BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Hành chính Họ và tên PHẠM BÁ CHUẨN Tuổi 46 Giới tính Nam Nghề nghiệp ND Địa chỉ Vĩnh Yên – Đức Long – Đức Thọ Hà Tĩnh Khi cần liên lạc với con Phạm Long Hoàng Sđt 0965914121 7 Ngày[.]
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành Họ tên: PHẠM BÁ CHUẨN Tuổi: 46 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: ND Địa chỉ: Vĩnh Yên – Đức Long – Đức Thọ - Hà Tĩnh Khi cần liên lạc với: Phạm Long Hoàng Sđt: 0965914121 Ngày vào viện: 3h00’ ngày 21-1-2014 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Đau vùng cổ, yếu liệt tứ chi Bệnh sử: Theo lời bệnh nhân kể, cách vào viện ngày, bệnh nhân tự ngã từ độ cao khoảng 3m, vùng ngực, lưng đập lên bao xi măng, cổ bị ngã ngửa sau, bệnh nhân chưa sơ cứu chỗ Sau ngã, bệnh nhân tỉnh, đau nhiều vùng cổ, vùng ngực, vai, vận động tứ chi, người nhà đưa đến bệnh viện huyện Đức Thọ xe taxi Tại bệnh nhân chụp X-quang cố định cổ Được chẩn đoán lệch đốt sống cổ 4, 5/ đụng dập tủy cổ Ngay sau đó, bệnh nhân chuyển đến bệnh viện Việt Đức xe cấp cứu Tại chụp CT đốt sống cổ, Và chẩn đoán Chấn thương cột sống cổ, trật C4,C5 có định phẫu thuật tỷ lệ rủi ro lên đến 95% người nhà không đồng ý Xin chuyển bệnh viện tỉnh Nghệ An điều trị tiếp Tại đây, bệnh nhân chẩn đoán chấn thương đốt sống cổ C4-C5, liệt tủy ngày thứ Hiện tại, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, cổ cố định nẹp collar, khung ngực cố định đai quấn, bệnh nhân không vận động được, không nôn, không sốt, không đau đầu Đại tiểu tiện không tự chủ Chief complaint: pain in neck, weakness and paralysis extremities History of present illness: days ago, patient fallen that his chest, back hit on the ground from the high about m, but he wasn’t gotten aid primarily After accident, patient was alert, increased pain neck, chest, shoulder He was weak upper extremities and lost activities and sensation of lower extremities Then he was admitted to Đức Thọ hospital by car In here, patient was taken by film X-ray and fixed by splint Doctor gave the diagnosis that deflected 4th and 5th cervical vertebrae anh spinal cord injury Immediately, patient was transferred Việt Đức hospital by ambulance In this hospital, patient was taken by CT- scanner cervical vertebrae and diagnosed that spinal cord injury and deflected 4th & 5th cervical column and allocated to operate but ability which didn’t success about 95% and his family disagreed to have operation so they patient was transfer Nghệ An hospital to continue to treat Now, patient is alert, his neck is fixed by splint, upper extremities motor are weak, lose activities and sensation of lower extremities He don’t have symptom such as: vomit, nausea, fever, headache but paralytic incontinence 3 Tiền sử - Bản thân: khỏe mạnh - Gia đình: khỏe mạnh III Khám bệnh • • • • • • • Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Lơng, tóc, móng bình thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Không phù, khơng xuất huyết da • Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 34,9 độ C Mạch: 65 lần/phút Nhịp thở: 26 lần/phút Khám cột sống cổ 2.1 Khám hình thể • Nhìn thẳng: Trục cột sống khơng bị di lệch • Nhìn nghiêng: Mất đường cong lồi sinh lý, cột sống cổ không vẹo (đoạn cổ cong lồi trước) • Điểm đau chói C4-5 • Khối cạnh sống co cứng 2.2 Khám vận động cổ Bệnh nhân vận động, bệnh nhân không thực động tác chủ động thụ động như: cúi, ngửa, xoay trái, xoay phải, nghiêng 2.3 Khám thần kinh Glasgow 15 điểm • Vận động: + Liệt khơng hồn tồn vận động chi trên, lực 1/5 + Liệt hoàn toàn vận động chi dưới, lực 0/5 + Rối loạn trịn: đại tiểu tiện khơng tự chủ, đặt thơng tiểu • Cảm giác: Cịn cảm giác nơng, cảm giác sâu cảm giác vỏ não • Phản xạ: + Banbisky (-) + Phản xạ gân xương chi dưới, giảm chi 2.4 Khám X-quang cột sống cổ • Thẳng: khơng thấy bất thường • Nghiêng: trượt C4-C5, trượt độ 2.5 CT Chưa đọc 3 Các quan khác 3.1 Cơ - xương - khớp • Khơng teo • Khơng có biến dạng chi, khơng có biến dạng khớp • Ngực vững, khung chậu vững 3.2 Tuần hoàn • Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn khơng giãn • Mỏm tim đập KLS V đường đòn trái • Nhịp tim đều, T1, T2 rõ 3.3 Hô hấp • Có co kéo hơ hấp • Rung giảm, nhịp thở 26 lần/phút • Phổi khơng rale 3.4 Thận – tiết niệu • Hố thắt lưng khơng đầy, ấn điểm niệu quản khơng đau • Tiểu qua Sande 3.5 Tiêu hóa • Bụng mềm, khơng chướng • Gan lách khơng sờ thấy • Phản ứng thành bụng (-) 3.6 Các quan khác khám kĩ chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án • • • • • • Bệnh nhân nam, 46 tuổi, glasgow 15 điểm, tiền sử khỏe mạnh, vào viện với lý đau nhiều vùng cổ, yếu liệt tứ chi tai nạn sinh hoạt Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: Liệt hồn tồn chi Liệt khơng hoàn toàn chi Hc tủy trung tâm: liệt đồng bên Hc tủy sau: Mất cảm giác Hc đuôi ngựa: rối loạn cảm giác rối loạn tròn X-quang: trượt độ đốt sống C4-C5 V Chẩn đoán Chấn thương cột sống cổ C4 – C5, liệt tủy ngày thứ VI Đề nghị cận lâm sàng Sinh hóa máu, cơng thức máu, đơng máu, X- quang, CT Scanner