở vào BV Sóc Trăng tình trạng lơ mơ sau chuyển BVDKTWCT • Tình trạng lúc nhập viện: + Bệnh lơ mơ, GCS 10 điểm (E2 V3 M5) + Mắt (T) sưng nề bầm tím, khó khảo sát đồng tử + Mắt (P) đồng tử kích thước #2mm, phản xạ ánh sáng (+) + Yếu chi + Thê trạng trung bình + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm + Mạch: 96 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 20 lần/phút, cân nặng: 50kg, chiều cao: 1,50m • Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: - Sau nhập viện tiếng (21:00 ngày 5/5/2022), bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, có đề kháng thành bụng, điểm đau McBurney (+), không sốt, không ớn lạnh, không vã mồ hôi Tiền Sử: - Bản thân: chưa ghi nhận bất thường - Sản khoa: PARA 2002 - Gia đình: chưa ghi nhận bất thường a) - Khám Lâm Sàng (21h ngày 5/5/2022) Toàn Thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhợt, niêm mạc mắt vàng nhợt Mơi khơ, lưỡi dơ Móng trắng, khơng ngón tay dùi trống Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 18 lần/phút, Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 1,50m, BMI 20.00, thể trạng bình thường (theo IDI&WPRO) b) Cơ Quan • Tiêu Hố: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Không tuần hồn bàng hệ, khơng u cục - Khơng âm thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột 20 lần/phút Gõ đục trước gan Ấn đau hố chậu (P), điểm McBurney (+), có đề kháng thành bụng, gan lách khơng to, sờ khơng chạm • Tuần Hồn: Khơng ổ đập bất thường Diện đập mỏm tim giới hạn T1, T2 đều, khơng âm thổi bất thường • Hơ Hấp: Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ Rung bên Gõ bên phổi Rì rào phế nang êm dịu phế trường Khơng rales bên phổi • Thận, Tiết Niệu: chạm thận (-) • Thần Kinh: khơng thần kinh khu trú • Cơ Xương Khớp: giới hạn vận động • Tai, mũi họng: chưa ghi nhận bất thường • Nội tiết, dinh dưỡng: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt Bệnh Án: Bệnh nhân nữ, 45 tuổi Nhập viện đau hố chậu (P) Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Đau âm ỉ hố chậu (P), không sốt, không buồn nôn, không nôn ói - Ấn đau hố chậu (P), McBurney (+), có đề kháng thành bụng - Tiền sử: chưa ghi nhận Chẩn Đoán Sơ Bộ-Chẩn Đoán Phân Biệt: - CDSB: Viêm ruột thừa cấp - CDPB: Viêm túi thừa manh tràng, u vùng hồi manh tràng Biện Luận Lâm Sàng: - Nghĩ đến Viêm ruột thừa cấp tính: + BN có đau âm ỉ thượng vì, sau lan dần xuống hố chậu (P) đau quặn âm ỉ, không tư thuyên giảm + BN có đề kháng thành bụng, điểm McBurney (+) - Cần phân biệt với Viêm túi thừa manh tràng: có bệnh cảnh tương tự viêm ruột thừa trên, lại gặp hơn, nhiên chưa thể loại trừ Bệnh nhân chưa siêu âm bụng kiểm tra nên cần làm đề nghị cận lâm sàng loại trừ - U vùng hồi – manh tràng: nghĩ bệnh nhân khơng lớn tuổi; bệnh sử bệnh nhân khởi phát triệu chứng ngày, bệnh nhân lại không sụt cân hay chán ăn, không hội chứng tắc hay bán tắc ruột • • • - Cận lâm sàng thường quy: CTM, sinh hoá máu, ion đồ, ECG Cận lâm sàng chẩn đoán: Siêu âm bụng, Xquang bụng không chuẩn bị Cận lâm sàng điều trị: Siêu âm bụng Kết cận lâm sàng: KQ: siêu âm: Viêm ruột thừa - Gan thuỳ không to, chủ mô đồng dạng, bờ Tĩnh mạch cửa không dãn Đường mật gan không dẫn - Mật: Túi mật không to, không sỏi, thành không dày - Tuỵ: không to, cấu trúc đồng - Lách: không to, cấu trúc đồng - Thận (T)/(P): kích thước bình thường, khơng sỏi, khơng ứ nước - Bàng quang: nước tiểu - Vùng hố chậu (P) có cấu trúc echo hình ngón tay DK#12,6mm, xung quanh có dịch thâm nhiễm mỡ mạc nối Tên xét nghiệm Giá trị tham chiếu Kết Sinh hóa máu Glucose 3.9-6.4 mmol/l AST (GOT) (máu) ≤ 37 U/L ALT (GPT) (máu) ≤ 41 U/L creatinin (máu) 62-106 μmol/L Bilirubin T.P ≤ 17.1 μmol/L Bilirubin T.T ≤ 4.3 μmol/L Điện giải đồ (Na,K,Cl) (máu) Na+ 133 -147 mmol/L K+ 3.4 -4.5 mmol/L Cl94-111 mmol/L Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( máy đếm laser) Số lượng HC 3.9-5.4 10^12/L Huyết sắc tố (Hb) 125-160g/L Hematocrit 0.35-0.47L/L MCV 83-92 fL MCH 27-32 pg MCHC 320-356 g/L Số lượng tiểu cầu 150 – 400 x109/L Số lượng bach cầu 4-10 x109/L NE% 55-65% LY% 11-49% MO% 0-9% EO% 0-6% BA% 0-2% 6.7 15 22 100 4.4 1.8 137 3.6 102 4.72 151 0.38 84 32 340 268 23 82.3 35.1 9.0 0.9 0.5 Thời gian Prothrombin (PT,TQ) máy tự động (PT%,PTs,IRN) PTs 13.2 PT% 80 IRN 1.20 PT (BN/Chứng) 11 Thời gian Thromboplastin hoạt hoá phần (APTT) APTT(s) 30-40 giây 33.5 Chẩn Đoán Xác Định: Viêm ruột thừa cấp tính Hướng Điều Trị: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cấp tính 10 Tiên Lượng-Dự Phịng: - Tiên lượng: nặng - Dự phòng: + Chuẩn bị thể trạng tinh thần cho mổ + Giảm triệu chứng đau + Chế độ dinh dưỡng hợp lý + Lối sống lành mạnh + Phòng ngừa tai biến, biến chứng ... Đoán Sơ Bộ-Chẩn Đoán Phân Biệt: - CDSB: Viêm ruột thừa cấp - CDPB: Viêm túi thừa manh tràng, u vùng hồi manh tràng Biện Luận Lâm Sàng: - Nghĩ đến Viêm ruột thừa cấp tính: + BN có đau âm ỉ thượng... + BN có đề kháng thành bụng, điểm McBurney (+) - Cần phân biệt với Viêm túi thừa manh tràng: có bệnh cảnh tương tự viêm ruột thừa trên, lại gặp hơn, nhiên chưa thể loại trừ Bệnh nhân chưa siêu... hoạt hoá phần (APTT) APTT(s) 30-40 giây 33.5 Chẩn Đoán Xác Định: Viêm ruột thừa cấp tính Hướng Điều Trị: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cấp tính 10 Tiên Lượng-Dự Phòng: - Tiên lượng: nặng - Dự