Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án
Theo nghiên cứu của Judith R Logan, Paul N Gorman và Blackford Middleton năm
2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án” thì chất lượng hồ sơ bệnh án yêu cầu phải có các thuộc tính như: dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ý nghĩa[18].
Hồ sơ bệnh án cung cấp thông tin giúp cho nhân viên y tế biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh; giúp cho người điều dưỡng lập kế hoạch phối hợp điều trị và chăm sóc người bệnh; đồng thời bệnh án cũng giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học y học, thống kê, báo cáo y tế[2].
Hồ sơ bệnh án còn là phương tiện để nhân viên y tế trao đổi thông tin, ghi chép diễn biển bệnh, chỉ định điều trị, xử trí trong điều trị và chăm sóc người bệnh[ 1 ].
Thông qua hồ sơ bệnh án người ta có thể đánh giá được chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh, cũng như tinh thần trách nhiệm và khả năng, trình độ của nhân viên y tế nói riêng và bệnh viện nói chung[10].
Hồ sơ bệnh án còn là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính trong điều trị và chăm sóc người bệnh HSBA là cơ sở để cải tiến chất lượng dịch vụ CSSK thông qua phân tích tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh [12], Hồ sơ bệnh án là nguồn cung cấp số liệu thống kê để đánh giá chất lượng và hiệu quả công tác CSSK, lập kế hoạch và phân bổ các nguồn lực hợp lý, hồ sơ bệnh án giúp các nhà quản lý hoạch định chính sách hợp lý sau khi xác định nhu cầu CSSK của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ CSSK tốt hơn[13].
Trong nghiên cứu này, việc thực hiện tốt Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị là thể hiện chất lượng bệnh án bao gồm:
- Ghi đúng và đầy đủ các mục theo mẫu HSBA
- Hình thức phải sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dê đọc
- Đảm bảo về mặt thời gian: Thời gian khám, điều trị, theo dõi và chăm sóc kịp thời, cập nhật theo sát diễn biến bệnh, thực hiện đủ cácy lệnh.
- Thông tin phải chính xác, khách quan: Bao gồm cả về thông tin hành chính và đặc biệt thông tin về mặt chuyên môn đòi hỏi mọi diễn biến của người bệnh được xác định và ghi lại song song với việc ra chi định điều trị, chầm sóc thích hợp.
Việc kiểm định thông tin chính xác, khách quan ở góc độ chuyên môn cần có sự độc lập của các chuyên gia nhưng trước hết đòi hỏi sự trung thực của cán hộ y tế, tinh thần trách nhiệm trước người bệnh, thể hiện đạo đức nghề nghiệp Tuy vậy, khoa học đòi hỏi bằng chứng xác thực chứng minh sự chính xác và khách quan nên mỗi loại bệnh đều có phác đồ khuyến cáo điểu trị làm cơ sở chuẩn mực cho các chỉ định chuyên môn.
HSBA được phân loại theo điều trị nội trú, ngoại trú hoặc theo các chuyên khoa như: Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Truyền nhiễm, Da liễu, BYT đã ban hành 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú dùng trong các cơ sở y tế theo Quyết định số 4069/2001/QĐ- BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng BYT Mỗi loại HSBA điều trị đều có những nội dung đặc trưng riêng của từng chuyên khoa Tuy nhiên, cẩu trúc một bệnh án đều bao gồm các thành phần như sau:
Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ ho sơ bệnh án: Mã nhập viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày nhập viện, ngày ra viện.
Những thông tin về người bệnh như họ tên của người bệnh, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, tên; địa chỉ; số điện thoại của người cần liên hệ.
Những thông tin của tuyến trước, giấy chuyển viện, ra viện, giấy giới thiệu, phiếu bảo hiểm y tế.
Các kết quả xét nghiệm CLS: Huyết học, sinh hóa, vi sinh, giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh,
Phiếu điều trị, chăm sóc với đầy đủ các chi tiết về điều trị có sơ kết và tổng kêt. Biên bản hội chẩn, phiếu phẫu thuật/thủ thuật.
Giấy cam đoan (nếu có).
Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc người bệnh.
Biên bản kiểm thảo tử vong (nếu có).
4 Ý nghĩa và tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện[6]
Tại quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện’' gồm 153 quy chế và quy định cho toàn ngành thực hiện, được chia làm 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; Quy chế quản lý bệnh viện; Quy chế chuyên môn; và Quy chế công tác một số khoa.
Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh viện, là xương sống của bệnh viện vì mọi hoạt động đều dựa vào Quy chế chuyên môn. Quy chế còn là pháp lệnh của Nhà nước thể hiện: Quan điểm đường lối của Đảng và Nhà nước; Tính nhân đạo của Ngành Y tế và là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện đạo đức, chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, động viên người tốt, việc tốt; Xét xử người vi phạm, sai trái đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh, góp phần chiến thắng bệnh tật, bảo vệ con người.
Mỗi cán bộ y tể phải thường xuyên rèn luyện, học tập nâng cao phẩm chất đạo đức của người thầy thuốc, nâng cao trình độ chuyên môn và quàn lý dựa trên các quy chế chuyên môn, công tác bệnh viện và chức trách cá nhân.
5 Các quy chế chuyên môn trong bệnh viện[6]
Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện” nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của toàn Ngành Y tế.
3 Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị.
4 Quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện.
5 Quy chế điều trị ngoại trú.
6 Quy chế khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.
8 Quy chế sử dụng thuốc.
9 Quy chế công tác chăm sóc người bệnh toàn diện.
10 Quy chế quản lí buồng bệnh và buồng thủ thuật.
11 Quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
12 Quy chế công tác xử lí chất thải.
13 Quy chế đổi với người bệnh không có người nhận.
14 Quy chế giải quyết người bệnh tử vong.
6 Nội dung của quy chế HSBA
Việc chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám bệnh, chữa bệnh.
Ý nghĩa và tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện
Tại quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện’' gồm 153 quy chế và quy định cho toàn ngành thực hiện, được chia làm 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; Quy chế quản lý bệnh viện; Quy chế chuyên môn; và Quy chế công tác một số khoa.
Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh viện, là xương sống của bệnh viện vì mọi hoạt động đều dựa vào Quy chế chuyên môn. Quy chế còn là pháp lệnh của Nhà nước thể hiện: Quan điểm đường lối của Đảng và Nhà nước; Tính nhân đạo của Ngành Y tế và là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện đạo đức, chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, động viên người tốt, việc tốt; Xét xử người vi phạm, sai trái đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh, góp phần chiến thắng bệnh tật, bảo vệ con người.
Mỗi cán bộ y tể phải thường xuyên rèn luyện, học tập nâng cao phẩm chất đạo đức của người thầy thuốc, nâng cao trình độ chuyên môn và quàn lý dựa trên các quy chế chuyên môn, công tác bệnh viện và chức trách cá nhân.
Các quy chế chuyên môn trong bệnh viện
Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện” nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của toàn Ngành Y tế.
3 Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị.
4 Quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện.
5 Quy chế điều trị ngoại trú.
6 Quy chế khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.
8 Quy chế sử dụng thuốc.
9 Quy chế công tác chăm sóc người bệnh toàn diện.
10 Quy chế quản lí buồng bệnh và buồng thủ thuật.
11 Quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
12 Quy chế công tác xử lí chất thải.
13 Quy chế đổi với người bệnh không có người nhận.
14 Quy chế giải quyết người bệnh tử vong.
Nội dung của quy chế hồ sơ bệnh án
Việc chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.
Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền sử bệnh.
Khám bệnh và chẩn đoán bệnh
Khám bệnh: Bác sĩ làm công tác khám bệnh có trách nhiệm:
Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh và ra y lệnh điều trị đúng bệnh, đúng thuốc.Đối với người bệnh ở Khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện đen phải nghiên cứu các tài liệu liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án của tuyến dưới, kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu hiện tại để chẩn đoán ban đầu, cho làm các xét nghiệm cần thiết và ra y lệnh điều trị. Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của bệnh, các kêt quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ bệnh đê chi định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp.
Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo Quy chê câp cứu.
Trường hợp khó chẩn đoán, bệnh nặng phải được hội chẩn theo Quy chế hội chẩn. Khi thăm khám cho NB phải thận trọng, tỉ mì, toàn diện và tôn trọng NB.
Bác sĩ làm công tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:
Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và diễn biến vào hồ sơ bệnh án Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đoán chính xác.
Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán.
Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần.
Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám.
Nhiệm vụ của điều dưỡng:
Y tá (điều dưỡng) ở Khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều trị suốt thời gian khám bệnh; cung cấp các chi số sinh tồn và tình hình NB sau quá trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh, ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc.
Học viên đến thực tập khám trên NB phải theo sự hướng dẫn của bác sĩ.
Làm hồ sơ bệnh án
Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:
Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú.
Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết.
Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ.
Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xoá; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu.
Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theo dõi.
Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định. Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án.
Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh.
Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh án theo quy định.
Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được điều trị trong khoa 3-4 ngày (hình thức hội chẩn) Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, kí ghi rõ họ tên.
Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm vụ: Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.
Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định:
Các giấy tờ hành chính.
Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).
Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên.
Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có).
Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; Họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh.
Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lí hồ sơ.
Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường.
Quản lí hồ sơ bệnh án:
Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:
Giữ gìn, quản lí mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.
Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy.
Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho y tá (điều dưỡng) thường trực.
Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án.
Học viên thực tập muốn xem HSBA phải được sự đồng ý của trưởng khoa, kí sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (ĐD) hành chính.
Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các quy định sau:
Thông tin về địa bàn nghiên cứu
Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện chuyên khoa hạng I chuyên ngành ngoại khoa trực thuộc Bộ Y tế Bệnh viện là địa chỉ tin cậy cho người bệnh tới khám và điều trị và cũng là cơ sờ đào tạo về thực hành cho Đại học y Hà Nội, Cao đẳng y Hà Nội, gồm các đối tượng như nghiên cứu sinh, bác sỹ nội trú, cao học và sinh viên y khoa trong đó có cả học viên nước ngoài Bệnh viện cũng là nơi gẳn liền với các tên nhà phẫu thuật nổi tiếng của ngành ngoại khoa Việt Nam như Giáo sư Hồ Đắc Di, Giáo sư Tôn Thất Tùng, Giáo sư Nguyễn Trinh Cơ Đặc biệt Giáo sư Tôn Thất Tùng noi tiếng với phương pháp mổ gan khô mang tên ông được toàn thế giới công nhận. Bệnh viện được thành lập năm 1906 trên diện tích mặt bằng 30,000m 2 giữa trung tâm thù đô Hà Nội, trải qua hơn một trăm năm hình thành và phát triển luôn song hành cùng thăng trầm cùa lịch sử cách mạng giải phóng đất nước Ngày nay bệnh viện luôn tự hào là “cái nôi” của ngành ngoại khoa Việt Nam, nơi sản sinh ra nhiều thế hệ thày thuốc nổi tiếng là hạt nhân phát triển, đào tạo nhiều Giáo sư, bác sỹ có tay nghề ngang tầm khu vực và thế giới.
Tổng số cán bộ viên chức trong bệnh viện: 1320
Phó Giáo Sư : 13 Cao Đẳng : 79
Quy mô giường bệnh: 850 (Số giường thực kê 955)
Sơ đồ tổ chức: (Phụ lục 8)
8.1 Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện
Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng về các bệnh lý ngoại khoa và một sô bệnh liên quan cho nhân dân các tỉnh, thành phố trong cả nước, đặc biệt là khu vực phía Bắc, tham gia phòng, chống dịch bệnh. Đào tạo và tham gia đào tạo nhân lực y tế, nghiên cứu khoa học, làm công tác chỉ đạo tuyến.
Nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kỹ thuật hiện đại để phục vụ người bệnh.
Khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng trong lĩnh vực ngoại khoa và một số bệnh liên quan cho nhân dân các tình, thành phố trong cả nước, đặc biệt là khu vực phía Bắc. Đào tạo
Bệnh viện là cơ sở đào tạo thực hành cho các nghiên cứu sinh, học viên sau đại học, bác sĩ nôi trú, sinh viên của các trường đại học y, dược và cán bộ y tế các tỉnh bổ túc nghiệp vụ
Tham mưu cho Bộ Y tế xây dựng tổ chức hệ thống mạng lưới các cơ sở khám chữa bệnh ngoại khoa trong cả nước, chuyển giao và hỗ trợ các kỹ thuật chuyên môn cho tuyến dưới Theo dõi, giám sát các hoạt động chuyên môn được phân công, tham gia hỗ trợ tuyến dưới tổ chức triển khai các chương trình, dự án y tế Thực hiện các nhiệm vụ khác theo sự phân công của Bộ Y tế
Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng những tiến bộ khoa học để phục vụ công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh, phục hồi chức năng đào tạo về lĩnh vực ngoại khoa Chủ trì và tham gia các công trình nghiên cứu khoa học các cấp ,tổ chức các hội nghị khoa học trong nước và quốc tế Tổ chức các chương trình hợp tác nghiên cứu khoa học phối hợp trong và ngoài nước.
Tuyên truyền, phòng bệnh, thường xuyên phối hợp với các cơ quan trong và ngoài ngành y tế để thực hiện truyền thông giáo dục sức khỏe, phòng chống tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt tham gia phòng chống, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa, bệnh dịch
Duy trì và mở rộng quan hệ với các nước, tổ chức y tế, bệnh viện có nền y học tiên tiến, hiện đại để học tập và trao đổi kinh nghiệm ứng dụng kĩ thuật, phương pháp mới trong khám và điều trị bệnh Chủ động khai thác, thiết lập mối quan hệ hợp tác, trao đổi kinh nghiệm và trao đổi chuyên gia về khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học, đào tạo cán bộ Xây dựng các dự án đầu tư liên doanh, liên kết với các nước và các tổ chức Quốc tế về dịch vụ y tế Cử cán bộ, học viên đi học tập, nghiên cứu công tác ở nước ngoài, trao đổi học viên người nước ngoài đến nghiên cứu, học tập tại bệnh viện
Quản lí kinh tế y te
Quản lý và sử dụng có hiệu quả các nguồn lực của Bệnh viên: nhân lực, tài chính, cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế Tổ chức thực hiện nghiêm chỉnh các quy định củaNhà nước về thu, chi ngân sách, từng bước cải tiến hoạch toán thu theo quy định của pháp luật Tạo thêm nguồn kinh phí cho bệnh viện, tăng thu nhập cho cán bộ công nhân viên từ các dịch vụ y tế, cổ phần, xã hội hóa dịch vụ kĩ thuật cao.
8.2 Một số hoạt động chuyên môn
Bảng 1: Một số chỉ tiêu chuyên môn 2007 -2011
TT Chỉ tiêu chuyên môn 2007 2008 2009 2010 2011
2 Ngày điều trị nội trú 213,756 252,201 296,297 300,956 345,670
4 Tổng số mổ Trong đó: 26,572 27,492 29,532 32,999 35,275
5 Ngày điều trị trung bình
Theo Bảng 1 trong 5 năm số giường bệnh, số trường hợp khám và số ca mổ tăng tới 1,5 lần.
Bảng 2: Báo cáo tổng kết về HSBA 2008-2011
Số lượng HSBA nội trú 27,492 31,060 35,641 36,293
Bảng 2 thê hiện sô lượng HSBA nội trú tăng và nhu câu khai thác sử dụng HSBA rất nhiều.
Bảng 3: Tình hình qua tải năm 2011
TT Khoa qua tải % quá tải so vói giường thực kê
1 Khoa phẫu thuật Tiết niệu 152,6
2 Khoa phẫu thuật Thần kinh 149
4 Khoa phẫu thuật Cột sống 117,6
Bảng 3 thê hiện tình hình quá tải đặc biệt cao ở khoa phâu thuật thân kinh và khoa phẫu thuật tiết niệu.
8.3 Khoa phẫu thuật thần kỉnh
Tiếp nhận khám và điều trị các bệnh lý về thần kinh, chấn thương sọ não, với quy mô 81 giường bệnh và tọa lạc tại tầng 2 thuộc khu nhà 6 tầng của bệnh viện Tổng số
65 cán bộ viên chức trong đó 15 phẫu thuật viên, 37 điều dưỡng và 06 trợ giúp chăm sóc.
Năm 2011, số điều trị nội trú là 8.319 người bệnh, ngoại trú là 7.065 người bệnh, tổng số mổ 4.054 người bệnh.
Mỗi ngày khoa tiếp nhận 20-25 người bệnh và cũng cho ra viện với số lượng tương đương Số người bệnh nội trú tại khoa bình quân 90-100 người.
9 Một số nghiên cứu trên thế giói và Việt nam
Nghiên cứu của Shannon M Dunlay, Karen p Alexander và cộng sự năm 2008 tại
Mỹ, HSBA thường xuyên thiếu những thành phần quan trọng: tiền sử (23,6%), khám thực tại (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và sử dụng y học thực chửng (44,0%)[ 16] Tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed” năm 2007 HSBA thiếu những mục quan trọng như: mục tiền sử dị ứng thuốc, thiếu sơ đồ hoạt động,chữ viết cẩu thả, thiếu thông tin về điều trị và tiêm phòng, tiền sử y khoa không cập nhật, không ghi các bệnh mãn tính và những thuốc người bệnh đã sử dụng gần đây Tác giả cũng khảng định HSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị người bệnh[19].
Nghiên cứu của Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai và Yi Ning được đăng tải trên tạp chí “Journal of Telemedicine and Telecare” tại bệnh viện Thượng Hải cho kết quả chất lượng HSBA đạt yêu cầu chiếm 58%[ 17].
Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn tiến hành đánh giá chất lượng 186 HSBA nội trú trước can thiệp cho kết quả chỉ có 38/50 nội dung đánh giá đạt yêu cầu ở mức 80%[ 111.
Chưoug 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
- Bệnh án điều trị nội trú bệnh Ư màng não, u biểu mô thần kinh và Máu tụ ngoài màng cứng tháng 4 năm 2012 đã ra viện, khoa phẫu thuật thần kinh.
- Phó trưởng phòng kế hoạch tổng hợp
- Phó trưởng phòng điều dưỡng bệnh viện
- Phó trưởng khoa phẫu thuật thần kinh
- Điều dưỡng trưởng khoa phẫu thuật thần kinh
- Các bác sỹ và điều dưỡng viên khoa phẫu thuật thần kinh
2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thòi gian: Từ ngày 1 đến 30 tháng 4 năm 2012. Địa điểm: Khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính.
4 Mẩu nghiên cứu và phưomg pháp chọn mẫu
4.1 Cỡ mẫu định lượng: Chọn toàn bộ hồ sơ bệnh án nội trú bệnh u màng não, u biểu mô thần kinh và Máu tụ ngoài màng cứng đã ra viện của khoa phẫu thuật thần kinh trong tháng 4 năm 2012.
Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chủ định nghiên cứu thực trạng thực hiện quy chế HSBA nội trú của 3 nhóm bệnh: u màng não, u biểu mô thần kinh và Máu tụ ngoài màng cứng theo nguyên tắc khám, chẩn đoán và điểu trị của Bệnh học ngoại khoa, Trường đại học Y Hà Nội sách dùng cho sau đại học.
Lý do chọn 3 nhóm bệnh trên để nghiên cứu:
- Đại diện 2 nhóm HSBA bệnh lý (u màng não và u biếu mô thần kinh) và chẩn thương (máu tụ NMC).
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng 4 năm 2012
Bảng 4: Thông tin chung về số liệu nghiên cứu
Máu tụ ngoài màng cứng 70 38,5 Ư biểu mô thần kinh 65 35,7 u màng não 47 25,8
Bảng 4 thể hiện tổng số 182 hồ sơ bệnh án, trong đó có 70 HSBA máu tụ ngoài màng cứng (38,5%), 65 HSBA u biểu mô thần kinh (35,7%) và 47 HSBA u màng não (25,8%). Đánh giá HSBA gồm hai phần chính: Phần chẩn đoán và phần bệnh án
- Phần chẩn đoán có 4 phần gồm 11 mục tổng điểm là 10.
- Phần bệnh án có 2 phần gồm 20 mục với tổng điểm là 10.
181/182 HSBA (99,5%) có ghi lý do, thời gian vào viện.
153/182 HSBA (84,1%) ghi rõ các triệu chứng dương tính và âm tính 148/182 HSBA (81,3%) hỏi tiền sử bản thân, gia đình người bệnh 140/182 HSBA
(76,9%) hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh và 42/182
Biểu đồ 1: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh
Bảng 5: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh Điểm HSBA Nhóm bệnh
Máu tụ NMC Ư màng não u biểu mô thần Tổng kinh
Từ Bảng 5 cho thấy việc mô tả chi tiết đặc điểm và diễn biến bệnh có sự khác biệt giữa 3 nhóm HSBA của 3 nhóm bệnh máu tụ NMC, u màng não và u biểu mô thân kinh là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Số HSBA có hỏi quá trình điều trị tuyến trước, thuốc đã dùng 97/182 HSBA (53,3%) và 85/182 HSBA (46,7%) không thực hiện.
Biểu đồ 2: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng
Bảng 6: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dừng Điểm HSBA Nhóm bệnh rri Ẵ
Máu tụ NMC ư màng não ư biểu mô Tông thần kinh
Qua bảng 6 thể hiện sự khác biệt mục hỏi quá trình điều trị và thuốc đã dùng của 3 nhóm HSBA có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- 171/182 HSBA (94%) khám và mô tả cụ thể tính chất, đặc điểm dấu hiệu cơ quan bị bệnh
- 111/182 HSBA (61%) khám toàn thân, các dấu hiệu bệnh lý kèm theo và 71/182 HSBA (39%) không thực hiện.
Biểu đồ 3: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo
Bảng 7: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo Điểm HSBA Nhóm bệnh
NMC u màng não u biểu mô thần kinh
Với ỉ = 12,085, df = 2, p < 0,05 Bảng 7 thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 về việc khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo của 3 nhóm HSBA.
- Làm đủ các xét nghiệm cần thiết: 182/182 HSBA, đạt 100%
- Làm các xét nghiệm để theo dõi quá trình điều trị: 182/182 HSBA, đạt 100%
Chẩn đoán đúng danh mục bệnh tật theo ICD 10: 182/182 HSBA, đạt 100% Chẩn đoán sát hợp với triệu chứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm
Bảng 8: Chẩn đoán sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm Điểm HSBA N %
Theo bảng 8 có 4/182 HSBA (2,2%) chân đoán không sát họp triệu chứng mô tả và xét nghiệm.
Ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ và tên người bệnh viết in hoa
Bảng 9: Ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ và tên viết in hoa Điểm HSBA N %
Bảng 9 cho thây trong tông sô 182 HSBA nghiên cứu có 85 (46,7%) HSBA ghi đù các cột mục, họ và tên viết in hoa 97 (53,3%) HSBA không ghi đủ.
122/182 HSBA (67%) viết rõ ràng, dễ đọc, không tẩy xóa, không viết tắt.
Biểu đồ 4: Viết rõ ràng dễ đọc, không tẩy xóa, viết tắt
Bảng 10: Chữ viêt rõ ràng, không tây xóa, viêt tăt Điểm HSBA Nhóm bệnh
Máu tụ Tổng NMC u màng não ư biểu mô thần kinh
Bảng 10 cho thấy giữa 3 nhóm HSBA có sự khác biệt về chữ viết rõ ràng, không tẩu xóa, không viết tắt một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- 100% HSBA dán theo trình tự thời gian và thứ tự từng phần.
- 178/182 HSBA đạt 97,8% giữ sạch sẽ không rách nát.
- Viết đúng đủ các mục theo quy định
Bảng 11: Viết đúng đủ các mục theo quy định Điểm HSBA N %
Bảng 11 thê hiện việc viêt đúng, đủ các cột mục theo quy định có 97/182 (53,3%) HSBA và còn lại là 85/182 (46,7%) HSBA viết không đúng, đủ các cột mục theo quy định.
- 182/182 HSBA đạt 100% chỉ định thuốc điều trị và xét nghiệm phù hợp chẩn đoán, diễn biến bệnh.
- 143/182 HSBA (78,6%) bác sỹ khám, ghi nhận xét và ra y lệnh hàng ngày và 39/182 HSBA (21,4%) không thực hiện.
Biểu đồ 5: Khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày
Bảng 12: Bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày Điểm HSBA Nhóm bệnh
Máu tụ NMC u màng não Ư biểu mô Tổng thần kinh
Với X 2 = 6,642, df = 2, p < 0,05 Bảng 12 thể hiện việc bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày có sự khác biệt giữa 3 nhóm HSBA một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Y lệnh toàn diện: nhận xét, chỉ định thuốc và phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng
Bảng 13: Y lệnh toàn diện Điểm HSBA N %
Bảng 13 thê hiện có 99/182 (54,4%) HSBA y lệnh toàn diện, còn 83/281
(45,6%) HSBA y lệnh không toàn diện.
182/182 HSBA đạt 100% Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ gồm tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng.
- Bác sỹ ký ghi rõ họ tên: 181/182 HSBA đạt 99,5%
- Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa có hội chẩn và đầy đủ chữ ký:182/182 HSBA đạt 100%
- Biên bản hội chẩn phẫu thuật có đầy đủ chữ ký
Bảng 14: Biên bản hội chẩn phẫu thuật có đủ chữ ký Điểm HSBA N %
Theo bảng 14, biên bản hội chân có đủ chữ ký là 172/182 (94,5%).
- 181 /182 HSBA đạt 99,5% có giấy cam đoan của người bệnh trước khi phẫu thuật.
- 156/182 HSBA (85,7%) ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật và 26/182 HSBA (14,3%) không ghi.
Biểu đồ 6: Ghi cách thức, lirực đồ phẫu thuật
Bảng 15: Ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật Điểm HSBA Nhóm bệnh
NMC Ư màng não ư biểu mô thần kinh
Với/ 2 =7,280, df=2, p < 0,05 Bảng 15 chỉ ra việc ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật có sự khác biệt giữa 3 nhóm HSBA một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Hoàn chỉnh phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh
Bảng 16: Hoàn chỉnh phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh Điểm HSBA N %
100 7 ■ - Bảng 16, thê hiện 130/182 HSBA (71,4%) hoàn chỉnh phiêu chăm sóc-theo dõi người bệnh còn 52/182 (28,6%) HSBA không hoàn chinh.
- Thực hiện đúng, đủ y lệnh điều trị và có phiếu theo dõi khi truyền dịch, máu: 181/182 HSBA đạt 99,5%.
3 Tỷ lệ đạt cũa phần chẩn đoán, phần bệnh án và toàn bộ HSBA
Trong nghiên cứu này điểm đánh giá đạt cho từng phần là >8 điểm và điểm đạt cho toàn HSBA là > 16 điểm
Bảng 17: Điêm đánh giá phân chân đoán Điểm HSBA N %
Trong đó cô 02 HSBA dưới 5 điềm (4,5đ)
Theo bảng 17 số HSBA > 8 điểm là 142 (78%) và HSBA < 8 điểm là 40 (22%).
Bảng 18: Điểm đánh giá phần bệnh án Điểm HSBA N %
Theo bảng 18 HSBA > 8 điểm là 163 (89,6%) và HSBA < 8 điểm là 19 (10,4%).
- Điểm đánh giá toàn bộ HSBA có 155 HSBA > 16 điểm (85,2%) và 27 HSBA < 16 điểm (14,8%).
Biểu đồ 7: Tỷ lệ điểm toàn bộ HSBA
Bảng 19: Điểm đánh giá toàn bộ HSBA Điểm HSBA Nhóm bệnh
Máu tụ NMC Ư màng não u biểu mô thần Tổng kinh
Theo bảng 19 sổ HSBA < 16 điểm là 27 trong đó u màng não 12 (44,4%), u biểu mô thần kinh 9 (33,3%) và máu tụ NMC 6 (22,2%).
Trong sổ 155 HSBA đạt điểm > 16 có 64 (41,3%) HSBA máu tụ NMC, 56 (36,1%) HSBA u biểu mô thần kinh và 35 (22,6%) HSBA u màng não.
Sự khác biệt về điểm số toàn HSBA giữa 3 nhóm HSBA khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Sự khác biệt một cách có ý nghĩa thống kê của ba nhóm HSBA “máu tụ NMC”,
“u màng não” và “u biểu mô thần kinh” thể hiện qua các mục: a Hỏi bệnh
+ Hỏi và mô tả chi tiết tính chất, đặc điểm, quá trình diễn biến bệnh
+ Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng b Khám bệnh
+ Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo c Hành chính
+ chữ viết rõ ràng, dễ đọc không tẩy xóa, không viết tắt d Chuyên môn
+ Bác sỹ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày + Ghi cách thức phẫu thuật, lược đo phẫu thuật
11 Một số yếu tố tác động đến việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức.
- Nghiên cứu tiến hành 12 cuộc phỏng vấn sâu, trong đó có 02 cuộc phỏng vân cán bộ quản lý bệnh viện, 03 cuộc phỏng vấn cán bộ quản lý khoa phẫu thuật thần kinh, 03 cuộc phỏng vấn bác sỹ điều trị và 04 cuộc phỏng vấn điều dưỡng viên khoa phẫu thuật thần kinh.
- Các cuộc phỏng vấn được xoay quanh các mục đích sau:
+ Nhận thức của cán bộ, nhân viên y tế về công tác HSBA liên quan tới chât lượng khám, chẩn đoán và điều trị.
+ Thực trạng thực hiện quy chế HSBA: Tổ chức thực hiện, kiểm tra và giám sát của khoa và bệnh viện.
+ Những thuận lợi và khó khăn trong việc thực hiện đủng quy che HSBA
+ Đề xuất nhằm thực hiện tốt hơn quy chế HSBA.
- Kết quả phỏng vấn sâu:
1 Tầm quan trọng của HSBA trong công tác khám, chân đoán và điều trị
“HSBA sẽ cho chẩn đoán chính xác và đầy đủ hơn trên từng bệnh nhân và cho phép can thiệp chính xác, theo dõi sau mổ”.
“HSBA là để ban giao giữa các tua với nhau cho nên nó rất là quan trọng, kể cả bác sỹ điều trị khi mà đi buồng buổi sáng thì các anh cũng có căn cứ vào đấy để xem, người ta xem tình trạng Bn như thế nào điều này rất quan trọng để theo dõi giữa các nhóm về chăm sóc và theo dõi Bn”
“Thực tế thì chất lượng HSBA rất cần thiết, rất quan trọng bởi vi nó cho ta biết tất cả các thông tin về hiện tại BN ở trạng thái nào để chúng ta có thể theo dõi, chăm sóc liên tục được Đối với việc chất lượng bệnh án tốt thì chúng ta có thể đánh giá được tốt hơn tình trạng BN trong suốt qua trình điều trị Mình đánh giá rất cao vai trò của chất lượng bệnh án”
“HSBA không chỉ phục vụ chuyên môn mà còn phục vụ nhiều lĩnh vức khác ví dụ như liên quan NCKH, pháp y, kiện cáo, liên quan đen cả pháp luật nên bv phải thực hiện quy chế kiểm tra và quản lý HSBA theo đúng quy định BYT đã ban hành và rất là nghiêm ngặt”.
“HSBA là tài liệu rất quan trọng phản ánh hoạt động của bv về chuyên môn và các hoạt động khác ngoài ra thì HSBA hoàn chinh sẽ giúp cho vân đê nghiên cứu”
“Chúng ta luôn ý thức một điều rằng HSBA là một tài liệu quan trọng cần được quan tâm thường xuyên và tứng bước nâng cấp ứng dụng HSBA điện tử Đặc biệt là công tác đào tạo con người”.
Các cán bộ quản lý và nhân viên y tế hoàn toàn nhìn nhận về tầm quan trọng của HSBA, việc thực hiện đúng quy chế, ghi chép đầy đủ, chính xác không chỉ phục vụ cho công tác chuyên môn mà còn là tài liệu đào tạo, nghiên cứu khoa học và là bằng chứng pháp lý bảo vệ quyền lợi của người bệnh, trách nhiệm của NVYT.
2 Thực trạng thực hiện quy chế HSBA
“Trong khoảng 2 năm trở lại đây chúng tôi đã thực hiện rất nghiêm ngặt trong kiểm tra HSBA, phòng KHTH được ban GĐ giao cho là đầu mối và chúng tôi kiểm tra 2 lần/tháng đối với cả HSBA đã ra viện và HSBA đang điều trị khi phát hiện sai sót sẽ có bổ xung và xừ lý kịp thời Chuyên viên của PKHTH phối hợp cùng các khoa phòng , xây dựng phiếu đánh giá thống nhất và chấm điểm”.
“ĐD trưởng trực đêm đến các khoa cũng kiểm tra công việc ghi chép xem như thể nào, có đúng không, chuẩn không và kiểm tra ít nhất 3-5 HSBA của mỗi khoa” và
“có định kỳ kiểm tra tập trung”
“Bv đã tiến hành bình bệnh án để kiểm soát thường xuyên, đây là phưomg pháp tốt bởi vì bình bệnh án là rút ngẫu nhiên BA bất kỳ kiểm tra và kịp thời bổ xung khắc phục thiếu sót”
“Khi đi buồng thấy có hiện tượng đều được nhắc và chỉnh sửa ngay và yêu cầu góp ý trên giao ban, đây là việc làm thường quy”
“Chất lượng được nâng cao rất nhiều, do bv quy định phạt tiền đối với cán bộ quản lý khoa và trực tiếp nhân viên mắc lỗi nên tình hình được cải thiện rất nhiều. HSBA cải thiện rất là rõ Chất lượng HSBA là căn cứ để rút kinh nghiệm, học tập và NCKH”.
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu
Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng được ghi lại bởi nhân viên y tế trong suốt quá trình người bệnh khám và điều trị tại một cơ sở y tế, qua đó thể hiện các thông tin nhận diện người bệnh, về tình hình sức khỏe trong quá khứ và hiện tại của người bệnh, việc ghi chép chính xác, khách quan và đầy đủ mọi diễn biến, các kỹ thuật chuyên môn đã thực hiện là thể hiện trách nhiệm và đạo đức của nhân viên y tế đồng thời chứng minh quyền lợi của người bệnh Hồ sơ bệnh án còn là bàng chửng pháp lý, chứng từ tài chính và phục vụ nghiên cứu khoa học-đào tạo Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 về việc thực hiện quy chế HSBA, là 1 trong 14 quy chế chuyên môn thuộc quy chế bệnh viện Mầu HSBA đã được ban hành theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 thangd 9 năm 2001 của Bộ trưởng
Bộ Y tế Đây là cơ sở pháp lý chính cho các bệnh viện tổ chức thực hiện công tác ghi chép HSBA.
Tổ chức thực hiện, kiểm tra và giám sát Quy chế hồ sơ bệnh án là nhiệm vụ chuyên môn của các bệnh viện, phản ánh một góc độ của chất lượng cung cấp dịch vụ y tế Trong nghiên cứu này tiến hành đánh giá thực trạng thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án nội trú của ba nhóm bệnh “Máu tụ ngoài màng cứng”,
“Ư màng não” và “ư biểu mô thần kinh” trong tháng 4 năm 2012 thuộc chuyên khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức và tìm hiểu những thuận lợi-khó khăn khi thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án.
1 Thực trạng thực hiện Quy chế hồ SO’ bệnh án nội trú khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng 4 năm 2012.
Hồ sơ bệnh án được đánh giá theo hai phần chính với thang điểm cho mỗi phần là 10 điểm, tổng điểm đánh giá cho toàn HSBA là 20 điểm.
Biểu đồ 7 thể hiện tỷ lệ điểm toàn bộ HSBA có 155/182 HSBA > 16 điểm chiếm 85,2%, so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn năm 2011 tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa Hưng Yên là 76% (38/50 nội dung đánh giá đạt yêu cầu ở mức 80%), bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí năm 2011 HSBA đạt yêu cầu 58,8% và Ping Lian tại Thượng Hải- Trung Quốc là 58% Kết quả đánh giá có tỷ lệ đạt cao hơn các tác giả khác phản ánh công tác làm HSBA tại khoa PTTK bệnh viện Việt Đức đang thực hiện khá tốt do sự nhìn nhận của các NVYT và các nhà quản lý về vai trò của HSBA trong khám, chẩn đoán và điều trị người bệnh, đồng thời việc tổ chức thực hiện đúng quy chế HSBA rất tốt, bằng chứng qua trích dẫn phỏng vấn: “Thực tế thì chất lượng HSBA rất cần thiết, rất quan trọng bời vì nó cho ta biết tất cả các thông tin về hiện tại BN ở trạng thái nào để chúng ta có thê theo dõi, chăm sóc liên tục được Đoi với việc chất lượng bệnh án tốt thì chúng ta có thê đánh giá đirợc tốt hơn tĩnh ưạng BN trong suốt qua trình điều trị Mĩnh đánh giá rất cao vai trò cùa chất lượng bệnh án ”
“Khi đi buồng thấy có hiện tượng đều được nhắc và chinh sửa ngay và yêu cầu góp ý trên giao ban, đây là việc làm thường quy "
- Phần chẩn đoán: gồm 4 mục chính “Hỏi bệnh”, “Khám bệnh”, “Xét nghiệm” và “Chẩn đoán”.
Theo Bảng 17 phần chẩn đoán có 22% HSBA < 8 điểm và 78% HSBA > 8 điểm, trong đó không hỏi tiền sử (18,7%), không khám toàn thân (39%) và không hỏi quá trình điều trị-thuốc đã dùng (46,7%), so với kết quả nghiên cứu của Dunlay và cộng sự tại Mỹ tương ứng là 23,6%; 64,6% và 44% Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Stimfel năm 2007 đãng trên tạp chí
“TransforMed” HSBA thường thiếu các mục như hỏi tiền sử bệnh, quá trình điều trị và thuốc đã dùng.
Trong phần chẩn đoán có 3/11 đạt tỷ lệ thấp nhất: Mục hỏi quá trình điều trị tuyến trước-thuốc đã dùng, Khám toàn thân và Mô tả chi tiết đặc điểm diễn biến bệnh lần lượt là 53,3%; 61%; 76,9% Các mục còn lại (9/11) đạt tỷ lệ trên 80%.
Như vậy phần mục đạt dưới 80% thuộc phần Hỏi bệnh: “hỏi quá trình điều trị tuyến trước-thuốc đã dùng”-“hỏi mô tả chỉ tiết đặc điểm diễn biến bệnh” và Khám bệnh: “khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo” Phần hỏi bệnh và khám bệnh thể hiện trên HSBA đạt tỷ lệ thấp hơn so với các mục khác trong phần chẩn đoán trong khi đó kết quả chẩn đoán sát hợp với triệu trứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm lại có tỷ lệ 97,2%, chỉ định các xét nghiệm cần thiết đạt 100% Hỏi bệnh-Khám bệnh-Chỉ định xét nghiệm là trình tự thông thường khi người bệnh đến với thầy thuốc, khi hỏi và khám cụ thể, chi tiết sẽ giúp chỉ định xét nghiệm đầy đủ và chính xác Như vậy tỷ lệ chẩn đoán sát hợp và chi định xét nghiệm cần thiết cao có the lý giải việc tiến hành hỏi và khám bệnh đã thực hiện tốt nhưng không được ghi lại đầy đủ trong các mục của HSBA Và kết quả phỏng vấn sâu là minh chứng cụ thể:
“Áp lực người bệnh đông, lưu hrợng ngicời bệnh đến trong một thời điếm quá nhiều ”
“Các kỹ thuật chuyên môn thì được thực hiện tot nhimg không ghi được hết trên BA ”.
- Phần bệnh án: gồm 2 mục chính “Hành chính”, “Chuyên môn”.
Phần hành chính có 2/4 mục đạt tỷ lệ thấp dưới 80%: “ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ tên người bệnh viết in hoa” 46,7% và “chữ viết rõ ràng, dễ đọc không tẩy xóa, không viết tắt” 67%, tỷ lệ này hoàn toàn phù hợp với kết quả phỏng vấn sâu: “Phần đầu mục của các tờ trùng lặp rất là nhiều nên phần ấy mọi người thường hay bỏ trống và bò sót, chứ còn các phần mục khác thì mọi người vẫn đầy đủ như thông tin, kế hoạch, thế nhưng mà đầu mục lặp lại rất nhiều ”.
“Phần hành chính tại moi tờ, trong bộ HS có 5-6 loại giấy tờ trùng lặp phần hành chính nhiều, moi đêm trực 20 BN vào khoa bạn phải khai thác đầy đủ hoàn chinh bộ HSphải mất 15-20 phút thời gian để ngồi giấy tờ quá nhiều vĩ vậy là loi chủ yếu phần hành chính ”.
“Hs thỉ bên ngoại khoa không được cẩn thận như bên nội khoa nếu mà so sánh một cách chính xác, nhiều khi quên mà vào lại mổ sớm, mổ nhanh nên
Hs khai thác rất là xơ sài, vắn tắt
Phần chuyên môn có 4/16 mục đạt tỷ lệ thấp dưới 80%: “bệnh án viết đúng, đủ các mục hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán và tổng kết” 53,3%; “y lệnh toàn diện: nhận xét, chỉ định, phân cấp chăm sóc, dinh dưỡng” 54,4%; “Ghi hoàn chỉnh phiếu chăm sóc, theo dõi người bệnh” 71,4%; “bác sỹ điều trị khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày” 78,6%.
46.7 % HSBA không ghi đúng, đủ các cột mục trong phần bệnh án và 28,6% không hoàn chỉnh phiếu chăm sóc-theo dõi người bệnh phản ánh hiện thực một số quy định về biểu mẫu, cột mục chưa hoàn toàn phù hợp với các tuyến chuyên khoa sâu cần có những nghiên cứu chỉnh sửa, bổ sung Trong kết quả phỏng vấn sâu cũng có những phản ánh tương tự:
“Hiện tại HSBA đã thống nhất cho tất cả các bv, đổi với chúng ta là bv chuyên khoa nên có những mục chúng ta không ghi đầy đủ và để thỏa mãn tất cà các chuyên khoa thì rắt là khó, có nghĩa là trong HSBA chúng ta thấy còn có những điểm thừa, thiếu và có những chuyên khoa phải có các sơ đô bỏ xung đặc thù chuyên khoa Như vậy thì mẫu HSBA hiện thời là phù hợp cho tất cà các bv ở các hạng khác nhau, tuy nhiên với moi chuyên khoa sâu thì có thể bổ xung các tờ phơi sao cho phù hợp ”.
“Một ngày 3 lần tiêm thuốc thì bạn phải viết lại 3 lần cùng tên thuốc đó. Thông tin cung cấp không có nhiều hơn và trùng lặp rất là nhiều
“Tôi nghĩ những cài như là cho thuoc ấy thì rút gọn đi ví dụ như là nhiều ngày giong nhau ấy thì có thế cho thuốc qua máy chang hạn Chứ các ngày thuốc giống nhau mà cứ phải sao đi sao lại nhất là những ngày nghỉ, áp lực về HS nhất là nhiều
78.6 % HSBA có khám, ghi nhận xét và ra y lệnh hàng ngày nhưng y lệnh toàn diện chỉ đạt 54,4% , như vậy có 24,4% HSBA y lệnh thiếu phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và chỉ định thủ thuật.
2 Sự khác nhau trong việc thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án của ba nhóm HSBA “Máu tụ ngoài màng cứng”, “U màng não” và “U biếu mô thần kinh”
BÀN LUẬN
1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thân kinh bệnh viện Việt Đức tháng 4 năm 2012
+ Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 85,2%, trong đó phần chẩn đoán đạt 78% và phần bệnh án đạt 89,6%.
+ 9/31 mục tỷ lệ đạt ở mức < 80% trong đó
+ Phần hỏi bệnh có 2 mục “hỏi và mô tả chi tiết đặc điểm, diễn biến bệnh”,
“hỏi quá trình điều trị tuyến trước và thuốc đã dùng”
+ Phần khám bệnh 1 mục “khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo”
+ Phần hành chính có 2 mục “chữ viết rõ ràng, dễ đọc không tẩy xóa, không viết tắt” “ghi đù các cột mục trong bệnh án, họ tên người bệnh viết in hoa” + Phần chuyên môn có 4 mục “ bệnh án viết đúng đủ các mục theo quy định: hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và tổng kết” “bác sỹ khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày” “y lệnh toàn diện: nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật” “ghi hoàn chỉnh, chính xác phiễu chăm sóc, theo dõi người bệnh”
+ Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt nhóm chấn thương cao hơn nhóm bệnh lý, sự khác nhau của 2 nhóm ở 5 mục có tỷ lệ đạt dưới 80% “hỏi và mô tả chi tiết đặc điểm, diễn biến bệnh”, “hỏi quá trình điều trị tuyến trước và thuốc đã dùng” “khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo” chừ viết rõ ràng, dễ đọc không tẩy xóa, không viết tắt” “bác sỹ khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ■ ngày”
2 Những yếu tố tác động đến việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức
+ Ban giám đốc quan tâm chỉ đạo các phòng chức năng, ban lãnh đạo các khoa và nhân viên y tế nhận thức rõ vai trò, ý nghĩa của hồ sơ bệnh án.
+ Tổ chức thực hiện, kiểm tra đánh giá thường xuyên và kết quả đánh giá được thông báo về từng khoa có hình thức thưởng phạt, rút kinh nghiệm khắc phục kịp thời.
+ Nhiều quy định, biểu mẫu, tờ phơi trùng lặp.
+ Nội dung ghi chép quá nhiều nhưng chất lượng thông tin không tương xứng phục vụ chuyên môn.
+ Bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương, mỗi khoa có đặc thù riêng nên khó thống nhất đồng bộ các biểu mẫu, tờ phơi.
