Trường Đại học Trà Vinh Khoa Y dược Lớp DA18YKB Nhóm 8LS Họ và tên sinh viên Trần Thiên Phú MSSV 116018196 BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM KHOA TRUYỀN NHIỄM I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân PHAN GIA Đ Tuổi 16 tuổi.
Trường Đại học Trà Vinh Khoa Y dược Lớp DA18YKB-Nhóm 8LS Họ tên sinh viên: Trần Thiên Phú MSSV:116018196 BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM KHOA: TRUYỀN NHIỄM I/ HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân: PHAN GIA Đ - Tuổi: 16 tuổi - Giới tính: Nam - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Học sinh - Địa chỉ: ấp An Thủy, xã An Thuận, huyện Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre - Ngày nhập viện: 20 giờ, ngày 05/01/2023 - Ngày làm bệnh án: 08 giờ, 08/01/2023 - Người thân liên hệ: Phan Gia Tài (cha) SDT: 0772841242 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt ngày III/ QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ: Bệnh sử: Bệnh ngày Ngày 1: Sau học về, bệnh nhân đột ngột cảm thấy nóng sốt liên tục, tự đo nhiệt độ nhiệt kế thủy ngân kết 38,5°C kèm lạnh run, đau đầu, đau toàn thân bệnh nhân tự uống viên paracetamol 500mg giảm sốt - giờ, sau sốt trở lại 39°C tối ngày bệnh nhân người nhà lau mát uống thêm viên paracetamol 500mg ngủ Ngày 2, 3: Bệnh sốt cao liên tục (nhiệt độ dao động 39 - 39,5°C) với triệu chứng kèm theo tương tự ngày 1, nôn - lần/ngày, nôn thức ăn nước khơng nhầy máu, sau nơn cảm giác chóng mặt kiểu tối sầm, nghỉ ngơi giảm Chảy máu chân xuất đánh Bệnh nhân tiếp tục uống thuốc hạ sốt đáp ứng tương tự Ngày 4: Cùng ngày nhập viện bệnh nhân sốt nhiệt độ dao động 38 - 39°C, đau nhức nhiều, đau hạ sườn (P), đau đầu, đau hố mắt, nơn - lần/ngày, với tính chất tương tự nên người nhà đưa đến khám nhập viện bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Trong trình bệnh từ N1 - N4: Bệnh nhân tỉnh, chán ăn, tiêu phân vàng, không nhầy máu, tiêu tiểu vàng trong, không gắt buốt, lượng #1000ml/24h (ngày - 3), #500ml/24h Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh lừ đừ, tiếp xúc Thở dễ/khí trời Chi ấm, mạch quay rõ Đau hạ sườn (P) Đau nhức toàn thân, đau đầu, đau hố mắt Buồn nôn Xuất huyết rải rác vùng ngực giác #6 vết 3x4cm Tim Phổi Bụng mềm Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhiệt độ: 39°C + Nhịp thở: 20 lần/phút - Diễn tiến bệnh phòng (Ngày – 6, hồi cứu hồ sơ): Bệnh tỉnh, tiếp xúc Thở dễ/khí trời Chi ấm, mạch quay rõ Giảm đau hạ sườn (P) Giảm đau nhức tồn thân, đau đầu, khơng đau hố mắt Khơng buồn nôn Vết bầm xuất huyết rải rác vùng ngực giác #6 vết 3x4cm Tim Phổi trong, không rale Bụng mềm Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhiệt độ: 38°C + Nhịp thở: 20 lần/phút - Tình trạng tại: (08/01/2023 ngày bệnh) Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Thở dễ/khí trời Chi ấm, mạch quay rõ Khơng đau hạ sườn (P) Không đau cơ, không đau đầu Không buồn nôn, không nôn Vết bầm vùng ngực giác #6 vết 3x4cm Tim Phổi Bụng mềm Sinh hiệu: + Mạch: 70 lần/phút + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhiệt độ: 37°C + Nhịp thở: 20 lần/phút IV TIỀN SỬ: Bản thân * Nội khoa: - Chưa ghi nhận tiền bệnh lý THA, ĐTĐ, bệnh gan, viêm lt dày tá tràng - Khơng có tiền mắc bệnh máu (Thiếu máu, Thalassemia, Xuất huyết giảm tiểu cầu vô ) - Chưa xuất vết bầm máu hay chấm xuất huyết bất thường trước - Chưa mắc sốt xuất huyết * Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền phẫu thuật ngoại khoa * Thói quen: - Khơng hút thuốc lá, khơng sử dụng rượu bia - Khơng có sở thích ăn thức ăn chua cay nóng, khơng thức khuya * Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn, phấn hoa, lơng chó mèo Gia đình: Khơng ghi nhận trường hợp người nhà mắc SXH hay tiếp xúc với người mắc SXH gần đây, không ghi nhận trường hợp mắc bệnh lý huyết học Dịch tễ: - Xung quanh nhà có 01 ca mắc bệnh sốt xuất huyết vừa xuất viện - Đã tiêm ngừa mũi vaccin covid – 19, mũi gần cách tháng IV KHÁM LÂM SÀNG: ( Ngày bệnh): Lúc 8h, ngày 08/01/2023 khoa Nhiễm Khám tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình BMI= 21,04kg/m2 (cân nặng 63kg, chiều cao 173cm) => CN lý tưởng = 50 + 0,91 x (173 - 152,4) = 68,746 kg - Da niêm hồng - Ban hồi phục cẳng - bàn chân - Mắt không trũng, kết mạc mắt không xung huyết, củng mạc mắt không vàng - Vết bầm xuất huyết vùng ngực rải rác #6 vết 3x4cm2 - Không phù, môi không khô lưỡi không dơ - CRT38,5oC Uống nhiều nước Theo dõi sinh hiệu – XIV TIÊN LƯỢNG: Gần: Khá Bệnh cải thiện, giảm đau bụng, ăn uống được, có ban hồi phục Xa: Trung bình Bệnh trẻ tuổi, khơng có bệnh kèm theo, nhiên mắc lần + yếu tố dịch tễ địa phương: nguy diễn tiến nặng tái nhiễm lần XV PHÒNG BỆNH Diệt lăng quăng: dọn dẹp môi trường, cối, nước tù đọng, che đậy dụng cụ chứa nước, thả cá Tránh muỗi đốt: ngủ mùng kể ban ngày, mặc áo dài tay, sản phẩm đuổi - diệt muỗi(nhang, xịt, thuốc thoa…) Tham khảo dấu hiệu, khám phát sớm kịp thời, tránh diễn tiến nặng, lây lan thành ổ dịch