Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý; Mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu mô tả thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú tại Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020.
Trần Thị Trà Mi cộng Tạp chí Khoa học Nghiên cứu Sức khỏe Phát triển (Tập 05, Số 03-2021) Journal of Health and Development Studies (Vol.05, No.03-2021) BÀI BÁO NGHIÊN CỨU GỐC Thực trạng tuân thủ ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh năm 2020 Trần Thị Trà Mi1*, Trần Thị Hồng2 TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu thực với mục tiêu mô tả thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020 Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu thực tế thu thập 255 hồ sơ bệnh án Kết quả: Nội dung phần thông tin chung đạt tỷ lệ thấp nội dung phần hành 83,9% Các nội dung khác phần có tỷ lệ đạt từ 90,9% - 99,8% Tỷ lệ đạt trung bình phần thơng tin chung 92,9% Nội dung phần bệnh án tỷ lệ nội dung đạt yêu cầu lý vào viện (99,6%), phần hỏi bệnh (96,3%) khám bệnh cao (97,8%) nhiên, nội dung ghi chép phần theo dõi buồng đẻ đạt 73,7% Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu trung bình phần bệnh án 91,9% Nội dung bên hồ sơ bệnh án: Tỷ lệ đạt trung bình 91,1% Kết luận: Hồ sơ bệnh án đạt từ 85% đến < 100% mục nội dung hồ sơ bệnh án chiếm tỷ lệ 98,1% Bệnh viện Sản-Nhi Trà Vinh cần có hướng dẫn cụ thể cách ghi hồ sơ bệnh án bệnh viện để việc ghi nhận thơng tin tốt Từ khóa: Hồ sơ bệnh án, tính đầy đủ, tính kịp thời ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu y học, y tế pháp lý; người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh (1) Mẫu hồ sơ bệnh án Sản khoa sử dụng bệnh viện bệnh án giấy thực theo mẫu bệnh án Sản khoa kèm theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 Bộ Y tế việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án (2) Hiện nay, việc viết HSBA nhiều sai sót nội dung viết hồ sơ bệnh án thời gian viết hồ sơ bệnh án Trong đó, lỗi phổ biến chữ viết khó đọc, sai tả, tẩy xóa, khơng *Địa liên hệ: Trần Thị Trà Mi Email: trami8686@gmail.com Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh Trường Đại học Y Tế công cộng điền đầy đủ thông tin, mã ICD 10 chưa đầy đủ (3), Mặt khác, với thời điểm bệnh viện tải, thời gian viết hồ sơ bệnh án nộp hồ sơ bệnh án phòng Kế hoạch tổng hợp chưa đảm bảo theo quy định Hiện tại, chưa nhiều nghiên cứu đánh giá chất lượng HSBA Việt Nam, đặc biệt chuyên khoa Sản Một số nghiên cứu Việt Nam cho thấy, tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt không cao: nghiên cứu tác giả Mai Thị Ngọc Lan đạt 59,5% (4); nghiên cứu tác giả Lê Thị Ngọc Hân đạt 73,2% tất mục (5); nghiên cứu Nguyễn Thanh Hà đạt 76,6% (3) nghiên cứu tác giả La Hồng Cẩm Tú đạt 88,0% (6) Vì vậy, cần có nghiên cứu đánh giá tổng thể thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh án từ đưa giải Ngày nhận bài: 15/3/2021 Ngày phản biện: 18/5/2021 Ngày đăng bài: 30/5/2021 125 Trần Thị Trà Mi cộng Tạp chí Khoa học Nghiên cứu Sức khỏe Phát triển (Tập 05, Số 03-2021) Journal of Health and Development Studies (Vol.05, No.03-2021) pháp nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú, chuyên khoa khác Bệnh viện (3, 7) Tại bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, qua kết kiểm tra hồ sơ bệnh án viện hàng ngày Phòng kế hoạch tổng hợp kết bình bệnh án nhanh vào quý năm 2019, bệnh viện nhận thấy sai sót chưa khắc phục việc ghi chép chưa đầy đủ mục, thiếu nội dung sơ sài, chữ viết khó đọc, cịn tẩy xóa, viết tắt không theo quy định, mục hồ sơ bệnh án chưa điền đầy đủ, chưa thống mã ICD10 Việc đánh giá thực trạng chất lượng thông tin hồ sơ bệnh án Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh từ trước đến dừng lại cỡ mẫu nhỏ lẻ, chưa thực cách đầy đủ tồn diện Chính vậy, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: “Mô tả thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020” Nghiên cứu cung cấp số liệu hữu ích cho ban giám đốc bệnh viện việc nâng cao chất lượng ghi chép thông tin hồ sơ bệnh án bệnh viện PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Thời gian địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành từ 01/12/2019 đến 30/9/2020, Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh Đối tượng nghiên cứu: Hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh thời gian 03 tháng từ 01/01/2020 đến 31/03/2020 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức cho tỷ lệ: n = Z2(1-α/2) 126 p(1-p) d2 + z: Là độ tin cậy lấy ngưỡng xác xuất α= 0,05, Z1-α/2 = 1,96 + n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu + Trong nghiên cứu chọn p=0,8 dựa nghiên cứu tác giả Nguyễn Thanh Hà thực tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2018 có kết tỷ lệ hồ sơ bệnh án viết đạt yêu cầu trung bình 80% Vì vậy, nghiên cứu chọn p=0,8 ước lượng tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin (3) + d: Là sai số ước lượng d = 0,07 + Thay vào cơng thức, tính n = 243 Thực tế thu thập n= 255 hồ sơ bệnh án Sản khoa Phương pháp chọn mẫu Phương pháp thu thập số liệu ngẫu nhiên hệ thống Sử dụng hệ số ngẫu nhiên k=n/cỡ mẫu, thời gian thu thập số liệu 03 tháng 3.270 ca đến sinh Như vậy, hệ số k = 3.270/255 = 13 Mẫu chọn cách 13 hồ sơ bệnh án chọn hồ sơ chọn đủ mẫu Biến số nghiên cứu Nghiên cứu mô tả chất lượng ghi chép thơng qua số chính: 1) Tính đầy đủ rõ ràng thông tin ghi nhận; 2) Tính kịp thời hồ sơ bệnh án - Tính đầy đủ rõ ràng thơng tin (theo tiêu chí C2.1 tiêu chí Đánh giá chất lượng bệnh viện (8)) + Thông tin thực y lệnh khám chăm sóc người bệnh + Bệnh án điền đầy đủ mục + Bệnh án phẫu thuật sản khoa có lược đồ + Nội dung ghi mục chi tiết, đủ thông tin - Tính kịp thời + Thời gian nộp hồ sơ bệnh án phòng Kế hoạch tổng hợp Trần Thị Trà Mi cộng Tạp chí Khoa học Nghiên cứu Sức khỏe Phát triển (Tập 05, Số 03-2021) Journal of Health and Development Studies (Vol.05, No.03-2021) Xử lý phân tích số liệu Hội đồng y đức trường Đại học Y tế Công cộng Số liệu từ hồ sơ bệnh án sau thu thập, tiến hành tổng hợp, kiểm tra xử lý làm số liệu Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 18.0 để thống kê xử lý số liệu sơ cấp thu thập Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thông qua Quyết định số: 189/2020/YTCC-HĐ3 ngày 04/05/2020 KẾT QUẢ Một số thông tin chung Hồ sơ bệnh án Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh Qua thống kê mô tả 255 hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, thu số thông tin chung sau: Bảng Thông tin chung hồ sơ bệnh án Nội dung n % Bình thường có phẫu thuật 17 6,7 Cấp cứu có phẫu thuật 137 53,7 Bình thường khơng phẫu thuật 23 9,0 Cấp cứu khơng phẫu thuật 78 30,6 Có 239 93,7 Khơng 16 6,3 Từ - ngày 193 75,7 - 10 ngày 61 23,9 > 10 ngày 0,4 STT Đặc điểm vào viện BHYT Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình: 4,5 ± 0,8 ngày Kết bảng cho thấy 255 hồ sơ bệnh án nghiên cứu: Sản phụ sinh mổ 60,4% chiếm tỷ lệ cao sản phụ sinh thường 39,6%; người bệnh sử dụng bảo hiểm y tế đa số chiếm tỷ lệ 93,7%; thời gian điều trị phổ biến từ - ngày Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 127 Trần Thị Trà Mi cộng Tạp chí Khoa học Nghiên cứu Sức khỏe Phát triển (Tập 05, Số 03-2021) Journal of Health and Development Studies (Vol.05, No.03-2021) Bảng Thực trạng ghi chép phần thông tin chung Nội dung STT Không đạt Đạt n % n % 01 Hành 214 83,9 41 16,1 02 Quản lý người bệnh 247 96,8 3,2 03 Chẩn đoán 232 90,9 23 9,1 04 Tình trạng viện 254,5 99,8 0,5 0,2 237 92,9 18 7,1 Trung bình phần thơng tin chung Bảng mô tả tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt không đạt ghi chép phần thông tin chung Theo dung khác có tỷ lệ đạt từ 90,9 - 99,8% Tỷ lệ đạt yêu cầu phần thông tin chung 92,9% phần hành đạt 83,9% Các nội Thực trạng ghi chép nội dung phần bệnh án Bảng Tỷ lệ đạt yêu cầu trung bình phần bệnh án Nội dung STT Không đạt n % n % 01 Lý vào viện 254 99,6 0,4 02 Hỏi bệnh 246 96,4 3,6 03 Khám bệnh 249 97,6 2,4 04 Theo dõi buồng đẻ 188 73,7 67 26,3 05 Trung bình phần bệnh án 234 91,8 21 8,2 Nhìn chung tồn nội dung phần bệnh án tỷ lệ nội dung đạt yêu cầu như: Lý vào viện (99,6%); phần hỏi bệnh (96,3%) khám bệnh (97,8%) Riêng nội dung phần theo dõi buồng đẻ đạt 73,7% Tỷ lệ đạt yêu cầu 128 Đạt phần bệnh án 91,9% Như vậy, phần lớn, sai sót xảy chủ yếu nội dung phần theo dõi buồng đẻ với 26,3% HSBA có sai sót Thực trạng ghi chép phần nội dung bên hồ sơ bệnh án Trần Thị Trà Mi cộng Tạp chí Khoa học Nghiên cứu Sức khỏe Phát triển (Tập 05, Số 03-2021) Journal of Health and Development Studies (Vol.05, No.03-2021) Biểu đồ Tỷ lệ đạt trung bình phần nội dung bên hồ sơ bệnh án Phần nội dung bên hồ sơ bệnh án tỷ lệ đạt trung bình 91,1% 8,9% khơng đạt theo yêu cầu Tỷ lệ chung hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu Bảng Tỷ lệ Hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu theo mức Tỷ lệ % số mục hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu n % Đạt 100% mục nội dung HSBA 0 Đạt (>95% -