BỆNH ÁN NHIỄM I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên LÊ NGỌC KIM LOAN SN 1979 Giới tính Nữ Dân tộc Kinh Nghề nghiệp mua bán Địa chỉ 2544 – Ấp Cống – xã Phú Phụng – huyện Chợ Lách– tỉnh Bến Tre Ngày, giờ vào việ.
BỆNH ÁN NHIỄM I PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên: LÊ NGỌC KIM LOAN SN: 1979 Giới tính: Nữ - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: mua bán - Địa chỉ: 254/4 – Ấp Cống – xã Phú Phụng – huyện Chợ Lách– tỉnh Bến Tre - Ngày, vào viện: 16 35 phút ngày 06/01/2023 - Ngày làm bệnh án: 07 00 phút ngày 09/01/2023 II PHẦN CHUN MƠN Lý vào viện: buồn nơn + đau bụng ngày thứ bệnh Bệnh sử: - Bệnh nhân khai bệnh khoảng ngày, cảm thấy mệt mỏi, ăn uống kém, chán ăn Cách nhập viện 03 ngày, ăn khó tiêu đồng thời có cảm giác buồn nôn nên khám tiêm thuốc Bác sĩ tư ( không rõ loại) sau tiêm thuốc chiều ngày bệnh nhân tự thấy da vàng, mắt vàng, tiểu nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt, lượng nước tiểu vừa khoảng 300ml, tiêu bình thường phân màu vàng, đóng khn, khơng nhầy máu, khơng sốt, khơng nơn, khơng đau bụng, khơng cảm giác chóng mặt thay đổi tư Cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy da vàng, mắt vàng, buồn nôn nhiều kèm đau bụng, mệt mỏi nhiều nên khám nhập viện BV Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu để điều trị * Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Thở - Sinh hiệu: + Mạch: 108 lần/phút + Nhiệt độ: 37ºC + Huyết áp: 140/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút + SpO2: 98% - Chi ấm, mạch quay rõ -Vàng da, mạc mắt vàng - Than đau bụng hạ sườn phải - Ăn uống ít, ợ chua, ợ chua - Tiểu sậm màu - Tiêu bình thường - Tim - Phổi không rale - Bụng mềm, ấn đau thượng vị hạ sườn phải, gan lách không sờ chạm * Diễn tiến bệnh phòng: 07/01 ( Ngày bệnh) Tỉnh Sinh hiệu ổn Không sốt 08/01 ( Ngày bệnh) Tỉnh Sinh hiệu ổn Không sốt Da niêm Da niêm vàng mức độ trung bình Da niêm vàng mức độ trung bình Nước tiểu Sậm màu, lượng vừa, không gắt buốt Sậm màu, lượng vừa, không gắt buốt Tri giác Sinh hiệu - Ăn uống ít, chậm tiêu - Than đau bụng vùng thượng vị hạ sườn phải Triệu chứng - Buồn nôn, chán ăn khác - Mệt mỏi, uể oải, ngủ - Tiêu phân vàng - Không xuất huyết, không phù - Ăn uống khá, hết buồn nôn - Than đau hạ sườn phải - Bớt mệt, ngủ - Tiêu phân vàng - Khơng xuất huyết, khơng phù * Tình trạng tại: ( ngày 09/01/2023) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, da giảm vàng, củng mạc mắt giảm vàng, giảm ợ chua, ợ chua, giảm đau bụng, hết buồn nôn, ăn uống khá, nước tiểu vàng nhẹ, tiêu phân vàng đóng khn Tiền a) Bản thân: - Nội khoa: + Tăng huyết áp độ II theo JNCVII khoảng 10 năm chẩn đoán Trung tâm y tế huyện Chợ Lách, điều trị liên tục thuốc uống ngày (không rõ loại) Huyết áp cao 140/80 mmHg + Viêm gan B khoảng 1,5 năm, chẩn đoán Trung tâm y tế huyện Chợ Lách chưa điều trị đặc hiệu - Uống ổi khoảng tháng - Chưa vàng da vàng mắt trước - Chưa truyền máu - Bệnh nhân không thường xuyên sổ giun (giun chui ống mật -> vàng da) - Không uống rượu bia hay hút thuốc - Dị ứng thuốc/ thức ăn: không - Đã tiêm ngừa mũi Covid- 19 - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền chấn thương, phẫu thuật - Dịch tễ: Khơng làm việc chung bị tình trạng tương tự bệnh nhân b)Gia đình - Cha mắc bệnh viêm gan C, Khám lâm sàng (7h ngày 09/01/2023 - Ngày thứ bệnh): 4.1 Khám tổng trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt -Vàng da, mạc mắt vàng giảm - Sinh hiệu: + Mạch: 74 lần/phút + Nhiệt độ: 37ºC + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút + Chiều cao: 155 cm + Cân nặng: 80kg BMI: 27,8 => tiền béo phì theo bảng theo đánh giá tiêu chuẩn WHO – Tổ chức y tế giới IDI & WPRO dành riêng cho người châu Á - Không xuất huyết da niêm - Không sang thương da - Khơng mạch, khơng lịng bàn tay son - Không phù - Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2 Khám quan - a) Khám tuần hoàn - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái - Rung miu (-),dấu Harzer (-) - T1, T2 rõ; tần số 74 lần/phút, không âm thổi bệnh lý c/ Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không dấu mạch Rung bên Gõ Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường d/ Khám tiêu hóa Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ Nhu động ruột lần/ phút Gõ đục vùng thấp âm tính Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm e) Khám hệ tiết niệu Hai hố thắt lưng cân đối, không u cục Chạm thận (-) Các điểm đau niệu quản trên, (-) f) Khám thần kinh Bệnh tỉnh, tiếp xúc Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú g/ Các quan khác - Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, nhập viện buồn nơn + đau bụng ngày thứ Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng nhiễm siêu vi: mệt mỏi, chán ăn, buồn nơn, ngủ - Hội chứng vàng da: da vàng, củng mạc mắt vàng tăng dần, nước tiểu sậm màu, lượng vừa - Triệu chứng tiêu hóa: đau hạ sườn phải, ăn uống kémq, ợ chua, ợ chua, buồn nôn - Tiền căn: + Tăng huyết áp 10 năm, điều trị liên tục + Viêm gan B khoảng 1,5 năm chưa điều trị đặc hiệu + Uống ổi khoảng tháng - Chưa vàng da vàng mắt trước Chẩn đoán a Chẩn đoán sơ bộ: - Theo dõi Viêm gan siêu vi B cấp thuốc/ Viêm gan siêu vi B mạn Tăng huyết áp độ theo JNCVII ( Tiền béo phì) b Chẩn đốn phân biệt: - Đợt bùng phát viêm gan siêu vi mạn/ Tăng huyết áp độ theo JNCVII - Viêm gan tác nhân khác/viêm gan siêu vi B mạn Tăng huyết áp độ theo JNCVII Biện luận chẩn đoán - Nghĩ bệnh nhân bị viêm gan cấp lâm sàng bệnh nhân có vàng da, vàng mắt tăng dần, nước tiểu sậm màu, đau hạ sườn phải, chán ăn, mệt mỏi - Nghĩ thuốc trước nhập viện bệnh nhân có tiêm thuốc Bác sĩ tư ( không rõ loại), uống ổi khoảng tháng - Viêm gan siêu vi B mạn tiền sử viêm gan B khoảng 1,5 năm chưa điều trị đặc hiệu - Cũng không loại trừ đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn bệnh nhân vàng da lần đầu tiên, mặt lâm sàng chưa có biểu dấu chứng bệnh gan mạn lòng bàn tay son, dấu mạch, không báng bụng, không tuần hoàn bàng hệ cần làm thêm xét nghiệm - Chưa loại trừ bệnh nhân có mắc tác nhân khác HAV, HCV, HEV Đề nghị huyết chẩn đoán, anti HCV, IgM,, anti HEV Đề nghị cận lâm sàng - Cận lâm sàng chẩn đoán: + Xét nghiệm men gan: AST, ALT, GGT + Siêu âm bụng tổng qt + Đơng máu tồn + Xét nghiệm miễn dịch: HbsAg, anti HCV, định lượng HBV - DNA, test anti HBs, Anti HBc IgM + Bilirubin TP, TT, GT - Cận lâm sàng thường quy: + Công thức máu + Glucose máu + Sinh hóa: Urê, Creatinine, eGFR, Ion đồ + Tổng phân tích nước tiểu Kết cận lâm sàng có * Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (06/01/2023) WBC NEU NEU% ESO ESO% RBC HGB HCT PLT 14,85 109/L 10,46.109/L 70,5 % 0,09 109/L 0,6% 4,56.1012/L 133 g/L 0,412 L/L 291.109/L Bạch cầu tăng, số khác giới hạn bình thường * Sinh hóa máu: 06/01/2023 Urê Creatinin eGFR AST ALT Bilirubin TP Bilirubin TT Na+ K+ CL- 2,9 60 100 >1898 >1379 228,5 153,2 133 3,15 100 mmol/L umol/L ml/min/l U/L U/L umol/L umol/L mmol/L mmol/L mmol/L Men gan tăng lần Biliribin tăng cao Bilirubin tăng cao Na+ giảm K+ giảm * Miễn dịch: 06/01/2023 HbsAg 3622 ( Dương tính) COI Anti HCV 0,037 COI => BN dương tính với viêm gan siêu vi B * Đông máu: 06/01/2023 PT PTs INR Fib - RP APTT 34 25 2,29 291 1,066 % giây mg/dl => Rối loạnđông máu * Glucose máu: 06/01/2023 Glucose 28/10 5,7 mmo/l => Trong giới hạn bình thường * Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường * Các xét nghiệm khác chưa có 10 Biện luận sau có kết cận lâm sàng - Sau có kết cận lâm sàng ghi nhận: + Bạch cầu tăng + AST, ALT tăng gấp lần giới hạn nên nghĩ nhiều đến đợt cấp + Bệnh nhân có Bilirubin TP tăng cao trường hợp viêm gan cấp tính + Rối loạn điện giải + HbsAg dương tính => bệnh nhân bị nhiễm viêm gan siêu vi B + Rối loạnđông máu + Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường 11 Chẩn đoán xác định - Viêm gan siêu vi B cấp thuốc/ Viêm gan siêu vi B mạn Hạ Kali máu Rối loạn đông máu Tăng huyết áp độ theo JNCVII 12 Điều trị a Hướng điều trị: - Thuốc kháng virus - Điều trị hỗ trợ + Nghỉ ngơi tránh làm việc nặng + Hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia + Đảm bảo dinh dưỡng hợp lý: giàu vitamin, đạm, tăng cường hoa tươi sữa chua + Tránh sử dụng thuốc gây chuyển hóa gan + Dùng thuốc bổ trợ gan b Điều trị cụ thể: - Tenofovir 300mg 01viên (uống) - Vitamin K1 10mg 01 ống (tiêm bắp) - Livosil 140mg 01 viên x (uống) - Axitam 40mg 01viên (uống) - Kaliclorid 0,5g 01v sáng - Theo dõi: + Sinh hiệu mỏi giờ, tri giác, triệu chứng vàng da niêm,dấu xuất huyết… + AST ALT, INR, bilirubin TP, TT 1-2 tuần 13 Tiên lượng - Gần: Khá Bệnh nhân 44 tuổi, hồi phục tốt, đáp ứng lâm sàng tốt, vàng da vàng mắt giảm, khơng cịn nơn, khơng đau bụng, ăn uống khá, nước tiểu vàng nhẹ, đáp ứng tốt với điều trị - Xa: Trung bình Mặc dù lâm sàng bệnh nhân ổn định cần phải tiếp tục điều trị, tái khám định kỳ, xét nghiệm đánh giá chức gan lại, không để tiến triển xấu thêm dẫn đến suy gan cấp dẫn đến bệnh não gan, xơ gan, k gan, 14 Dự phòng - Tích cực nghỉ ngơi, hoạt động vừa sức - Đảm bảo dinh dưỡng: giảm bớt chất béo, tăng cường vitamin, - Tránh hạn chế sử dụng thuốc chuyển hóa qua gan - Tuân thủ theo điều trị bác sĩ - Tái khám hẹn, tránh tái phát đợt cấp