Bệnh án Viêm mô tế bào, phù hợp cho đối tượng sinh viên Y4 cho môn ngoại, bệnh án được tham khảo và chỉnh sửa bởi các thầy bộ môn ngoại. Tài liệu chỉ mang tính chất tham khảo và có thể còn sai sót. Vui lòng không reup tài liệu dưới mọi hình thức. Xin cảm ơn.
CHUN ĐỀ VIÊM MƠ TẾ BÀO Nhóm 12 Định nghĩa ● Viêm mơ tế bào nhiễm khuẩn cấp tính da mô da ● Thường gặp Streptococci Staphylococci Triệu chứng ● ● ● ● Đau Nóng Đỏ lan nhanh Phù nề da ❖ Trường hợp nặng ● Sốt ● Hạch bạch huyết xung quanh sưng to Chẩn đoán chẩn đoán phân biệt ❖ Chẩn đoán ● Dựa vào khám lâm sàng ❖ Chẩn đốn phân biệt ● Huyết khối tĩnh mạch nơng/sâu ● Viêm da tiếp xúc ● Viêm da ứ đọng BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành Họ tên: TRƯƠNG BẢO Năm sinh: 2001 Nghề nghiệp: Công nhân Giới: Nam Địa chỉ: ấp Bình La, xã Lương Hồ, huyện Châu Thành, Trà Vinh Ngày nhập viện: 08/07/2023 Ngày làm bệnh án: 09/07/2023 II Lý nhập viện: Sưng, đau bàn chân (P) III Bệnh sử: BN khai, cách nhập viện 10 ngày bị xe đẩy hàng (trọng lượng 60 - 70kg) cán qua chân vị trí ngón I chân (P) Sau ngày, vị trí bị cán xuất đau sưng đỏ BN tự mua thuốc uống (không rõ loại) triệu chứng không giảm Các ngày triệu chứng tăng dần, vết thương phù nề, sưng đỏ lan ½ trước bàn chân kèm cảm giác nóng Cách nhập viện ngày, vết thương phù nề, mủ vàng, sưng đỏ lan rộng cảm giác nóng vị trí vết thương BN người nhà đưa vào bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tình trạng lúc nhập viện Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút HA: 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Niêm hồng Bụng mềm, tim đều, phổi Hình ảnh trước mổ Hình ảnh sau mổ IV Tiền a Bản thân ● Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa ● Ngoại khoa: Chưa phẫu thuật trước ● Dị ứng: Chưa ghi nhận a Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V Khám: a Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu ● ● ● ● HA: 120/70 mmHg Mạch: 82 lần/phút Nhịp thở: 17 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ Niêm hồng, không dấu nước Hạch ngoại vi chưa sờ chạm b Đầu mặt cổ Đầu: không sẹo mổ cũ Mắt: niêm hồng, kết mạc mắt không vàng Mũi, tai: không san thương, không chảy dịch Miệng họng: môi khô, lưỡi dơ, không chảy máu chân Khí quản khơng lệch c Ngực Lồng ngực: không chấn thương, không biến dạng, không co kéo hô hấp phụ Phổi: rung bên, khơng rale, rì rào phế nang êm dịu Tim: tim đều, mỏm tim khoang liên sườn IV đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm, nhịp tim 82 lần/phút, T1,T2 rõ d Bụng Không to bè, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, rốn khơng lồi Bụng mềm, ấn không đau Không gõ đục vùng thấp, không vùng đục trước gan Gan, lách chưa sờ chạm e Tiết niệu Không bầm, không san thương hai bên hơng lưng Chạn thận (T), (P): âm tính f Tứ chi - mạch máu Phù nhẹ chân (P), phù mềm ấn lõm Sưng, phù nề ngón I chân (P) Có dịch vị trí phù nề, dấu Homans (-) Bắt mạch mu chân VI Tóm tắt bệnh án: BN nam, 22 tuổi, nhập viện lí sưng, đau bàn chân (P) Qua thăm khám hỏi bệnh ghi nhận triệu chứng sau: ❖ TCCN: ● Đau kèm nóng bàn chân (P) ❖ TCTT: ● Sưng đỏ, phù nề bàn chân (P), ấn lõm không đau ● Có dịch mủ vị trí phù nề ● Bắt ĐM mu chân, dấu Homans (-) VII Chẩn đốn sơ Viêm mơ tế bào bàn chân (P) VIII Biện luận ❖ BN có triệu chứng phù khu trú chân (P), phù mềm ấn lõm nghĩ nguyên nhân sau: Tắc TM nông, sâu: BN bị xe cán lên chân (P) gây tổn thương, BN khơng có tiền giãn TM, khơng dị cảm, dấu Homans (-) ⇒ nghĩ khơng thể loại trừ ⇒ đề nghị siêu âm doppler mạch máu để loại trừ Phù bạch mạch: thường phù không đau, giai đoạn sớm phù ấn lõm đến giai đoạn mạn phù cứng ⇒ khơng nghĩ Viêm mơ tế bào: BN có triệu chứng sưng đỏ lan nhanh, viêm khu trú nơi tổn thương có kèm đau nóng ⇒ nghĩ nhiều IX Đề nghị cận lâm sàng CTM, CRP, ion đồ Siêu âm doppler mạch máu chân (P) X Cận lâm sàng có WBC: 17.57 G/L NEU chiếm ưu (78%) CRP: 31.76 mg/l ⇒ Phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính Hb: 5.05 T/L Hct: 153 g/L MCV: 91 fL MCH: 30.3 pg ⇒ BN không thiếu máu