BN xuất hiện tình trạng phù bắt đầu từ mặt, tăng dần, lan xuống chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, bn mệt, khó thở không liên tục, chán ăn, tiểu được 1000mlngày , 5 lần ngày, nước tiểu trong. Cách đây 2 ngày, BN tiểu ít (khoảng…mlngày). Ngày nay, BN khó thở liên tục kèm đau đầu, hoa mắt chóng mặt, phù toàn thân, tăng 10kg10 ngày, sốt ( …độ C) nên nhập viện trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc được, khó thở và phù nhiều, sốt(…độ C),không tức ngực, không buồn nôn, không nôn, HA 160100 mmHg, sp02 92%, da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay và móng tay nhợt màu, ngón tay dùi trống.
BỆNH ÁN NỘI KHOA I.PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ tên: PHẠM Đ B 2.Giới: Nam 3.Tuổi: 66 tuổi Nghề nghiệp 5.Địa chỉ: Dân tộc: kinh Quốc tịch: Việt Nam 8.Đối tượng; BHYT 9.số thẻ BH: 10 Người nhà cần liên hệ: vợ …… Sđt:…… 10 Ngày vào viện: 11 Ngày làm bệnh án: II PHẦN CHUYÊN MƠN Lí vào viện:khó thở, phù, tiêu 2.Bệnh sử: Cách vào viện 10 ngày, BN xuất tình trạng phù mặt, tăng dần, lan xuống chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, bn mệt, khó thở khơng liên tục, chán ăn, tiểu 1000ml/ngày , lần/ ngày, nước tiểu Cách ngày, BN tiểu (khoảng…ml/ngày) Ngày nay, BN khó thở liên tục kèm đau đầu, hoa mắt chóng mặt, phù toàn thân, tăng 10kg/10 ngày, sốt ( …độ C) nên nhập viện tình trạng tỉnh, tiếp xúc được, khó thở phù nhiều, sốt(…độ C),không tức ngực, không buồn nôn, không nôn, HA 160/100 mmHg, sp02 92%, da xanh, niêm mạc nhợt, lịng bàn tay móng tay nhợt màu, ngón tay dùi trống 3.Tiền sử: 3.1/Bản thân: - suy thận năm điều trị Eprex 2000IU x bơm/tuần Ketosteril viên/ngày, làm cầu Ken chưa chạy thận nhân tạo - ĐTĐ type năm tiêm insulin 16/14 UI - THA năm điều trị Aprovel 150 mg/ngày Nifedipin 20mg x 2v/ngày Laxis 40 mgX 2v/ngày 3.2/Gia đình: chưa phát bất thường Khám bệnh 4.1/Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc Da xanh, niêm mạc nhợt Phù tồn thân, khơng xhdd Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy HCNT (-) Mạch: 98 nhịp/phút HA: 160/100 mmHg Nhiệt độ: 37ºC Nhịp thở: 20 lần/phút 4.2/ Khám quan: -Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ Rung phổi bên giảm Gõ đục vùng đáy phổi bên Rì rào phế nang giảm Nhiều rale ẩm, rale nổ bên phổi - tim mạch: lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ diện đập mỏm tim 1,5-2cm KLS V đường đòn trái Tim đều, tần số 98 lần/phút T1, T2 rõ HA 160/100 mmHg Khơng có tiếng tim bệnh lý -cơ xương khớp: Các khớp không sưng đau, không biến dạng, không hạn chế vận động -Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng Gan lách khơng sờ thấy -Thần kinh Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng có HCMN - Thận tiết niệu: Hố thận hai bên không đầy, không u cục bất thường rung thận (-) Chạm thận(-) Bập bềnh thận(-) ấn điểm niệu quản không đau Cầu bàng quang(-) - Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 5.Tóm tắt bệnh án: BN nam, 66 tuổi, tiền sử suy thận mạn, THA, ĐTĐ điều trị thường xun, vào viện khó thở, tiểu ít, mệt; qua thăm khám hỏi bệnh thấy hội chứng triệu chứng sau: - HC thiếu máu(+) : da xanh, niêm mạc nhợt - HC ure máu (+/-): phù, tiểu ít, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt - HC ba giảm(+) bên phổi : rung giảm, RRPN giảm, gõ đục - HCNT (+/-) -Triệu chứng hơ hấp : khó thở liên tục, spO2 92%, nhiều rale ẩm, rale nổ bên -tăng cân (? Cân/ ?) -tim đều, mạch 98 nhip/phút, huyết áp 160/100 mmHg Chẩn đoán sơ bộ: - TDMP bên , TD tràn dịch đa màng-Đợt cấp suy thận mạn/THA-ĐTĐ type II Đề xuất cận lâm sàng kết cận lâm sàng có: *các kết cận lâm sàng có: -test kháng nguyên, RT-PCR : âm tính với virus SARS-CoV-2 -tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (07/02): RBC 3.24 T/L, Hb 9.0 g/dL, HCT 28 % thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc -sinh hóa máu (07/02): Urea 17.1 mmol/L, creatinin 352.8 µmol/L eGFR: 19.5 ml/phút ĐGĐ: K+ 2.8 mmol/L→ giảm, Cl- 94 mmolL—> giảm -Siêu âm (04/02): h/a sỏi túi mật màng phổi phải có dịch dày 57mm , màng phổi trái dày 44mm -X-Quang ngực thẳng: bờ tim không rõ, mờ đáy phổi góc sườn hồnh bên - điện tim: nhịp xoang, trục trái, tần số 98 lần/phút * CLS đề xuất thêm: -Tổng phân tích nước tiểu - Canxi máu, photpho máu, mỡ máu - siêu âm tim, xét nghiệm BNP, NT-proBNP Chẩn đoán xác định: đợt cấp suy thận mạn giai đoạn IV-TDMP-THA-ĐTĐ Chẩn đoán phân biệt: -suy tim -phù phổi cấp 10 Hướng điều trị: Điều trị bảo tồn: -làm chậm ngăn ngừa tiến triển tình trạng suy thận -hạn chế biến chứng điều trị biến chứng suy thận -kiểm soát tốt huyết áp đường huyết bệnh nhân