BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG Khoa cơ xương khớp - Gout Bệnh viện Bạch mai.pdf

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Bộ môn Y học sở BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG Khoa xương khớp - Gout Bệnh viện Bạch mai TỔ A4K75 Thành viên Đinh Hồ Đức Hiệu 2001237 Vương Văn Hưng 2001271 Phạm Thị Minh Hồng 2001261 HÀ NỘI - 2022 MỤC LỤC Số trang I.HÀNH CHÍNH II.HỎI BỆNH III.KHÁM BỆNH Toàn thân 2 Các quan 3 Chẩn đoán sơ IV.CÁC XÉT NGHIỆM Xét nghiệm máu Xét nghiệm sinh hóa miễn dịch Xét nghiệm vi sinh Siêu âm mềm V KẾT LUẬN Tóm tắt bệnh án Chẩn đốn xác định Theo dõi điều trị CASE LÂM SÀNG 15 BỆNH ÁN Mã bệnh án: 220248841 I II Hành Họ tên: Cao Văn Bình Tuổi: 69 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Khác Chỗ ở: Xã Yên Đức, Thị xã Đông Triều, Tỉnh Quảng Ninh Ngày vào viện: 10 16 phút ngày 12 tháng 11 năm 2022 Hỏi bệnh Lý vào viện: Đau, chảy dịch hạt Tophi tay (P) Bệnh sử: − Diễn biến bệnh: Bệnh nhân cũ khoa chẩn đoán: nhiễm trùng hạt Tophi (P) Tình trạng bệnh nhân ổn định Chuyển BV Bãi Cháy Bệnh nhân phẫu thuật nạo viêm khối hạt Tophi Cấy Tụ cầu vàng − Đã khám điều trị tại: BV Bãi Cháy − Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: Hạt Tophi khớp, bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối, cổ chân, ngón chân − Đã điều trị: Phẫu thuật nạo viêm, Kháng sinh, giảm đau sưng viêm, hạ huyết áp − Đợt vào viện vì: Đau, chảy dịch hạt tophi tay (P) Bệnh tình - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù, Không xuất huyết da - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Nhiều hạt tophi bàn tay, bàn chân bên, biến dạng khớp Tiền sử: Dị ứng với thuốc, thức ăn chất khác: chưa phát tiền sử dị ứng a Bản thân: − Bệnh tật: Gout 20 năm, tăng huyết áp năm − Chấn thương, phẫu thuật: Nạo viêm hạt Tophi − Thói quen sinh hoạt: Hút thuốc lá, uống rượu lâu năm (300ml/ngày uống 40 năm, bỏ năm nay) − Thuốc: + Gout 20 năm tự mua thuốc điều trị không rõ loại + Tăng huyết áp năm điều trị Amlor 5mg/ngày b Gia đình: − Chưa phát bất thường III Khám bệnh Khám toàn thân ▪ Ý thức: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt ▪ Da, niêm mạc hồng ▪ ▪ ▪ ▪ Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi sờ không thấy Thang điểm đau: VAS 3-4 điểm Thể trạng: gầy BMI: 17.9 Cân nặng: 43kg Chiều cao: 155cm ▪ Mạch 88 lần/ phút ▪ Nhiệt độ 36,6 ▪ Huyết áp 120/80 mmHg ▪ Nhịp thở: 20 lần/ phút Các quan: ❖ Khám xương khớp: ➢ Số khớp đau: ➢ Dấu hiệu tràn dịch khớp: không ➢ Hạt tophi bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối, cổ chân, ngón chân ➢ Hạn chế vận động: cổ tay(P), khuỷu(P) ➢ Biến dạng khớp: cổ tay, khớp gối, cổ chân, ngón chân ❖ Khám cột sống: bình thường ❖ Khám cơ: ➢ Teo cơ, yếu ➢ Vị trí teo cơ, yếu cơ: Cơ nhị đầu, cẳng tay bên ➢ Tính chất: đối xứng ➢ Cơ lực: 3-4 ➢ Khơng có áp xe cơ, phần mềm ❖ Khám thần kinh: bình thường ❖ Khám phận khác: ➢ Tĩnh mạch: tim T1,T2 rõ, khơng có tiếng thổi bệnh lý ➢ Hơ hấp: Rì rào phế nang rõ, khơng rale ➢ Tiêu hố: bụng mềm, khơng chướng ➢ Nội tiết: chưa phát bất thường ➢ Thận tiết niệu: không tiểu buốt rắt ➢ CK khác: chưa phát bất thường Chẩn đốn sơ bộ: ❖ Bệnh chính: Nhiễm trùng hạt tophi cổ tay(P) ❖ Bệnh kèm theo: Gout mạn - Tăng huyết áp IV Xét nghiệm Công thức máu Ngày 12/11/2022 16h15 Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser) RBC (Số lượng hồng cầu) 3.59 4.5 - 5.9 T/L HGB (Hemoglobin) 103 135 - 175 g/L HCT (Hematocrit) 0.31 0.41 - 0.53 L/L MCV (Thể tích trung bình HC) 86.1 80 - 100 fL MCH (Lượng HGB trung bình HC) 28.7 26- 34 pg MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) 333 315 - 363 g/L 10 - 15 % RDW – CV (Phân bố kích thước HC) 15.4 NRBC# (Số lượng HC có nhân) 0.0 PLT (Số lượng tiểu cầu) 327 150 - 400 G/L MPV (Thể tích trung bình TC) 9.5 - 20 fL WBC (Số lượng bạch cầu) 7.15 4.0 - 10.0 G/L NEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính) 46.6 45 - 75 % EO% (Tỷ lệ % BC ưa acid) 3.5 0-8 % BASO% (Tỷ lệ % BC ưa bazơ) 0.8 0-1 % 0-8 % MONO% (Tỷ lệ % BC mono) G/L 9.2 LYM% (Tỷ lệ % BC lympho) 39.9 25 - 45 % NEUT# (Số lượng BC trung tính) 3.33 1.8 - 7.5 G/L EO# (Số lượng BC ưa acid) 0.25 – 0.8 G/L BASO# (Số lượng BC ưa bazơ) 0.06 - 0.1 G/L MONO# (Số lượng BC mono) 0.66 - 0.8 G/L LYM# ( Số lượng BC lympho) 2.85 1.0 - 4.5 G/L Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Ngày 15/11/2022 11h50 Yêu cầu xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser) RBC (Số lượng hồng cầu) 3.19 4.5 - 5.9 T/L HGB (Hemoglobin) 90 135 - 175 g/L HCT (Hematocrit) 0.274 0.41 - 0.53 L/L MCV (Thể tích trung bình HC) 85.8 80 - 100 fL MCH (Lượng HGB trung bình HC) 28.1 26- 34 pg MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) 328 315 - 363 g/L 10 - 15 % RDW – CV (Phân bố kích thước HC) 16.1 NRBC# (Số lượng HC có nhân) 0.0 PLT (Số lượng tiểu cầu) 300 150 - 400 G/L MPV (Thể tích trung bình TC) 7.3 - 20 fL WBC (Số lượng bạch cầu) 6.6 4.0 - 10.0 G/L NEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính) 60.2 45 - 75 % EO% (Tỷ lệ % BC ưa acid) 6.6 0-8 % BASO% (Tỷ lệ % BC ưa bazơ) 0.8 0-1 % 0-8 % 25 - 45 % MONO% (Tỷ lệ % BC mono) LYM% (Tỷ lệ % BC lympho) G/L 10.6 21.8 NEUT# (Số lượng BC trung tính) 4.0 1.8 - 7.5 G/L EO# (Số lượng BC ưa acid) 0.4 – 0.8 G/L BASO# (Số lượng BC ưa bazơ) 0.1 - 0.1 G/L MONO# (Số lượng BC mono) 0.7 - 0.8 G/L LYM# ( Số lượng BC lympho) 1.4 1.0 - 4.5 G/L Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Ngày 21//11/2022 12h1812h18 Yêu cầu xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser) RBC (Số lượng hồng cầu) 3.67 4.5 - 5.9 T/L HGB (Hemoglobin) 105 135 - 175 N HCT (Hematocrit) 0.317 0.41 - 0.53 L/L MCV (Thể tích trung bình HC) 86.5 80 - 100 fL MCH (Lượng HGB trung bình HC) 28.7 26- 34 pg MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) 332 315 - 363 g/L 10 - 15 % RDW – CV (Phân bố kích thước HC) 17.4 NRBC# (Số lượng HC có nhân) 0.01 PLT (Số lượng tiểu cầu) 333 150 - 400 G/L MPV (Thể tích trung bình TC) 7.4 - 20 fL WBC (Số lượng bạch cầu) 7.5 4.0 - 10.0 G/L NEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính) 52.3 45 - 75 % EO% (Tỷ lệ % BC ưa acid) 7.1 0-8 % 2.1 0-1 % 11.6 0-8 % BASO% (Tỷ lệ % BC ưa bazơ) MONO% (Tỷ lệ % BC mono) G/L LYM% (Tỷ lệ % BC lympho) 26.9 25 - 45 % NEUT# (Số lượng BC trung tính) 3.9 1.8 - 7.5 G/L EO# (Số lượng BC ưa acid) 0.5 – 0.8 G/L BASO# (Số lượng BC ưa bazơ) 0.2 - 0.1 G/L - 0.8 G/L 1.0 - 4.5 G/L MONO# (Số lượng BC mono) LYM# ( Số lượng BC lympho) 0.9 2.0 Xét nghiệm sinh hóa miễn dịch Ngày 12/11/2022 Yêu cầu xét nghiệm Kết xét nghiệm Khoảng tham chiếu Sinh hóa Định lượng Creatinin (*) 78 59 - 104 Đo hoạt độ AST (GOT) (*) 32