BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU ( Tiền phẫu) I HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN VĂN DŨNG Tuổi 66 Giới tính Nam Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Hết tuổi lao động Địa chỉ xã Hiệp Thành, huyện Ngã Bảy, tỉnh Hậu Giang Ngày giờ và[.]
BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU ( Tiền phẫu) I HÀNH CHÁNH: Họ tên: NGUYỄN VĂN DŨNG Tuổi: 66 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động Địa chỉ: xã Hiệp Thành, huyện Ngã Bảy, tỉnh Hậu Giang Ngày vào viện: 9h59p ngày 08/3/2021 II CHUYÊN MƠN: Lý vào viện: đau vùng hơng lưng trái Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhân cảm giác đau âm ỉ vùng hông lưng trái, tiểu nhiều đêm #7-8 lần, bệnh nhân khơng xử trí Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau tăng dần hông lưng trái lan trước, đau âm ỉ, đau tăng lên lại nhiều, không tư giảm đau, không tiểu rắt buốt, khơng sốt, có uống thuốc đau khơng giảm nên người nhà đưa đến BV ĐHYD Cần Thơ Tiền sử: 3.1 Bản thân:a) Ngoại khoa: - Cách 20 năm mổ hở lấy sỏi bàng quang - Cách tháng, bệnh nhân khám sức khỏe tình cờ phát sỏi thận trái BV Hoàn Mỹ cho thuốc uống không rõ loại b) Nội khoa: - Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, suy thận, tiểu đường - Không tiền sử dị ứng thuốc c) Thói quen: - Thói quen: Uống 1-1,5 nước ngày, hay ngồi lâu chỗ - Hút thuốc 40 gói.năm 3.2 Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, suy thận, tiểu đường - Điều kiện kinh tế đủ sống Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng DHST: Mạch 74 lần /phút HA: 120/80 mmHg Cận nặng: 43 kg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 lần/phút BMI 17,6 kg/m2, thể trạng gầy Chiều cao: 156 cm Than đau hông lưng trái Không tiểu gắt, buốt * Diễn tiến bệnh phòng Ngày 1: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, đau hông lưng trái lan trước, ăn uống * Tình trạng tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau âm ỉ hông lưng trái lan trước, ăn uống Khám lâm sàng (lúc 09h ngày 09/3/2021): ngày thứ nhập viện 5.1 Khám tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng DHST: Mạch 80 lần /phút HA: 110/70 mmHg Thể trạng gầy Không phù Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 18 lần/phút Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm 5.2 Khám tim: - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim khoang liên sường V đường trung đòn trái - T1,T2 rõ, tần số 80 lần / phút 5.3 Khám phổi: - Lồng ngực cân đôi, di động theo nhịp thở - Rung bên - Phổi không rale 5.4 Khám thận-tiết niệu: - Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng bầm - Ấn đau nhẹ vùng hông lưng trái - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) bên - Điểm sườn lưng, điểm niệu quản trên, ấn không đau - Sẹo mổ cũ hạ vị chiều dài 5cm - Không cầu bàng quang 5.5 Khám bụng: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, rốn phẳng không rỉ dịch - Nhu động ruột lần/2 phút, không âm thổi - Không gõ đục vùng thấp - Gan, lách không sờ chạm 5.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 66 tuổi vào viện đau hông lưng trái Qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận: - Cơn đau quặn thận (khơng điển hình): Đau âm ỉ vùng hơng lưng trái lan trước, đau tăng lên lại nhiều, không tư giảm đau - Triệu chứng đường tiết niệu: Tiểu đêm #7-8 lần đêm - Tiền sử: + Mổ hở lấy sỏi bàng quang cách 20 năm + Cách tháng, bệnh nhân khám sức khỏe tình cờ phát sỏi thận trái BV Hồn Mỹ cho thuốc uống khơng rõ loại Chẩn đoán lâm sàng: Cơn đau quặn thận sỏi thận (T) Đề nghị cận lâm sàng kết quả: a CLS hỗ trợ chẩn đoán: - KUB - UIV - Siêu âm bụng tổng quát b CLS hỗ trợ điều trị: - Cơng thức máu - Hóa sinh máu: ure, creatinin, AST, ALT, glucose - Điện giải đồ : Na+, K+, Cl- Tổng phân tích nước tiểu - Đông cầm máu - X quang phổi, điện tim *Công thức máu: 08/3/2021 HC: 4,98 1012/L TC: 486 109/L Hb: 12,4 g/dL BC: 10,1 109/L (NEU: 67,8%) MCV: 83,5 fL MCH: 24,8 pg -> Chưa ghi nhận bất thường *Đông cầm máu: PT: 13,2s aPTT: 32,1s PT%: 100% INR: 1,00 -> Chưa ghi nhận bất thường *Hóa sinh máu: Điện giải đồ, Ure, Creatinin, Glucose,AST, ALT nằm giới hạn bình thường *Tổng phân tích nước tiểu: pH: 5.0 BC: NEG HC: NEG Glucose 2,8 mmol/L Các số khác bình thường * X-quang ngực thẳng: - Mờ mơ kẽ 1/3 hai phế trường - Nốt mờ đậm độ vôi chồng ảnh đỉnh phổi trái *KUB: Sỏi cản quang thận (T) *Siêu âm ổ bụng: - Thận (T): kt# 112x72mm Nhu mô thận giảm âm đồng tồn bộ, biến dạng hình dạng đài bể thận Vùng đài bể thận có nhiều cản âm, kt 10-21 mm - Thận (P): khơng sỏi, khơng ứ nước, kích thước hồi âm giới hạn bình thường Có cấu trúc hồi âm trống, bờ đều, giới hạn rõ, dịch trạng đk # 15mm 🡪 KL: Nang thận (P) Thận trái to + đồng nhu mô thận, gây biến dạng vùng đài bể thận, sỏi thận (T) *Chụp UIV => Kết luận: Sỏi dạng san hô thận (T) Thận (T) chưa thấy tiết * ECG: Nhịp xoang đều, tần số 95 lần/phút Chẩn đoán xác định: Sỏi thận (T), biến chứng thận ứ nước độ 10 Hướng xử trí: *Đặt vấn đề: Thận (T): sỏi san hô kt #15x30 mm, nhiều sỏi nhỏ kt #10x10 mm , biến dạng đài bể thận, thận không tiết 🡪 Ưu tiên can thiệp phẫu thuật sỏi thận (T) điều trị nội thất bại * Phương pháp phẫu thuật: Tán sỏi thể ( ESWL ): dù bệnh nhân đạt tiêu chuẩn định can thiệp ( sỏi thận 1000 giảm tiết thận (T) không áp dụng Nội soi tán gấp sỏi qua da ( PCNL ) : bệnh nhân đủ điều kiện làm pp : sỏi thận > 30mm, nhiều sỏi, lấy hết lần, bệnh nhân lớn tuổi nên không chọn pp Mổ hở: bệnh nhân có sỏi phức tạp, thận (T) khơng tiết, có biến dạng đài bể thận Bệnh nhân lớn tuổi, dùng phương pháp dễ tái phát phải can thiệp nhiều lần, lựa chọn mổ hở để lấy hết sỏi lần => Hướng điều trị: chọn mổ hở cho sỏi thận (T) * Hướng điều trị sau mổ: - Giảm đau - Kháng viêm - Kháng sinh - Dinh dưỡng: Cho bệnh nhân uống đủ nước, không ăn thịt cá lên men (như: lòng heo, lòng bị, thịt cá khơ, lạp xưởng,…) - Chăm sóc: theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngày, chăm sóc vết mổ, ống dẫn lưu 11 Tiên lượng: - Gần: dè dặt bệnh nhân lớn tuổi, phải chịu biến chứng gây mê, sỏi to dễ gây biến chứng giảm tiết, tăng nguy nhiễm trùng, đặc biệt biến chứng nhiễm trùng huyết lấy sỏi - Xa: trung bình bệnh nhân khơng mắc bệnh nền, sỏi thận kích thước lớn phức tạp, biến chứng lên đài bể thận, giảm chức tiết, bệnh nhân lớn tuổi 13 Dự phòng: - Uống đủ nước lít/ngày, ăn uống hợp lý: tránh ăn lịng heo, lịng bị, cá khơ, lạp xưởng, café, chocolate; bổ sung vitamin B6 chống tạo sỏi -Không nhịn tiểu -Không ngồi lâu, ngồi tiếng phải đứng dậy qua lại 5-10 phút - Siêu âm kiểm tra định kì 6-9 tháng/lần - Giữ BMI rèn luyện thể dục, tập tập Kegel theo hướng dẫn bác sĩ -Thận sử dụng thuốc đông y phịng khám đơng y tư nhân thời gian dài thường xuyên