ĐÁNH GIÁ đặc ĐIỂM LÂM SÀNG, x QUANG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN MỌC HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM TẠI KHOA RHM, BỆNH VIỆN TỈNH NINH THUẬN NĂM 2021

1 SỞ Y TẾ TỈNH NINH THUẬN BỆNH VIỆN TỈNH ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN MỌC HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM TẠI KHOA RHM, BỆNH VIỆN TỈNH NINH THUẬN NĂM 2021 Chủ nhiệm đề tài : BS CKII Nguyễn Hữu Phương BS Phan Quang Huy Cộng : BS Trần Văn Phương BS Nguyễn Thu Hằng CNĐD Phạm Thị Xuân Sơn Ninh Thuận 2021 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CCVC : Công chức viên chức CGX : Chiều gần xa ĐCN : Điểm cao ĐHYD : Đại học Y Dược HMHC : Há miệng hạn chế HSSV Học sinh, sinh viên KQĐT : Kết điều trị KRX : Khoảng rộng xương R7 : Răng RHM : Răng Hàm Mặt RKHD : Răng khôn hàm VQTR : Viêm quanh thân VSRM : Vệ sinh miệng XHD : Xương hàm XOR : Xương ổ XQ : X quang MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm khôn hàm 1.2 Phân loại khôn hàm 11 1.3 Phim X quang chẩn đoán lệch, ngầm 14 1.4 Các số độ khó nhổ khơn hàm 15 1.5 Chỉ định chống định phẫu thuật nhổ khôn hàm 16 1.6 Phương pháp phẫu thuật khôn hàm lệch, ngầm 17 1.7 Tai biến, biến chứng phẫu thuật nhổ khôn hàm 25 1.8 Các cơng trình nghiên cứu khơn lệch, ngầm 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 Chương 4: BÀN LUẬN 59 KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Tương quan khôn hàm với khoảng rộng xương 12 Hình 1.2 Chiều sâu tương đối khơn hàm với 12 Hình 1.3 Vị trí trục khơn hàm 13 Hình 1.4 Hai loại vạt phẫu thuật khôn hàm 19 Hình 1.5 Kỹ thuật mở xương 20 Hình 1.6 Chia cắt trường hợp khôn nghiêng gần, chân chụm 22 Hình 1.7 Chia cắt trường hợp khơn nghiêng gần, chân phân kỳ 22 Hình 1.8 Chia cắt trường hợp khôn nằm ngang 23 Hình 1.9 Chia cắt trường hợp khơn thẳng .23 Hình 1.10 Chia cắt trường hợp khôn nghiêng xa 24 Hình 1.11 Chia cắt trường hợp khơn nghiêng xa, chân phân kỳ 24 Hình 2.1 Dụng cụ phẫu thuật khôn hàm 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Răng khôn mọc sau cung hàm thường mọc khoảng từ 18 - 25 tuổi, xương hàm trưởng thành khơng cịn tăng trưởng có độ cứng cao, với yếu tố không thuận lợi xương ổ răng, niêm mạc, phát triển sọ mặt, mầm không đủ yếu tố để mọc… nguyên nhân gây nên khôn mọc lệch ngầm, khôn hàm (RKHD) [9], [15] Răng khôn hàm mọc lệch, ngầm tình trạng bệnh lý hay gặp nha khoa, đề tài tập trung ý nhiều bác sĩ chuyên ngành Răng Hàm Mặt nước Theo Archer, Parant tỷ lệ số niên Mỹ, Pháp có khơn hàm mọc lệch, ngầm khoảng 10 - 20% Ở Việt Nam, theo điều tra học viện quân Y 2000 đội nghĩa vụ tỷ lệ 36% [11], [13], Trường Đại học Y Hà Nội sinh viên lứa tuổi 18 - 25 22,8% [11] Răng khôn hàm lệch, ngầm gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe chất lượng sống người bệnh như: Sâu mặt xa 7, viêm quanh thân răng, viêm hạch, viêm xương hàm… viêm mô tế bào khu trú lan tỏa gây tử vong [8], [20], [25], [27] Khi khám phát khơn hàm lệch, ngầm có nguy hay gây biến chứng, bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt (RHM) phải tiến hành điều trị phẫu thuật nhổ bỏ răng, song việc phẫu thuật gặp nhiều khó khăn, phức tạp, tiên lượng khó dễ xảy biến chứng cho người bệnh khơn hàm lệch, ngầm thường đa dạng vị trí, kẹt cành lên xương hàm dưới, số lượng hình thể chân phức tạp, bất thường… Hiện có nhiều quan điểm điều trị khác khôn lệch, ngầm, nhiều tác giả ủng hộ việc nhổ phòng ngừa trước có biến chứng [29], số tác giả sau cân nhắc biến chứng xảy sau phẫu thuật theo quan điểm can thiệp tối thiểu, tức nhổ gây biến chứng [8], [35] Chính khác quan điểm điều trị, giới nói chung Việt Nam nói riêng có nhiều nghiên cứu khơn hàm lệch, ngầm [4], [8], [11], [13], [48] Các nghiên cứu bao gồm thống kê số lượng, hình thái khôn hàm lệch, ngầm lứa tuổi, cộng đồng nghiên cứu can thiệp phẫu thuật, tai biến, biến chứng xảy trong, sau phẫu thuật Các biến chứng thường gặp liên quan đến phẫu thuật khôn hàm bao gồm: đau, sưng nề, há miệng hạn chế, chảy máu, nhiễm khuẩn, viêm ổ khô, tổn thương thần kinh… biến chứng gặp tổn thương lân cận, gãy xương hàm Biến chứng liên quan đến phẫu thuật khôn hàm chiếm tỉ lệ 4,6 - 8,2% gặp hầu hết hay sau phẫu thuật, biến chứng phần lớn tạm thời, số trường hợp trở thành vĩnh viễn ảnh hưởng đến hoạt động chức [1], [2], [13] Tại Việt Nam, nghiên cứu khơn thường tập trung vào khía cạnh phẫu thuật, nghiên cứu mô tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng, X quang phân loại khơn để từ ước tính nhu cầu phẫu thuật, so sánh đánh giá kết phẫu thuật cịn Để góp phần nghiên cứu thêm khôn hàm lệch, ngầm với đặc điểm lâm sàng, X quang, phân loại, đánh giá kết phẫu thuật khôn hàm lệch, ngầm bệnh nhân đến khám điều trị khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện tỉnh Ninh thuận, làm sở cho việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp với điều kiện sở vật chất, trình độ chun mơn, cơng tác đào tạo… nhằm hạn chế tai biến ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, tiến hành đề tài với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, X quang khôn hàm lệch, ngầm Đánh giá độ khó khơn hàm lệch, ngầm theo Pell, Gregory Winter Phân tích mối liên quan độ khó khơn hàm lệch ngầm biến chứng phẫu thuật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI 1.1.1 Q trình hình thành khơn hàm Răng khơn số hay cịn gọi hàm lớn vĩnh viễn thứ ba Cũng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai (răng số 7) hàm vĩnh viễn thứ (răng số 6) xuất phía sau sữa Về phơi học cho thấy mầm hàm lớn thứ nhất, thứ hai mầm khôn hàm (RKHD) thừng liên bào, hàm lớn thứ thứ hai mọc trước kéo thân khơn nghiêng phía hàm lớn thứ 2, chân dễ nghiêng phía góc hàm tác động chế tăng trưởng xương hàm [9], [17], [25] Như vậy, khôn hàm mọc theo chiều từ lên, từ sau trước với việc mọc sau xu hướng phát triển phía sau góc hàm xương hàm nên mặt nhai khơn có xu hướng chạm húc vào thân răng, cổ 7, cịn chân kéo phía sau Chính hướng mọc làm cho mặt nhai RKHD chạm gây áp lực lên mặt xa thân chân kế cận, từ gây nên biến chứng lâm sàng 1.1.2 Liên quan với tổ chức giải phẫu lân cận khôn hàm - Ống dưới: Chạy tổ chức xương xốp xương hàm dưới, từ gai Spix chạy chếch xuống trước tới ngang hàm nhỏ thứ hai Trong ống có chứa thần kinh mạch máu, ống thường nằm chân hàm Thần kinh huyệt nhánh to chạy ống tới lổ cằm chia làm hai nhánh tận Nhánh nhỏ dây thần kinh cằm chi phối cảm giác da cằm niêm mạc mơi Nhánh cịn lại dây thần kinh cửa chi phối cảm giác cửa, nanh hàm vùng lợi tương ứng - Thần kinh lưỡi: Là nhánh tận dây thần kinh hàm dưới, vị trí gần sát gai Spix nằm trước thần kinh huyệt dưới, sát mặt cành ngang xương hàm dưới, xuống nằm sát bờ mặt xương ổ khôn hàm - Họng: Răng khôn hàm nằm sau cung hàm, liên quan gần với trụ trước, lưỡi gà, ngã ba hầu họng sàn miệng - Khoang thái dương: Trong hố thái dương từ sâu nơng có thái dương sâu, thái dương nơng, cân thái dương, da Vì thái dương nông bám vào mỏm vẹt cân thái dương xuống thấp nhiễm trùng khơn hàm lan đến vùng thái dương [4], [24] 1.1.3 Nguyên nhân khôn hàm mọc lệch, ngầm 1.1.3.1 Nguyên nhân chỗ - Do răng: Bất thường hình thái thân hay chân răng, vị trí, rối loạn q trình mọc yếu tố phát triển u nang răng, giảm hoạt động nhai bên phần hàm bị sớm - Xương ổ (XOR): Sự phát triển thành XOR trình liên tục dù mọc gặp trở ngại hay không, thân không vượt qua cản trở ảnh hưởng đến đóng chóp nên ngăn cản q trình mọc - Lợi: Lợi vùng hậu hàm bị viêm nhiều lần, lợi dày có nhiều thớ sợi hơn, đơi bị sừng hóa cản trở q trình mọc - Sự phát triển hệ thống sọ mặt: Sự phát triển sọ mặt, đặc biệt xương hàm (XHD), việc sử dụng thức ăn mềm, chế biến sẵn khiến hoạt động nhai giảm làm tăng xu hướng giảm kích thước XHD Đồng thời cành lên XHD phát triển chủ yếu bờ sau, bờ trước thay đổi, RKHD mọc sau nên dễ thiếu chỗ dẫn đến tình trạng lệch Theo Richketts chẩn đốn sớm xác 95% RKHD lệch cho trẻ - 11 tuổi cách đo từ mặt xa đến trung tâm cành lên XHD song song mặt phẳng nhai phim sọ, khoảng cách ≥ 30mm mọc bình thường, ≤ 25 mm mọc kẹt, nghiêng phần hay hoàn toàn [25], [31] 1.1.3.2 Nguyên nhân toàn thân Các bệnh gây rối loạn trình tăng trưởng xương hàm trình mọc loạn sản xương, suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu, lao…và bệnh bẩm sinh vùng hàm mặt khe hở hàm vòm miệng…làm cho xương hàm phát triển, nguyên nhân tác động mọc lệch ngầm Yếu tố chủng tộc ảnh hưởng tỷ lệ mọc lệch ngầm [10], [25] 1.1.4 Biến chứng mọc khôn hàm - Bệnh nha chu: Răng lệch ngầm dễ làm giảm lượng xương phía xa kế, đồng thời khó giữ vệ sinh phía xa nên vi khuẩn gây viêm lợi xâm nhập nhiều vào mặt chân răng, nguyên nhân sớm dẫn đến viêm nha chu trầm trọng - Viêm quanh thân (VQTR): Còn gọi viêm lợi trùm, nhiễm trùng mô mềm xung quanh thân răng ngầm phần, vi khuẩn thường trú miệng gây VQTR thứ phát chấn thương từ khôn hàm mơ mềm bao phủ mặt nhai RKHD bị chấn thương sưng, nguyên nhân khác nhồi nhét thức ăn bên phần mô mềm bao phủ mặt nhai Các thể lâm sàng gồm viêm cấp xung huyết, viêm cấp mủ viêm mạn tính quanh thân răng, viêm cấp xung huyết có tính sinh lý xảy lúc mọc viêm lợi trùm gây đau, sưng chỗ dạng nhẹ VQTR tiến triển nặng gây viêm nướu hoại tử lở lt cấp tính, viêm mơ tế bào, thể mạn tính gây u, nang - Viêm mô tế bào tỏa lan (Phlegmon): Là thể viêm tổ chức tế bào cấp có đặc điểm lan tỏa nhanh, hoại tử tổ chức không giới hạn có khả gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh vòng vài ngày 10 - Khít hàm: Do viêm vùng cắn nên bệnh nhân không há miệng hay há miệng hạn chế gây cản trở chức năng, ảnh hưởng đến ăn uống, tâm lý thường kèm với biến chứng nhiễm trùng - Tổn thương kế cận: Đôi mọc lệch, ngầm gây áp lực lên (R7) kế cận gây sâu mặt xa cổ tiêu chân phần hay toàn lực ép liên tục từ thân khôn hàm - Tiêu chân răng: Đôi lệch, ngầm gây áp lực lên chân kế cận đủ để gây tiêu chân - U nang: Khi ngầm tồn xương hàm, bao mầm tồn thối hóa thành nang nang sừng Tương tự nang u phát sinh từ biểu mô bao răng, thông thường u men - Tổn thương xương hàm: Răng khôn ngầm XHD chiếm phần xương hàm bình thường xương lấp đầy Do đó, xương hàm yếu dễ bị tổn thương - Tổn thương niêm mạc má: Loét niêm mạc má tràn vào khoảng mặt nhai khôn - Tổn thương thần kinh dưới: Đau khu trú hay giảm chức vùng chi phối - Răng chen chúc hàm dưới: Nhiều nghiên cứu cho thấy mọc khơn hàm có ảnh hưởng đến chen chúc trễ hàm sau chỉnh hình xong Những biến chứng kể dừng lại mức độ nhẹ, gây khó chịu cho bệnh nhân chức thẩm mỹ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sống mức độ nặng Vì việc phẫu thuật nhổ bỏ khôn hàm đặt [4], [11], [25], [45] 49 3.1.7.7 Theo vị trí, hướng lệch trục khơn hàm so với trục Bảng 3.12 Vị trí, hướng lệch trục khôn hàm với R7 Răng R38 n Phân loại R48 % n Tổng số % n % I: Thẳng, lệch gần II: Ngang, má, lưỡi, xa III: Thẳng + vị trí B,C IV: Xa, gần + vị trí B,C Tổng số 3.1.7.8 Tình trạng chân khơn hàm lệch, ngầm Bảng 3.13 Tình trạng chân khôn hàm lệch, ngầm Phần hàm R38 n Phân loại R48 % n % Tổng số n I: Chân chụm, xuôi chiều, thon II: Hai chân dang, xi chiều hay chân phần chóp mãnh II: Ba chân dang, xuôi chiều, nhiều chân chụm ngược chiều, chân dùi trống hay mãnh, móc câu IV: Hai, ba chân dang nhiều hướng, chân rộng > cổ thân Tổng số 3.1.8 Chẩn đốn độ khó nhổ khơn hàm lệch, ngầm Bảng 3.14 Độ khó nhổ khôn hàm Răng R38 R48 Tổng số % 50 Độ khó n % n % n % Khó (độ I) Khó trung bình (độ II) Rất khó (độ III) Tổng số 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM 3.2.1 Phân loại vạt phẫu thuật Bảng 3.15 Loại vạt sử dụng phẫu thuật RKHD lệch, ngầm Răng R38 n Vạt phẫu thuật Vạt hình thang Vạt tam giác Tổng số R48 % n % Tổng số n % 3.2.2 Phân loại phương pháp phẫu thuật Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật RKHD lệch, ngầm Răng phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Loại I Loai II Loại III Loại IV Tổng số R38 n R48 % n Tổng số % n % 3.2.3 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật RKHD lệch, ngầm Răng phẫu thuật R38 R48 Tổng số 51 n Thời gian phẫu thuật < 30 phút % n % n % 30 - 60 phút > 60 phút Tổng số 3.2.4 Tai biến phẫu thuật Bảng 3.18 Tai biến phẫu thuật khôn hàm lệch, ngầm Răng phẫu thuật R38 n Tai biến R48 % n Tổng số % n % Khơng có tai biến Gãy chóp chân lấy Chảy máu Tổng số 3.2.5 Phân loại biến chứng sau phẫu thuật 3.2.5.1 Phân loại biến chứng sau phẫu thuật khôn hàm ngày thứ 3, 7, 01 tháng Bảng 3.19 Biến chứng sau phẫu thuật ngày thứ 3, thứ 01 tháng Hậu phẫu Biến chứng Đau Ngày thứ n % Ngày thứ n % 01 tháng n % Sưng nề Há miệng hạn chế Chảy máu Tê môi bên nhổ 3.2.5.2 Phân loại mức độ đau, sưng nề, HMHC sau phẫu thuật Bảng 3.20 Mức độ đau, sưng nề, HMHC sau phẫu thuật RKHD 52 Biến chứng Đau n Mức độ % Sưng nề n % HMHC n % Ít Vừa Nhiều Tổng số 3.2.6 Phân bố thời gian phẫu thuật theo loại vạt Bảng 3.21 Phân bố thời gian phẫu thuật theo loại vạt Vạt Thời gian < 30 phút 30 - 60 phút > 60 phút Tổng số p Vạt hình thang n % Vạt tam giác n % Tổng số n % > 0,05 3.2.7 Phân bố tai biến biến chứng sau phẫu thuật theo loại vạt Bảng 3.22 Phân bố tai biến phẫu thuật theo vạt Vạt Biến chứng Không Gãy chân Chảy máu Tổng số p Vạt hình thang n % Vạt tam giác n % Tổng số n % > 0,05 Bảng 3.23 Phân bố biến chứng sau phẫu thuật theo loại vạt Vạt Biến chứng Đau Sưng, phù nề Há miệng hạn chế Vạt hình thang n % Vạt tam giác n % Tổng cộng n % 53 Chảy máu hậu phẫu Tê môi p >0,05 3.2.8 Phân bố thời gian phẫu thuật khôn hàm theo độ khó nhổ Bảng 3.24 Phân bố thời gian phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó I n Thời gian < 30 phút II % n III % n % Tổng số n % 30-60 phút p 60 phút Tổng số 3.2.9 Phân bố tai biến phẫu thuật khơn hàm theo độ khó nhổ Bảng 3.25 Phân bố tai biến phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó I n Tai biến Khơng tai biến Gãy chóp Chảy máu Tổng số II % n III % n % Tổng số n % p >0,05 3.2.10 Phân bố biến chứng sau phẫu thuật khơn hàm theo độ khó nhổ Bảng 3.26 Phân bố biến chứng sau phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó I n Biến chứng Đau II % n III % n % Tổng số n % p 54 Sưng HMHC Tê môi Chảy máu 3.2.11 Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật khơn hàm theo độ khó nhổ Bảng 3.27 Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó I n Độ đau II % n III % Ít Vừa Nhiều Tổng số p n % Tổng số n % < 0,05 3.2.12 Phân bố mức độ sưng sau phẫu thuật khôn hàm theo độ khó nhổ Bảng 3.28 Phân bố mức độ sưng sau phẫu thuật theo độ khó nhổ Độ khó Độ sưng Ít Vừa Nhiều Tổng số p I n II % n III % n % Tổng số n %