bệnh án hồi sức cấp cứu: MNCT cấp biến chứng sốc tim ngừng tuần hoàn nhiễm toan acid lactic – TD ĐTĐ tuýp 2 RLĐG.Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện vì lý do mất ý thức, bệnh diễn biến 2 ngày. Qua thăm khám, hỏi bệnh phát hiện HC, TC sau:HC Tk khư trú: hôn mê, đồng tử 2 bên giãn 4mm, PXAS()HCNT (+): sốt 40,2 độ C
BỆNH ÁN Hồi sức tích cực A.Hành chính: Họ tên: ĐỖ THÁI X Tuổi: 48 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Đối tượng: Địa báo tin: sđt: Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: B.Chuyên môn: Lý vào viện: ý thức Bệnh sử: Cách vào viện 1h bệnh nhân tập thể dục đột ngột ngã, lay không dậy, ý thức gọi 115 ép tim, bóp bóng vs dùng adrenalin 3p ống 5ml, đưa vào khoa cấp cứu lúc 7h42 tình trạng: ngừng tuần hồn cấp cứu ngừng tuần hồn đến 8h45 có mạch trở lại, trì adrenalin ECG: ST chênh xuống V3-V6, Glucose 20.92, ure 4.3mmol/l, creatinin 118 umol/l, AST 226 UI/L, ALT 201 UI/L, CRP 0.46, lactat 14.37, Na/K/Cl 139/3.06/99.6 mmol/l Khí máu: PH 7.07/ pCo2 69/pO2 285/HCO3- 16.8 /BE 10.5 hội chẩn Nội tim mạch khơng có định can thiệp, hội chẩn A9 BV bạch mai khơng can thiệp thêm chuyển khoa hồi sức tích cực tình trạng: - Thở theo bóp bóng qua NKQ khơng tuần hồn spO2 94%, trào nhiều bọt hồng qua NKQ - Hôn mê Glasgow điểm, đồng tử mắt giãn 3.5mm, PXAS (-) - HA: 160/100mmHg ( vận mạch Adrenalin+ dobutamin) - Nhiệt độ: 37 độ C - Tim không : 87ck/p , T1 T2 rõ, khơng có tiếng thổi - Phổi RRPN rõ, rales ẩm nhiều phổi - Bụng mềm, không chướng, gan lạch không sờ thấy - Nước tiểu 24h: 700 ml - Không rõ liệt chi Tiền sử: - Bản thân: chưa phát bệnh lý trước - Gia đình: chưa phát bất thường Khám bệnh: Khám 4.1 Khám tồn thân: - Bệnh nhân trì an thần, thở máy qua NKQ - đồng tử bên giãn 4mm, PXAS(-) - Thể trạng trung bình - Da niêm mạc hồng, khơng phù,khơng tím tái, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - DHST: mạch 120 l/p , HA 105/70 mmHg , spO2 100%, nhiệt độ: 40,3 - Cân nặng 55 Chiều cao 160cm BMI:21.48 4.2 Khám tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim đập KLS V đường đòn trái - Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, TS 124 ck/phút - Khơng có rung miu - Chân tay ấm, mạch rõ 4.3 Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Gõ - RRPN rõ, rales ẩm phổi 4.4 Tiêu hố: - Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Gan lách không sờ thấy 4.5 Thần kinh: - Bn hôn mê - Đồng tử bên giãn rộng 4mm, PXAS (-) - Phản xạ gân xương chi dưới: bình thường bên - Np babinskin (-) - HCMN (-) - Khơng có dấu hiệu teo 4.6 Các quan khác: chưa phát bất thường Cận lâm sàng: 5.1 CTM: ngày 13/09: BCĐNTT: 0.81G/L(13%) Lym: 4.9G/L(78.8%) Mono 2,8% HC: 3.37 T/L HGB 102g/l HCT 0.34 L/L 5.2 Sinh hoá máu: - 13/09: Glu 20.92 mmol/l, Cre 111.8umol/l, AST/ALT , 226.2/201.1 UI/L , lactat 14.37mmol/l Na/K/Cl :139/3.06/99.6 mmol/l - 14/09: Cre 349.9umol/l, AST/ALT 887.8/466.2 UI/L, lactat 5.47mmol/l, NA 139.9mmol/l, K 3.08mmol/l, Clo 105.8mmol/l 5.3 Khí máu: 8h45 ngày 13/9: pH 7.07( 7.35-7.45), pCO2 69(35-45), HCO3- 16.8 (22-28) 9h39 13/9: pH 7.28, pCO2 40, HCO3- 19 5h22 14/9: pH 7.21, pCO2 58, HCO3- 20.6 5.4 ECG: Nhịp xoang, trục TG, TS 154l/p ST chênh lên cđ AvL, ST chênh xuống cđ V3, V5, V7 đến V9 đề xuất: xn men CK-MB, troponin I, CRP Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, tiền sử chưa phát bất thường, vào viện lý ý thức, bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám, hỏi bệnh phát HC, TC sau: - HC Tk khư trú: hôn mê, đồng tử bên giãn 4mm, PXAS(-) - HCNT (+/-): sốt 40,2 độ C - HCTM (-) - Nhịp tim nhanh, không đều, tần số 124 ck/p, HA: 105/60mmHg - Chân tay ấm, mạch chi bắt rõ Mạch quay 122 ck/p - Phổi RRPN rõ, rales ẩm bên - CLS: + điện tim: Nhịp xoang, trục TG, TS 154l/p ST chênh lên cđ AvL, ST chênh xuống cđ V3 đến V5, V7 đến V9 + khí máu động mạch: nhiễm toan chuyển hóa ax lactic: pH 7.21, pCO2 58, HCO3- 20.6, lactat 5.47mmol/l + SHM: 14/09: Cre 349.9umol/l, AST/ALT 887.8/466.2 UI/L, NA 139.9mmol/l, K 3.08mmol/l, Clo 105.8mmol/l Cđxđ: MNCT cấp biến chứng sốc tim- ngừng tuần hoàn- nhiễm toan acid lactic – TD ĐTĐ tuýp 2- RLĐG Hướng xử trí: Hạ sốt Tiếp tục trì mê, cho thở máy dùng vận mạch Chăm sóc