Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013

Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện ghi chép HSBA của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013 .... vii TOM TAT NGHIEN CUU Nghiên cứu “Thực trạng thực hiện

LOI CAM ON

Hoàn thành được luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện, giúp đỗ tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn tại Bệnh viện

Tôi xin chân thành cám ơn các Thấy, Cô giáo Trường Đại học Y tế Công cộng

đã dạy dỗ giúp tôi trưởng thành rất nhiều Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Hồng Sơn đã tận tình hướng dẫn trong từng bước đi để hoàn thành luận văn này Tôi xin cảm ơn TS Hà Văn Như đã hỗ trợ trong suốt quá trình

thực hiện luận văn

Tôi cũng xin chân thành cam ơn gia đình, người thân, bạn bè, các anh chị em

lóp cao học Quản lý bệnh viện khóa 3 đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian

học tập

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn !

Hà Nội ngày 19 tháng 6 năm 2013

Tác giả

Lê Thị Mận

BANHMGE BAN ñsanensnosoenasaossneomoaosslilfininnuniaaaseoosudlrerĐIE TU vi

DANH MUC BIEU BO.oecssccssssssssesssssssssscsossesosssessvsscsosssceesnecsssssesssnsecssssecsssnsecssansvessennsseanates vi

CHUONG 1 TONG QUAN TAI LIEU

1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện +: 4

17113: E10 SỬ BỆNH ẨẦT-csye söxest0ii9i00V000109810nHA098A82n383sssgswbÐlsetoteiiE TT 5

1.1.4 Thông tin về địa bàn nghiên cứu -¿-2222:2222222222222211222222111122212121111 22211 e 9

1.2 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam .ccsscccccssssesscsssssssccsssseesesssssssseeecensevenee 1]

I0 án Tố ẽ.ẽ 4A‹AT 15

CHƯƠNG 2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU -2222:z2222222222222222+rrrrrrrvrre 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 2-2++2222++22EE++EE211222331222312222111272111221211 2721 16

9.2 Thời gian vã địa điểm nghiÊn ĐỨ sis csssscssssessnasescnvercanncsactececstiacaaenveacanaessstescarngectenies 16

bu n2 8 .ẽ 16

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu -. - 2: ©2++22E+++2222322221122221112212112221211 223 2 16

2.5 Phương pháp thu thập số liệu ©222¿2222++222122222312222111222112221111220111221112 2y 17

2.5.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu -222:¿222222+t22223222222111e tre 17

2.5.2.Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp -¿¿222+++22E2++222E12222221222212 22222 18

2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu định lượng - 22¿+2+2+z£2E+EttEExtrExrrrrxrrrxke 18

2.5.4 Phương pháp thu thập số liệu định tính -5s+22x2Ex2EEEEEEEEEtEExrrExrrrrrrrrerrveer 19

2:6 Các biến số nghiền CỨU : cccc6xk 6c 02200221 21H01 0060110066000 c6 19

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

2.10 Hạn chế của nghiên cứu sai số và biện pháp khắc phục

SPANO MEL a OG a:ssaxntiti0080i0051880088806010n5G2E05010HHHHEHHHB30.04q10n08880 taitnggganaananilb 27

11

2.10.2.Cách khắc phục nữ cgấy l Ôn VI, 3y

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 222¿222+22222+222231222222331222221xccrrrrrer 28

3c] (PHOHS Hit GÌ UHE c6 i6 10090 ĐiSELd0 tan ee ee eee 28

3.1.1 Phân bố HSBA ctia cdc khoa 14m sang scecscccscesssessseesssessseessesesssesessiessnsecssvecsanesesese 28

3.1.2 Số lượng HSBA của bệnh nhân có thẻ BHYT và bệnh nhân không có thẻ BHYT 29

3.1.3 Số ngày điều trị trung bình . -22-222+¿22221222111222112271112221111221111 E211 xe 29

3.1.4 Số bác sỹ và số điều dưỡng điều trị trung bình trong 1 HSBA 29

3.2 Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA - 1 như 30

3.2.1 Phần thông tin chung trong HSBA 22¿©22222222++tE2EEYErtErEtrrrtrrrrrrrrrrrrie 30

37:9 Phản bệnh ấn, ca xxn00181810101018880 01108018010 a30s0G1a L5 33

3:00: Phản tong KẾ bỆnh Nay saaeanecolondDxgGi0 t0A1851810844 axagtoapsgzstteDtauselfultl 35

3.2.4 Phần nội dung bến ‘trons HSBA vss secre eye sae eer as eee rere reee Aylee eee eet 37

3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép HSBA : 222-+2222vcccrvvrrrrrree 42

3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện ghi chép HSBA của bệnh nhân điều trị nội trú

tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013 cty 46

3.4.1 Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép HSBA 47

3.4.2 Một số yếu tố thúc đây việc thực hiện ghị chép HS ĐÁ si co annnasaaanb 49

3.4.3 Một số yếu tố hạn chế (khó khăn) trong việc thực hiện quy chế HSBA 33

050019)/€0.8:7.)\009790 0715786 5 - dÄä£dŒaAŒ HHHA 56

3.1, Thống tln CƯ sung seeoeeieA0412315661513T2341816151165153111615561000164610114344/44038806026600124114 56

4.2 Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA - HH Hi ST

4.2.1 Phần thông tin chung +-+22++222++22212222111212112711122711112211112.2111 2.211 crrey 57

4.2.2 Phần bệnh án -22222222221112222111122711112221111 2.11111.711111 1 0 ii 58

4.2.3 Phần tổng kết bệnh án

4.2.4 Nội dung bên trong HSBA

4.2.5 Điểm chất lượng ghi HSBA

KHUYEN NGHI VA PHO BIEN KET QUA NGHIEN CUU veccccccccssssecssssesssessecersensnseees 70

TAI TIEU TEAM RAG tess esssscsnasssseecieemn maar eicenmeeenn cman 1

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Nội dung quy chế làm HSBA và kê đơn điều trị : :ccccccscccccccee 74

Phụ lục 7: Hướng dẫn PVS điều đưỡng trưởng -: 2222c 2222222221122 222111 ccxer 124

Phụ lục §: Hướng dẫn TLN tổ kiểm tra HSBA -255c 2222 2222122221 EErrrrtre 125

Phụ lục 9: Hướng dẫn PVS giám định viên BHYT tại bệnh viện .- - 126

Phụ lục 10: Kết quả chỉ tiết thực trạng ghi chép phần hành chính . - 127 Phụ lục 11: Kết quả chỉ tiết thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 130

Phụ lục 12: Kết quả chỉ tiết thực trạng ghi chép phần chân đoấn icctiecstasodk 132 Phụ lục 13: Kết qua chi tiết thực trạng ghi chép phần Tình trạng ra VIÊN Go seessissossegnfee 135 Phụ lục 14: Kết quả chỉ tiết thực trạng điền đủ thông tin ngày tháng năm và trưởng khoa

ký, ghi rõ họ tên ở cuối tờ ngoài cùng -. ¿-222:+222+2 2221112211122 xe 136 Phụ lục 15: Kết qua chi tiết thực trạng ghi chép mục lý do vào viện - 137

Phụ lục 16: Kết quả chỉ tiết thực trạng ghi chép phan hỏi bệnh . :++ 138 Phụ lục 17: Kết quả chỉ tiết thực trạng ghi chép phần khám xét -55 e2 140

Phụ lục 18: Kết quả chỉ tiết thực trạng ghi chép phần tông kết bệnh án - 144 Phụ lục 19: Kết qua chi tiết thực trang ghi chép các nội dung bén trong HSBA 147

Phụ lục 20: Kết quả chỉ tiết thực trạng ghi chép tờ phiếu phẫu thuật 153 Phụ lục 21: So sánh kết quả các tiêu chí bên trong HSBA với các nghiên cứu của tác giả

Ha Aven Hop va! Duong Wan ÂN: ¿cc:cvocosniecvsccL0iEL0011 51g 2 bánh ch gs010180013911481129100008203581015Ấ6 154

Người bệnh Nghiên cứu viên Người nhà người bệnh Nhân viên y tế

Phỏng vấn sâu

Tổ chức cán bộ

Thảo luận nhóm

Tổ chức Y tế Thế giới

vì

DANH MUC BANG

Bang 1.1 Một số chỉ tiêu chuyên môn 2007 — 2012 -.-:-5522¿¿222+2222222xvtztrrrrrrrrv 10

Bang 1.2 Các khoa quá tải năm 2012 10 Bang 1.3 Báo cáo tổng kết về HSBA 2008-2012 -22222222cccc alt Bang 3 1 Bảng mô tả số lượng bác sỹ và điều dưỡng diéu tri trong 1 HSBA 29 Bang 3 2 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành Chin .cccccccssscssssosssseeesesonssseeeeeennens 30

Bảng 3 3 Tóm tat thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh + 31 Bảng 3 4 Tóm tắt thực trang ghi chép phan chan doam cccccssccsssssssssssessssseeececesssssneeeeeseens 32 Bảng 3 5 Tóm tắt thực trạng ghi chép phan tinh trạng ra viện ::¿-5:c2:cc+2 33 Bang 3 6 Tóm tắt thực trạng điền đủ thông tin ngày tháng năm và trưởng khoa ký, ghỉ rõ

họ tên ở cuối tờ ngoài cùng - 22+ 22t 222111222111121111221111211111221111.11110.11 ae 33

Bảng 3 7 Tóm tắt thực trạng ghi chép lý do vào viện - ¿222222222 +s22vzvczxrrrrxee 33

Bảng 3 8 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hỏi bệnh -©222c::+2222vvvvrrrrrvev 34 Bảng 3 9 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám xét 22:©222222222zz22cxvrrrrrrv 35

Bảng 3 10 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án - :¿¿555: 36

Bang 3 11, Tóm tắt thực trạng ghi chép các nội đung bên trong HSBẠ 37

Bang 3 12 Tóm tắt thực trạng ghi chép phiếu phẫu thuật -52222ccccccvvvccee 40 Bảng 3 13 Điểm chất lượng ghi HSBẠ - 52-222 222222222112121122.111.1 e 41

Bảng 3 14 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phan THðnG Hñ GB eeioiiieniiieiieiiensnionkllbiglBCAEBIDihiesiemrnsinrtiiid01esnrreiiiiriietsstanmrsrseadDa 42

Bảng 3 15 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phan

0 11 .dẶ::: 43 Bảng 3 16 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần tng kee bÊHÏUẬNgguannasenotsaaopnsereeDB SE tggiDiHAEERHHNRHEAIGtuigeaosalb 44

Bảng 3 17 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần nội

dung bên trong HSBẠ ác St nh HH tr 45

Bảng 3 18 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA tổng 46

DANH MỤC BIÊU ĐÒ

Biểu đồ 3 1 Phân bố HSBA theo khoa lâm sàng . -525522 2222122222211 28 Biểu đồ 3 2 Phân bó HSBA theo tình trạng có hay không có thẻ BHYT 29 Biểu đồ 3 3 Phân bó HSBA theo tình trạng phẫu thuật . .2::¿¿22222:cstcvcsvev 40

- ——— ~ mm .A

vii

TOM TAT NGHIEN CUU

Nghiên cứu “Thực trạng thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

điều trị nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013”

nhằm 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện

hữa nghị Việt Đức năm 2013; (2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc ghi

chép hồ sơ bệnh án Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định

lượng và định tính Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là toàn bộ bệnh án nội trú đã ra

viện từ ngày 25/02/2013 đến ngày 01/3/2013 gồm 409 hồ sơ bệnh án; cỡ mẫu định

tính là 12 cuộc phỏng vấn sâu và 01 cuộc thảo luận nhóm tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kết quả nghiên cứu: tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 66,7%, trong đó phan thông tin chung đạt 66,5%; phần bệnh án đạt 32,0%; phần tổng kết bệnh án đạt 92,4%; phần nội

dung bên trong HSBA đạt 91,2%; có 25/89 mục tỷ lệ đạt < 80% gồm mục dân tộc,

địa chỉ, nơi làm việc, vào viện, nơi tiếp nhận, nơi giới thiệu, tổng số ngày điều trị,

sau phẫu thuật, tổng số lần phẫu thuật, ra viện, tiêu chí không viết tắt ở phần chân

đoán, không viết tắt ở phần hỏi bệnh, mục toàn thân, mục các xét nghiệm cần thiết, chẩn đoán bệnh chính, nơi điều trị, tiên lượng, không viết tắt ở phần khám xét, không viết tắt ở phần tổng kết bệnh án, y lệnh toàn diện, chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, đầy đủ thông tin hành chính ở các tờ điều trị, sau mỗi ngày cho chế độ điều

trị phải kẻ ngang, hồ sơ được dán đúng theo trình tự thời gian và từng phần theo qui

định, ghi đạt phiếu phẫu thuật Tình trạng có hay không có thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lượng ghi chép hỗ sơ

bệnh án Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có bảo hiểm y té dat tỷ lệ cao gấp 1,96 lần so

với hỗ sơ bệnh án của bệnh nhân không có bảo hiểm y tế Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến các yếu tố như nhận thức

của cán bộ y tế; trình độ chuyên môn; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, thưởng phạt; công tác đạo tạo, tập huấn; tình trạng quá tải; đặc thù bệnh nhân

Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp Như vậy, Bệnh viện cần xây dựng biểu mẫu cho phù l:ợp, tăng cường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của 25 mục

đạt dưới tỷ lệ 80% và chú trọng đến chất lượng hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều

trị nội trú không có bảo hiểm y tế.

DAT VAN DE

Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng

năm tại các bệnh viện từ tuyến địa phương đến trung ương trong cả nước là việc

thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều

trị” Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế (BYT) ban hành

theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những

nguyên tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm HSBA Qua đó,

nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo đõi và chăm sóc

người bệnh tại các cơ sở y tế công và tư trên toàn quốc [4-5]

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài

chính và tài liệu pháp y Việc làm HSBA phải được tiến hành khân trương, khách

quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học HSBA được nhân viên y tế (NVYT)

tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quan trọng về

cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình

điều trị cho người bệnh NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn đẻ liên

quan đến người bệnh từ tên tuôi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu

chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ Do đó, HSBA là hệ thống đữ liệu của

một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y

tế HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện,

theo dõi điễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đỗ điều trị chính xác Hồ sơ

bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện [5], [24]

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, tuyến

cao nhất về ngoại khoa Bệnh viện cũng là trung tâm viện trường chịu trách nhiệm

trực tiếp đào tạo chuyên nghành ngoại khoa cho cả nước Một trong những tài liệu

quan trọng nhất giúp cho việc nghiên cứu và học tập đó là HSBA của người bệnh

Chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban giám đốc và các khoa phòng của

Bệnh viện quan tâm Phòng Kế hoạch tông hợp được Ban giám đốc Bệnh viện giao

nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chế HSBA tại bệnh viện thông qua

các quyết định, quy định ở cấp độ bệnh viện Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án

hàng tháng và kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác thực hiện Quy chế

hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập Tổng số HSBA nội trú năm 2012 của bệnh

viện là 41,797 HSBA, trong đó HSBA nội trú có bảo hiểm y tế (BHYT) là 21,000,

số lượng này càng ngày càng tăng trong thời gian tới Hiện tại, Bệnh viện chỉ có thé

kiểm tra ty my 15-20 bệnh án/tháng Vì vậy, thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính xác Cụ thể, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cầu phần

của HSBA [1-2] Điều 39, Hiến pháp nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

khăng định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người đân được chăm sóc sức

khoẻ" Độ bao phủ của BHYT toàn dân trong 17 năm qua đã tăng đáng kể từ chỉ

5,4% ở năm 1993 lên 58,45% năm 2010 Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày

14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam,

đến năm 2014 sẽ thực hiện BHYT toàn dan [8, 12-13] Bệnh viện tiếp nhận hầu hết

các bệnh nhân nặng do các tuyến chuyền về nên việc thanh toán chỉ chí khám chữa bệnh cho người bệnh thông qua quỹ BHYT có ý nghĩa rất lớn trong việc giảm gánh

nặng tài chính cho người bệnh, đặc biệt là các bệnh nhân nghèo Việc thanh quyết

toán giữa quỹ BHYT và bệnh viện dựa trên HSBA sau khi bệnh nhân đã ra viện

Theo kết quả thấm định chỉ phí khám chữa bệnh BHYT các quí năm 2012 của

Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến tại Bệnh viện khẳng định từ

chối thanh toán cho Bệnh viện nếu sai sót trong việc thực hiện quy chế làm HSBA

[17-19] Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính

cho Bệnh việnviệc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng.Hiện tại chưa

có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra một bức tranh toàn cảnh về việc ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức nên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng ghỉ cháp hồ sơ bệnh án nội trú và

các yếu tô liên quan tạiBệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013”.

MUC TIEU NGHIEN CUU

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện hữu nghị Việt

Đức từ ngày 25/02/2013 đến 01/3/2013

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại

Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

CHUONG 1

TONG QUAN TAI LIEU

1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện

1.1.1.1 Khái niệm về bệnh viện

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người

bénh [5]

1.1.1.2 Phan hang bénh vién

Thực hiện Quyết định số 1§1/2005/QĐ-TTg ngày 19/7/2005 của Thủ tướng

Chính phủ quy định về phân loại, xếp hạng các tô chức sự nghiệp, dịch vụ công lập,

Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 23/2005/TT-BYT ngày 13/9/2005 hướng dẫn tiêu

chuân xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế.Theo đó, các đơn vị sự nghiệp y tế thuộc

hệ thống y tế nhà nước đều được xem xét và xếp hạng Cụ thể, các đơn vị sự nghiệp

y tế được chia thành 5 hạng: hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hang III va hang IV

Hạng đặc biệt chỉ áp dụng đối với một số bệnh viện lớn Các đơn vị sự nghiệp y tế

được xếp hạng dựa trên 5 nhóm tiêu chuẩn sau:

- Vị trí, chức năng và nhiệm vụ

- Quy mô giường bệnh và nội dung hoạt động

- Cơ cấu lao động và trình độ cán bộ

- Khả năng chuyên môn và hiệu quả chất lượng công việc

- Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị

Mục đích của việc xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế là để hoàn chỉnh về tổ

chức; nâng cao trình độ chuyên môn kỹ thuật và chất lượng công tác; đầu tư phát

triển các đơn vị sự nghiệp y tế trong từng giai đoạn thích hợp; phân tuyến chuyên

môn kỹ thuật y té; xay dung kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng, bố trí lao động và thực

hiện các chế độ chính sách với cán bộ, viên chức trong ngành Y tế[7, 15]

1.1.1.3 Chức năng nhiệm vụ của bệnh viện chuyên khoa hang I

Bệnh viện chuyên khoa hạng I là cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế hoặc UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các Ngành với nhiệm vụ là khám chữa bệnh chuyên khoa Bệnh viện có đội ngũ cán bộ chuyên khoa sâu có

trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, trang thiết bihiện đại, cơ sở hạ tầng đủ khả năng

hỗ trợ chuyên khoa cho các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến dưới Theo

“Quy chế bệnh viện” được ban hành năm 2001 tại quyết định số 1895/1997/QĐ-

BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế, bệnh viện chuyên khoa hạng I có những chức năng nhiệm vụ cấp cứu, khám chữa bệnh, đào tạo cán bộ, nghiên cứu khoa học về y học, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật, phòng bệnh, hợp tác quốc tế, quản lý kinh tế [4-5]

1.1.3 Hồ sơ bệnh án

1.1.3.1 Khái niệm về hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài

chính và cũng là tài liệu pháp y được cán bộ y tế viết ngay khi bệnh nhân nhập viện HSBA gồm các thông tin về tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các

triệu chứng bệnh lý, các vấn đề tâm lý và hoàn cảnh gia đình của bệnh nhân Ngoài

ra, các biêu hiện bình thường và không bình thường của bệnh nhân cũng được phát hiện để ghi trong HSBA qua quá trình thăm khám tại các cơ sở y tế HSBA còn là

công cụ hữu hiệu dé quan ly bénh nhan điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú [Š, 24]

1.1.3.2.Chất lượng của hồ sơ bệnh án

Hiện tại, Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm thế nào là chất lượng của HSBA, tuy

nhiên BYT đã ban hành quy chế vềlàm HSBA, kê đơn điều trị trong “Quy chế bệnh viện” theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 Theo đó, HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các nội dung sau:được ghỉ đúng và đây đủ

các mục trong HSBA; có thông tin chính xác và khách quan; đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc người bệnh); và có hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết đễ đọc [5]

1.1.3.3 Thành phần của HSBA

Mặc dù theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ

trưởng Bộ Y tế Bộ Y tế, có 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú được phân theo các chuyên

khoa khác nhau như Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Đông Y, Truyền nhiễm, Mắt, Răng hàm

mặt hay Tai mũi họng, nhưng HSBA gồm các thành phần sau:

* Phân hành chính bao gỗm:

- Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; mã nhập viện,

mã lưu trữ, khoa điều rị, ngày vào, ngảy ra viện

- Những thông tin về người bệnh; họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ;

tên, địa chỉ, số điện thoại của người thân đề tiện liên hệ

- Những thông tin liên quan đến viện phí; phiếu công khai thanh toán, các hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao

- Thông tin từ tuyến trước; giấy chuyền viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện, phiếu bảo hiểm y tế, giấy hẹn

* Phân chuyên môn:

- Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (CLS); chân đoán hình ảnh, huyết

học, vi sinh, sinh hóa, điện tim, giải phẫu bénh ly, ndi soi

- Phiếu điều trị, chăm sóc

- Biên bản hội chân, phiếu khám trước mồ, phiếu phẫu thuật - thủ thuật

- Giấy cam đoan (nếu có)

- Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc bệnh nhân

- Bản kiểm thảo tử vong (nếu có) [6]

1.1.3.4 Tầm quan trọng của HSBA

Hồ sơ bệnh án đóng vai trò đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu

phải được lưu trữ một cách cân thận theo Quy chế lưu trữ HSBA HSBA vừa là tài

liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y Nó

được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện

hoặc điều trị ngoại trú HSBA còn cung cấp thông tin giúp cho các thầy thuốc biết

được nguyên nhân gây bệnh, chan đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi và chăm

sóc Ngoài ra, HSBA còn là cơ sở để cải tiến chất lượng chăm sóc sức khỏe

(CSSK), xác định nhu cầu CSSK của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ CSSK

tốt hơn Đồng thời HSBA còn là phương tiện đề các thầy thuốc trao đổi thông tin, là

tài liệu giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, biên soạn sách chuyên

khoa về y học, phục vụ công tác thống kê và báo cáo y tế [6, 24]

1.1.3.5 Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện

Theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Ytế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện”, Quy chế bệnh viện gồm 153 quy chế và

quy định cho toàn ngành thực hiện Quy chế bệnh viện được chia làm 5 phần: Quy

chế tổ chức bệnh viện; quy chế nhiệm vụ, quyền hạn chức trách cá nhân; quy chế

quản lý bệnh viện; quy chế chuyên môn; và quy chế công tác một số khoa

Các quy chế chuyên môn trong bệnh viện

Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện” nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của toàn Ngành Y tế

1 Quy chế thường trực

Quy chế cấp cứu

Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị

Quy chế vào viện, chuyên khoa, chuyên viện, ra viện

Quy chế điều trị ngoại trú

Quy chế khám chữa bệnh theo yêu cầu

Quy chế công tác chăm sóc người bệnh toản diện

10 Quy chế quản lí buồng bệnh và buông thủ thuật

11 Quy chế chống nhiễm khuân bệnh viện

12 Quy chế công tác xử lí chất thải

13 Quy chế đối với người bệnh không có người nhận

14 Quy chế giải quyết người bệnh tử vong

Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý và là xương sống cho mọi hoạt động của

hệ thống bệnh viện Quy chế bệnh viện còn là pháp lệnh của Nhà nước, thê hiện

quan điểm đường lối của Đảng và Nhà nước và tính nhân đạo của Ngành Y tế.Ngoài ra, Quy chế bệnh viện còn là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện đạo đức,

chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh Đây cũng là cơ sở để xác định và xử lý các vi phạm của NVYT [14]

1.1.3.6 Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị (phụ lục 1)

1.1.3.7 Một số văn bản liên quan đến thực hiện việc ghi chép HSBA ở cấp độ Bệnh

nl Dựa trên quy định của Bộ Y tế ban hành, Bệnh viện cũng đã ban hành các

văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội trú nhằm bảo vệ

quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát cho Bệnh viện do Bảo hiểm xã hội từ

chối thanh toán do sai sót trong việc ghi chép HSBA [17-19] Từ đó, tăng cường

chất lượng HSBA và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế như:

- Quyết định số 857/QĐ-VĐ ban hành ngày 19/10/2004 về việc Tổ chức,

đánh giá các buổi bình bệnh án của các khoa lâm sàng tại BV

- Quyết định số 269/QĐ-VÐ ban hành ngày 11/4/2005 về việc Hội chân bệnh nhân BHYT sử dụng thuốc có dấu *

- Quyết định số 25/VĐ-KHTH ban hành ngày 10/1/2006 về việc Thông báo

về việc bình HSBA

- Quyết định số 569/KHTH-VĐ ban hành ngày 7/8/2007 về việc thông báo

về việc nhắc lại PTV ghi tên phẫu thuật vào bảng kê thanh toán tiền phẫu thuật

- Quyết định số 1162/VĐ-KHTH ban hành ngày 18/12/2008 về việc Qui định về việc trả hồ sơ thanh toán tiền BHYT

- Quyết định số 08/QĐ-VĐ ban hành ngày 6/1/2009 về việc tổ chức, đánh

giá các buổi bình bệnh án của các khoa lâm sàng tại BV

- Quyết định số 14/VĐ-KHTH ban hành ngày 4/2/2009 về việc thông báo về việc bình HSBA

- Quyết định số 154/VĐ-KHTH ban hành ngày 3/3/2009 về việc thông báo

về việc bình HSBA

- Quyết định số 709/VĐ-KHTH ban hành ngày 26/5/2011 về việc Sử dụng

thuốc Cycloferon.

- Quyết định số 948/VĐ-KHTH ban hành ngày 27/7/2011 về việc thông báo

về việc ghi đầy đủ thông tin trên giấy vào viện, giấy ra viện và giấy chứng nhận phẫu thuật

- Quyết định số 952/VĐ-KHTH ban hành ngày 27/7/2011 về việc áp mã

phẫu thuật

- Quyết định số 951/VĐ-KHTH ban hành ngày 27/7/2011 về việc Hội chân

bệnh nhân BHYT sử dụng thuốc có dấu *

- Quyết định số 1005/VĐ-KHTH ban hành ngày 8/8/2011 về việc thông báo

thực hiện qui chế chuyên môn làm HSBA đối với bệnh nhân BHYT

- Quyết định số 1123/QĐ-VĐ ban hành ngày 9/8/2011 về việc nâng cao chất

lượng khám chữa bệnh và đảm bảo thuận lợi trong thanh toán cho người bệnh

BHYT

- Quyết định số 1176/VĐ-KHTH ban hành ngày 22/8/2011 về việc Thông báo về việc bình HSBA

- Quyết định số 343/VĐ-KHTH ban hành ngày 29/6/2012 về việc thông báo

về việc thẩm định chỉ phí khám chữa bệnh BHYT

- Quyết định số 371/VĐ-TCKT ban hành ngày 10/7/2012 về việc thông báo kết quả thẩm định chỉ phí KCB BHYT quí 1/2012

- Quyết định số 776/QĐ-VĐ ban hành ngày 20/12/2012 về việc qui định về

việc qui chế bệnh viện và chế độ thanh toán cho người bệnh có BHYT

1.1.4 Thong tin về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Việt Đức được thành lập năm 1906 với tên là Nhà thương bảo hộ Sau nhiều lần đổi tên, từ năm 1991 đến nay, Bệnh viện có tên là Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Bệnh viện được xây dựng trên diện tích 25.000m” nằm tại số 40 phố Tràng Thi, Quận Hoàn Kiếm - một quận nằm ở vị trí trung tâm Thủ đô Hà Nội [9]

Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về ngoại khoa trực

thuộc BYT, có tư cách pháp nhân, có con đấu và tài khoản riêng Bệnh viện có 7

chức năng nhiệm vụ gồm KCB, phong bệnh, đào tạo cán bộ, chỉ đạo tuyến, nghiên

cứu khoa học, hợp tác quốc tế và quán lý kinh tế [6, 9].

10

Cơ cấu tô chức của bệnh viện là cơ cấu hỗn hợp trực tuyến, chức năng, tham

mưu nhưng nghiêng về cơ cầu trực tuyến - chức năng, được phân chia về các khối gồm: Ban giám đốc, 9 phòng chức năng, 10 khoa cận lâm sàng, 16 khoa lâm sàng

trong đó có 01 khoa điều trị theo yêu cầu (khoa 1€), 01 viện trực thuộc (viện Chấn

thương chỉnh hình), 07 trung tâm trực thuộc Đến nay, Bệnh viện có 955 giường

bệnh với 23 bàn mồ [1]

Bảng 1.1 Một số chỉ tiêu chuyên môn 2007 - 2012

Trong đó:

„| Í" Số mỏ lớn 23,103 | 25,245] 27,506| 30/908| 33,661) 37987 + Mỗ phiên 15240| 16/036| 17,991| 20,234] 21/976| 25,534 + Mỗ cấp cứu 7863| 9192| 9551| 10,774] 11,685] 12,455

TT Khoa qua tải % quá tải so với giường thực kê

1 | Khoa phẫu thuật Tiết niệu 152,6

2 | Khoa phau thuật Thân kinh 149

3 Khoa phau thuat chinh hinh 13,5

4 Khoa phẫu thuật Cột sống 117,6

5| Khoa phẫu thuật Nhi 109,9

Bảng 1.3 Báo cáo tổng kết về HSBA 2008-2012

HSBA phòng KHTH trong năm 2012, sai sót về HSBA của các khoa lâm sàng là

khá phổ biến và ở hầu hết các khoa Sau khi kiểm tra và phát hiện sai sót, Tổ kiểm

tra HSBA đã ghi chép lại các lỗi sai sót và trả HSBA về khoa lâm sàng dé hoàn

thiện Theo báo cáo các lỗi sai sót trong HSBA chủ yếu tập trung vào các phần hành

chính cụ thể như: không ký biên bản hội chan, thiếu chữ ký trong phiếu xét nghiệm

cận lâm sàng, không ghi nhận xét vào hồ sơ, không có ghi phần nhận xét trước khi

cho bệnh nhân ra viện, v.v [1-2] Hiện tại, Bệnh viện chưa sử dụng HSBA điện tử

mà quản lý trên giấy theo mẫu HSBA ngoại do BYT qui định theo Quyết định

4069/2001/QĐ-BYT về việc ban hành mẫu HSBA Vấn đề sai sót thông tin HSBA

không phải là vấn đề mới mà nó tổn tại đã lâu ở hầu hết các bệnh viện trên cả nước

Hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu khoa học về vấn đề này ở trong nước cũng như

trên thế giới, một số bệnh viện có triển khai đánh giá nhưng kết quả cũng chưa cao

và chưa có giải pháp tổng thé dé nâng cao chất lượng HSBA

1.2 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

Qua tìm hiểu trên các kênh thông tin từ thư viện của Trường Đại học Y tế

công cộng, thư viện Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, mạng internet, trên thế giới có

rất ít các nghiên cứu đánh giá về chất lượng HSBA điều trị nội trú đặc biệt HSBA

12

của bệnh nhân có BHYT cũng như HSBA ngoại trú của các bệnh viện hoặc các vấn

đề tổng kết đánh giá về chất lượng chăm sóc sức khỏe thông qua HSBA Tại Mỹ,

một nghiên cứu của Shannon M Dunlay, Karen P Alexander và cộng sự (2008) về

HSBA và chất lượng điều trị hội chứng vành cấp tính trên 607 người bệnh được

chọn ngẫu nhiên từ 219 bệnh viện đã chỉ ra rằng trong các HSBA được nghiên cứu

có tới 23,6% thiếu phần ghi chép về tiền sử bệnh tim mạch; 64,6% không mô tả thực trạng bệnh, sử dụng y học thực chứng chỉ là 44,0% và phần chẩn đoán phân biệt là 57,8% Nghiên cứu cũng cho thấy người bệnh được điều trị ở các bệnh viện

có chất lượng HSBA càng cao thì tỷ lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp và nhận được thực hành y học thực chứng nhiều hơn [22]

Bài báo của tác gid Nancy Stimpfel dang trén tap chi “TransforMed” nam

2007 da chi ra HSBA thiéu những mục quan trọng như: mục tiền sử dị ứng thuốc,

thiếu sơ đồ hoạt động, chữ viết câu thả, thiếu thông tin về điều trị và tiêm phòng, tiền sử y khoa không cập nhật, không ghi các bệnh mãn tính và những thuốc người bệnh đã sử dụng gần đây Tác giả cũng khẳng định HSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và

cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị người bệnh [23]

Nghiên cứu của Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai va Yi Ning dugc dang tai trén tap chi “Journal of Telemedicine and Telecare” tai bénh vién Thuong

Hải cho kết qua chất lượng HSBA đạt yêu cầu chiếm 58% [21]

Tại Việt Nam, hiện có rất ít nghiên cứu đánh giá về chất lượng HSBA, đặc

biệt các nghiên cứu được công bố rộng rãi trên các tạp chí của ngành y tế Năm

2011, tại Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội, tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã thực hiên nghiên cứu về HSBA tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên cho thấy tỷ lệ

sai sót trong ghi chép HSBA nội trú của khối ngoại trước can thiệp là khá cao cụ

thể: nghiên cứu tiến hành đánh giá chất lượng 186 HSBA điều trị NB nội trú đã ra

viện quý I năm 2011 của khối Ngoại theo phiếu kiểm tra Kết quả cho thay chỉ có

38 trong tổng số 50 nội đung đánh giá chất lượng HSBA có tỷ lệ đạt từ 80% trở lên

chiếm 76% (38/50), tỷ lệ này sau can thiệp đạt là 100% (50/50) Tỷ lệ ghi đúng và

đủ các mục trong phần hành chính đạt thấp nhất là 33.3% sau can thiệp tỷ lệ này đạt

13

là §1.1% và cao nhất là tỷ lệ đạt của các mục: có làm đủ xét nghiệm CLS cần thiết

để chẩn đoán bệnh và chân đoán bệnh đúng danh mục bệnh tật (98.4%) Chỉ có 23 HSBA đạt chất lượng (đạt tất cả các mục trong HSBA) chiếm tỷ lệ 12.4% trong số

186 HSBA, sau can thiệp tỷ lệ này đã tăng lên 64.6% Nhìn chung, nghiên cứu trên

đã phần nào phản ánh được thực trạng chất lượng HSBA ở khối N goại Bệnh viện đa

khoa tỉnh Hưng Yên, nghiên cứu cũng đã chỉ ra được các mối quan hệ giữa tuổi của các bác sỹ cũng như trình độ chuyên môn với chất lượng HSBA [20]

Theo báo cáo kết quả kiểm tra HSBA của Bệnh viện Việt Nam- Thụy Điền

Uông Bí năm 2011 thì có đến 37% số bệnh án được kiểm tra không nêu đầy đủ các

triệu chứng (kẻ cả triệu chứng âm tính cần thiết cho chân đoán), và 23% HSBA

được kiểm tra không nêu đầy đủ tính chất, đặc điểm và quá trình diễn biến của

bệnh, 57% HSBA được kiêm tra ghi không đủ các mục hành chính [3]

Năm 2012, tại trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội cũng đã tiến hành

thêm hai đề tài về thực hiện quy chế HSBA của hai tác giả là Dương Văn Lâm và

chiếm 73,1% (tăng lên 92,6% sau can thiệp); tỷ lệ HSBA ghi đủ mục phần thông tin

hành chính chỉ đạt 45,7% (tăng lên 93,1% sau can thiệp); tỷ lệ HSBA ghi đủ địa chỉ

nghề nghiệp của người bệnh chiếm 67,4% (tăng lên 92,6% sau can thiệp); tỷ lệ HSBA bác sỹ trưởng khoa khám sau 03 ngày điều trị chiếm tỷ lệ 75,4% (tăng lên 92,0% sau can thiệp) Nghiên cứu cũng chỉ ra chất lượng HSBA phụ thuộc rất lớn

vào cá nhân NVY Ttrực tiếp hoàn thành HSBA như kinh nghiệm lâm sàng, trình độ

năng lực, ý thức của bác sỹ và điều dưỡng viên; công tác giám sát, kiểm tra của lãnh đạo khoa, phòng chức năng cũng như lãnh đạo Bệnh viện cũng là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, bên cạnh đó yếu tổ thi đua khen thưởng cũng góp phan dang

kể vào việc cải thiện chất lượng HSBA [11].

14

Theo nghiên cứu của tác giả Hà Xuân Hợp thực hiện Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, với cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là toàn bộ bệnh án nội trú đã ra viện

tháng 4 năm 2012 của các bệnh U màng não, U biểu mô thần kinh và Tụ máu ngoài

màng cứng tại khoa Phẫu thuật thần kinh (gồm 182 HSBA); cỡ mẫu định tính là 12

cuộc phỏng vấn sâu và 01 cuộc TLN Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ HSBA đạt

§5.2%, trong đó phần chân đoán đạt 78% và phần bệnh án đạt 89,6%, có 9/31 mục

tỷ lệ đạt < 80% Tỷ lệ đạt HSBA nhóm chấn thương cao hơn nhóm bệnh lý Nhiều

biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, đặc biệt phân hành chính Như vậy, việc

xây dựng biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lặp là cần thiết và đặc biệt

lưu ý 9 mục trong HSBA đang đạt tỷ lệ thấp <§0% Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ

mới thực hiện tại Khoa Phẫu thuật thần kinh nên chưa đại diện hết các khoa lâm

sàng tại Bệnh viện [10]

Trên đây là các nghiên cứu về lĩnh vực HSBA, song mới chỉ triển khai tại

một số khoa nên chưa đại điện cho hết các khoa lâm sàng của Bệnh viện và cũng chưa đưa ra được mối liên hệ nào giữa chất lượng HSBA với chất lượng chân đoán,

chất lượng điều trị Các nghiên cứu này cũng mới chỉ ra những nguyên nhân/yêu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA chung chung.Đâylà ly do cần có thêm các nghiên

cứu về chất lượng của HSBA có tính tổng thể, đảm bảo tính đại diện cao nhằm thu

thập thêm các bằng chứng khoa học để nâng cao chất lượng HSBA thông qua đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

1.3 Khung ly thuyét

> CHAT LUQNG CHUYEN MON +

CHAN DOAN VA HO SO BENH AN >| CHAM SOC

DIEU TRI THEO DOI BN

SACH SE, DE CAP NHAT CHÍNH XÁC ĐÚNG, ĐÂY

Công tác kiểm tra giám sát

« Biểu mẫu HSBA

Oai mm LT J7J7Z7TZT—>Z>.>ễ>ì JÄ ì

16

CHUONG 2

PHUONG PHAP NGHIEN CUU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án nội trú đã ra viện từ ngày 25/02/2013 đến ngày 01/3/2013 được

tiếp nhận về Tổ Lưu trữ HSBA Phòng KHTH Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, cỡ

mẫu 409 HSBA nên khả thi và phù hợp với nguồn lực là thời gian nghiên cứu Việc chọn HSBA nội trú đã ra viện từ ngày 25/02/2013 đến ngày 01/3/2013 được Tô Lưu

trữ HSBA Phòng KHTH Bệnh viện hữu nghị Việt Đức tiếp nhận trước khi bảo vệ

đề cương (hồi cứu) đề tránh rò thông tin về nghiên cứu gây ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu do thiếu khách quan Đây cũng là thời điểm dễ dàng tìm lại HSBA vì

HSBA chưa thực hiện đóng gói HSBA và cất lên giá của kho lưu trữ HSBA (I gói

khoảng 20 đến 30 HSBA dựa trên phân loại theo mã bệnh ICD 10)

- Số liệu thứ cấp: báo cáo thống kê bệnh viện, báo cáo kết quả kiểm tra

HSBA

- Lãnh đạo phòng KHTH; lãnh đạo khoa lâm sàng; bác sỹ điều trị khoa lâm

sàng: điều đưỡng phụ trách hành chính khoa khám bệnh, điều dưỡng trưởng khoa

lâm sàng,tổ kiểm tra HSBA, giám định viên BHYT tại Bệnh viện

* Tiêu chuẩn không lựa chọn:

- Cán bộ quản lý, bác sỹ, điều đưỡng viên không đồng ý tham gia

- HSBA nội trú của bệnh nhân có BHYT chưa xuất viện hoặc điều trị ngoại

trú

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 2/2013 đến tháng 6/ 2013

Địa điểm: Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định tính và định lượng

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng

Sa al ——— —— = ——

17

Toàn bộ HSBA nội trú đã ra viện từ ngày 25/02/2013 đến ngày 01/3/2013

được tiếp nhận về Tổ Lưu trữ HSBA Phòng KHTH Bệnh viện hữu nghị Việt Đức gồm 409 HSBA

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

+ Trong phỏng vẫn sâu sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích nhằm thuận tiện cho nghiên cứu viên dễ dàng tiếp cận đối tượng phỏng vấn và thu được thông tin

hữu ích, gêm 12 cuộc PVS (12 người):

01 lãnh đạo Phòng KHTH = 01 cuộc PVS

Điều dưỡng phụ trách hành chính Khoa khám bệnh = 01 cuộc PVS

01 giám định viên BHYT tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức = 01 cuộc PVS

03 khoa lâm sàng: Khoa Phẫu thuật tim mạch lồng ngực, Khoa Phẫu thuật

cột sống, Khoa Chấn thương chỉnh hình II Mỗi khoa sẽ chọn 03 người để PVS bao

gồm lãnh đạo khoa, điều dưỡng trưởng khoa, bác sỹ điều trị (09 người = 09 cuộc PVS)

+ 01 cuộc thảo luận nhóm tổ kiểm tra HSBA (05 người)

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu

Nghiên cứu sử dụng bộ công cụ được xây dựng dựa trên Quy chế bệnh viện

của BYT, các văn bản qui định tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, đặc biệt mẫu bệnh

án ngoại khoa đang sử dụng tại Bệnh viện cho phù hợp với mục tiêu của nghiên cứu

+ Phiếu kiểm tra HSBA gồm 89 chỉ số được chia lam 04 phan: Phan thong

tin chung (gồm 35 tiểu mục); phần bệnh án (gồm 18 tiêu mục); phần tổng kết bệnh

án (gồm 10 tiểu mục); phần nội dung bên trong HSBA (gồm 26 tiểu mục).Chỉ tiết phiếu kiểm tra HSBA được trình bày ở phụ lục 3

+ Xây dựng phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu để phỏng vấn đại diện Ban giám đốc, lãnh đạo Phòng KHTH, điều dưỡng phụ trách hành chính, điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng, bác sĩ điều trị của khoa lâm sàng, giám định viên BHYT tại

Bệnh viện

+ Xây dựng phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm đối tổ kiểm tra HSBA.

Các phiếu thu thập số liệu như trên, sau khi xây dựng sé được thử nghiệm để

điều chỉnh hoặc loại bỏ những mục, những câu hỏi không rõ ràng làm cho người kiểm tra, người được phỏng vấn hiểu khác nhau để có thể thu được thông tin khách quan nhất Từ đó, nghiên cứu viên chỉnh sửa cho phù hợp nhằm hoàn thiện bộ công

cụ

2.5.2.Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp

Số liệu thứ cấp được thu thập từ các nguồn sau:

+ Báo cáo kết quả kiểm tra bệnh án của Bệnh viện năm 2012

+ Báo cáo thống kê hoạt động bệnh viện năm 2007- 2012

+ Thông tin về cơ cấu tô chức, nhân lực bệnh viện năm 201 I- 2012

+ Biên bản kết quả thấm định chỉ phí khám chữa bệnh BHYT quí I, quí II,

quí III năm 2012 tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

+ Các văn bản liên quan đến HSBA do Bệnh viện ban hành

2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Được thu thập qua nhóm điều tra viên trong tổ kiểm tra HSBA của Bệnh

viện gồm 05 thành viên là những người có kinh nghiệm trong hoạt động kiểm tra

HSBA hàng tháng của bệnh viện Điều tra viên trực tiếp tham gia vào quá trình xây

dựng chỉnh sửa bộ công cụ là phiếu kiểm tra HSBA, được giải thích rõ về mục tiêu của nghiên cứu và cách thức đánh giá Tắt cả các điều tra viên được tập huấn rất kỹ

về cách thu thập số liệu bằng phiếu kiểm tra HSBA (heo phụ lục 3) nên có thể làm

việc độc lập Tuy nhiên, trong trường hợp gặp HSBA khó đánh giá thì được thảo luận chung và mời cô vấn đưa ra ý kiến Tổ kiểm tra HSBA gồm 05 thành viên sau:

- Đại diện Phòng kế họach tổng hợp (02 người)

- Phòng điều dưỡng bệnh viện (01 người)

- Khoa dược (01 người)

- Bác sỹ điều trị Khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa (01 người)

+ Thực hiện kiểm tra HSBA nội trú đã ra viện từ ngày 25/02/2013 đến ngày 01/3/2013 được tiếp nhận về Tổ Lưu trữ HSBA Phòng KHTH Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Điều tra viên sử dụng phiếu kiểm tra để đánh giá HSBA theo các đầu

mục trong HSBA với hai tiêu chí đạt và không đạt

Các phiếu đánh giá HSBA sau khi chấm điểm, nghiên cứu viên tập hợp và nhập liệu vào phần mềm Epidata 3.1, sau đó phân tích bang SPSS 18.0

2.5.4 Phương pháp thu thập số liệu định tính

12 cuộc PVS và 01 buổi thảo luận nhóm tổ kiểm tra HSBA do nghiên cứu

viên điều hành, ghi chép và ghi âm sau đó gỡ băng Nội dung hướng dẫn PVS và

TLN được riêng cho từng đối tượng (0h lục 4 - 9) PVS được thực hiện tại phòng

riêng, ngay sau giờ trực để đảm bảo yên tĩnh và không bị gián đoạn nhằm thu được

thông tin khách quan nhất Một cuộc PVS và TLN kéo dài từ 30-60 phút Tất cả các

cuộc PVS và TLN đều được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người được phỏng vấn

và thảo luận

2.6 Các biến số nghiên cứu (phụ lực 2)

Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện

hữu nghị Việt Đức từ ngày 25/02/2013 đến 01/3/2013

Mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Biến phụ thuộc: Chất lượng HSBA (đạt/không đạt) Bảng biến độc lập trong phân tích mối liên quan:

Số ngày điều trị của bệnh nhân Số bác sĩ điều trị 1-<7 ngày; 2 - >7 ngày 1-<7 người; 2 - >7 người

Số điều dưỡng điều trị 1 -<7 người; 2 - >7 người

Nghiên cứu định tính tìm hiểu yếu tố liên quan đến việc thực hiện ghi chép

HSBA nội trú tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức được tổng hợp và phân tích theo các

20

- Những thuận lợi trong thực hiện ghi chép HSBA nội trú

- Vai trò của công tác bình bệnh án, công tác kiểm tra giám sát, công tác thi đua thưởng phạt, công tác tập huấn dao tao việc ghi chép HSBA

* Hạn chế: Khó khăn trong việc thực hiện ghi chép HSBA

2 Muc sinh ngay Dap an 1 — 1 diém; cac dap an từ 2-5 — 0

điểm

3.Mục giới Đáp án 1-2 — l điêm; các đáp án từ3-5—0_ |]

điểm 4.Mục nghệ nghiệp Đáp án 1 — I điểm; các đáp án từ 2-3 — 0 1

chỉ người nhà khi cần | điểm

2]

diéu tri

21 Không viet tat o

phân quản lý người

27 Muc so ngay diéu

trị trước phâu thuật

32 Khong viet tat &

phan chan doan

Dap an 1 — 1 diém; dap 4n 2-0 diém 1

35 Dién du thong tin

ngay thang nam va

trưởng khoa ký, ghi rõ

họ tên ở cuối tờ ngoài

CLS dé theo déi qua

trinh diéu tri néu can

lượng, liéu ding,

đường dùng, thời gian

dùng và cách dùng

Đáp án l - I điểm; đáp án 2-4- 0 điểm

71 Thuôc gây nghiện,

thuốc hướng tâm than,

72.Biên bản hội chân

thuốc có dâu * Đáp án 1-2 — I điểm; đáp án 3-5 - 0 điểm

75 Sau mỗi ngày cho

chê độ điêu trị phải kẻ

xin về, chuyển tuyến,

chuyền khoa phải hội

ghi rõ lý do hoặc hội

chan (nếu cần thiết)

khi thay đổi phương

82 Có hội chan khi

người bệnh phải phẫu

thuật, có đầy đủ chữ

ký

Đáp án 1 — 1 điểm; đáp án 2-0 diém

83 Nguoi bénh duge | Đáp án 1 — l điêm; đáp án 2— 0 điêm

phẫu thuật có giây

cam đoan mồ

84 Co day du, ghi Dap an 1 — 1 diém; dap an 2-0 diém

§6.Có phiêu theo đði

khi truyền dịch, truyền

máu cho người bệnh,

phan theo quy định

88.H6 so gift sach sé, | Đáp án 1— I điêm; đáp án 2— 0 điêm

không rách nát

89.Nội dung phiếu Được gọi là đạt nêu đạt cả 04 nội dung sau

phẫu thuật (*) (tổng 4 điểm)

Chú thích:(*) Nội dung phiếu phẫu thuật (mục 89) gồm 4 nội dung nhỏ Mục 89 đạt gid tri

1 nếu bốn nội dung nhỏ đều đạt

HSBA có phần 1.Phần thông tin chung đạt nếu có điểm >§0% tổng số điểm

(35 điểm), nghĩa là >80%x35 hay 28 diém

HSBA có phần 2 Phần bệnh án đạt nếu có diém >80% tong sé diém (18 điểm), nghĩa là >§0%x1§ hay 14,4 điểm

HSBA có phần 3 Phần tổng kết bệnh án đạt nếu có điểm >§0% tổng số điểm (10 điểm), nghĩa là >80%x10 hay 8 điểm

HSBA có phần 4 Phần nội dung bên trong HSBA dat néu cé diém >80% tổng số điểm (26 điểm), nghĩa là >80%x26 hay 20,8 điểm

Một HSBA được gọi là đạt chất lượng nếu cả 4 phần trên phải có điểm đạt

>§0% tông số điểm (89 điểm), nghĩa là >80%x89 hay 71,2 điểm

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

2.8.1 Số liệu định lượng

Thu thập số liệu định lượng thông qua phiếu kiểm tra HSBA được làm sạch

và nhập vào máy tính bằng phần mềm EpiData 3.1, số liệu định lượng được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0

2.8.2 Số liệu định tính

Số liệu định tính được xử lý theo phương pháp thông thường: gỡ băng, ghi

lại dưới dạng văn bản (words) và được sử dụng để trích dẫn trong phan két qua va bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu phù hợp đã được sự chấp thuận, đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện và được thông qua khi báo cáo “Xác định van đề” tại Hội đồng giám

sát của Trường Đại học Y tế Công cộng

Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên

cứu trước khi tiến hành phỏng vấn hoặc thảo luận nhóm và chỉ tiến hành khi có sự

hợp tác, chấp thuận của đối tượng nghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được Hội đồng Đạo đức của Trường

Đại học Y tế Công cộng thông qua

Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi và báo cáo cho Ban giám đốc và cán bộ

viên chức của Bệnh viện khi kết thúc nghiên cứu Kết quả nghiên cứu có thể được

sử dụng như một bằng chứng đề làm cơ sở cho các giải pháp nhằm nâng cao chất

lượng HSBA từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại Bệnh viện

27

2.10 Hạn chế của nghiên cứu sai số và biện pháp khắc phục

2.10.1 Hạn chế

Nghiên cứu chỉ tiến hành với HSBA nội trú đã ra việntừ ngày 25/02/2013

đến ngày 01/3/2013 được tiếp nhận về Tổ Lưu trữ HSBA Phòng KHTH Bệnh viện

hữu nghị Việt Đức do thời gian và nguồn lực không cho phép

Việc thu thập thông tin định tính qua hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận

nhóm nên thông tin phụ thuộc vào sự hợp tác của đối tượng tham gia nghiên cứu

hoặc có thể hiểu lầm câu hỏi của người hướng dẫn thảo luận, người phỏng vấn

Chất lượng ghi chép HSBA tại Bệnh viện có thể là chủ đề nhạy cảm

Việc thu thập thông tin định lượng qua phiếu kiểm tra HSBA do các điều tra

viên trong Tổ kiểm tra HSBA thực hiện nên thông tin còn phụ thuộc vào chủ quan

của điều tra viên

Việc dùng một mẫu phiếu kiểm tra HSBA cho tất cả khoa lâm sàng có thê

chưa phản ánh hết tính đặc thù riêng của từng khoa

Việc nghiên cứu hồi cứu HSBA của người bệnh đã ra viện, nên kết quả đánh

giá chất lượng HSBA có thê chưa chính xác và khách quan do không có người bệnh

dõi và chăm sóc người bệnh

Người hướng dẫn thảo luận hoặc phỏng vấn nên dùng từ ngắn gọn, dễ hiểu,

tránh hiểu lầm, cần làm rõ nội dung câu hỏi

Tập huấn điều tra viên tỉ mi, điều tra thử nghiệm đề hoàn thiện bộ công cụ

thu thập số liệu định lượng (phiếu kiểm tra HSBA) nhằm chỉnh sửa cho phù hợp Khi gặp những HSBA mà điều tra viên rất khó thu thập thì được đưa ra thảo luận chung và mời cô vân sâu đánh giá.

SE SSS SS SS

28

CHUONG 3 KET QUA NGHIEN CUU

3.1 Thông tin chung

3.1.1 Phân bố HSBA của các khoa lâm sàng

Khoa lâm sàng

Khoa khám bệnh `

Khoa Phẫu thuật nhỉ và trẻ sơ sinh

Trung tâm Phẫu thuật đại trực tràng

Khoa Phẫu thuật tạo hình - hàm mặt _

Khoa Phẫu thuật nhiễm khuẩn

II

Khoa Phẫu thuật tim mạch lồng ngực 3,7% (15)

Khoa phẫu thuật cột sống JÖWSW@ÖƒJ 4.9% 0)

Khoa Phẫu thuật tiêu hóa | 5,9% (24) Khoa Phẫu thuật gan mật 6,1% (25)

Khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa 8,1% (33)

Khoa Phẫu thuật chỉnh hình I 8,6% (35)

Khoa Phẫu thuật tiết niệu 9,5% (39)

Khoa phẫu thuật chỉnh hình II 10,5% (43)

Khoa điều trị tự nguyện 13,2% (54)

Khoa Phẫu thuật thần kinh [inne 16.9% (69)

0 Š 10 15 20

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3 1 Phân bố HSBA theo khoa lâm sàng Biểu đồ 3 1 cho thấy, trong 409 HSBA nghiên cứu thì số lượng HSBA phân

bố không đồng đều ở các khoa Khoa Phẫu thuật thần kinh có số lượng HSBA nhiều

nhất chiếm tỷ lệ 16,9% (69 HSBA) Khoa khám bệnh và Khoa Phẫu thuật tim mạch

lồng ngực chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ với 1,5% (6 HSBA).

Biểu đồ 3 2 Phân bố HSBA theo tình trạng có hay không có thề BHYT

Biểu dé 3 2cho ta thấy nhóm HSBA của bệnh nhân có thẻ BHYT chiếm tỷ

lệ 53,1 % (217 HSBA), nhóm HSBA của bệnh nhân không có thẻ BHYT chiếm tỷ

lệ 46,9% (192 HSBA)

3.1.3 Số ngày điều trị trung bình

Phân tích 409 HSBA nghiên cứu cho thấy, số ngày điều trị trung bình của 1

người bệnh là 7,38 ngày; số lượng HSBA của người bệnh điều trị nội trú khoảng 4

ngày chiếm nhiều nhất; số ngày nằm viện của người bệnh dao động từ I đến 39

ngày

3.1.4 Số bác sỹ và số điều dưỡng điều trị trung bình trong I HSBA

Bang 3 1 Bảng mô tá số lượng bác sỹ và điều dưỡng điều tri trong 1 HSBA

điều trị trung bình trong một HSBA là 9,4 và số lượng HSBA mà khoảng 9 điều

dưỡng điều trị chiếm tỷ trọng nhiều nhất.

3.2 Thực trạng thực hiện ghi chép

3.2.1 Phần thông tin chung trong HSBA

3.2.1.1 Phần hành chính

Phần hành chính được đánh giá đựa trên kết quả ghi chép l2 mục trong

HSBA là: họ tên bệnh nhân, ngày sinh, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc, ngoại kiều,

địa chỉ, nơi làm việc, đối tượng, BHYT, họ tên và địa chỉ người nhà, không viết tắt

ở phần hành chính Kết quả chỉ tiết thực trạng ghi chép phần hành chính được mô

Bang 3 2 cho thấy các mục nhỏ trong phần hành chính ở phần thông tin

chung của HSBA được ghi chép với tỷ lệ đạt rất cao như mục họ và tên bệnh nhân

95,8%; mục ngày sinh 98,3% (402 HSBA); và không viết tắt ở phần hành chính đạt

97,1% (397 HSBA) Có 3 mụcmà tỷ lệ đạt dưới 80% là mục dân tộc đạt 75,6% (309

HSBA); mục địa chỉ đạt 64,5% (264 HSBA) và mục nơi làm việc đạt 40,3%

(165/409 HSBA).

31

3.2.1.2 Phần quản lý người bệnh

Phần này được đánh giá qua kết quả ghi chép của 9 tiểu mục đó là: vào viện,

nơi tiếp nhận, nơi giới thiệu, vào khoa, chuyên khoa, chuyển đến bệnh viện, ra viện,

tổng số ngày điều trị và tiêu chí không viết tắt ở phần quản lý người bệnh Kết quả

chỉ tiết thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh được mô tả cụ thể tại phụ lục

Ghi đạt Ghi không đạt

TT Quản lý người bệnh Số | Tylệ | Số | Tỷlệ

Bảng 3 3 cho thấy, mục chuyên đến viện có tỷ lệ ghi chép đạt cao nhất là

98,5% (403 HSBA) Các mục như vào khoa, chuyển khoa, ra viện cũng có tý lệ ghi

chép đạt rất cao lần lượt là 93,4% (382 HSBA); 97,6 % (399 HSBA) Có 03 mục ghi

chép đạt thấp hơn 80% là mục vào viện 64,5% (264 HSBA); mục nơi tiếp nhận 68,5% (280 HSBA); mục nơi giới thiệu 77,0% (315 HSBA) Tiêu chí không viết tắt

ở phần quản lý người bệnh đạt 80,7% (330 HSBA)

32

thi và tiêu chí không viết tắt ở phần chân đoán Kết qua chi tiết thực trạng ghi chép

phần chân đoán được mô tả cụ thể tại phụ lục 12

Bảng 3 4 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần chấn đoán

4 | Mục trước phẫu thuật 329 80,4 80 19,6

5 | Mục sau phẫu thuật 314 76,8 95 2312

6 | Mục số ngày điều trị trước phẫu thuật 376 91,9 33 §Í

thuật cũng chiếm tỷ lệ rất cao lần lượt là 94,9% (388 HSBA) va 91,9% (376

HSBA) Có 3 mục có tỷ lệ ghi chép đạt nhỏ hơn 80% là mục sau phẫu thuật 76,5%

(314 HSBA); mục tổng số lần phẫu thuật 76,5% (276 HSBA); mục tông só lần phẫu thuật chiếm tỷ lệ ghi chép đạt thấp nhất là 67,5% (276 HSBA) Tiêu chí không viết tắt ở phần chân đoán có tỷ lệ đạt rất thấp chỉ với 35,0% (143 HSBA)