ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt TOÀN bộ BÀNG QUANG VÀ dẫn lưu nước TIỂU THEO PHƯƠNG PHÁP BRICKER điều TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI ĐOẠN 2015 – 2019

Để đạt mục tiêuđiều trị triệt căn cho bệnh nhân, thì chỉ định phẫu thuật cắt bàng quang toànbộ khi tổn thương ung thư đã xâm lấn đến lớp cơ thành bàng quang nhưngchưa có di că

NGUYỄN TRỌNG THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG VÀ DẪN LƯU NƯỚC TIỂU THEO PHƯƠNG PHÁP BRICKER ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2015 – 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN TRỌNG THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG VÀ DẪN LƯU NƯỚC TIỂU THEO PHƯƠNG PHÁP BRICKER ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2015 – 2019

Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu

Mã số: CK 62720715

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Đỗ Trường Thành

HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

Danh mục chữ viết tắt i

Danh mục bảng vi

Danh mục biểu đồ ivv

Danh mục hình v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu của bàng quang 3

1.2 Mô học của bàng quang 8

1.3 Sinh lý của bàng quang 10

1.4 Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư bàng quang 11

1.5 Giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang 14

1.6 Sự phát triển của ung thư bàng quang 17

1.7 Triệu chứng của ung thư bàng quang 18

1.8 Chẩn đoán ung thư bàng quang 24

1.9 Điều trị ung thư bàng quang 27

1.10 Cắt bàng quang toàn bộ chuyển lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker điều trị ung thư bàng quang 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.3 Nội dung nghiên cứu 40

2.4 Sai số và cách khống chế 49

2.5 Quản lý và phân tích số liệu 50

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 50

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 513.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 553.3 Kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo

phương pháp Bricker 593.4 Kết quả theo dõi bệnh nhân sau điều trị phẫu thuật cắt bàng quang toàn

bộ chuyển lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker 64

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân cắt toàn bộ bàng

quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker 674.2 Kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo

phương pháp Bricker điều trị ung thư bàng quang 67

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 51

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 52

Bảng 3.3: Lý do vào viện 52

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh phối hợp và yếu tố nguy cơ 52

Bảng 3.5: Thời gian phát hiện ung thư bàng quang 53

Bảng 3.6: Thời gian tái phát 53

Bảng 3.7: Tiền sử phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang và tình trạng bệnh tại thời điểm chẩn đoán 54

Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng 54

Bảng 3.9: Chức năng thận của bệnh nhân 55

Bảng 3.10: Hình ảnh u bàng quang trên siêu âm qua thành bụng 55

Bảng 3.11: Hình ảnh u bàng quang trên phim chụp CT scanner tiểu khung 56

Bảng 3.12: Mức độ xâm lấn của u trên phim chụp CT scanner tiểu khung 56

Bảng 3.13: Hình ảnh u bàng quang qua nội soi bàng quang 57

Bảng 3.14: Mức độ xâm lấn của u 57

Bảng 3.15: Tình trạng di căn của u 58

Bảng 3.16: Phân loại tổn thương mô bệnh học sau mổ 58

Bảng 3.17: Mức độ biệt hóa tế bào u 58

Bảng 3.18: Nhóm giai đoạn tiên lượng sau mổ của bệnh nhân 59

Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật 59

Bảng 3.20: Thời gian phẫu thuật theo số lần mổ 59

Bảng 3.21: Thời gian phẫu thuật theo nhóm giai đoạn tiên lượng sau mổ 60

Bảng 3.22: Tai biến, tử vong trong mổ 60

Bảng 3.23: Lượng truyền máu 60

Bảng 3.24: Tổn thương ung thư trong mổ 61

Bảng 3.25: Thời gian mang ống dẫn lưu 61

Bảng 3.26: Thời gian điều trị và điều trị hậu phẫu theo tuổi 61

Bảng 3.27: Thời gian điều trị và điều trị hậu phẫu theo nhóm giai đoạn tiên lượng sau mổ 62

Bảng 3.28: Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa và thời gian phẫu thuật 62

Bảng 3.29: Thời gian điều trị kháng sinh và phác đồ sử dụng kháng sinh 63

Bảng 3.30: Biến chứng, tử vong sau mổ 63

Bảng 3.31: Kết quả sớm sau phẫu thuật 64

Bảng 3.32: Biến chứng, tử vong sau điều trị 64

Bảng 3.33: Thời gian sống thêm sau điều trị 65

Bảng 3.34: Thời gian sống thêm sau điều trị theo mức độ biệt hóa tế bào u của nhóm bệnh nhân tử vong sau điều trị 65

Bảng 3.35: Thời gian sống thêm sau điều trị theo nhóm tuổi của nhóm bệnh nhân tử vong sau điều trị 66

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Thống kê bệnh nhân theo thời gian 51

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc chậu hông bé ở nữ 3

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc chậu hông bé ở nam 4

Hình 1.3: Cấu trúc vùng tam giác bàng quang 5

Hình 1.4: Động mạch cấp máu cho bàng quang 6

Hình 1.5: Biểu mô bàng quang bình thường 8

Hình 1.6: Mô học thành bàng quang bình thường 9

Hình 1.7: Ung thư biểu mổ thể nhú 14

Hình 1.8: Ung thư biểu mô thể đặc 15

Hình 1.9: Ung thư biểu mô tại chỗ 15

Hình 1.10: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp 16

Hình1.11: Ung thư biểu mô tế bào vảy 17

Hình 1.12: Ung thư biểu mô tế bào tuyến 17

Hình 1.13: U bàng quang qua nội soi 19

Hình 1.14: U bàng quang qua nội soi dưới ánh sáng trắng và ánh sáng xanh 20

Hình 1.15: U bàng quang qua nội soi dưới ánh sáng trắng và dưới ánh sáng dải hẹp 21

Hình 1.16: U bàng quang trên siêu âm qua thành bụng trước 21

Hình 1.17: U bàng quang trên CT 22

Hình 1.18: Giai đoạn ung thư bàng quang theo AJCC 8th - 2010 24

Hình 1.19: Phân độ mô học WHO (1973) và WHO/ISUP 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang là tổn thương ác tính thường gặp nhất của hệ tiếtniệu, chỉ đứng thứ hai sau ung thư tiền liệt tuyến trong các bệnh lý ác tính củađường niệu dục [1], [2]

Số lượng bệnh nhân ung thư bàng quang có xu hướng ngày càng giatăng, một phần nhờ vào những tiến bộ trong việc chẩn đoán, phát hiện sớmtổn thương Theo số liệu báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2003, có335.000 trường hợp ung thư bàng quang; tới năm 2014, đã có 429.793 trườnghợp được chẩn đoán [3], [4] Theo Hiệp hội Ung thư quốc gia Hoa Kỳ, năm

2000, ước tính có khoảng 53.200 ca mắc mới ung thư bàng quang; con số nàynăm 2010 là 70.530 ca và sẽ là 80.470 ca mắc mới với 17.670 ca tử vong doung thư bàng quang vào năm 2019 [5], [6], [1] Tại Việt Nam, theo tác giảNguyễn Kỳ, trong vòng 15 năm (1982 – 1996), khoa Phẫu thuật tiết niệuBệnh viện Hữu nghị Việt Đức có 436 trường hợp bệnh nhân ung thư bàngquang [7]; thì sau đó chỉ trong 3 năm (2000 – 2002), theo tác giả Đỗ TrườngThành, trung bình có 142 bệnh nhân ung thư bàng quang nhập viện mỗi năm[8]; và sau 4 năm (2002 – 2005), khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữunghị Việt Đức đã điều trị cho 759 trường hợp ung thư bàng quang [9]

Trong việc điều trị bệnh nhân ung thư bàng quang, ở mọi giai đoạn bệnh,thì can thiệp phẫu thuật luôn đóng vai trò quan trọng nhất Để đạt mục tiêuđiều trị triệt căn cho bệnh nhân, thì chỉ định phẫu thuật cắt bàng quang toànbộ khi tổn thương ung thư đã xâm lấn đến lớp cơ thành bàng quang nhưngchưa có di căn là lựa chọn hàng đầu [10]

Sau khi toàn bộ bàng quang được cắt bỏ, thì yêu cầu phục hồi lưu thôngnước tiểu được đặt ra với nhiều phương pháp khác nhau như: Chuyển lưunước tiểu trực tiếp ra da, qua một đoạn ruột hoặc tạo hình bàng quang mớibằng quai ruột đã được nghiên cứu và phát triển [11]

Trong đó, phẫu thuật Bricker là phương pháp chuyển lưu nước tiểu từhai niệu quản ra da, gián tiếp qua một đoạn hồi tràng đã được thực hiện tạikhoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và các trung tâm phẫuthuật lớn trong cả nước [12], [13]

Trải qua thời gian áp dụng phẫu phuật Bricker, cùng với sự phát triểncủa dụng cụ trang thiết bị, sự nâng cao trình độ của phẫu thuật viên và sự tiếnbộ của gây mê hồi sức cũng như công tác điều dưỡng, chăm sóc sau mổ, thìchưa có nghiên cứu nào tiếp tục đánh giá kết quả của kỹ thuật này Do vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker điều trị ung thư bàng quang tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019”, với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker điều trị ung thư bàng quang tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu của bàng quang

Bàng quang là một túi cơ rỗng, thuộc hệ tiết niệu, nằm dưới ngoài phúcmạc Ở người trưởng thành, khi không có nước tiểu, bàng quang nằm hoàntoàn trong tiểu khung, ngay sau dưới khớp mu, trước trực tràng ở nam, trướctử cung trực tràng ở nữ, nằm trên tuyến tiền liệt ở nam, phía ngoài liên quanvới cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong, phía trên liên quan với các tạng rỗngtrong phúc mạc

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc chậu hông bé ở nữ [14]

Bàng quang có vị trí, hình dạng và kích thước thay đổi phụ thuộc vàolượng nước tiểu bên trong Khi rỗng nước tiểu, bàng quang nằm sau dướikhớp mu, có dạng hình chóp tứ diện, gồm 4 mặt: mặt trên, mặt sau (mặt đáy),

2 mặt dưới – bên, với đỉnh bàng quang ở phía trước trên và cổ bàng quang ởphía dưới Khi căng đầy nước tiểu, bàng quang có hình cầu, nằm vượt lên trênkhớp mu, ngay sau thành bụng trước vùng hạ vị [15]

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc chậu hông bé ở nam [14]

Bàng quang nhận nước tiểu đi xuống từ 2 thận qua 2 niệu quản, chứađựng, rồi tống xuất ra ngoài qua niệu đạo thông qua quá trình đi tiểu Dungtích trung bình của bàng quang từ 250 – 350 ml, nhưng khi có cầu bàngquang, dung tích có thể đạt tới vài lít nước tiểu Hai niệu quản từ bể thận đixuống, mở vào trong lòng bàng quang bằng 2 lỗ niệu quản, cách nhau 2 - 3

cm và được nối liền bởi gờ liên niệu quản, do một bè cơ bên dưới tạo nên Lỗniệu đạo trong cùng với hai lỗ niệu quản tạo thành tam giác bàng quang [16].Mặt trong bàng quang được che phủ toàn bộ bởi một lớp niêm mạc tếbào chuyển tiếp màu hồng nhạt, có cùng bản chất với niêm mạc niệu đạo tiềnliệt tuyến Vùng tam giác bàng quang, do lớp niêm mạc dính chặt vào lớp cơbên dưới nên luôn trơn nhẵn và không bị xếp nếp

Niệu quản đi xuyên qua bề dày thành bàng quang theo một đường hầmchéo góc dưới niêm mạc, dài khoảng 1,5 cm, sau đó cắm vào hai góc trênvùng tam giác bàng quang

Hình 1.3: Cấu trúc vùng tam giác bàng quang [17]

Do đi qua chỗ gián đoạn của cơ detrusor làm cho niệu quản bị ép lại, nêntạo ra một đoạn hẹp tự nhiên và trở thành vị trí thường mắc lại của sỏi niệuquản Đoạn này rất mềm mại nên khi bàng quang đầy nước tiểu, thành bàngquang căng giãn, ép vào đoạn niệu quản nội thành, có tác dụng như một vanchống trào ngược, không cho nước tiểu từ bàng quang đi lên niệu quản

- Mặt sau (mặt đáy): Bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh,trực tràng ở nam giới, với thành trước âm đạo và cổ tử cung ở nữ giới Taibiến thủng mặt sau bàng quang có thể gây tổn thương trực tràng [15]

- Mặt dưới bên: Mặt dưới bên liên quan với xương mu, khớp mu, đámrối tĩnh mạch Santorini, khoang mỡ trước bàng quang (khoang Retzius) và

khoang sau xương mu Ở 2 bên, liên quan với cơ nâng hậu môn, cơ bịt trong

và dây thần kinh bịt Khi nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang ở phía dướimặt bên, sử dụng dao điện đơn cực, rất hay kích thích dây thần kinh bịt, gâynên hiện tượng giật chân cùng bên, dễ gây tai biến thủng bàng quang

- Đỉnh bàng quang: Là vị trí gặp nhau của mặt trên và hai mặt dưới bên,có dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn [16]

- Cổ bàng quang: Là vị trí gặp nhau của mặt đáy và hai mặt dưới bên Tạiđây, bàng quang mở thông vào niệu đạo tiền liệt tuyến qua lỗ niệu đạo trong

- Bên ngoài, xung quanh bàng quang là tổ chức mỡ lỏng lẻo

* Mạch máu, bạch mạch:

Hình 1.4: Động mạch cấp máu cho bàng quang [18]

Động mạch bàng quang trên: Là phần không xơ hóa của động mạch rốncấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang

Động mạch bàng quang dưới: Tách ra từ động mạch bàng quang sinhdục, với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiềnliệt, túi tinh, ống tinh

Nhánh của động mạch trực tràng giữa: Cấp máu cho mặt sau (mặt đáy)bàng quang Ở nữ, phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạchtử cung và động mạch âm đạo [19].

Nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt: Cấp máu cho phầntrước dưới bàng quang

- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch mu sâu dương vật sau khi rời khỏi dương vật

chọc thủng cân Buck ở giữa hai vật hang, đi vào chậu hông, chia thành banhánh: Nhánh tĩnh mạch nông, đám rối tĩnh mạch bên phải và đám rối tĩnhmạch bên trái

Nhánh tĩnh mạch nông đi lên trên, giữa hai dây chằng mu tiền liệt tuyến,nằm trước tiền liệt tuyến và cổ bàng quang, tạo nên đám rối tĩnh mạchSantorini trong khoang Retzius Có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trướctrên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini, là mốc để xác định bàngquang khi rỗng

Hai đám rối tĩnh mạch bên (lateral venous plexus) được phủ bởi cânchậu bên, cùng với những nhánh tĩnh mạch của đám rối bịt và thẹn trong tạonên tĩnh mạch bàng quang dưới, để đổ về tĩnh mạch chậu trong [19]

- Bạch mạch: Mạng lưới bạch huyết dưới niêm mạc, trong lớp cơ, dướithanh mạch thành bàng quang tập trung đổ vào hai nhóm hạch: Nhóm bịt haycòn gọi là nhóm trong của chuỗi hạch chậu ngoài và nhóm giữa thu nhận bạchhuyết của mặt trước bàng quang Mạng lưới bạch huyết của mặt sau bàngquang tập trung vào nhóm hạch chậu ngoài, các hạch cạnh bó mạch sinh dục– hạ vị, hạch vùng vị trí chia đôi của động mạch chậu Tất cả bạch huyết tậptrung vào hệ thống hạch dọc theo động mạch chủ [18]

* Thần kinh:

Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quangtách ra từ đám rối hạ vị dưới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống

S2, S3 chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủyếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng [15]

1.2 Mô học của bàng quang

Thành bàng quang có cấu tạo gồm 4 lớp từ trong ra ngoài, lần lượt là:Lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc

- Lớp niêm mạc: Là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng, nhiều mạch máu

Hình 1.5: Biểu mô bàng quang bình thường [20]

Lớp niêm mạc phủ mặt trong bàng quang có màu hồng nhạt, liên quanlỏng lẻo với lớp cơ bên dưới Theo Tổ chức Y tế thế giới, biểu mô bàng quang

là biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu (Urothelial transition cell) cókhoảng 3-7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp màng đáy), trên lớp này

là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ôphẳng Các tế bào biểu mô bàng quang có hướng cùng với trục dọc ovan củanhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô có tính phân cực rõ Toànbộ lớp biểu mô nằm dựa trên màng đáy (màng Lamina propria) [21]

- Lớp dưới niêm mạc: Là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạchmáu và thần kinh

Hình 1.6: Mô học thành bàng quang bình thường [20]

(1: lớp niêm mạc, 2: lớp dưới niêm mạc, 3: lớp cơ dọc trong, 4: lớp cơ

vòng, 5: lớp cơ dọc ngoài, 6: lớp thanh mạc)

- Lớp cơ: Theo kinh điển, gồm 3 lớp rất chắc, có tính chất co giãn

+ Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất

+ Lớp cơ vòng giữa: ít phát triển

+ Lớp cơ dọc trong: khi bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển sẽ tạothành cột cơ và hõm

Nửa trong của lớp cơ còn được gọi là lớp cơ nông, nửa ngoài là lớp cơsâu Lớp cơ thành bàng quang là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thưbàng quang xâm lấn hay chưa xâm lấn, góp phần quan trọng trong chỉ địnhđiều trị Khi tổn thương ung thư chưa xâm lấn cơ được gọi là ung thư bàngquang nông Khi tổn thương ung thư đã xâm lấn cơ được gọi là ung thư bàngquang sâu

- Lớp thanh mạc (phúc mạc): Che phủ toàn bộ mặt trên, một phần mặtdưới bên và mặt đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [21]

5

6

1.3 Sinh lý của bàng quang

* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: Cảm giác, đàn hồi, trươnglực và co bóp [22]

- Nhận cảm giác: Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ căng đầy khi thểtích nước tiểu lên tới 400 ml, cảm giác này tạo nên phản xạ muốn đi tiểu Bàngquang có cảm giác ngoại cảm thụ đau, buốt khi niêm mạc bàng quang bị viêm

- Đàn hồi: Nhờ đặc tính này nên mặc dù bị căng phồng quá mức khichứa rất nhiều nước tiểu (700 - 1000 ml), bàng quang vẫn có thể phục hồiđược hình dáng bình thường, sau khi tống xuất hết nước tiểu ra ngoài [22]

- Trương lực: Tính chất có trương lực của bàng quang là thuộc tính của

cơ trơn (cơ Detrusor) Do đó, trên áp lực đồ, từ lúc trong bàng quang chỉ có

100 ml cho tới lúc chứa đầy 300 - 400 ml nước tiểu, áp lực bàng quang vẫngiữ nguyên ở mức 10 cmH2O Áp lực 10 cmH2O chính là áp lực do trương lực

cơ bàng quang sinh ra, không chịu sự kiểm soát của não, tuỷ sống và hạchthần kinh nội thành

- Co bóp: Thành bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quangtăng lên tới 80 - 100 cmH2O trong quá trình đi tiểu [22]

* Sinh lý đi tiểu

Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ, vừa có tínhchất ý thức theo ý muốn [22]

Khi chưa đi tiểu: Cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra theochu kỳ của sóng nhu động thành niệu quản, đẩy nước tiểu từ thận xuống bàngquang Áp lực bàng quang khi rỗng là 0 cmH2O, khi có 100 ml nước tiểu thìáp lực bàng quang vào khoảng 10 cmH2O và sẽ được duy trì ổn định cho tớilúc thể tích nước tiểu đạt 300 – 400 ml [23]

Khi đi tiểu: Thành bàng quang co bóp mạnh và áp lực bàng quang tănglên 80 cmH2O, lúc này hai lỗ niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng,

nước tiểu được tống xuất ra ngoài cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về

0 cmH2O như lúc khởi đầu [23]

1.4 Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư bàng quang

Tại Việt Nam, ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loạiung thư Theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội (1991 - 1992), tỷ lệ mắc ung thưbàng quang là 2,2/100.000 dân Bệnh thường gặp ở độ tuổi 60 - 70, rất hiếmgặp ở trẻ em [26]

Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [27] Tại Bệnh viện Hữu nghịViệt Đức, trong 10 năm (1982 - 1991), chỉ có 208 trường hợp ung thư bàngquang vào điều trị [28] Trong 4 năm, từ 2002 – 2005, đã có 759 trường hợpđược điều trị với 58,8% được nội soi cắt u và 41,2% mổ mở do u to, xâm lấn [9]

1.4.2 Nguyên nhân

Có nhiều yếu tố tham gia trong sinh bệnh học ung thư bàng quang như:Yếu tố di truyền, yếu tố từ môi trường ngoại cảnh, hút thuốc lá, viêm bàngquang mạn tính, tác dụng của một số hóa chất và tia xạ [29] Vai trò nghi ngờcủa đường hóa học (saccharin [30], cyclamat [31]) và một vài loại thuốc giảmđau (acetaminophen, phenacetin) cũng đã được đặt ra [32], [33], [34]

- Nguyên nhân di truyền: Việc thiếu hụt một số enzym có vai trò vô hiệuhóa những chất sinh ung thư là một nguyên nhân có tính di truyền Thiếu N-acetyl transferase (NAT), đặc biệt là NAT–2 có nhiệm vụ điều chỉnh tỷ lệacetyl hóa của các hợp chất như caffein và có vai trò khử một trong các chấtsinh ung thư chính là nitrosamin [35], [36] Glutathion S–transferase tiếp hợpmột số hóa chất, bao gồm cả arylamin và nitrosamin [37].

Đã có báo cáo về nguy cơ cao trong những gia đình có người bị ung thưbàng quang, phát hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở cácloại ung thư xâm lấn [38]

- Nguyên nhân hóa chất từ môi trường bên ngoài: Ung thư bàng quangđược xác định có liên quan đến sự tiếp xúc lâu dài với các hóa chất sinh ungthư từ môi trường nghề nghiệp [39] Những nghề nghiệp thường được nhắcđến thuộc lĩnh vực công nghiệp in ấn, nhuộm, cao su, thuộc da, nhựa, xăngdầu [40], [41] Các hợp chất sinh ung thư chính liên quan đến ung thư bàngquang là các hợp chất amin thơm, carbohydrat thơm đa vòng và chất thải từxăng dầu

Bằng thực nghiệm trên động vật và quan sát sự xuất hiện ung thư ởnhững công nhân tiếp xúc với hoá chất (aniline và dẫn chất) đã cho phép xácđịnh hai chất gây ung thư biểu mô đường niệu đó là benzidin và betanaphthylamin trong công nghiệp nhuộm và công nghiệp cao su [42]

Có 11 hợp chất amin thơm được đưa vào danh sách chất sinh ung thư vàđược chia làm 3 nhóm [43]:

Nhóm 1: Các hợp chất chắc chắn là chất sinh ung thư (benzidin, naphthy-lamin, benzopyren,…)

Nhóm 2: Các hợp chất có khả năng cao là chất sinh ung thư orthotoluidin)

(4-chloro-Nhóm 3: Các hợp chất có thể là chất sinh ung thư (4,4’-methylen bis,perchloroethylen, trichloroethylen, tetrachloroethylen,…)

- Hút thuốc lá: Là một trong những nguyên nhân quan trọng được chú ý.Thời gian hút thuốc và số lượng điếu thuốc hút mỗi ngày có liên quan chặtchẽ và tỷ lệ thuận với nguy cơ bị ung thư Những người hút thuốc lá có nguy

cơ mắc ung thư bàng quang cao gấp 2 - 5 lần những người chưa bao giờ hútthuốc lá [44] Người hút thuốc lá không có đầu lọc tăng nguy cơ ung thư bàngquang lên 35 - 50% so với người hút thuốc lá có đầu lọc Ngừng hút thuốc làmgiảm nguy cơ ung thư bàng quang khoảng 30% sau 1 - 4 năm và 60% sau 25năm Xét nghiệm nước tiểu sau nhiều năm bỏ thuốc lá vẫn thấy sự hiện diệncủa các chất sinh ung thư [45]

- Nguyên nhân chất lượng nguồn nước: Rất nhiều nghiên cứu cho thấynguy cơ mắc ung thư bàng quang tăng lên 1,4 - 2,2 lần ở những người uốngnước có clo (thời gian phơi nhiễm từ 20 - 60 năm) [46], [47]

- Nguyên nhân viêm nhiễm: Ung thư bàng quang tế bào vảy (tế bào gai)

thường có bệnh sử liên quan với viêm bàng quang mạn tính Vai trò của kýsinh trùng Schistosoma hematobium gây bệnh sán máng được nhắc đến nhiềutại Ai Cập Nhiều trường hợp ung thư bàng quang trên bệnh nhân phải mangsonde bàng quang kéo dài, kết hợp với bệnh lý sỏi, nhiễm khuẩn niệu mạntính [48] Cơ chế có thể do sự hiện diện của các chất sinh ung thư tương tựnhư nitrosamin (N-dimethylnitrosamine, ) Một số tác nhân khác được kểđến như: Escherichia coli, Pseudomonas, Nesseria gonorrhea và humanpapillomavirus (HPV) [49], [50], [51]

- Nguyên nhân xạ trị: Trong phác đồ điều trị đa mô thức đối với ung thưcác cơ quan kế cận bàng quang như ung thư tiền liệt tuyến, ung thư cổ tửcung, dẫn đến hệ quả là ung thư bàng quang [52]

- Nguyên nhân hóa trị: Cyclophosphamid đã được chứng minh có liênquan đến ung thư bàng quang Nguy cơ ung thư tỷ lệ thuận với liều và thờigian sử dụng thuốc [53].

- Các nguyên nhân thường gặp tại Việt Nam là hút thuốc lá và tiếp xúcvới hóa chất hữu cơ trong môi trường công nghiệp Việt Nam hiện là nước có

tỷ lệ người hút thuốc lá và mức tiêu thụ thuốc lá thuộc hàng đầu trên thế giới,trong khi các tác hại của thuốc lá chưa được coi trọng đúng mức Đồng thời,quá trình công nghiệp hóa tại Việt Nam chưa thực sự chú trọng đến các ảnhhưởng lên môi trường [43]

1.5 Giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang

1.5.1 Đại thể

- Ung thư biểu mô thể nhú: Là những tổn thương có dạng hoa, tỏa rộng,kích thước, số lượng rất thay đổi, được tạo bởi nhiều nếp nhú trông nhưnhững múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại Khối u có màu hồng nhạt, mậtđộ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm Đây là dạng thường gặp nhấtcủa ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang Đa số các u này thường nhỏ vàkhông xâm lấn [17]

Hình 1.7: Ung thư biểu mổ thể nhú

- Ung thư biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc, ít tỏa rộng hơn, sùinhư hình súp lơ, màu trắng ngà, chắc hơn và có đáy rộng Tuy chắc hơn thể

nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chứcmủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi Khi cắt qua khối u thấymật độ u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở trung tâm Những u này thường cókhuynh hướng xâm lấn [43].

Hình 1.8: Ung thư biểu mô thể đặc

- Ung thư biểu mô tại chỗ (Carcinoma in situ): Có dạng phẳng, khônggai, nằm trong niêm mạc bàng quang, biểu bì sung huyết đỏ, được quan sátnhư một phần sẫm màu trên nền niêm mạc hồng khi nội soi, trên bề mặt khối

u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bình thường của niêm mạc Sự hiện diệncủa carcinoma in situ là một dấu hiệu của tính xâm lấn sinh học [43]

Hình 1.9: Ung thư biểu mô tại chỗ

Về mặt số lượng: Có thể một u hoặc nhiều u, thậm chí u dày đặc chiếmtoàn bộ lòng bàng quang Ung thư bàng quang có khoảng 70% là u nhú, 10%

là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp

1.5.2 Vi thể

- Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma –TCC): Chiếm trên 90% các trường hợp ung thư bàng quang, biểu hiện bằngtăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào và mấttính phân cực Đặc trưng là tế bào ung thư lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bàotương tăng, bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện tượngphân bào [54], [55]

Hình 1.10: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp [25] .

- Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma – SCC): Chiếmkhoảng 7 – 8% các trường hợp ung thư bàng quang, thường phối hợp với tìnhtrạng kích thích mạn tính niệu mạc (do sán máng, sỏi bàng quang, sonde bàngquang) Đặc trưng tổn thương là các tế bào hóa sừng, tập hợp thành nhữnghình đồng tâm giống như vẩy ngọc trai Ung thư biểu mô tế bào vẩy thườngcó sự biệt hóa tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn xa

Hình1.11: Ung thư biểu mô tế bào vảy [25]

- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma): Chiếm khoảng 1 – 2% cáctrường hợp ung thư bàng quang, thường kết hợp với nhiễm trùng mạn tính, lộbàng quang hay túi thừa niệu rốn tại đỉnh bàng quang Thể này thường biệthoá kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất cao [25]

Hình 1.12: Ung thư biểu mô tế bào tuyến [25]

- Ung thư không thuộc dòng biểu mô: Sarcoma, carcinosarcoma(leiomyo-sarcoma, rhadomyosarcoma, ), lymphoma, melanoma, carcinoma tếbào nhỏ, u carcinoid - u thần kinh nội tiết (pheochromocytoma,…)

1.6 Sự phát triển của ung thư bàng quang

Ung thư bàng quang phát triển theo hai hướng:

- Xâm lấn sâu theo bề dày thành bàng quang: Từ lớp niêm mạc bàngquang, qua lớp dưới niêm mạc, đến lớp cơ bàng quang, xâm lấn các tạng lâncận, di căn hạch vùng và di căn xa

- Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: Do các tế bào ung thư rơi ratừ tổn thương, tiếp tục bám vào vị trí khác của niêm mạc bàng quang, trở thành

tế bào mầm ung thư Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm choung thư bàng quang có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [22]

1.7 Triệu chứng của ung thư bàng quang

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng

* Cơ năng

- Tiểu máu: Triệu chứng hay gặp, điển hình của ung thư bàng quang.Bệnh nhân có thể tiểu máu đại thể (80%) hoặc vi thể (20%), không đau, xuấthiện đột ngột, tự nhiên, tự cầm, rồi lại tái diễn nếu không được chẩn đoán vàđiều trị Theo tác giả Vũ Văn Lại (2007), tỷ lệ bệnh nhân đến viện khám vì lý

do tiểu máu là 88,9% [56] Theo tác giả Hoàng Long (2012), tỷ lệ bệnh nhânung thư bàng quang tới viện khám vì tiểu máu chiếm 93% [57]

- Rối loạn tiểu tiện: Tiểu khó, tiểu rắt, tiểu buốt, tiểu đau Theo Vũ VănLại (2007) triệu chứng tiểu buốt, tiểu rắt gặp 5,3% [56]

- Đau vùng tiểu khung: Đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểuhoặc tiểu không tự chủ Theo Vũ Văn Lại (2007) triệu chứng đau tức vùng hạvị chiếm 2,3% số bệnh nhân [56]

- Triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu: Khi u xâm lấn lỗ niệu quản gâyứ nước thận niệu quản hoặc xâm lấn lỗ niệu đạo trong gây tiểu khó

Trước một bệnh nhân nghi ngờ ung thư bàng quang, cần khám tỉ mỉ về tiềnsử, bệnh sử, chú ý tình trạng hút thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên

* Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút cân, sốt, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnhnhân có tiểu máu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm trùng niệu kèm theo

* Thực thể: Đa số bệnh nhân không có triệu chứng

- Có thể sờ thấy u chắc vùng hạ vị, thấy hạch bẹn hoặc thận to (khi khối

u chèn ép, xâm lấn vào lỗ niệu quản gây ứ nước thận ở giai đoạn muộn) [38]

- Đau mỏi thắt lưng, phù nề vùng bẹn bìu do tắc tĩnh mạch là dấu hiệu muộn.

- Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo, đánh giá sự phát triển của khối u ởthành bàng quang và sự xâm lấn tiểu khung [9]

1.7.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Nội soi bàng quang sinh thiết

Nội soi bàng quang là thăm dò khách quan, chính xác nhất để chẩn đoán

u bàng quang, nên được chỉ định trong tất cả các trường hợp đái máu tái phát.Có thể nội soi bàng quang với gây tê tại chỗ ở nam và không cần gây tê ở nữ.Nội soi bàng quang giúp xác định u, đánh giá vị trí, số lượng, hình dáng,kích thước u; đánh giá dung tích, tình trạng niêm mạc, vùng tam giác bàngquang và 2 lỗ niệu quản [58]

- Hình ảnh u: Hình nhú, hình nấm hay hình ổ loét, có cuống hay khôngcuống Hình ảnh ung thư bàng quang có thể là những u nhú trông như nhữngmúi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô Khối u có màu hồngnhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi đụng chạm Hoặc khối u đặc sùinhư hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủnhoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi [59]

Hình 1.13: U bàng quang qua nội soi

- Số lượng u: Số lượng u nhiều hay ít, rải rác hay tụ lại thành đám

- Vị trí khối u: Chú ý u dọc theo vết mổ cũ thành bàng quang, u ở mặttrên bàng quang, ở phía trên 2 lỗ niệu quản

- Kích thước khối u: Giúp cho tiên lượng phẫu thuật

Trong nội soi bàng quang, kết hợp bấm sinh thiết tổ chức u, gửi làm giảiphẫu bệnh, để phân loại u, đánh giá giai đoạn xâm lấn và mức độ biệt hoá củatổn thương.

Hiện nay, nội soi bàng quang dưới ánh sáng xanh (blue light) kết hợp vớiHexaminolevulinate (HAL) bơm vào bàng quang trước khi nội soi 2 giờ.HAL sau khi được bơm vào bàng quang sẽ tích tụ tại mô ung thư và phát xạhuỳnh quang đỏ dưới ánh sáng xanh [60], [61]

Nội soi bàng quang dưới ánh sáng dải hẹp (narrow band imaging) làm tăng

sự tương phản giữa mô ung thư và biểu mô bình thường của bàng quang Sửdụng bộ lọc ánh sáng trắng để cho ra hai bước sóng 415 nm và 540 nm Sự hấpthu mạnh hai bước sóng này bởi Hemoglobin của hồng cầu làm nổi bật nhữngvùng tăng sinh mạch nuôi dưỡng của tổn thương ung thư bàng quang [62], [63]

Hình 1.14: U bàng quang qua nội soi dưới ánh sáng trắng và

ánh sáng xanh

Hình 1.15: U bàng quang qua nội soi dưới ánh sáng trắng và dưới ánh

sáng dải hẹp (NBI)

* Siêu âm

Siêu âm giúp xác định u, đánh giá vị trí, số lượng, kích thước và mức độxâm lấn tương đối của u tại thành bàng quang hoặc vượt quá thành bàngquang Có thể siêu âm qua thành bụng trước hoặc siêu âm nội soi qua ngả trựctràng ở nam, qua ngả âm đạo ở nữ để xác định, đánh giá u [64]

Hình 1.16: U bàng quang trên siêu âm qua thành bụng trước

Tuy nhiên, siêu âm sẽ bị hạn chế trong các trường hợp có máu cục bàngquang hay u kích thước nhỏ [65] Theo Marko B và cộng sự (2013), siêu âmcó tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng quang tới 96% [24]

* Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ tiểu khung

Chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị cao trongviệc xác định u, đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn của utheo bề dày thành bàng quang, xâm lấn tổ chức xung quanh, xâm lấn các tạnglân cận và di căn hạch [66], [67]

Hình 1.17: U bàng quang trên CT

Với nội soi bàng quang sinh thiết, không thể đánh giá mức độ xâm lấn

cơ của u, cho nên điều trị cắt u bàng quang qua nội soi rất dễ tái phát nếu u đãxâm lấn qua lớp cơ niêm Vì vậy, đối với ung thư bàng quang, trước điều trị,cần thiết phải xác định mức độ xâm lấn của u bằng chụp CT hoặc MRI vùngtiểu khung Theo Lê Minh Hoàn (2014), chụp CT 64 dãy có giá trị cao trongchẩn đoán xâm lấn tổ chức xung quanh của ung thư bàng quang với độ nhạy89,6%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác 85,9% [68]

Trong một loạt bài báo của Sawczuk và cộng sự cho thấy độ chính xáccủa CT trong việc đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u là 81%, khảnăng phát hiện hạch vùng là 83 – 89% Ông cũng đưa ra kết luận rằng: CT cóvai trò đáng tin cậy trong việc xác định vị trí, kích thước u, đặc biệt là các unhỏ CT có thể không đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa nhóm u xâm lấnlớp cơ nông và nhóm u xâm lấn lớp cơ sâu thành bàng quang Tuy nhiên, đểphân biệt giữa nhóm ung thư bàng quang xâm lấn cơ với nhóm ung thư bàngquang nông và nhóm xâm lấn ra ngoài thành bàng quang thì CT có độ nhạy

và độ đặc hiệu cao [69] Theo Capalbo năm 2015, đánh giá về vai trò của CTtrong chẩn đoán ung thư bàng quang, đạt độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chẩn đoánchính xác lần lượt là 96.3%, 86.4%, 92.8% [70]

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

Phim UIV cung cấp hình ảnh gián tiếp của tổn thương ung thư bàngquang: Có hình khuyết thuốc với bờ răng cưa, thành bàng quang cứng chắc,mất đối xứng hoặc có hình ảnh cắt cụt một bên sừng bàng quang TheoMuhammad Rafique (2004), UIV đạt độ nhạy 87% trong chẩn đoán ung thưbàng quang [71]

* Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

- Tìm hồng cầu: Xác định đái máu vi thể

- Tìm tế bào ung thư: Mẫu nước tiểu cần lấy giữa dòng khi đi tiểu lầnđầu tiên sau khi ngủ dậy hoặc từ nước rửa bàng quang Tuy độ nhậy phụthuộc vào mức độ biệt hoá tế bào ung thư, nhưng độ đặc hiệu đạt tới 90% -100% Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu được coi là tiêu chuẩn

để xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thư tại chỗ(CIS: carcinoma in situ) mà nội soi bàng quang khó phát hiện [72]

* Xét nghiệm tế bào rửa (flow cytometry)

Là phân tích ADN trong những tế bào tróc vảy Ưu điểm so với xétnghiệm tế bào học nước tiểu là khả năng phát hiện chính xác những ung thưbậc thấp

* Các xét nghiệm nước tiểu khác

- Kháng nguyên ung thư bàng quang (BTA: bladder tumor antigens): Làthử nghiệm kết tủa latex, giúp phát hiện phức hợp màng đáy có phân tử lượngcao, hiện diện trong tế bào ung thư xâm lấn và đang trải qua phân hủy protein

- NMP22: Là một thử nghiệm miễn dịch định lượng protein cơ bản nhân

22 (nuclear matrix protein 22) Độ nhạy được ghi nhận là 70%, nhưng kết quảdương tính giả cao

- Aura tech FDP: Là một thử nghiệm miễn dịch nhanh, giúp phát hiện cácsản phẩm thoái hóa của fibrin và fibrinogen trong nước tiểu, kết hợp với ung thưbàng quang Độ nhạy là 68%, cao hơn xét nghiệm tế bào học nước tiểu

1.8 Chẩn đoán ung thư bàng quang

1.8.1 Chẩn đoán giai đoạn

* Chẩn đoán giai đoạn sử dụng hệ thống TNM, theo AJCC 8th - 2018 [26]

● U nguyên phát (T: primary tumor)

- Tx: U nguyên phát không đánh giá được

- T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

- Ta: Ung thư biểu mô thể nhú không xâm lấn

- Tis: Ung thư tại chỗ - u dạng phẳng

- T1: U xâm lấn mô liên kết dưới biểu mô

- T2: U xâm lấn lớp cơ

+ T2a: U xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)

+ T2b: U xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)

- T3: U xâm lấn mô xung quanh bàng quang

+ T3a: Xâm lấn vi thể

+ T3b: Xâm lấn đại thể (có khối ngoài bàng quang)

- T4: U xâm lấn bất kỳ các cơ quan sau: Mô đệm tiền liệt tuyến, túi tinh,tử cung, âm đạo, thành chậu, thành bụng

+ T4a: U xâm lấn mô đệm tiền liệt tuyến, túi tinh, tử cung, âm đạo + T4b: U xâm lấn thành chậu, thành bụng

Hình 1.18: Giai đoạn ung thư bàng quang theo AJCC 8 th - 2010

(1: biểu mô, 2: mô liên kết dưới biểu mô, 3: lớp cơ, 4: mỡ xung quanh bàng quang)

● Hạch vùng (N: Regional lymph nodes)

- Nx: Hạch vùng không đánh giá được

- N0: Không có di căn hạch vùng

- N1: Di căn hạch vùng đơn lẻ trong tiểu khung: Hạch hạ vị, hạch bịt,hạch chậu ngoài hoặc hạch trước xương cùng

- N2: Di căn đa hạch vùng trong tiểu khung: Hạch hạ vị, hạch bịt, hạchchậu ngoài hoặc hạch trước xương cùng

- N3: Di căn hạch tới các hạch chậu chung

● Di căn xa (M: Distant metastasis)

- M0: Không có di căn xa

- M1: Có di căn xa

+ M1a: Ung thư chỉ di căn tới hạch bạch huyết ngoài tiểu khung

+ M1b: Ung thư di căn tới các phần khác của cơ thể

* Chẩn đoán nhóm giai đoạn tiên lượng (AJCC 8th, 2018):

Nhóm giai đoạn

1.8.2 Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học

* Chẩn đoán loại mô bệnh học [AJCC 7th 2010].

- Ung thư biểu mổ tế bào chuyển tiếp

- Ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy

- Ung thư tế bào không biệt hóa

* Phân độ mô học theo WHO (1973)

- Độ mô học 1 (G1: Grade 1): Là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệthóa tốt, có khoảng 0 - 25% tế bào không biệt hóa

- Độ mô học 2 (G2: Grade 2): Là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệthóa vừa, có khoảng 25 - 50% tế bào không biệt hóa

- Độ mô học 3 (G3: Grade 3): Là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệthóa kém, có tới 50 - 75% tế bào không biệt hóa

* Phân độ mô học theo WHO/ISUP (1998)

- WHO/ISUP (1998) phân mức độ biệt hoá tế bào ung thư bàng quangthành: U nhú có độ ác tính tiềm tàng thấp, u nhú có độ mô học thấp, u nhú cóđộ mô học cao

Về cơ bản, hai hệ thống phân loại của WHO (1973) và WHO/ISUP(1998) là giống nhau, có mối liên quan với nhau như sơ đồ sau:

Hình 1.19: Phân độ mô học WHO (1973) và WHO/ISUP (1998)

* Theo hiệp hội chống ung thư quốc tế - UICC (2010) [46]

- Ung thư bàng quang nông là khi u chưa xâm lấn xuống lớp cơ bàngquang, gồm các giai đoạn Ta, Tis, T1 Phân độ nguy cơ:

+ Ung thư bàng quang nông nguy cơ thấp: TaG1 đơn độc, TaG1 - G2không tái phát sau 3 tháng

+ Ung thư bàng quang nông nguy cơ trung bình: TaG1 - G2 lớn hơn 3

cm, TaG2 nhiều u, Ta tái phát nhiều lần, T1G2 đơn độc

+ Ung thư bàng quang nông nguy cơ cao: TaG3, T1G3, Cis, T1 nhiều u,T1 tái phát sau 3 tháng

- Ung thư bàng quang xâm lấn là khi u xâm lấn xuống lớp cơ bàngquang, gồm các giai đoạn T2, T3, T4 Chia thành 2 loại:

+ Ung thư bàng quang xâm lấn khu trú: T2 - T3, N0, M0

+ Ung thư bàng quang xâm lấn cơ tiến triển: T2 - T3 - T4, N1 - N2 - N3,M0 - M1 [20]

1.9 Điều trị ung thư bàng quang

1.9.1 Điều trị ung thư bàng quang nông

* Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta, Tis, T1, chia thành 3nhóm nguy cơ u phát triển xâm lấn [37], [39], [46]

Điều trị ung thư bàng quang nông nhằm các mục tiêu: Loại bỏ u, dựphòng u tái phát và xâm lấn cơ bàng quang

* Nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo (transurethral resection of a bladder tumor - TURBT)

- Chỉ định:

+ Ung thư bàng quang nông, giai đoạn Ta, T1, chưa có di căn

+ U đơn độc hoặc 2 - 3 u hoặc u dạng lan tỏa nhưng kích thước nhỏ hơn 3cm+ Ung thư giai đoạn T2 nhưng u nhỏ, độ ác tính thấp

+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu, không có xơ cứng khớp háng

+ Không có dị dạng, túi thừa của bàng quang

- Ưu điểm: Nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo vừa có thể cắt hết đượctổn thương ung thư vừa bảo tồn được tối đa chức năng bàng quang Có thể thựchiện nhiều lần khi u tái phát nhưng còn chưa xâm lấn đến lớp cơ thành bàngquang Những mảnh cắt được lấy sâu đến lớp cơ bàng quang, được đánh giágiải phẫu bệnh sau mổ về mức độ xâm lấn, độ biệt hóa để xác định chính xácgiai đoạn bệnh [15], [21], [28].

- Nhược điểm: Chỉ cắt được các u nhỏ đường kính dưới 3cm, u đơn độcchưa xâm lấn, chưa có di căn U bàng quang dễ tái phát do không lấy bỏ đượchết tế bào ung thư

* Điều trị bổ trợ sau TURBT

Gồm điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ trong bàng quang

Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả quan và tránh được những tácdụng phụ do điều trị toàn thân gây nên như: thiếu máu do giảm hồng cầu,bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng, suy tuỷ, đôi khi dị ứng thuốc [9]

Điều trị tại chỗ gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu: Sử dụng các hoá chấthay tác nhân miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang qua đường niệu đạo

Hoá trị liệu hoặc miễn dịch trị liệu tại chỗ được chỉ định cho những bệnhnhân ung thư bàng quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và nguy cơ trungbình Đã có rất nhiều hoá chất, tác nhân miễn dịch khác nhau được sử dụng,phổ biến như:

- Bacillus Calmette - Guerin (BCG): Cơ chế tác dụng chống ung thư củaBCG là thông qua đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (T CD4, T CD8)làm giải phóng các Cytokin có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư như:interferon-γ, interleukin-2, interleukin-12, yếu tố hoại tử u (TNF-α), tế bào), tế bàodiệt tự nhiên (Natural Killer-NK) Liều dùng từ 40-120 mg (tùy theo chủng),

về liệu trình điều trị có nhiều phác đồ khác nhau [8] BCG được xem là tác

nhân miễn dịch có hiệu quả nhất trong điều trị bổ trợ sau TURBT, làm giảmtái phát từ 16% - 40%, giảm tỷ lệ xâm lấn 4,2% - 40%

Tuy nhiên, dùng BCG điều trị ung thư bàng quang cũng có nhiều tácdụng phụ, do vậy BCG được dùng chủ yếu cho ung thư biểu mô tại chỗ (Tis),ung thư bàng quang nguy cơ cao, thầy thuốc cân nhắc lựa chọn theo phác đồkhuyến cáo bởi Hiệp hội niệu khoa châu Âu (EAU), hoặc Hiệp hội niệu khoaMỹ (AUA)

- Doxorubicin (Adriamycin): Là một kháng sinh Anthracycline chốngung thư Cơ chế hoạt động bằng cách gắn vào cặp ADN cơ sở, ức chếtopoisomerase II và ức chế tổng hợp protein Trọng lượng phân tử 580 kDa,

do có trọng lượng phân tử cao nên ít thấm vào máu do đó ít tác dụng phụ toànthân Doxorubicin chứng minh sự cải thiện 13% - 17% so với TURBT đơnthuần trong việc ngăn chặn u tái phát, nhưng không có ưu thế trong việc ngănchặn sự tiến triển của khối u (15,2% với 12,6%)

Tác dụng phụ tại chỗ như viêm bàng quang tới 50% thì phổ biến vànhiều hơn các chất khác Liều thường dùng từ 30 - 100 mg, 3 lần/1 tuần trong

3 tháng

- Thiotepa (Triethylenthiophosphoramid): Liều thường dùng là 30-60mg/1 tuần, trong 6 - 8 tuần và duy trì 1 tháng/lần trong 1 năm tiếp theo Điềutrị bổ trợ bằng Thiotepa giúp giảm tái phát từ 73% xuống còn 47%, xâm lấntừ 16% xuống còn 11% so với TURBT đơn thuần Thiotepa có trọng lượngphân tử thấp (198 kDa), nên thấm nhanh qua biểu mô bàng quang, làm tăngtác dụng phụ toàn thân từ 15% - 20%, do vậy ít được sử dụng [22]

- Mitomycin C: Là một kháng sinh chống ung thư, là tác nhân alkyl hóaức chế tổng hợp AND Có trọng lượng phân tử 334 kDa, ít thấm vào máu nênít có tác dụng phụ toàn thân, liều dùng thường từ 20 - 60mg/1 lần, 1 tuần/ lầntrong 6 - 8 tuần Mitomycin C làm giảm tỷ lệ tái phát 34% so với TURBT đơn

thuần Mitomycin C thường được chỉ định dự phòng tái phát và xâm lấn sauTURBT với ung thư bàng quang nguy cơ thấp và nguy trung bình [22] TheoJung S và cộng sự (2011) nghiên cứu 115 bệnh nhân ung thư bàng quang kếthợp bổ trợ Mitomycin C sau TURBT có tỷ lệ tái phát là 29% trong trong nămđầu tiên [38]

- Epirubicin: Một kháng sinh Anthracycline tương tự như Doxorubicin,có trọng lượng phân tử 580 kDa, thường dùng liều 50mg (30 - 80mg).Epirubicin làm giảm tỷ lệ tái phát 12% - 15% so với TURBT đơn thuần [22]

- Interferon: Có khả năng ức chế sự phát triển của tế bào ung thư [1], [6].Mặc dù theo một số nghiên cứu cũng chưa cho kết quả rõ ràng nhưng các tácgiả cũng đã thử nghiệm ứng dụng Interferon trong điều trị một số ung thư baogồm: ung thư bàng quang nông

1.9.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn

* Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần: Là lấy đi một phần bàng

quang có tổn thương ung thư, thường cách rìa u 2cm, giúp bảo tồn chức năngbàng quang Ở nam giới cho phép giữ lại được chức năng sinh dục Lựa chọnbệnh nhân thích hợp để cắt bàng quang bán phần là rất quan trọng để đảm bảokết quả tốt nhất

- Chỉ định:

+ T2N0M0: Biệt hóa cao G1 - G2, không có Tis trên sinh thiết

+ Tổn thương đơn độc, khu trú ở vùng đỉnh, mặt trên, hai mặt dướibên của bàng quang, cách hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong ≥ 2 cm theokết quả nội soi bàng quang và chụp cắt lớp vi tính, kích thước u không lớnhơn 5 cm

+ Ung thư dây treo bàng quang rốn

+ Ung thư bàng quang nông ở vị trí mà cắt đốt nội soi khó lấy hết môung thư, như: Trong túi thừa bàng quang, sát hai lỗ niệu quản cần phải cắm lạiniệu quản – bàng quang.

+ Bệnh nhân tuổi cao, toàn trạng không cho phép cắt bàng quang toàn bộ+ Bệnh nhân không đồng ý cắt bàng quang toàn bộ

- Chống chỉ định:

+ Ung thư đã lan tỏa

+ Ung thư thâm nhiễm hết vùng tam giác bàng quang, không còn đủđiều kiện lấy bỏ hoàn toàn tổn thương với lề phẫu thuật rộng

+ Dung tích bàng quang trước mổ quá nhỏ

+ Ung thư xâm lấn niệu đạo tiền liệt tuyến

+ Toàn trạng bệnh nhân không cho phép cắt bàng quang

* Phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ

Khi ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ, cắt bàng quang toàn bộ là điềutrị chuẩn Cắt bàng quang toàn bộ là phẫu thuật lớn, bao gồm: Cắt bàngquang, tiền liệt tuyến và túi tinh ở nam giới; cắt bàng quang, tử cung, buồngtrứng và một phần niệu đạo ở nữ giới, lấy bỏ hết lớp mỡ quanh bàng quang vàcác cuống mạch, đồng thời nạo vét hạch chậu Sau khi cắt bàng quang toànbộ, việc phục hồi lưu thông dòng tiểu được thực hiện theo 2 hướng chính: Tạohình bàng quang mới bằng ruột hoặc chuyển lưu dòng tiểu

- Chỉ định:

+ Ung thư bàng quang giai đoạn từ T2 – T4, nhất là khi khối u ở vùngtam giác và vùng cổ bàng quang

+ Ung thư bàng quang nông độ ác tính cao, tái phát nhiều lần sau nội soi cắt

u, điều trị bổ trợ sau mổ không có kết quả U chuyển sang giai đoạn T2 - T3.+ Ung thư bàng quang chảy máu cấp dữ dội, điều trị cầm máu khôngkết quả

- Chống chỉ định:

+ Ung thư bàng quang đã di căn

+ Toàn trạng bệnh nhân không cho phép cắt bàng quang toàn bộ

* Phục hồi lưu thông dòng tiểu sau cắt bàng quang toàn bộ

- Tạo hình bàng quang: Là phẫu thuật sử dụng một quai ruột biệt lậpthay thế cho bàng quang và nối với niệu đạo Sau mổ, bệnh nhân có thểtiểu tiện qua đường niệu đạo như tự nhiên Có nhiều phương pháp sử dụngquai ruột để tạo hình bàng quang mới như: Phương pháp Camey, phươngpháp Camey – Le Duc, phương pháp Studer, phương pháp Hemi – Kock,phương pháp Abol Enein,

+ Chỉ định:

 Ung thư bàng quang giai đoạn T2-3, N0,M0

 Với trường hợp N1, T3b sau điều trị hóa chất

+ Chống chỉ định:

 Ung thư bàng quang xâm lấn vào niệu đạo màng

 Ung thư tế bào chuyển tiếp di căn hạch từ N2, di căn xa, giai đoạn T4

 Ung thư bàng quang xâm lấn thành chậu

 Có bệnh lý ruột non không cho phép tạo hình bàng quang bằngruột: bệnh Crohn, lao ruột, bệnh mạc treo ruột không cho phép hạ bàngquang mới xuống tiểu khung để làm miệng nối niệu đạo – bàng quang mới

- Chuyển lưu nước tiểu có bể chứa: Là phẫu thuật tạo hình một quairuột thành một túi chứa nước tiểu, có van chống trào ngược Sau mổ, khi đitiểu bệnh nhân phải luồn sonde vào túi chứa để tháo nước tiểu ra