Thực trạng thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện việt đức

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TÉ CÔNG CỘNG o - HÀ XUÂN HỢP THựC TRẠNG THựC HIỆN QUY CHẾ HÒ sơ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI KHOA PHẢƯ THUẬT THẦN KINH BẸNH VIẼN VIỆT ĐỨC LÝ BÊNH VIỆN LUẬNV MẢ sõ: 60720701 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRỊNH HÒNG SƠN HÀ NỘI, 2012 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn này, Tôi xin chân thành cảm ơn Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội giảng dạy, hướng dẫn suốt trĩnh học tập Trường thời gian làm luận văn tót nghiệp Đặc biệt, xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Thầy hướng dãn, người Thầy tận tình chi bảo, hướng dẫn giúp đỡ tơi nhiều suốt q trình thực hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Lãnh đạo tập thể Phòng KHTH, khoa Phẫu thuật thần kinh, khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện tốt suốt thời gian học làm luận văn Xin cảm ơn anh, chị nhỏm điều tra viên tập thể lớp Cao học Quàn lý bệnh viện khóa III, ngiĩời ln sát cánh với tơi trình học tập nghiên cứu, ln động viên, chia sẻ góp ý cho luận văn tốt nghiệp hoàn thiện Cảm ơn gia đĩnh, người thăn, bạn bè, địng nghiệp ln bên cạnh động viên suốt thời gian học tập, nghiên cứu Một lần xin chán thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 10 năm 2012 Tác giả MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT i TÓM TẮT ii ĐẬT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN cứu .3 Cơ SỞ LÝ THUYẾT CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN cứu .4 Chương l.TÔNG QUAN TÀI LIỆU Một số khái niệm Tầm quan trọng hồ sơ bệnh án .6 Thành phần hồ sơ bệnh án Ý nghĩa tầm quan trọng Quy chế bệnh viện .8 Các quy chế chuyên môn bệnh viện Nội dung quy chế hồ sơ bệnh án Thực trạng công tác thực Quy chế hồ sơ bệnh án bệnh viện 13 Thông tin địa bàn nghiên cứu 14 Một số nghiên cứu giới Việt Nam .18 Chương PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 27 Chương BÀN LUẬN 45 Chương KẾT LUẬN 52 Chương KHUYẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO 55 PHỤ LỰC Phụ lục Danh sách hồ sơ bệnh án nghiên cứu Phụ lục Phiếu đánh giá thực quy chế HSBA Phụ lục Phiếu hướng dẫn vấn sâu cán quản lý bệnh viện Phụ lục Phiếu hướng dẫn vấn sâu phó trưởng khoa PTTK Phụ lục Phiếu hướng dẫn vấn sâu bác sỹ điều trị khoa PTTK Phụ lục Phiếu hướng dẫn vấn sâu điều dưỡng khoa PTK Phụ lục 7: Phác đồ điều trị u màng não, u biểu mô thần kinh máu tụ NMC Phụ lục Sơ đồ tổ chức bệnh viện Phụ lục Tổng hợp định bệnh viện công tác hồ sơ bệnh án DANH MỤC CÁC BẢNG, BIẺU ĐÒ Bảng Một số tiêu chuyên môn 2007-2011 17 Bảng Báo cáo tổng kết hồ sơ bệnh án 2008-2011 17 Bảng Tình hình tải năm 2011 18 Bảng Thông tin chung số liệu nghiên cứu .27 Bảng Hỏi mô tả đặc điểm diễn biến bệnh 28 Bảng Hỏi trình điều trị thuốc dùng 29 Bảng Khám toàn thân dấu hiệu bệnh lý kèm theo 30 Bảng Chẩn đốn sát hợp triệu chứng mơ tả xét nghiệm 31 Bảng Ghi đủ cột mục bệnh án .31 Bảng 10 Chữ viết rõ ràng không tẩy xóa, khơng viết tắt .32 Bảng 11 Viết đngs đủ mục theo quy định .33 Bảng 12 Bác sỹ khám, ghi nhận xét y lệnh hàng ngày .34 Bảng 13 Y lệnh toàn diện 34 Bảng 14 Biên hội chẩn phẫu thuật có đủ chữ ký 35 Bảng 15 Ghi cách thức lược đồ phẫu thuật .36 Bảng 16 Hoàn chỉnh phiếu chăm sóc theo dõi người bệnh 36 Bảng 17 Điểm đánh giá phần chẩn đoán .37 Bảng 18 Điểm đánh giá phần bệnh án 37 Bảng 19 Điểm đánh giá toàn bệnh án .38 Biểu đồ Hỏi mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh 28 Biểu đồ Hỏi trình điều trị, thuốc dùng 29 Biểu đồ Khám toàn thân dấu hiệu bệnh lý kèm theo .30 Biểu đồ Viết rõ ràng dễ đọc, khơng tẩy xóa, viết tắt 32 Biểu đồ Khám, ghi nhận xét, y lệnh hàng ngày 33 Biểu đồ Ghi cách thức lược đồ phẫu thuật 35 Biểu đồ Tỷ lệ điểm toàn hồ sơ bệnh án 37 ĩ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẪT BYT: Bộ Y tê CLS: Cận lâm sàng HSBA: Hồ sơ bệnh án KHTH: Kế hoạch tổng hợp NCV: Nghiên cứu viên NNNB: Người nhà người bệnh NVYT: Nhân viên y tế PTTK: Phẫu thuật thần kinh TCCB: Tổ chức cán WHO: Tổ chức y tế giới i i TÓM TÁT Hồ sơ bệnh án tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp lý Qua hồ sơ bệnh án thể trách nhiệm, nghĩa vụ trình độ nhân viên y tế trước người bệnh đồng thời chúng chứng minh quyền lợi người bệnh tới sở y tế khám điều trị Bệnh viện Việt Đức hàng năm tiếp nhận 36 nghìn trường hợp điều trị nội trú, với tính chất bệnh viện ngoại khoa việc thực Quy chế chun mơn nói chung Quy chế hồ sơ bệnh án bệnh viện quan tâm để không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Tuy nhiên qua kết kiểm tra bệnh viện hàng năm kết bình bệnh án hàng tháng công tác thực Quy chế hồ sơ bệnh án nhiều bất cập Khoa phẫu thuật Thần kinh 14 khoa lâm sàng hàng năm khám điều trị nghìn người bệnh nội trú, khoa ln tình trạng tải người bệnh chấn thương người bệnh bệnh lý Chúng tiến hành nghiên cứu “Thực trạng thực Quy chế hồ sơ bệnh án khoa phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa phẫu thuật thần kinh tháng năm 2012, (2) Mô tả số yếu tố tác động đến việc thực quy chế hồ sơ bệnh án khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng định tính Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng toàn bệnh án nội trú viện bệnh Ư màng não, biểu mô thần kinh Tụ máu ngồi màng cứng cỡ mẫu định tính vấn sâu 12 Kết nghiên cứu tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 85,2%, phần chẩn đốn đạt 78% phần bệnh án đạt 89,6%, có 9/31 mục tỷ lệ đạt < 80% Tỷ lệ đạt hồ sơ bệnh án nhóm chấn thương cao nhóm bệnh lý Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, đặc biệt phần hành chất lượng thông tin ghi chép không tương xứng với khối lượng phải ghi Như việc xây dựng biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lặp cần thiết đặc biệt lưu ý mục HSBA đạt tỷ lệ thấp