Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án nội khoa Bệnh án nội khoa presentation title 220XX A PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên PHẠM DOÃN TRUNG 2 Tuổi 26 3 Giới Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Công an 6 Địa chỉ Thanh Hà, Hải Dương 7 Địa chỉ[.]
Bệnh án nội khoa A PHẦN HÀNH CHÍNH 20XX Họ tên: PHẠM DOÃN TRUNG Tuổi: 26 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công an Địa chỉ: Thanh Hà, Hải Dương Địa liên hệ: Bố, địa chỉ, SĐT: 0979968078 Ngày vào viện: 14h55, ngày 30/03/2023 Ngày làm bệnh án: presentation title B PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI I Lý vào viện : Miệng méo sang T, mắt P nhắm khơng kín II Bệnh sử Khoảng ngày trước vào viện, BN xuất nốt nước tai (P), nốt nước tập trung thành đám, nóng dát, khó chịu, giật thành BN đến khám điều trị BV 198, chẩn đốn Zona thần kinh, bệnh đỡ ít-> vào viện YHCT Bộ cơng an điều trị Tình trạng BN lúc vào viện: BN tỉnh tiếp xúc tốt, mắt (P) nhắm khơng kín, miệng lệch sang trái, uống nước cịn rơi vãi, ho có đờm trắng, ho nhiều tối đặc biệt nằm, chảy nước mũi loãng trong, đại tiểu tiện bình thường 20XX presentation title III Tiền sử Bản thân - Nội khoa : chưa phát bệnh lý bất thường - Ngoại khoa: Chưa phát bất thường - Không dị ứng thuốc hay thức ăn Gia đình: Chưa phát bất thường 20XX presentation title IV Khám bệnh Khám tồn thân •Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt •Thể trạng trung bình Chiều cao: 178cm, cân nặng 75kg, BMI 23.67 •Da niêm mạc hồng, khơng có nốt xuất huyết da •Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi khơng sờ thấy •Nhiệt độ 36,5 độ C •Mạch 78 lần/phút •Huyết áp 110/80 mmHg •Nhịp thở 19 lần/phút 20XX presentation title Khám thần kinh •Mắt P nhắm khơng kín, có dấu hiệu Charles Bell T •Nhân trung lệch sang T, miệng méo sang T •Mờ nếp nhăn trán bên P •Rãnh mũi má P mờ •Khơng Thổi lửa, ht sáo •Khơng yếu liệt chi •Dấu hiếu Charles Bell (+) bên P •Hội chứng màng não (-) 20XX presentation title 3.Tai mũi họng • • • • Khơng ù tai, không đau tai không chảy mủ tai Ấn xương chum khơng đau Chảy nước mũi lỗng 20XX presentation title Khám tuần hồn •Mỏm tim đập KLS V đường địn T •T1, T2 rõ, khơng phát tiếng thổi bất thường •Mạch cảnh, mạch quay, mạch bẹn, mạch mu chân bắt rõ Khám hô hấp •Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở •Phổi RRPN rõ, không rale •Gõ vang bên •Rung bên 20XX presentation title Tiêu hóa •Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ •Bụng mềm khơng chướng, khơng có điểm đau khu trú •Không gõ đục vùng thấp Thận tiết niệu •Nước tiểu vàng trong, 1.5l/ngày, khơng tiểu buốt tiểu rắt •Hố thận bên khơng sưng nề nóng đỏ •Chạm thận, bập bềnh thận (-) •Ấn điểm niệu quản trên, bên không đau Các quan khác : chưa phát bất thường 20XX presentation title V Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 26 tuổi, vào viện miệng méo sang T, mắt P nhắm khơng kín, tiền sử thân khỏe mạnh Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau : - Hội chứng thần kinh : Nhân trung lệch sang T miệng méo sang T Mắt P nhắm khơng kín Có dấu hiệu Charles Bell P Nếp nhăn trán mờ, rãnh mũi má P mờ Khó thổi lửa - Khơng yếu liệt tứ chi - HC màng não (-) - Hội chứng nhiễm trùng (-) 20XX presentation title 10 VI Chẩn đoán sơ : Liệt VII ngoại biên bên P VII Chẩn đoán phân biệt : Liệt VII trung ương P: dấu hiệu Chales-Bell (-), thường liệt nửa người bên liệt mặt VIII Cận lâm sàng Đề nghị CLS -Cơng thức máu - Sinh hóa máu - Xquang ngực thẳng - Siêu âm ổ bụng - Nội soi tai mũi họng CLS có - CTM, SHM số nằm giới hạn bình thường - Xquang ngực: chưa phát bất thường - SA ổ bụng chưa phát bất thường - Nội soi tai mũi họng: vịm nề dịch, hạ họng quản: dày di động bình thường, sụn phễu nề, xoang lê dịch, nề mép sau => viêm mũi xoang dị ứng/ HCTN họng quản IX Chẩn đoán xác định : Liệt VII ngoại biên bên P 20XX presentation title 11 X Điều trị Nguyên tắc điều trị - Nâng cao thể trạng - Giảm đau, chống viêm, tang dẫn truyền thần kinh Điều trị cụ thể: -Amitriptylin 25mg x 01 viên Uống tối 21h -Cosyndo B x 02 viên Uống 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày ( 8h-21h) - Siro dưỡng âm bổ phế x 50ml Uống 02 lần/ ngày ( 8h- 21h) -Hoàn phong thấp x 03 viên Uống 8h-12h-21h XI Tiên lượng •Gần: Khá •Xa: Trung bình XII Phịng bệnh 20XX Cần tránh ăn đồ sống uống lạnh Nên rửa mặt nước ấm Đeo trang Khi trời lạnh cần mặc ấm để tránh gió lùa Thường xuyên xoa bóp vùng mặt bị liệt presentation title 12 C PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN I Tứ chẩn Vọng chẩn • Thần tỉnh táo, sắc hồng • Hình thái trung bình • Mắt khơng sưng, mắt (p) nhắm kín mắt (T) • Rãnh mũi má P mờ so với bên T • Nếp nhăn trán P mờ bên T • Nhân trung lệch T • Miệng méo T 20XX presentation title 13 • Mũi: cánh mũi khơng phập phồng, chảy nước mũi • Tai: khơng chảy dịch • Da khơ, móng tay, móng chân nhuận • Lưỡi: - hình thái bệu, cử động linh hoạt - chất lưỡi: hồng nhợt, khơng có điểm ứ huyết - rêu lưỡi: rêu trắng mỏng 20XX presentation title 14 Văn chẩn • Tiếng nói vừa đủ nghe, nói ngắt qng, • Tiếng thở bình thường, đoản đoản khí • Khơng nơn, nấc, ợ ợ chua • Hơi thở khơng 20XX presentation title 15 Vấn chẩn • Hàn nhiệt: sợ nóng, sợ gió • Hãn: khơng tự hãn, khơng đạo hãn • Ẩm thực: Ăn uống được, thích ăn đồ mát • Tiện: Tiểu dài Ít tiểu đêm • Đại tiện: bình thường, ngày lần, phân thành khuân, dễ • Hung phúc khơng đau tức ngực, Bụng khơng chướng • Ngủ tốt, ngủ 6-7h/ đêm 20XX presentation title 16 Thiết chẩn • Xúc chẩn: Da khơ, Da lịng bàn tay, bàn chân nóng • Phúc chẩn: bụng mềm, khơng chướng, khơng có khối chưng hà tích tụ • Mạch chẩn: phù sác 20XX presentation title 17 II Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 26 tuổi tuổi vào viện miệng méo sang T, mắt P nhắm khơng kín Qua tứ chẩn phát chứng hậu chứng trạng sau: • Trúng phong kinh Dương mặt: sợ nóng, rêu lưỡi trắng mỏng Mắt P nhắm kín so mắt T, mờ rãnh mũi má P, miệng méo T, nếp nhăn trán P mờ so bên T • Cựu bệnh : chưa phát bệnh lý bất thường 20XX presentation title 18 III Chẩn đốn • Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà • Bát cương: Biểu thực nhiệt • Nguyên nhân: ngoại nhân (do phong nhiệt) • Tạng phủ/ kinh lạc: Các kinh dương mặt 20XX presentation title 19 IV Biện chứng luận trị Sau gặp trời lạnh, gió, nhân hội tấu lý sơ hở, phong hàn tà thừa xâm nhập huyết ứ kinh Dương mặt làm cho lưu thông linh khí bất thường, khí huyết khơng điều hồ, kinh cân thiếu dinh dưỡng không co lại gây bệnh 20XX presentation title 20