Bệnh án phcn (1)

BỆNH ÁN BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân TRẦN THỊ HỒNG Tuổi 49 Giới tính Nữ Địa chỉ Ấp 10, xã Tân Quới, Thị xã Bình Minh, Tỉnh Vĩnh Long Nghề nghiệp làm ruộng Ngày vào[.]

HỌ VÀ TÊN: PHẠM KIỀU MỘNG DIỄM MSSV: 1433010051 Lớp: YC-K28 BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG I PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên bệnh nhân: TRẦN THỊ HỒNG Tuổi: 49 Giới tính: Nữ - Địa chỉ: Ấp 10, xã Tân Quới, Thị xã Bình Minh, Tỉnh Vĩnh Long - Nghề nghiệp: làm ruộng - Ngày vào viện: vào lúc 07 20 phút, ngày 12/09/2016 II LÝ DO VÀO VIỆN: Đau, sưng chân (T) III BỆNH SỬ - Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện trung tâm chỉnh hình tháng trở lại đây, sáng ngày 10/06/2016 (tức ngày 06/05 âm lịch), bệnh nhân điều khiển xe gắn máy (đi mình) bị tai nạn giao thơng Khi đó, bệnh nhân té xuống đường xe đè lên chân (T), không tự ngồi dậy Bệnh nhân đau, vận động chân (T) tình trạng sốc nên đưa nhập viện Bệnh viện đa khoa TW Cần Thơ để điều trị, xử trí mổ kết hợp xương kim loại có ốc vít đầu trước xương chày (T) bó bột 1.5 tháng cắt bột khoảng 1.5 tháng cho bệnh nhân xuất viện Sau đó,bệnh nhân tiếp tục điều trị Phòng Khám Ngoại chấn thương – Vật lí trị liệu Tâm An sau tập vật lí trị liệu cịn đau nhức mõi, sưng nề vùng gối (T), lại khó khăn nạng nách nên bệnh nhân xin nhập viện trung tâm chỉnh hình phục hồi chức Cần Thơ để tập vật lí trị liệu - Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nói rõ, da niêm hồng hào Tim đều, hơ hấp bình thường Chân (T) hạn chế vận động vùng gối (T)/gãy xương chày (T) Chân (T) sưng, lực bậc Không rối loạn cảm giác, lại nạng nách Có vết sẹo hình chữ L ngược đầu trước cẳng chân (T) d # 16cm Chưa ghi nhận bất thường quan khác IV TIỀN SỬ - Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa - Gia đình: sức khỏe tốt, chưa phát bệnh lý V THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tổng quát - Tổng trạng chung: Thể trạng trung bình, da niêm hồng hào Hạch ngoại vi không sưng Tuyến giáp sờ không chạm - Mạch: 82 lần/phút - Nhiệt độ: 36.50C - Huyết áp: 110/70 mmHg - Nhịp thở: 18 lần/phút Lượng giá chức sinh hoạt hàng ngày - Cân nặng: 60 Kg TT Phụ thuộc Trợ giúp tối thiểu Trợ giúp trung bình Giám sát CNSHHN Độc lập Ký hiệu Tắm 1 Ăn uống 5 Mặc quần áo Chải tóc Đi vệ sinh Đánh 5 Cơ quan 3.1 Cơ xương khớp + Nhìn: Chân (T) có sưng khơng cịn đau, khơng bầm tím + Chu vi chi: đùi: trái: d # 40 cm Phải: d # 39 cm + Chiều dài hai bên + Cơ lực - Thử tay: Chân (T) lực bậc - Trương lực cơ: giảm ( Độ doãi cơ: tăng Độ cơ: giảm Độ ve vẩy: tăng) + Đo tầm vận động: khớp gối (T) gấp: chủ động: – 900; thụ động: – 950 3.2 Thần kinh - Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt - Vận động: hạn chế vận động khớp gối (T) Nghiệm pháp Mingazzini: (+) - Khám cảm giác + Cảm giác nơng: Nóng Lạnh Sờ Đau Bình thường + Cảm giác sâu: Tư khớp Rung Bình thường - Phản xạ gân xương: Gân gối Gân gót Hai bên - Phản xạ bệnh lý: bình thường - 12 đơi dây thần kinh sọ: bình thường 3.3 Tuần hoàn: Mỏm tim nằm liên sườn IV, đường trung đòn (T) Nhịp tim đều, T1 T2 đều, rõ Chưa nghe tiếng tim bệnh lý Huyết áp: 110/70 mmHg Mạch: 82 lần/phút 3.4 Hô hấp: Lồng ngực bên cân xứng, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở Khơng co kéo hơ hấp phụ Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường Khơng có rale bệnh lý Nhịp thở: 18 lần/phút 3.5 Tiêu hoá: Bụng thon mềm, không chướng, không điểm đau khu trú, không u cục Không sẹo mổ Gan lách không to 3.6 Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Ấn điểm niệu quản không đau Hai thận sờ không chạm Bập bềnh thận (-) 3.7 Các quan khác: Hiện chưa ghi nhận bất thường VI CẬN LÂM SÀNG:X-Q:gãy 1/3 đầu trước xương chày (T)kết hợp dụng cụ xương VII TÓM TẮT - CHẦN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, qua thăm khám ghi nhận vào viện sau: sinh hiệu ổn; đau sưng gãy đầu trước xương chày (T) có kết hợp dụng cụ xương; lại khó nạng nách, chức sinh hoạt hàng ngày ổn; chân (T) sưng chân (P), lực bậc 4, có vết sẹo hình chữ L ngược đầu trước cẳng chân (T) d # 16cm; tầm vận động khớp gối giảm, nghiệm pháp Migazzini (+), vào trung tâm tập vật lí trị liệu để phục hồi khớp gối Chẩn đoán Bệnh: Gãy xương chày (T) Khiếm khuyết: biến dạng, lệch trục chi (T) kết hợp dụng cụ xương Giảm chức năng: hạn chế vận động khớp gối (T) VIII ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị Mục tiêu dài hạn: bệnh nhân lại bình thường chân (2 tháng) Mục tiêu ngắn hạn: Tập duỗi khớp gối (2 tuần) Tập mạnh đùi, cẳng chân bàn chân (2 tuần) Tập nạng với dáng đúng, không chịu sức nặng thể( tuần) Tập đường thẳng hai song song, dáng (2 tuần) Kế hoạch, phương pháp điều trị Bài tập vận động: Tập chủ động tự khớp gối Tập kháng lực tay kỹ thuật viên hay tạ đùi, cẳng bàn chân Tập nạng với dáng đúng, không chịu sức nặng thể Tập đường thẳng, với dáng Vật lí trị liệu: xoa bóp trị liệu tư nâng cao chân để giảm sưng Nhiệt, ánh sáng trị liệu cải thiện tuần hoàn, giảm đau, giãn Hoạt động trị liệu: kết hợp hoạt động sinh hoạt hàng ngày Phục hồi chức cộng đồng hướng nghiệp sau xuất viện Hướng dẫn cho bệnh nhân gia đình tập nhà trước xuất viện: tập đứng, tập xe đạp, tập Lao động nhẹ nhàng, tránh khuân vác vật nặng nên ý nhiều chân (T) để tránh có va chạm làm nặng thêm tình trạng bệnh IX TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: trung bình Tiên lượng xa: tốt