BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NGƯỜI THỰC HIỆN ĐINH ĐĂNG TÀI NHÓM SV – BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ và tên người bệnh VŨ QUYẾT THẮNG Tuổi 64 Giới tính Nam • Dâ[.]
BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NGƯỜI THỰC HIỆN: ĐINH ĐĂNG TÀI NHÓM SV – BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐƠNG PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ tên người bệnh: VŨ QUYẾT THẮNG Tuổi: 64 Giới tính: Nam • Dân tộc: Kinh Tơn giáo: Khơng • Nghề nghiệp: Cán hưu • Địa chỉ: Quang Trung – Hà Đơng – Hà Nội • Phịng: 09 Giường: 34 Khoa: PHCN – BVĐK Hà Đơng • Khi cần báo tin cho: Vợ Nguyễn Thị Nhàn, sđt 0913228322 Cùng địa • Ngày vào viện:8h ngày 27/11/2023 • Ngày làm BA: 14h ngày 27/11/2023 BỆNH ÁN I LÝ DO VÀO VIỆN: yếu ½ người Trái II HỎI BỆNH Q trình bệnh lý: Cách tuần người bệnh sau ngủ trưa dậy thấy hoa mắt chóng mặt, tê yếu tay chân bên trái kèm theo khó nói, miệng không ngậm chặt, rãi chảy vùng mép bên trái Người bệnh gia đình nhập viện vào khoa đột quỵ điều trị tuần Ổn định chuyển khoa Phục Hồi Chức Năng khám điều trị tiếp Tiền sử: Bản thân: huyết áp cao( 180/100 mmHg, dùng amlodipone 20mg/ ngay) - Hút thuốc 20 năm, thường xuyên sử dụng rượu bia( trung bình ngày/ Tuần) - Mỡ máu, tiểu đường Gia đình: Bố anh trai cao huyết áp vô KHÁM BỆNH Khám toàn thân 1.1 Các số sinh tồn - Huyết áp: 160/95 mmHg Nhiệt độ: 36,8 độ - Mạch: 88 lần/ Phút Nhịp thở 17 lần/ phút Tổng trạng: - Chiều cao: 186cm Cân nặng: 70 kg BMI: 24,8 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ rõ II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN 2.1 Tuần hồn - Bệnh nhân khơng đau ngực, không hồi hộp - Tim không to, tiếng tim T1 vàT2 rõ - Tĩnh mạch ngoại vi không giãn - Khơng có tiếng thổi bệnh lý - - 2.2 Hơ hấp Lồng ngực không cấn cân đối bên trái thấp nhỏ bên phải, bên trái di động chậm, nhịp nhàng theo nhịp thở thơng thường Khơng có rung thanh, rì rào phế nang rõ Có rale ẩm vùng phổi trái Bệnh nhân có xuất ho vào buổi sáng sớm Bệnh nhân khơng khó thở nhiều II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN 2.3 Tiêu hoá - Ăn uống qua đường miệng, xuất nuốt nghẹn pha Thực quản - Đi phân táo, bụng mềm, xuất cục cứng phần đại tràng xuống, đại tràng sigma( nghi phân) - Tần xuất vệ sinh 2-2,5 ngày - Gan lách không to 2.4 Tiết niệu - Người bệnh tiểu chủ động - Có biểu tiểu nhanh, tiểu gấp - Đơi són tiểu đặc biệt gắng sức, ho - Nước tiểu trong, khơng có cặn II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN 2.5 Xương – Cơ – Khớp 2.5.1 Khám: Xương 2.5.2 Khám: Cơ 2.5.2.1 Khám trương lực - Khung xương lệch trái tứ đứng - Nhóm nhị đầu, cánh tay trước: Ashwork bậc 1+ - Chiều dài xương bình thường - Cơ tứ đầu đùi bậc 1+ - Khơng có biểu đau, gẫy xương - Nhóm bụng chân: dép, sinh đơi bậc - Nhóm chày trước, dài duỗi ngón bậc II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN - Nhóm cử động gập khớp vai Trái - Nhóm ngón tay: Gập ngón: 1+/5 Đối ngón 1+/5 Duỗi ngón: 0/5 - + Gập, duỗi, dang, khép khớp vai: 3-/5 - Nhóm khớp Hơng trái - + Xoay trong, xoay chưa khám đau + Gập, duỗi, dang, khép: 4/5 - Nhóm cử động khớp khuỷu Trái - Nhóm cử động khớp gối Trái 2.5.2.2 Khám: Lực + Xoay trong, xoay ngoài: 3/5 Gập: 2/5 Duỗi: 1/5 Sấp ngửa cẳng tay: 0/5 + Gập: 2/5 + Duỗi: 4/5 - Nhóm cổ tay: 1/5 - Nhóm cổ chân, ngón chân: 1/5 II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN 2.5.3 Khám: Khớp - Khớp khơng xưng, chu vi khớp bình thường - Tầm vận động khớp hạn chế ROM cụ thể: - + ROM khớp Vai trái: gập – 95 độ Duỗi 0- 10 độ Dang – 70 độ Xoay xoay 0-5 độ - + ROM khớp khuỷu: Gập khuỷu: 0-90 độ Duỗi khuỷu 90 – 85 độ - + ROM khớp háng Trái: Gập 0-100 độ - + ROM khớp gối thụ động: Bình thường - + ROM khớp cổ chân: Gập, duỗi, 0-5 độ II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN 2.6 Khám Thần Kinh 2.6.1 Khám 12 đôi dây Tk sọ não - Dây Vị giác: bình thường - Dây thị giác: mắt bên Phải có biểu mờ mắt bên phải - Dây 3, 4: mắt T cử động chậm - Dây 5: bệnh nhân có tê vùng mặt nhiều phần trán gị má bên trái, khó phân biệt cảm giác sâu, sờ chạm khám - Dây 6: bệnh nhân có biểu lác bên Trái - Dây Bệnh nhân méo miệng, lệch mặt phía bên tái, nước rãi, vướng cơm phía bên trái Mắt Trái nhắm - Dây 12: Cảm giác lưới bình thường, đơi chút tê đầu lưới, khơng có rối loạn nuốt pha miệng pha hầu II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN 2.6.2 Khám cảm giác: - Cảm giác nông, nóng, lạnh: Giảm bên Trái - Cảm sâu: Cảm thụ thể, lập thể tri giác bên trái giảm nhiều đặc biệt bàn tay bàn chân - Khơng có biểu lãng quên ½ người Trái 2.6.3 Khám phản xạ bệnh lý: + Phản xạ Babinsky + + Phản xạ co: + + phản xạ hocmam: - II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN 2.7 Khám chức 2.7.1.Khám chức sinh hoạt hàng ngày ADL ADLs - Tăm rửa: Phụ thuộc người nhà - Đánh rửa mặt: độc lập có sửa đổi trợ giúp giám sát - Mặc quần áo: độc lập có sửa đổi trợ giúp giám sát - Đi vệ sinh: Phụ thuộc 2.7.2 Khám ngôn ngữ : - Ngôn ngữ: + Ngơn ngữ hiểu: tốt + Ngơn ngữ nói: Thỉnh thoảng phát âm chưa trịn tiếng, có lẫn âm đục đờm cổ họng - Giao tiếp tốt - Chức nuốt: khó khăn nuốt pha thực quản - Khơng có biểu hít sặc, hít sặc thấm lặng II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN 2.7.3 Khám chức vận động, di chuyển, dịch chuyển - Các vận động giường: lăn lật, trồi lên, tụt xuống: độc lập - Chuyển từ nằng sang ngồi: độc lập - Thăng vị ngồi: Thăng tính: Tốt Thăng động: chưa tốt - Chuyển từ ngồi sang đứng: Trợ giúp phần từ người nhà dụng cụ trợ giúp - Thăng đứng: Thăng tính: Tốt Thăng Động: Khơng thực độc lập - Chuyển từ ngồi sang đứng: Trợ giúp phần từ người nhà dụng cụ trợ giúp - Thăng đứng: Thăng tính: Tốt Thăng Động: Không thực độc lập II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN - Chức dịch chuyển: + Giường xe: Đôc lập + Dịch chuyển giường: độc lập - Chức di chuyển: + Đi lại 0- 10 m đường bằng: Độc lập + lại đường 11-50 m: Trợ giúp chạm tay dụng cụ + Lên xuống bậc: trợ giúp người + Đi lại mặt gồ ghề, sỏi cát: trợ giúp chạm tay dụng cụ: gậy chân II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN Khám đau: VAS khớp vai điểm, khớp háng điểm Khám tâm thần - Khơng có biểu cáu gắt, hưng cảm trầm cảm Các quan khác: chưa có biểu bất thường II KHÁM CƠ QUAN – BỘ PHẬN Lượng giá môi trường nhà - Nhà tầng mặt ngõ rộng người bệnh tầng 2, bếp khu ăn uống, phòng khách tầng Nhà vệ sinh phòng Hàng ngày người bệnh phải xuống tầng ăn uống quay trở lại phòng ngủ qua cầu thang cao 11 bậc có vịn bên Người bệnh sống với vợ 58 tuổi trai vừa xây dựng gia đình vợ chồng trai cho bên ông bà ngoại vợ sinh nhỏ Nhà điều kiện kinh tế trung bình, có lương hưu BHXH Hàng xóm thân thiện hay động viên vầ giúp đỡ IV CẬN LÂM SÀNG XN bản: Hố sinh, CTM: bình thường MRI sọ não: Khối xuất huyết 1,2 bán cầu não P đường kính 20x20 mm X quang phổi: đậm rốn phổi bên Đo áp lực quang: Bàng quang tăng hoạt Đo chức hô hấp: Giảm thơng khí phổi Test muốt, kiểm tra xquang cử động nuốt: khơng có hít sặc, hít sặc thầm lăng Siêu âm: viêm điểm bám gân nhóm chóp xoay vai Trái Tiền liệt tuyến: Bình thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 64 tuổi cán hưu chuyển lên từ khoa đột quỵ với lý yếu ½ người Trái điều trị nội khoa ổn định bệnh nhân cao huyết áp, hút thuốc lá, uống rượu, tiểu đường, mỡ máu cao Qua thăm khám thấy người bệnh có triệu chứng: + Huyết áp: 160/95mmHg + Nói đơi chưa rõ tiếng + Liệt mặt trung ương bên trái + Mắt trái lác + Có rối loạn nuốt nhẹ pha thực quản + Cơ lực bên trái yếu, lực 1-3/5 + Trương lực bên trái tăng: Ashwork: 1-2/5 + Khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng khớp cổ chân: Hạn chế ROM + Người bệnh đọc lập dịch chuyển giường, đứng lên ngồi xuống cần trợ lại khó khăn, cầm người hỗ trợ dụng cụ + Đau khớp vai háng bên trái Qua kết cận lâm sàng thấy: có khối xuất huyết 20x20mm bán cầu đại não phải bàng quang tăng hoạt giảm thơng khí phổi CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VI CHẨN ĐỐN VII ĐIỀU TRỊ Bệnh chính: Liệt ½ trái/ bệnh nhân xuất huyết não Điều trị nội khoa: Bệnh kèm theo: rối loạn nuốt, bàng quang tăng hoạt, tiểu đường, mỡ máu, tăng huyết áp - Thuốc tiểu đường: Diamicron 30mg 2v ngày: sáng chiều - Thuốc huyết áp: coversin 5mg: 1v/ngày uống buổi sáng - Thuốc giảm đau chống viêm: Acocxia 60mg: ngày v sau sáng ăn no - Thuốc giãn cơ: Baclofen 5mg, ngày viên chia lần ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Mục tiêu điều trị - Giảm đau - Tăng cường lực - Tăng tầm vận động khớp - Giảm trương lực - Cải thiện vấn đề nuốt người bệnh - Phục hồi chức di chuyển sinh hoạt - Phục hồi chức hơ hấp - Tái hồ nhập xã hội, hướng nghiệp thích nghi