Bệnh Án Nội Tiết: Nhiễm trùng vết loét bàn chân Đái tháo đường - Y5 CTUMP

Bệnh Án Nội Tiết: Nhiễm trùng vết loét bàn chân Đái tháo đường - Y5 CTUMP Bệnh Án Nội Tiết: Nhiễm trùng vết loét bàn chân Đái tháo đường - Y5 CTUMP Bệnh Án Nội Tiết: Nhiễm trùng vết loét bàn chân Đái tháo đường - Y5 CTUMP

Trang 1

BỆNH ÁN NỘI KHOAI HÀNH CHÁNH

Họ và tên: LÊ THỊ DÒNTuổi: 71 tuổi

Giới: Nữ

Địa chỉ: KV Long Định, Phường Long Hưng, Quận Ô Môn, Thành Phố Cần Thơ.Nghề nghiệp: Quá tuổi lao động (trước đó làm nội trợ) SĐT: 0765973870

Ngày giờ vào viện: 15 giờ 34 phút, 25/06/2024

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Sưng đau mu bàn chân (P)2 Bệnh sử

Từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện

Cách nhập viện 3 ngày, trong lúc sinh hoạt tại nhà thì bệnh nhân phát hiện sưng,đỏ và đau ít ở vùng mu bàn chân (P), vị trí trên nền xương bàn ngón 1, kèm tê bì bànchân hai bên, không kèm sốt, không ngứa Bệnh nhân nghỉ ngơi tại nhà vẫn đi đứngbình thường và có tự mua thuốc uống (kháng sinh - giảm đau) Cách nhập viện 2 ngày,bệnh nhân bắt đầu xuất hiện ổ tụ mủ kích thước 1x2 cm trên nền da màu tím đen,không rỉ dịch, đau vừa Cách nhập viện 1 ngày, ổ tụ mủ bắt đầu rỉ mủ không hôi, màuvàng xanh, lượng ít, bệnh nhân đau vừa, không sốt Cùng ngày nhập viện, tình trạngsưng đau và rỉ mủ không hôi ngày càng tăng nên được người nhà đưa đến khám tạiBệnh viện Đa khoa Tâm Minh Đức, tại đây bệnh nhân được chụp X quang xương bàn- ngón chân (P) thế thẳng và nghiêng với kết quả chưa phát hiện tổn thương xương vàchưa được xử trí gì thêm Sau đó bệnh nhân được chuyển Bệnh viện Đa khoa Thànhphố Cần Thơ.

Tình trạng lúc vào viện

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt- Da niêm hồng nhạt- Chi ấm, mạch rõ- DHST :

Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ : 370CHuyết áp : 190/100 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút- Kiểu hình Cushing

- Than sưng đau mu bàn chân (P), ổ tụ mủ kích thước 1x2cm rỉ mủ màu vàngxanh, lượng ít

- Mạch mu chân rõ 85 lần/phút- Tim đều

- Phổi trong- Bụng mềm

Trang 2

- Sau xử trí tại cấp cứuHA giảm còn 150/90mmHg

- ĐMMM :445

mmol/l - Cefotiam 2g1 lọ (TMC)- Captoril 25mg

1v (NDL)- Vinzix 20mg

1A (TMC)- Atrapid 10UI

bàn chân (P)

- Đường máumao mạch tạigiường 18h:249 m/dl

- Nifedipine 20mg1v (u)

- Captoril 25mg1v (NDL)- Dicifepim 2g

1 lọ (TMC)- Vancomycin 1g 1A

NaCl 0,9% 100ml 1 chai(TTM) XXX g/ph

8h - Bệnh nhân tỉnh, tiếpxúc tốt- HA: 120/80 mmHg- Kiểu hình Cushing- Giảm sưng đau mu

bàn chân (P)

- ĐMMM 5h:159 mg/dl- ĐMMM 16h:

270 mg/dl- Cortisol/máu:

50,2 nmol/l- Triglycerid:3.0 mmol/l- LDL-c: 3,3

mmol/l- HbA1C: 9%

- Natriclorid 0,9% 500ml01 chai (TMC) XXX g/ph- Dicifepim 2g

1 lọ (TMC) 8h- Vancomycin 1g 1A

NaCl 0,9% 100ml 1 chaix2 (TTM) XXX g/ph 8h-20h

- Mixtard 30 HMS: 08 UI

C: 06 UI

(TDD) trước ăn 30p

- Methylprednisolone 16 mg1v (u) 8h

- Amlodipin 5mg1v (u) 8h

- Losartan 50mg1v (u) 8h

- Atorvastatin 20mg1v (u) 16h

- Paracetamol 0,5g1v x 3(u) mỗi 8h

Trang 3

- Cắt lọc vết thương, thaybăng vết mổ

27/6 - HA 120/70 mmHg- Vết thương vùng mu

bàn chân (P) cònsưng, đau và chảynhiều dịch mủ

- Mạch mu chân rõ- Than buồn nôn, ăn

uống kém

- Kiểu hình Cushing

- ĐMMM 5h:160 mg/dl- ĐMMM

16h: 506mg/dl

C: 8 UI (TDD) trước ăn 30phút

- Tiếp tục bù dịch, hạ áp,kháng sinh, bù corticoid,statin, giảm đau cho bệnhnhân

28/6 - HA: 150/70 mmHg- Vết thương vùng mu

bàn chân (P) sưng đaukèm chảy dịch mủ

- ĐMMM 5h:149 mg/dl- ĐMMM

C: 8 UI

(TDD) trước ăn 30 phút- Kali clorid 0,5g

2v x 2(u) 8h-16h

122mg/dl- ĐMMM 16h:

326 mg/dl

C: UI

(TDD) trước ăn 30 phút

116mg/dl- ĐMMM 16h:

- Mixtard 30 HMS: UI

C: 8 UI

(TDD) trước ăn 30 phút

Trang 4

- Đái tháo đường: Cách đây hơn 4 năm, bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mệtmỏi nên đến khám tại Trung tâm Y tế Quận Ô Môn được phát hiện Đái tháo đườngtype 2 và được điều trị liên tục bằng Metformin 850mg 01 viên ×2 (u) sáng - chiều.

- Sốc nhiễm trùng, di chứng rối loạn ngôn ngữ Broca: Cách đây hơn 6 tháng, bệnhnhân nhập viện khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ dotiêu chảy cấp do ngộ độc thức ăn, người nhà khai bệnh nhân xuất hiện mê sảng, tụthuyết áp, có di chứng rối loạn ngôn ngữ vùng Broca.

- Bệnh nhân thường xuyên đau nhức hai khớp gối, than mệt mỏi, chán ăn, nôn ói,thường xuyên tự ý mua thuốc giảm đau tại nhà thuốc và tiêm giảm đau tại phòngkhám tư.

3.1.2 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật ngoại khoa.3.1.3 Thói quen

- Ăn uống: uống #1 lít nước/ngày, mỗi ngày ăn 3 cử, mỗi cử nửa chén cơm kèmthịt cá, ít ăn mặn, bệnh nhân có kiêng cử đồ ngọt.

- Vận động: thường xuyên đi lại, vận động, sinh hoạt trong gia đình.- Không uống rượu bia, không hút thuốc lá.

3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý tim mạch, nội tiết, cơ xương khớp.3.3 Xã hội: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4 Khám lâm sàng: lúc 09 giờ 00 ngày 22/02/2020 (Ngày thứ 3 của bệnh)

4.1 Tổng trạng

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.- Rối loạn ngôn ngữ Broca.- Dấu hiệu sinh tồn:

- Da mỏng, nhiều vết bầm máu và sẹo trắng vùng cẳng tay 2 bên- Lông tóc móng không dễ gãy rụng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2 Khám bàn chân đái tháo đường

Trang 5

Mô tả vết thương

- Vết loét ở khớp bàn ngón I mặt lưng bàn chân (P), bờ tròn đều, đường kính #2cm, sâu # 0,5 cm lộ gân, đáy sạch, lên ít mô hạt đỏ kèm giả mạc trắng, rỉ ít dịch vàngtrong Da xung quanh đỏ, đau ít, không chai, không sưng.

Khám mạch máu

- Vết loét da hồng hào, không teo cơ- Nhiệt độ da ấm hơn so chân T- Mạch mu chân 2 bên bên đều rõ

Khám thần kinh

- Bàn chân 2 bên không biến dạng, ngón chân không lệch.- Cảm giác tê bì từ cẳng chân xuống đến ngón chân 2 bên.

4.3 Khám tim mạch

- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), không có ổ đập bấtthường.

- Rung miu (-), Harzer (-)

- T1 và T2 đều rõ, tần số 90 l/p, không âm thổi bất thường.- Mạch quay cánh tay đều rõ 2 bên

Trang 6

+ Ấn dọc các mỏm gai cột sống thắt lưng không đau.+ Lasegue (-)

- Khám sức cơ+ Tay (T): 4/5+ Tay (P): 4/5+ Chân (T): 4/5+ Chân (P): 4/5

- Trương lực cơ 2 bên đều nhau.- Cảm giác nông, sâu đều 2 bên.- Phản xạ gân gối, gân gót đều 2 bên.

- Không dấu thần kinh khu trú

4.9 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

- Hội chứng chuyển hóa: béo bụng, tăng huyết áp, đái tháo đường (NCEP - ATPIII)

- Kiểu hình Cushing: béo trung tâm, da mỏng, mặt tròn như mặt trăng, nhiều vếtbầm máu và sẹo trắng vùng cẳng tay 2 bên.

- Triệu chứng tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn ói.

- Triệu chứng thần kinh: Khó bắt đầu lời nói, trả lời lộn xộn, không tương ứngvới câu hỏi, khó lặp lại lời nói, hiểu và thực hiện được y lệnh đơn giản.

- Tiền sử:

+ Tăng huyết áp khoảng 8 năm.

+ Đái tháo đường type 2 cách đây hơn 4 năm.

+ Tiêu chảy cấp biến chứng sốc nhiễm trùng cách 6 tháng, di chứng rốiloạn ngôn ngữ Broca

+ Thường xuyên đau nhức hai khớp gối, than mệt mỏi, chán ăn, nôn ói,mua thuốc và chích thuốc nhức không rõ loại

Trang 7

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Nhiễm trùng vết loét mu bàn chân P, Wagner 3, nghĩ do vi khuẩn gram dương vàgram âm | Đái tháo đường type 2 biến chứng động mạch ngoại biên + Cơn tăng huyếtáp khẩn trương | Tăng huyết áp độ 2, nguy cơ tim mạch rất cao (ESC/ESH 2018) +Hội chứng Cushing do thuốc + Rối loạn ngôn ngữ Broca.

7 Chẩn đoán phân biệt8 Biện luận

- Bệnh nhân có vết loét sâu lộ gân ở mu bàn chân (P), rỉ mủ màu vàng xanh trênnền da màu tím đen, mùi hôi, kèm sưng đau mu bàn chân P nên nghĩ bệnh nhân cónhiễm trùng vết loét, Wagner 3.

- Hướng đến vi khuẩn gram dương và gram âm vì: Bệnh khởi phát với ổ tụ mủsâu, rỉ dịch màu xanh gợi ý tác nhân Pseudomonas Hiện tại vết loét nhiễm trùng mứcđộ nặng (sâu lộ gân có SIRS (BC 17,68 nghìn/mm3, nhịp tim 90l/p) nên nghĩ đến tácnhân do cả gram (-) và gram (+).

- Hội chứng Cushing do thuốc được nghĩ đến do bệnh nhân có (1) triệu chứngmệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, (2) biểu hiện kiểu hình Cushing với béo trung tâm, damỏng, mặt tròn như mặt trăng, nhiều vết bầm máu và sẹo trắng vùng cẳng tay 2 bên,(3) kèm theo tiền sử gợi ý sử dụng corticoid kéo dài, cụ thể là bệnh nhân thườngxuyên đau nhức hai khớp gối, than mệt mỏi và thường xuyên tự ý mua thuốc giảm đautại nhà thuốc và tiêm giảm đau tại phòng khám tư.

- Bệnh nhân được chẩn đoán cơn tăng huyết áp khẩn trương do có huyết áp 190mmHg và không có biến chứng cơ quan đích tiến triển Tăng huyết áp độ 2 (ESC/ESH2018) do bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao nhất đạt 170 mmHg Nguy cơ tim mạchrất cao: Đái tháo đường 4 năm, tăng huyết áp 8 năm, tăng lipid máu + SCORE > 10%(Việt Nam là quốc gia có nguy cơ cao, nữ, 71 tuổi, không hút thuốc lá, HA tâm thucao nhất ghi nhận là 190 mmHg, chưa có cholesterol toàn phần).

9 Cận lâm sàng

9.1 Đề nghị cận lâm sàng

- Đánh giá nhiễm vết loét bàn chân:

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser, CRP+ X quang bàn chân (P) hai tư thế thẳng, nghiêng

+ Cấy mủ vết loét định danh và làm kháng sinh đồ+ Siêu âm doppler mạch máu bàn chân P

- Đánh giá tình trạng bệnh và điều trị đái tháo đường+ Định lượng glucose huyết tương

+ Đường huyết mao mạch tại giường (5:00 và 16:00) và định lượng K+huyết thanh

+ HbA1c để đánh giá tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần đây

Trang 8

- Đánh giá biến chứng khác của đái tháo đường và tăng huyết áp trên các cơquan đích

+ Soi đáy mắt

+ X quang ngực thẳng, ECG và siêu âm doppler tim+ Creatinin, ure, độ lọc cầu thận, đạm niệu vi thể- Đánh giá hội chứng Cushing do thuốc

+ Định lượng cortisol máu 8:00+ Định lượng ACTH

Trang 9

* Sinh hóa máu:

Tên xét nghiệmNgày 25/06/2024Ngày 26/06/2024Ngày 28/06/2024

* Tổng phân tích nước tiểu (10h25 ngày 26/06/2024):

Trang 10

- Không dịch màng ngoài tim

- Hiện tại không thấy huyết khối buồng tim

* X quang ngực thẳng (26/06/2024):

- Bóng tim to

- Phổi chưa ghi nhận bất thường

* Siêu âm bụng tổng quát:

- Theo dõi: sỏi bùn túi mật.- Gan nhiễm mỡ.

* X quang bàn chân P (tuyến trước)

Trang 11

10 Chẩn đoán hiện tại:

Nhiễm trùng vết loét mu bàn chân P, Wagner 3, nghĩ do vi khuẩn gram dương vàgram âm | Đái tháo đường type 2 biến chứng động mạch ngoại biên + Cơn tăng huyếtáp khẩn trương | Tăng huyết áp độ 2, nguy cơ tim mạch rất cao (ESC/ESH 2018) +Hội chứng Cushing do thuốc + Rối loạn ngôn ngữ Broca + Thiếu máu mức độ nhẹ +Hạ K+ máu mức độ nhẹ + Tăng Triglyceride nguy cơ cao (NCEP-ATP III).

11 Điều trị

* Mục tiêu điều trị:

Kiểm soát đường huyết lúc đói (mmol/L) <6,1Kiểm soát đường huyết sau ăn (mmol/L) <10

- Vancomycin 1g 1 lọ + Natriclorid 0,9% 100ml 1 chaix 2(TTM) XXX g/p mỗi 12h

- Dicifepime 2g

1A x 3(TMC) mỗi 8h- Mixtard 30 HM

S: 12 UIC: 8 UI

(TDD) trước ăn 30p- Methylprednisolon 16 mg

1/2 viên (u) 8h- Atorvastatin 40mg

01 viên (u) 16h- Losartan 50mg

01 viên (u) 8h- Amlodipine 5mg

01 viên (u) 16h- Partamol 0,5g

01 viên x 3(u) mỗi 8h- Kaliclorid 0,5g

Trang 12

02 viên x 2(u) 8h - 16h- Thay băng vết mổ

- XN: đường máu mao mạch tại giường 11h - 16h - 5h- CSC 3

12 Tiên lượng

Gần: Tốt vì vết thương đã đáp ứng với điều trị kháng sinh, vùng da xung quanh

đã giảm sưng, đỏ, giảm rỉ dịch, mô hạt đỏ.

Xa: Xấu vì bệnh nhân thuộc nguy cơ biến cố tim mạch rất cao, gia tăng nguy cơ

tử vong do bệnh mạch vành, mạch máu não.

13 Dự phòng

- Tái khám đúng hẹn, kiểm soát chặt chẽ các chỉ số huyết áp, đường huyết, bilanlipid máu, cân nặng.

- Tập thể dục cường độ nhẹ 30 phút mỗi ngày, tối thiểu 5 ngày/tuần.

- Chế độ ăn: mỗi bữa ăn không quá 1 chén cơm, nên ăn rau trước ăn cơm, bổsung đạm từ thịt cá Hạn chế các loại trái cây, chỉ nên dùng các loại trái cây có chỉ sốGI thấp.