Quy định về hồ sơ bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức

Một so khái niệm

Được làm ngay khi người bệnh vào viện và được hoàn thành trong vòng 24 giờ đổi với HSBA cấp cứu và 36 giờ đối với HSBA thường; Sau đó tiếp tục được ghi chép đúng, đầy đủ và chi tiết hàng ngày về diễn biến của người bệnh, của bệnh và phương phỏp điều trị, chăm súc, theo dừi người bệnh; Thụng tin trong HSBA phải đảm bảo khách quan, trung thực, chính xác; và hồ sơ bệnh án phải được. Như vậy, chất lượng hồ sơ bệnh án phụ thuộc trình độ chuyên môn và tinh thân trách nhiệm của người thầy thuốc đối với người bệnh, họ có thật quan tâm đên tình trạng bệnh của người bệnh như đối với gia đình ruột thịt của mình hay không?.

Tầm quan trọng của HSBA

- Thông tin phải chính xác, khách quan: Bao gồm cả về thông tin hành chính và đặc biệt thông tin về mặt chuyên môn đòi hỏi mọi diễn biến của người bệnh được xác định và ghi lại song song với việc ra chi định điều trị, chầm sóc thích hợp. Việc kiểm định thông tin chính xác, khách quan ở góc độ chuyên môn cần có sự độc lập của các chuyên gia nhưng trước hết đòi hỏi sự trung thực của cán hộ y tế, tinh thần trách nhiệm trước người bệnh, thể hiện đạo đức nghề nghiệp.

Thành phần của HSBAJ8]

- Đảm bảo về mặt thời gian: Thời gian khỏm, điều trị, theo dừi và chăm súc kịp thời, cập nhật theo sát diễn biến bệnh, thực hiện đủ cácy lệnh. Tuy vậy, khoa học đòi hỏi bằng chứng xác thực chứng minh sự chính xác và khách quan nên mỗi loại bệnh đều có phác đồ khuyến cáo điểu trị làm cơ sở chuẩn mực cho các chỉ định chuyên môn.

Ý nghĩa và tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện[6]

Các kết quả xét nghiệm CLS: Huyết học, sinh hóa, vi sinh, giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh,. Phiếu điều trị, chăm sóc với đầy đủ các chi tiết về điều trị có sơ kết và tổng kêt.

Nội dung của quy chế HSBA 1. Quỵ định chung

Y tá (điều dưỡng) ở Khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều trị suốt thời gian khám bệnh; cung cấp các chi số sinh tồn và tình hình NB sau quá trỡnh tiếp xỳc, theo dừi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yờu cầu khỏm bệnh, ghi phiếu theo dừi và phiếu chăm súc. Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; tên thuốc ghi đúng danh pháp quy định, để tránh sự nhầm lẫn đổi với những thuốc có nhiều tên gẩn giông nhau, phải ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị, nồng độ, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước; có đánh số các khoản.

Thực trạng công tác thực hiện Quy chế HSBA tại các bệnh viện

Ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày phải thực hiện các quy định trên; ngoài phần chỉ định thuốc còn có chỉ định chế độ chăm sóc, chê độ dinh dưỡng và phần nhận xột theo dừi người bệnh, kết thỳc phải kớ ghi rừ họ tờn. Cấp phát thuốc theo đơn, khi phát hiện có sai sót hoặc không có thuốc như trong đơn, phải hỏi lại bác sĩ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay thế thuốc khác.

Thông tin về địa bàn nghiên cứu[3,4,6Ị

Một số nghiên cứu trên thế giói và Việt nam

Tác giả cũng khảng định HSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị người bệnh[19]. Nghiên cứu của Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai và Yi Ning được đăng tải trên tạp chí “Journal of Telemedicine and Telecare” tại bệnh viện Thượng Hải cho kết quả chất lượng HSBA đạt yêu cầu chiếm 58%[ 17].

Mẩu nghiên cứu và phưomg pháp chọn mẫu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu. - Theo nghiên cứu của Dương Chạm Uyên, Nguyễn Như Bằng tỷ lệ u biểu mô thần kinh chiếm 52%, u màng não 22,9% trong tổng số các u thuộc hệ thần kinh trung ương[9J. Nhóm HSBA bệnh lý chọn u màng não và u biểu mô thần kinh là 2 nhóm bệnh phổ biến trong các nhóm bệnh về u thần kinh trung ương. + Ư biểu mô thần kinh gồm: Astrocytic tumours, Oligodendroglial tumours, Oligoastrcytic tumours, Ependymal tumours, Choroid plexus tumours, Tumours of the pineal region, Neuronal and mixed neuronal-glial tumours[15]. + u màng não gồm: Tumours of meningothelial cells, Mesenchymal tumours[15]. - Chẩn thương sọ não là chấn thương mà năng lượng chấn thương truyền tới sọ não vượt quá giới hạn chịu đựngịbù đắp) của sọ não và có thể gãy nên rối loạn chức phận sọ não hoặc tổn thương cụ thể của sọ não[9,14J. Nhóm HSBA chấn thưong chọn máu tụ NMC là chấn thương sọ não thường gặp và tiên lưọng điều trị tốt hơn, nên hầu như không phải chuyển khoa hồi sức tích cực nên HSBA đảm bảo thuộc khoa phẫu thuật thần kỉnh, sổ ngày điều trị ngắn phù họp với điều kiện về thời gian nghiên cứu này.

Các biến nghiên cứu TT Tên chỉ số/

Định tính: 12 cuộc phỏng vấn trực tiếp theo Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu cho từng đối tượng là những người trực tiếp quản lý và làm HSBA. 18 Hội chẩn Là sự thảo luận của lãnh đạo BV và nhóm BS để chẩn đoán bệnh, phẫu thuật, chuyển khoa, chuyển viện, dùng thuốc, xét nghiệm CLS,.

Phương pháp phân tích số liệu

Tờn thuốc rừ ràng, đỳng danh phỏp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng thuốc. ĐDV thực hiện y lệnh điều trị của BS đỳng, đủ về thuốc, chế độ theo dừi, chăm sóc và ăn uống có ghi lại cụ thể, rừ ràng trong HSBA.

Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai sổ

Nghiên cứu mới chỉ mô tả được thực trạng ghi chép HSBA và chưa mô tả công tác lưu trữ, khai thác theo đúng quy chế.

Đạo đức trong nghiên cứu

Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa phẫu thuật thần kinh bệnh.

PHÀN CHẨN ĐOÁN Hỏi bệnh

PHẦN BỆNH ÁN 1. Hành chính

Chuyên môn

- Y lệnh toàn diện: nhận xột, chỉ định thuốc và phõn cấp chăm súc, theo dừi, chế độ dinh dưỡng. 182/182 HSBA đạt 100% Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ gồm tờn thuốc rừ ràng, đúng danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng.

Tỷ lệ đạt cũa phần chẩn đoán, phần bệnh án và toàn bộ HSBA

+ Hỏi và mô tả chi tiết tính chất, đặc điểm, quá trình diễn biến bệnh + Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng. + Bác sỹ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày + Ghi cách thức phẫu thuật, lược đo phẫu thuật.

Một số yếu tố tác động đến việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức

Một số yếu tố tác động đến việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án tại khoa phẫu.

Tầm quan trọng của HSBA trong công tác khám, chân đoán và điều trị

“HSBA là tài liệu rất quan trọng phản ánh hoạt động của bv về chuyên môn và các hoạt động khác ngoài ra thì HSBA hoàn chinh sẽ giúp cho vân đê nghiên cứu”. Các cán bộ quản lý và nhân viên y tế hoàn toàn nhìn nhận về tầm quan trọng của HSBA, việc thực hiện đúng quy chế, ghi chép đầy đủ, chính xác không chỉ phục vụ cho công tác chuyên môn mà còn là tài liệu đào tạo, nghiên cứu khoa học và là bằng chứng pháp lý bảo vệ quyền lợi của người bệnh, trách nhiệm của NVYT.

Thực trạng thực hiện quy chế HSBA

Bệnh viện Việt Đức nói chung và khoa PTTK nói riêng việc triển khai thực hiện quy chể HSBA rất bài bản, có kiểm tra, giám sát và đánh giá hàng ngày trong giao ban, đi buồng bệnh và định kỳ bình bệnh án theo tuần, tháng. Tuy nhiên trên thực tế vẫn còn nhưng bất cập về biểu mẫu, tờ phơi chưa thích hợp, ghi chép trùng lặp, phải ghi nhiều mà chất lượng thông tin trong nội dung ghi không tương xứng, đặc biệt các quy định về phần hành chính.

Thuận lọi trong công tác triển khai thực hiện quy che HSBA

“Trong giao ban hàng ngày chúng tối thường xuyên được BGĐ chỉ đạo thực hiện công tác HSBA, đặc biệt trong cấp cứu về thủ tục hành chính và chuyên môn, kiểm tra và cú hỡnh thức thưởng phạt rất rừ ràng. Ban giám đốc bệnh viện, các phòng chức năng và lãnh đạo khoa chì đạo chặt chẽ, quan tâm thường xuyên, đôn đốc công tác HSBA hàng ngày, kịp thời chỉnh sửa sai xót và rút kinh nghiệm, đề xuất giải pháp thực hiện tốt hơn, ghi chép HSBA gắn liền với hoạt động chuyên môn hàng ngày.

Những khó khăn trong việc thực hiện quy chế HSBA

“Thực ra thì từ hồi mình vào đây làm thì cứ theo các cô lớn tuổi làm theo, không có cái gì cụ thể gọi là quy ước, cách dán HS và ghi chép mình chỉ học những người có kinh nghiệm thôi, mọi người hướng dẫn và mình làm theo thôi”. “Hs thì bên ngoại khoa không được cẩn thận như bên nội khoa nếu mà so sánh một cách chính xác, nhiều khi quên mà vào lại mổ sớm, mổ nhanh nên Hs khai thác rất là xơ sài, vắn tắt”.

Những kiến nghị, đề xuất thực hiện tốt hon quy chế HSBA

“Ghi chép quá nhiều nếu ghi qua nhiều để mà tốt thì không sao nhưng thông tin đưa lại nó cũng chỉ thế thôi..mình thấy cần phải thay đổi vì phải ghi. Những quy định, biểu mẫu, tờ phơi cần được thống nhất và xét đến đặc thù chuyên khoa sâu đồng thời cần thiết cập nhật, thay đổi phù hợp với thực tế hơn.

BÀN LUẬN

KÉT LUẬN

THÔNG BÁO

Đánh giá cách cho thuốc của bác sỹ (cho thuốc đúng, an toàn, hợp lý). Phác đồ điều trị bệnh đúng. Phòng KHTH, TCKT, TCCB, khoa Dược kiểm tra thường xuyên việc thực hiện quy 5ình bệnh án tại các khoa - phòng và thực hiện chế độ thường phạt theo qui định của viện. Neu các thông tin trên Bảng điểm bình bệnh án không đầy đù, bệnh viện sẽ phạt ền thưởng Công đoàn cửa khoa đó số tiền là lOO.OOOđồng/ 1 mục. Phòng KHTH, TCCB, khoa Dược được hưởng mức 50% tổng số tiền phạt. Đề nghị lãnh đạo các khoa-phòng phổ biến tới toàn bộ nhân viên thông báo này để biết C hiện. Độc lập-Tự do - Hạnh phúc. V/v Thực hiện quy chế chuyên môn làm hồ sơ bệnh án đoi với bệnh nhân BHYT. Kính gửi: Các khoa - phòng. Trong quá trình duyệt quyết toán Bảo hiểm y tế quí 2/ 2011, cơ quan Bảo hiểm đã từ chối thanh toán một số trường hợp do không thực hiện đúng theo qui chế chuyên môn về ghi hồ sơ bệnh án. Đe tránh thất thoát cho bệnh viện, Giám đốc yêu cầu các bác sỹ điều trị, điều dưỡng thực hiện nghiêm túc một số nội dung cụ thể sau:. Đối vói bệnh nhân điều trị ngoại trú. - Hồ sơ bệnh án, kê đơn điều trị phải thực hiện đúng quy định của Bộ y tế. - Khi người bệnh cú chỉ định truyền húa chất: cỏc bỏc sỹ phải ghi rừ ràng, đầy đủ:. tờn thuốc, liều luợng, cỏch dựng, thời gian .. đồng thời ghi rừ họ và tờn bỏc sĩ cho chỉ định vào bệnh án hoặc phiếu điều trị ngoại trú. Đối vói bệnh nhân nội trú. - Mọi trường họp người bệnh cần làm xét nghiệm, nội soi, sinh thiết, siêu âm, chụp phim X quang.. phải cú chỉ định của bỏc sỹ^phải ký và ghi rừ họ tờn). QUYẾT DINH CỦA GIÁM DểC BấNH VIỆN HƠU NGHI VIÍ-:I - Dili V/v: Ban hành Quy (ỉịnh vé lưu trữ hó sơ tại Bệnh viên hữu nghi Viét-f)ứ<. GIÁM DểC BẫNH VIấN HƠI) NGHI VlỢl-DƠC. - Xét nhu cầu thực tế cùa việc quàn lý hổ sơ bệnh án tại Bệnh viện hữu nghị Viét- Đức, - Theo đề nghị của ông Trường phòng Kế hoạch tổng hợp,. Điều 1: Nay ban hành Quy định về lưu trữ hồ sơ tại Bệnh viện hữu nghị Việt-Đức{. _ Điều 2: Đơn vị Hổ sơ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế toán và các khoa phòng có trách nhiệm thi hành quyết định này. Điéu 3: Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Mọi quy định trước dây trái với quy định này đều bị bãi bỏ. - Căn cứ vào quy chế quản lý bệnh viện do Bộ Y Tế ban hành. - Làm tốt công tác bệnh án ngoại khoa thể hiện Y đức người thầy thuốc, góp phần năng cao chất lượng điều trị cho người bệnh, tăng yếu tố pháp lý bảo vệ quyền lợi cho nhân viên y tế, đảm bảo chất lượng nghiên cứu khoa học cũng như đào tạo. PHềNG KẾ HOẠCH TổNG HỢP XIN THễNG BÁO. Theo Quy định của Bộ Y tế bệnh viện Việt Đức đã đề ra kế hoạch cụ thể từng bước tiến hành bình bệnh án, chấm điểm bệnh án. - Giai đoạn I: Đánh giá quy trình làm bệnh án và hình thức trình bầy của bệnh án. - Giai đoạn II: Đánh giá cách cho thuốc của bác sĩ trong bệnh án. - Giai đoạn III: Giao các khoa tự bình bệnh án tại khoa. Từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 6 năm 2005 phòng Kế hoạch tổng hợp đã tổ chức kiểm tra bình bệnh án giai đoạn I đổng thời vẫn thường xuyên kiểm tra, chấm điểm, bình bệnh án của các tua trực cấp cứu. Bộ Y tế) vào chiều thứ Sáu cuối tháng (buổi thông qua mổ toàn dện) tại Hội trường lớn bệnh viện.