Bệnh nhân nữ 36 tuổi tiền sử khỏe mạnh, PARA 2002, vào viện vì lý do chảy máu âm đạo 20 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện HC và TC sau: HCTM (+): Da xanh niêm mạc nhợt HCNT () Ra máu âm đạo sau kì kinh cuối 16 ngày, lượng ít, đỏ sẫm kèm theo đau hạ vị, thắt lưng, mệt mỏi BN tỉnh tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn định 6. Chẩn đoán sơ bộ: TD Rong huyết thiếu máu
Bệnh án sản khoa I, HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ Đ Tuổi: 36 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nông dân Dân Tộc Địa Thông tin người người nhà cần báo tin: Ngày vào viện: 4/7/2022 Ngày làm bệnh án: 4/7/2022 II, PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Chảy máu âm đạo 20 ngày Bệnh sử: Cách vào viện 20 ngày bệnh nhân huyết đỏ tươi, khơng lợn cợn, vón cục, lượng nhiều – BVS/ ngày, kèm đau bụng vòng ngày đầu, sau kéo dài lượng ít, đặn, liên tục, 1- BVS/ ngày, máu đỏ xẫm, khơng vón cục, bn đau bụng âm ỉ, kéo dài tổng cộng 16 ngày Ngày bệnh nhân máu âm đạo nhiều , 2- BVS/ ngày, kèm đau hạ vị, thắt lưng, mệt mỏi Trong q trình bệnh BN ăn uống được, khơng sốt, tiểu tiện bình thường, khơng sụt cân, chưa xử trí -> vào viện sản Hà Nội Tiền sử *Bản thân: - Phụ khoa: Lấy chông năm 21 tuổi Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, vịng kinh 28 – 30 ngày, kinh ngày, lượng kinh vừa, đau bụng - Sản khoa: PARA 2002 Đẻ thường lần vào năm 2005, 2008, trình mang thai chuyển khơng có bất thường Lần quan hệ gần cách tháng * Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan Khám bệnh: 1.Toàn thân: Tỉnh tiếp xúc tốt Da xanh, niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to DHST: M …… HA…… T…… Nhịp thở Cân nặng: … Chiều cao: BMI:… quan: a Phụ khoa: Khám ngồi: Mơi lớn mơi bé bình thường Âm hộ: Màu hồng, không viêm Tầng sinh môn: Khám trong: Âm đạo có nhiều huyết sẫm a Tuần hồn: Mỏm tim đập KLS đường đòn T Nhịp tim đều, T1, T2 rõ Khơng có tiếng tim bệnh lý b Hơ hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở RRPN êm dịu phế trường Khơng có tiếng rale bệnh lý c Tiêu hóa Bụng mêm, khơng chướng, khơng sẹo mổ cũ Gan lách không to Ấn điểm xuất chiếu thành bụng không đau d Các quan khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 36 tuổi tiền sử khỏe mạnh, PARA 2002, vào viện lý chảy máu âm đạo 20 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát HC TC sau: - HCTM (+): Da xanh niêm mạc nhợt - HCNT (-) - Ra máu âm đạo sau kì kinh cuối 16 ngày, lượng ít, đỏ sẫm kèm theo đau hạ vị, thắt lưng, mệt mỏi - BN tỉnh tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn định Chẩn đoán sơ bộ: TD Rong huyết/ thiếu máu CLS: ĐL beta HCG : 3.5 mIU/ml CTM: RBC 3.6 T/L, WBC 7.85 G/L, PLT 281 G/L HGB 100 g/L HCT 0.31 L/L - Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo: nội mạc dày mm - SHM: CĐXĐ: rong huyết/thiếu máu Hướng điều trị: - Cầm máu Estrogen - Tái tạo chu kì cách sử dụng thuốc nội tiết thuốc ngừa thai - Sử dụng KS dự phòng