Bệnh Án Nội Tiết: Nhiễm trùng vết loét bàn chân Đái tháo đường - Y5 CTUMP

Bệnh Án Nội Tiết: Nhiễm trùng vết loét bàn chân Đái tháo đường - Y5 CTUMP Bệnh Án Nội Tiết: Nhiễm trùng vết loét bàn chân Đái tháo đường - Y5 CTUMP Bệnh Án Nội Tiết: Nhiễm trùng vết loét bàn chân Đái tháo đường - Y5 CTUMP

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I HÀNH CHÁNH

Họ và tên: LÊ THỊ DÒN

Tuổi: 71 tuổi

Giới: Nữ

Địa chỉ: KV Long Định, Phường Long Hưng, Quận Ô Môn, Thành Phố Cần Thơ Nghề nghiệp: Quá tuổi lao động (trước đó làm nội trợ) SĐT: 0765973870

Ngày giờ vào viện: 15 giờ 34 phút, 25/06/2024

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Sưng đau mu bàn chân (P)

2 Bệnh sử

Từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện

Cách nhập viện 3 ngày, trong lúc sinh hoạt tại nhà thì bệnh nhân phát hiện sưng,

đỏ và đau ít ở vùng mu bàn chân (P), vị trí trên nền xương bàn ngón 1, kèm tê bì bàn chân hai bên, không kèm sốt, không ngứa Bệnh nhân nghỉ ngơi tại nhà vẫn đi đứng bình thường và có tự mua thuốc uống (kháng sinh - giảm đau) Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện ổ tụ mủ kích thước 1x2 cm trên nền da màu tím đen, không rỉ dịch, đau vừa Cách nhập viện 1 ngày, ổ tụ mủ bắt đầu rỉ mủ không hôi, màu vàng xanh, lượng ít, bệnh nhân đau vừa, không sốt Cùng ngày nhập viện, tình trạng sưng đau và rỉ mủ không hôi ngày càng tăng nên được người nhà đưa đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Minh Đức, tại đây bệnh nhân được chụp X quang xương bàn

- ngón chân (P) thế thẳng và nghiêng với kết quả chưa phát hiện tổn thương xương và chưa được xử trí gì thêm Sau đó bệnh nhân được chuyển Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

Tình trạng lúc vào viện

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng nhạt

- Chi ấm, mạch rõ

- DHST :

Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ : 370C

Huyết áp : 190/100 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

- Kiểu hình Cushing

- Than sưng đau mu bàn chân (P), ổ tụ mủ kích thước 1x2cm rỉ mủ màu vàng xanh, lượng ít

- Mạch mu chân rõ 85 lần/phút

- Tim đều

- Phổi trong

- Bụng mềm

Diễn tiến bệnh phòng

25/6

15h34ph Tại khoa cấp cứu:- HA: 190/100 mmHg

- Than sưng đau mu bàn chân (P), ổ tụ mủ kích thước 1x2cm rỉ

mủ màu vàng xanh, lượng ít

- Sau xử trí tại cấp cứu

HA giảm còn 150/90 mmHg

- ĐMMM :445 mmol/l - Cefotiam 2g

1 lọ (TMC)

- Captoril 25mg 1v (NDL)

- Vinzix 20mg 1A (TMC)

- Atrapid 10UI (TMC)

18h Chuyển khoa nội tiết

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp

xúc tốt

- HA: 200/120 mmHg

- Kiểu hình Cushing

- Mạch mu chân rõ

- Than sưng đau mu

bàn chân (P)

- Đường máu mao mạch tại giường 18h:

249 m/dl

- Nifedipine 20mg 1v (u)

- Captoril 25mg 1v (NDL)

- Dicifepim 2g

1 lọ (TMC)

- Vancomycin 1g 1A NaCl 0,9% 100ml 1 chai (TTM) XXX g/ph

26/6

8h - Bệnh nhân tỉnh, tiếpxúc tốt

- HA: 120/80 mmHg

- Kiểu hình Cushing

- Giảm sưng đau mu bàn chân (P)

- ĐMMM 5h:

159 mg/dl

- ĐMMM 16h:

270 mg/dl

- Cortisol/máu:

50,2 nmol/l

- Triglycerid:

3.0 mmol/l

- LDL-c: 3,3 mmol/l

- HbA1C: 9%

- Natriclorid 0,9% 500ml

01 chai (TMC) XXX g/ph

- Dicifepim 2g

1 lọ (TMC) 8h

- Vancomycin 1g 1A NaCl 0,9% 100ml 1 chai x2 (TTM) XXX g/ph 8h-20h

- Mixtard 30 HM S: 08 UI

C: 06 UI (TDD) trước ăn 30p

- Methylprednisolone 16 mg 1v (u) 8h

- Amlodipin 5mg 1v (u) 8h

- Losartan 50mg 1v (u) 8h

- Atorvastatin 20mg 1v (u) 16h

- Paracetamol 0,5g 1v x 3(u) mỗi 8h

- Cắt lọc vết thương, thay băng vết mổ

27/6 - HA 120/70 mmHg

- Vết thương vùng mu

bàn chân (P) còn sưng, đau và chảy nhiều dịch mủ

- Mạch mu chân rõ

- Than buồn nôn, ăn

uống kém

- Kiểu hình Cushing

- ĐMMM 5h:

160 mg/dl

- ĐMMM 16h: 506 mg/dl

- Mixtard 30 HM S: 8 UI

C: 8 UI (TDD) trước ăn 30 phút

- Tiếp tục bù dịch, hạ áp, kháng sinh, bù corticoid, statin, giảm đau cho bệnh nhân

28/6 - HA: 150/70 mmHg

- Vết thương vùng mu bàn chân (P) sưng đau kèm chảy dịch mủ

- ĐMMM 5h:

149 mg/dl

- ĐMMM 16h:

274mg/dl

mmol/l

- Mixtard 30 HM S: 12 UI

C: 8 UI (TDD) trước ăn 30 phút

- Kali clorid 0,5g 2v x 2(u) 8h-16h

- Tiếp tục bù dịch, hạ áp, kháng sinh, bù corticoid, statin, giảm đau cho bệnh nhân

122mg/dl

- ĐMMM 16h:

326 mg/dl

- Mixtard 30 HM S: 12 UI

C: UI (TDD) trước ăn 30 phút

- Tiếp tục bù dịch, hạ áp, kháng sinh, bù corticoid, statin, giảm đau cho bệnh nhân

116mg/dl

- ĐMMM 16h:

301mg/dl

- Mixtard 30 HM S: UI

C: 8 UI (TDD) trước ăn 30 phút

- Tiếp tục bù dịch, hạ áp, kháng sinh, bù corticoid, statin, giảm đau cho bệnh nhân

Tình trạng hiện tại (N7-01/7/2024)

- Vết thương giảm đau

- Không sốt

- Ăn uống được, hết buồn nôn

3 Tiền sử

3.1 Bản thân

3.3.1 Nội khoa

- Tăng huyết áp: Cách đây hơn 8 năm, bệnh nhân được chẩn đoán Tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế Quận Ô Môn, huyết áp cao nhất 170mmHg, huyết áp dễ chịu 130mmHg, điều trị không liên tục Cách đây 4 năm đến hiện tại được điều trị liên tục bằng Amlodipin 5mg 01 viên uống sáng

- Đái tháo đường: Cách đây hơn 4 năm, bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mệt mỏi nên đến khám tại Trung tâm Y tế Quận Ô Môn được phát hiện Đái tháo đường type 2 và được điều trị liên tục bằng Metformin 850mg 01 viên ×2 (u) sáng - chiều

- Sốc nhiễm trùng, di chứng rối loạn ngôn ngữ Broca: Cách đây hơn 6 tháng, bệnh nhân nhập viện khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ do tiêu chảy cấp do ngộ độc thức ăn, người nhà khai bệnh nhân xuất hiện mê sảng, tụt huyết áp, có di chứng rối loạn ngôn ngữ vùng Broca

- Bệnh nhân thường xuyên đau nhức hai khớp gối, than mệt mỏi, chán ăn, nôn ói, thường xuyên tự ý mua thuốc giảm đau tại nhà thuốc và tiêm giảm đau tại phòng khám tư

3.1.2 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật ngoại khoa.

3.1.3 Thói quen

- Ăn uống: uống #1 lít nước/ngày, mỗi ngày ăn 3 cử, mỗi cử nửa chén cơm kèm thịt cá, ít ăn mặn, bệnh nhân có kiêng cử đồ ngọt

- Vận động: thường xuyên đi lại, vận động, sinh hoạt trong gia đình

- Không uống rượu bia, không hút thuốc lá

3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý tim mạch, nội tiết, cơ xương khớp.

3.3 Xã hội: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4 Khám lâm sàng: lúc 09 giờ 00 ngày 22/02/2020 (Ngày thứ 3 của bệnh)

4.1 Tổng trạng

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

- Rối loạn ngôn ngữ Broca

- Dấu hiệu sinh tồn:

Huyết áp: 120/70 mmHg Mạch: 90 l/p

- Tổng trạng: Trung bình (BMI =20 kg/m2, chiều cao 1,50m cân nặng 45 kg; vòng bụng 90 cm)

- Mặt tròn

- Da niêm hồng

- Da mỏng, nhiều vết bầm máu và sẹo trắng vùng cẳng tay 2 bên

- Lông tóc móng không dễ gãy rụng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2 Khám bàn chân đái tháo đường

Mô tả vết thương

- Vết loét ở khớp bàn ngón I mặt lưng bàn chân (P), bờ tròn đều, đường kính #2

cm, sâu # 0,5 cm lộ gân, đáy sạch, lên ít mô hạt đỏ kèm giả mạc trắng, rỉ ít dịch vàng trong Da xung quanh đỏ, đau ít, không chai, không sưng

Khám mạch máu

- Vết loét da hồng hào, không teo cơ

- Nhiệt độ da ấm hơn so chân T

- Mạch mu chân 2 bên bên đều rõ

Khám thần kinh

- Bàn chân 2 bên không biến dạng, ngón chân không lệch

- Cảm giác tê bì từ cẳng chân xuống đến ngón chân 2 bên

4.3 Khám tim mạch

- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), không có ổ đập bất thường

- Rung miu (-), Harzer (-)

- T1 và T2 đều rõ, tần số 90 l/p, không âm thổi bất thường

- Mạch quay cánh tay đều rõ 2 bên

4.4 Khám hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có co kéo cơ hô hấp

phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4.5 Khám tiêu hoá

- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

- Nhu động ruột 8l/2p

- Gõ trong, không đục vùng thấp

- Bụng mềm, ấn không đau

- Gan, lách sờ không chạm

4.6 Khám tiết niệu

- Hố thắt lưng cân xứng đều 2 bên, không sẹo mổ cũ

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

- Không âm thổi động mạch thận

4.7 Khám cơ - xương - khớp:

- Khám cột sống thắt lưng:

+ Cột sống thẳng, không gù vẹo, không u cục

+ Cơ cạnh sống mềm, không sưng, không nóng

+ Vuốt dọc cột sống không điểm nhô bất thường

+ Ấn dọc các mỏm gai cột sống thắt lưng không đau.

+ Lasegue (-)

- Khám sức cơ

+ Tay (T): 4/5

+ Tay (P): 4/5

+ Chân (T): 4/5

+ Chân (P): 4/5

- Trương lực cơ 2 bên đều nhau

- Cảm giác nông, sâu đều 2 bên

- Phản xạ gân gối, gân gót đều 2 bên

4.8 Khám thần kinh

- Bệnh tỉnh, xác định đúng thời gian, không gian và vị trí

- Bệnh hiểu được lời nói và thực hiện được y lệnh đơn giản

- Khó bắt đầu lời nói, trả lời lộn xộn, không tương ứng với câu hỏi, khó lặp lại lời nói

- Cổ mềm, dấu Kernig (-), Babinski (-)

- Không rung giật nhãn cầu

- Không dấu thần kinh khu trú

4.9 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 71 tuổi vào viện vì lý do sưng đau mu bàn chân (P) Qua hỏi bệnh

và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng nhiễm trùng: bệnh nhân mệt mỏi, ổ tụ mủ dưới da mu bàn chân P hình tròn d#1-2cm, rỉ mủ màu vàng xanh trên nền da màu tím đen, kèm sưng đau mu bàn chân P

- Hội chứng chuyển hóa: béo bụng, tăng huyết áp, đái tháo đường (NCEP - ATP III)

- Kiểu hình Cushing: béo trung tâm, da mỏng, mặt tròn như mặt trăng, nhiều vết bầm máu và sẹo trắng vùng cẳng tay 2 bên

- Triệu chứng tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn ói

- Triệu chứng thần kinh: Khó bắt đầu lời nói, trả lời lộn xộn, không tương ứng với câu hỏi, khó lặp lại lời nói, hiểu và thực hiện được y lệnh đơn giản

- Tiền sử:

+ Tăng huyết áp khoảng 8 năm

+ Đái tháo đường type 2 cách đây hơn 4 năm

+ Tiêu chảy cấp biến chứng sốc nhiễm trùng cách 6 tháng, di chứng rối loạn ngôn ngữ Broca

+ Thường xuyên đau nhức hai khớp gối, than mệt mỏi, chán ăn, nôn ói, mua thuốc và chích thuốc nhức không rõ loại

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Nhiễm trùng vết loét mu bàn chân P, Wagner 3, nghĩ do vi khuẩn gram dương và gram âm | Đái tháo đường type 2 biến chứng động mạch ngoại biên + Cơn tăng huyết

áp khẩn trương | Tăng huyết áp độ 2, nguy cơ tim mạch rất cao (ESC/ESH 2018) + Hội chứng Cushing do thuốc + Rối loạn ngôn ngữ Broca

7 Chẩn đoán phân biệt

8 Biện luận

- Bệnh nhân có vết loét sâu lộ gân ở mu bàn chân (P), rỉ mủ màu vàng xanh trên nền da màu tím đen, mùi hôi, kèm sưng đau mu bàn chân P nên nghĩ bệnh nhân có nhiễm trùng vết loét, Wagner 3

- Hướng đến vi khuẩn gram dương và gram âm vì: Bệnh khởi phát với ổ tụ mủ sâu, rỉ dịch màu xanh gợi ý tác nhân Pseudomonas Hiện tại vết loét nhiễm trùng mức

độ nặng (sâu lộ gân có SIRS (BC 17,68 nghìn/mm3, nhịp tim 90l/p) nên nghĩ đến tác nhân do cả gram (-) và gram (+)

- Hội chứng Cushing do thuốc được nghĩ đến do bệnh nhân có (1) triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, (2) biểu hiện kiểu hình Cushing với béo trung tâm, da mỏng, mặt tròn như mặt trăng, nhiều vết bầm máu và sẹo trắng vùng cẳng tay 2 bên, (3) kèm theo tiền sử gợi ý sử dụng corticoid kéo dài, cụ thể là bệnh nhân thường xuyên đau nhức hai khớp gối, than mệt mỏi và thường xuyên tự ý mua thuốc giảm đau tại nhà thuốc và tiêm giảm đau tại phòng khám tư

- Bệnh nhân được chẩn đoán cơn tăng huyết áp khẩn trương do có huyết áp 190 mmHg và không có biến chứng cơ quan đích tiến triển Tăng huyết áp độ 2 (ESC/ESH 2018) do bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao nhất đạt 170 mmHg Nguy cơ tim mạch rất cao: Đái tháo đường 4 năm, tăng huyết áp 8 năm, tăng lipid máu + SCORE > 10% (Việt Nam là quốc gia có nguy cơ cao, nữ, 71 tuổi, không hút thuốc lá, HA tâm thu cao nhất ghi nhận là 190 mmHg, chưa có cholesterol toàn phần)

9 Cận lâm sàng

9.1 Đề nghị cận lâm sàng

- Đánh giá nhiễm vết loét bàn chân:

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser, CRP

+ X quang bàn chân (P) hai tư thế thẳng, nghiêng

+ Cấy mủ vết loét định danh và làm kháng sinh đồ

+ Siêu âm doppler mạch máu bàn chân P

- Đánh giá tình trạng bệnh và điều trị đái tháo đường

+ Định lượng glucose huyết tương

+ Đường huyết mao mạch tại giường (5:00 và 16:00) và định lượng K+ huyết thanh

+ HbA1c để đánh giá tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần đây

- Đánh giá biến chứng khác của đái tháo đường và tăng huyết áp trên các cơ quan đích

+ Soi đáy mắt

+ X quang ngực thẳng, ECG và siêu âm doppler tim

+ Creatinin, ure, độ lọc cầu thận, đạm niệu vi thể

- Đánh giá hội chứng Cushing do thuốc

+ Định lượng cortisol máu 8:00

+ Định lượng ACTH

- Các cận lâm sàng khác:

+ Bộ bilan lipid máu: LDL-C, HDL-C, TG

+ Tổng phân tích nước tiểu

+ Siêu âm ổ bụng

9.2 Kết quả cận lâm sàng đã có

* Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Thiếu máu mức độ nhẹ → Cần thêm xét nghiệm định lượng Ferritin huyết thanh, Tranferrin, Sắt huyết thanh

* Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường (mg/dL):

Ngày 25/06/2024

Ngày 26/06/2024

Ngày 27/06/2024

16h02 506

Ngày 28/06/2024

Ngày 29/06/2024

Ngày 30/06/2024

Ngày 01/07/2024

* Sinh hóa máu:

Tên xét nghiệm Ngày 25/06/2024 Ngày 26/06/2024 Ngày 28/06/2024

Glucose (mmol/L) 23,3

Triglycerid

* Tổng phân tích nước tiểu (10h25 ngày 26/06/2024):

Bilirubin Neg

* Điện tim thường (25/06/2024): Nhịp xoang đều, tần số 84 lần/phút.

* Siêu âm tim (26/06/2024):

- Hở van 2 lá ¼

- Các buồng tim không giãn

- Cơ tim co bóp đồng bộ

- Chức năng tâm thu thất (T) EF#62%

- PAPs #20mmHg

- Không dịch màng ngoài tim

- Hiện tại không thấy huyết khối buồng tim

* X quang ngực thẳng (26/06/2024):

- Bóng tim to

- Phổi chưa ghi nhận bất thường

* Siêu âm bụng tổng quát:

- Theo dõi: sỏi bùn túi mật

- Gan nhiễm mỡ

* X quang bàn chân P (tuyến trước)

10 Chẩn đoán hiện tại:

Nhiễm trùng vết loét mu bàn chân P, Wagner 3, nghĩ do vi khuẩn gram dương và gram âm | Đái tháo đường type 2 biến chứng động mạch ngoại biên + Cơn tăng huyết

áp khẩn trương | Tăng huyết áp độ 2, nguy cơ tim mạch rất cao (ESC/ESH 2018) + Hội chứng Cushing do thuốc + Rối loạn ngôn ngữ Broca + Thiếu máu mức độ nhẹ +

Hạ K+ máu mức độ nhẹ + Tăng Triglyceride nguy cơ cao (NCEP-ATP III)

11 Điều trị

* Mục tiêu điều trị:

Kiểm soát đường huyết lúc đói (mmol/L) <6,1

Kiểm soát đường huyết sau ăn (mmol/L) <10

* Điều trị cụ thể:

- Natriclorid 0,9% 500ml

1 chai (TTM) XXX g/p

- Vancomycin 1g 1 lọ + Natriclorid 0,9% 100ml 1 chai

x 2(TTM) XXX g/p mỗi 12h

- Dicifepime 2g

1A x 3(TMC) mỗi 8h

- Mixtard 30 HM

S: 12 UI

C: 8 UI

(TDD) trước ăn 30p

- Methylprednisolon 16 mg

1/2 viên (u) 8h

- Atorvastatin 40mg

01 viên (u) 16h

- Losartan 50mg

01 viên (u) 8h

- Amlodipine 5mg

01 viên (u) 16h

- Partamol 0,5g

01 viên x 3(u) mỗi 8h

- Kaliclorid 0,5g

02 viên x 2(u) 8h - 16h

- Thay băng vết mổ

- XN: đường máu mao mạch tại giường 11h - 16h - 5h

- CSC 3

12 Tiên lượng

Gần: Tốt vì vết thương đã đáp ứng với điều trị kháng sinh, vùng da xung quanh

đã giảm sưng, đỏ, giảm rỉ dịch, mô hạt đỏ

Xa: Xấu vì bệnh nhân thuộc nguy cơ biến cố tim mạch rất cao, gia tăng nguy cơ

tử vong do bệnh mạch vành, mạch máu não

13 Dự phòng

- Tái khám đúng hẹn, kiểm soát chặt chẽ các chỉ số huyết áp, đường huyết, bilan lipid máu, cân nặng

- Tập thể dục cường độ nhẹ 30 phút mỗi ngày, tối thiểu 5 ngày/tuần

- Chế độ ăn: mỗi bữa ăn không quá 1 chén cơm, nên ăn rau trước ăn cơm, bổ sung đạm từ thịt cá Hạn chế các loại trái cây, chỉ nên dùng các loại trái cây có chỉ số

GI thấp