Yếu tố nguy cơ loét bàn chân đái tháo đường

ỦY BAN NHÂN DÂN TP HCM SỞ KH & CN TP.HCM BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ VÀ BẢO HỘ LAO ðỘNG YẾU TỐ NGUY CƠ LT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI PGS.TS NGUYỄN THY KH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2009 ðẶT VẤN ðỀ Bệnh đái tháo đường có khuynh hướng gia tăng toàn giới Theo dự đốn WHO Liên ðồn ðái Tháo ðường Thế Giới vào năm 2030 có khoảng 366 triệu người bị đái tháo đường tồn giới 80% số bệnh nhân ñái tháo ñường thuộc dân tộc nước “ñang phát triển” [73] Tại Mỹ ý thức ñược tầm quan trọng vấn ñề ñã có chương trình phịng chống đái tháo đường tỉ lệ mắc bệnh ðái tháo đường khơng ngừng gia tăng Tỉ lệ ñái tháo ñường số nước Châu Á Ấn ðộ, Trung Quốc, Hồng Kông gia tăng rõ rệt thập kỷ vừa qua [42] Tại Việt Nam, khơng có thống kê đầy đủ tồn quốc tỉ lệ đái tháo đường thành phố lớn có khuynh hướng tăng xấp xỉ hai lần vòng 10 năm qua Nhờ tiến ñiều trị, bệnh nhân ñái tháo ñường ngày sống lâu tỉ lệ biến chứng ñái tháo ñường gia tăng Mặc dù nguyên nhân tử vong hàng ñầu bệnh nhân ñái tháo ñường bệnh lý tim mạch, biến chứng liên quan ñến bàn chân ñái tháo ñường nằm số biến chứng nặng tốn nhiều Tại Mỹ loét chân ñái tháo ñường nguyên nhân hàng ñầu ñoạn chi không chấn thương Tại nước Châu Á, thống kê biến chứng thường khơng tồn diện nhiên vấn ñề loét chân ñoạn chi ñái tháo ñường ñược cảnh báo số quốc gia Ấn ðộ [72] WHO ngân hàng giới ñã nghiên cứu hiệu kinh tế ñưa ý kiến có ba cách can thiệp khả thi kinh tế ñối với bệnh ñái tháo ñường kiểm sốt đường huyết, huyết áp chăm sóc bàn chân Vấn đề chăm sóc bàn chân bao gồm giáo dục sức khỏe giày dép thích hợp Các ý kiến dựa nghiên cứu nước phát triển cịn thiếu nghiên cứu nước ñang phát triển [61] Tại miền Nam Việt Nam loét chân ñái tháo ñường nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện Nghiên cứu chi phí điều trị bàn chân đái tháo ñường cho thấy giá thành ñiều trị tăng lên nhiều bệnh nhân bị loét chân Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu yếu tố nguy bàn chân ñái tháo ñường, xác ñịnh ñược yếu tố nguy gây loét bàn chân ñái tháo đường, chương trình giáo dục sức khỏe có sở thực tế nhiều khả mang lại hiệu cao Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu “Yếu tố nguy loét bàn chân ñái tháo đường” với mục tiêu sau: • Xác ñịnh liên hệ biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu ngoại vi loét chân bệnh ñái tháo ñường • Xác ñịnh liên hệ thực hành chăm sóc bàn chân với lt chân • Xác ñịnh mối liên hệ dấu chứng thăm khám thần kinh mạch máu với loét chân bệnh nhân ñái tháo ñường CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG Hoại thư bàn chân ñược biết ñến từ thời cổ ñại Kinh Thánh mơ tả trường hợp hoại thư bàn chân (có lẽ ðTð) vua Asa vào năm trị thứ 39 (Chronicles XVI: 12-14) 400 năm trước công nguyên Hippocrate thực cắt bỏ phần thể chết sau chấn thương tắc nghẽn mạch máu [28] Trước kỷ XVII ñịnh ñoạn chi ñược dành cho chấn thương, loét áp xe bàn chân Giữa năm 1800, Marchal mô tả liên hệ ðTð với hoại thư bàn chân Năm 1891 Heidenhain cơng bố tổng quan ðTð, tình trạng xơ vữa ñộng mạch chân [28] Khoảng phần ba cuối kỷ XIX, Jean Martin Charcot mô tả tổn thương xương khớp ñặc biệt bàn chân bệnh giang mai Sau đó, Rapport du Congrès xuất London (1882), tên khớp Charcot ñược ñặt cho biến ñổi xương khớp bệnh nguyên thần kinh Năm 1936, William Reily Jordan liên kết bệnh khớp Charcot bàn chân mắt cá với bệnh ðTð [64] Từ đến nay, báo cáo bệnh lý ngày nhiều 1.2 ðỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG Loét mơ da sâu có khuynh hướng chậm khơng lành [62] Một định nghĩa khác mang tính giải phẫu hơn: “Loét tổn thương lõm da lớp thượng bì phần mơ da” [31] Lt bàn chân khu trú tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá đến ngón chân 1.3 TÌNH HÌNH LOÉT BÀN CHÂN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 1.3.1 Tình hình loét bàn chân giới Số liệu dịch tễ công bố khác Hơn 2% dân số ðTð loét bàn chân; người có biến chứng thần kinh tỉ lệ lên ñến 5-7,5% [9] Tần suất tỉ suất mắc thay ñổi theo tuổi, giới, thời gian bệnh, chủng tộc, vùng ñịa lý ñiều kiện y tế (bảng 1.1) Bảng 1.1 Tần suất chung tỉ suất mắc loét bàn chân ñoạn chi n Tần suất chung Loét ðoạn chi 1,4 Tỉ suất mắc Loét ðoạn chi Nghiên cứu cộng ñồng Carrington, 1996, Anh quốc 9710 4,8 Kumar, 1994, Anh quốc 811 5,3 1077 7,4 4,1 Cắt ngang Típ Walter, 1992, Anh quốc Cắt ngang, típ Siitonen 1993, Phần Lan 477 Vozar, 1997, Slovakia 1205 Humphrey, 1996, Nauru, khu vực Thái Bình Dương 1564 Moss, 1992, Mỹ 2990 ðồn hệ, năm, típ Abbott, 2002, Mỹ 0,5 2,5 0,9 0,2 0,76 Trẻ 9,5 3,6 Già 10,5 2,4 2,6 6613 2,2 ðoàn hệ, năm Nghiên cứu lâm sàng Belhadj, 1998, Algeria 865 11,9 Pendsey, 1994, An ðộ 11.300 3,6 Urbacic-Rovan, 1998 Slovenia 701 7,1 Van Rensberg & Kalk 1995, Nam Phi 125 11,2 Abbas, 1997-2002,Tanzania 2134 16,4 6,7 “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [20] 0,6 2,1 1.3.2 Tình hình loét bàn chân nước Hầu hết nghiên cứu mơ tả, thực bệnh viện, mẫu nhỏ [1],[2], [4],[3] Tỉ lệ bệnh nhân ðTð nhập viện loét bàn chân ñược báo cáo bệnh viện chuyên khoa tuyến vùng nước khác biệt (bảng 1.2) Bảng 1.2 Tỉ lệ loét bàn chân nước ñã ñược báo cáo Nghiên cứu Năm Số ñối Tỉ lệ loét tượng bàn chân Tại phòng khám Diabcare [5] 1998 1.248 Bệnh viện Nhân Dân Gia ðịnh [4] 2004 92 4,4 Bệnh viện Bạch Mai [1] 2000-2002 54 BN loét Bệnh viện Trung ương Huế [3] 1994-1998 245 8,9 Bệnh viện Chợ Rẫy [2] 1996-2000 4325 21,5 Bệnh nhân nội trú 1.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ðÁI THÁO ðƯỜNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ðẾN LOÉT BÀN CHÂN 1.4.1 Bệnh thần kinh ñái tháo ñường Bệnh ñặc trưng dần sợi thần kinh tất phần yếu hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận ñộng thần kinh tự chủ Hiệp Hội ðái Tháo ðường Viện Hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ ñã thống ñịnh nghĩa: “Bệnh thần kinh ñái tháo ñường thuật ngữ rối loạn rõ rệt lâm sàng lâm sàng xảy người ðTð mà khơng có ngun nhân khác bệnh thần kinh ngoại biên” [21] Tần suất thay ñổi theo tuổi, thời gian bệnh tiêu chí chẩn đốn Tại thời ñiểm phát ðTð, 10% bệnh nhân ñã có biến chứng tăng ñến 50% sau 20 năm [66] 1.4.1.1 Bệnh thần kinh cảm giác – vận ñộng Bệnh khởi phát âm thầm, phát tình cờ người bệnh thường khơng có triệu chứng Triệu chứng gồm tê, ñau, dị cảm tăng ñêm hai bàn chân bàn chân “không yên” (người bệnh phải ñi lại cảm thấy dễ chịu, đêm); đơi BN mơ tả “bàn chân lạnh”, “bàn chân chết” Thăm khám bàn chân phát giảm cảm giác theo kiểu mang vớ ñối xứng hai chân, bao gồm cảm giác ñau nhiệt (loại cảm giác nông), cảm giác rung (cảm giác sâu) phát rung âm thoa 128 Hz, cảm giác xúc giác áp lực (cảm giác sâu) khám sợi nylon Semmes-Weinstein monofilament 10 g (S.W 5.07) Hình 1.1 Thăm khám cảm giác với sợi monofilament S.W 5.07/10g Một số thử nghiệm khác ñịnh lượng cảm giác (Quantitative sensory test) ño ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng ñau phương pháp bán khách quan ñiện sinh lý ño tốc ñộ dẫn truyền thần kinh cảm giác vận ñộng, cho kết khách quan, nhạy cảm độ tin cậy cao nên có giá trị chẩn đốn theo dõi tiến triển BTKNB [21] Tổn thương sợi thần kinh kiểm sốt vận động bàn chân thường không bật Biểu sớm giảm phản xạ gân sâu, giai ñoạn muộn người bệnh teo yếu bàn chân nên khơng giữ dép [66],[78] Hai loại biến dạng liên quan ñến biến chứng thần kinh vận động (1) biến dạng gập góc yếu liệt nội tại, thăng nhóm gấp liên đốt gần duỗi khớp bàn ngón, làm ngón ngẩng cao, hình búa, ñầu xương bàn gồ to, mô mỡ da vùng bàn5 ngón dịch chuyển phía trước bàn chân hình vuốt (mu bàn chân gồ cao, đầu xương bàn ngón đổ chúc xuống (hình 1.2) (2) biến dạng lệch trục chức dạng liên xương mu chân làm ngón hướng trục ngón 2, tạo thành lồi xương khớp bàn-ngón Ngón hình vuốt Ngón hình búa Hình 1.2 Mơ hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân Kiểu biến dạng thứ ba gãy lệch khớp bàn chân gây biến dạng cấu trúc bàn chân (hình 1.3), nhiên biến dạng ñược qui kết cho bệnh thần kinh tự chủ Hình 1.3 Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa Chẩn đốn Chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn BTKNB Thăm khám thần kinh bàn chân giữ vai trị quan trọng chẩn đốn Sinh thiết sợi thần kinh da thực người có bệnh thần kinh khơng điển hình Có nhiều thang điểm thăm khám ñược chấp nhận số chức thần kinh (Neuropathy Disability Score), số hư hại thần kinh (Neuropathy Impairment Score) Dyck cộng số thăm khám thần kinh ñái tháo ñường (Diabetic Neuropathy Examination score, DNE) [50] Một số cải biên từ DNE số chức thần kinh có sửa đổi (modified neuropathy disability score, NDS), ñược Hiệp hội ðái tháo ñường Hoa Kỳ khuyến cáo dùng sàng lọc BTKNB [21] mà vài nghiên cứu lớn ñã sử dụng [10] 1.4.1.2 Bệnh thần kinh tự chủ [67],[70] Bệnh thần kinh tự chủ tồn BTKCG-Vð diện sớm Bệnh thần kinh tự chủ biểu tất hệ quan, riêng tim mạch ñược nghiên cứu nhiều Các biểu sớm rối loạn chức thần kinh-mạch máu, gián ñoạn dòng máu vi mạch da giảm tiết mồ hôi Bệnh thần kinh tự chủ làm giảm tiết mồ hôi giảm tưới máu bề mặt bàn chân đổi hướng dịng máu mao mạch da [66],[74] Bình thường thần kinh giao cảm phân bố dồi thơng nối động tĩnh mạch lịng bàn chân, giữ vai trị đóng thơng nối để dịng máu ñến ñược bề mặt da qua vi quản dinh dưỡng Chỉ thể gặp lạnh, thông nối mở để chuyển hướng dịng máu từ bề mặt da vào bên thể Khi hệ thần kinh tự chủ tổn thương, phân bố thần kinh giao cảm giảm, thơng nối ln dãn rộng khơng thích hợp (hình 1.6) Máu lưu thơng trực tiếp từ tiểu động mạch vào tiểu tĩnh mạch không qua mao mạch dinh dưỡng làm giảm áp lực oxy qua da (TcpO2), giảm nhiệt ñộ da tăng áp oxy tĩnh mạch Trên lâm sàng ghi nhận bàn chân lạnh, khô, thiểu dưỡng móng, teo tuyến nhờn da làm giảm chất bơi trơn tự nhiên vốn cần thiết để trì da khỏe mạnh 1.4.2 Bệnh ñộng mạch ngoại biên Bệnh mạch máu ngoại biên tình trạng tắc hẹp xơ vữa ñộng mạch chân Tần suất thay ñổi theo tiêu chí chẩn đốn, chủng tộc thời gian mắc đái tháo đường: lúc chẩn đốn 8%, sau 10 năm 15% sau 29 năm 45% [63] ðiều tra Viện sức khỏe dinh dưỡng Hoa Kỳ (1999-2000) cho thấy 10% BN ðTð 29% BN ðTð tuổi 50 bị BMMNB [32] 1.4.2.1 ðặc điểm [14],[15] Q trình huyết khối xơ vữa ảnh hưởng ñến tất mạch máu ngoại biên người ðTð: ñộng mạch bị xơ vữa sớm, lan tỏa nặng nề người khơng ðTð Chuyển hóa bất thường ðTð làm thay ñổi chức cấu trúc động mạch (thành động mạch cứng, thể tích dòng máu giảm, mảng xơ vữa phát triển dạng tròn dọc chiều dài mạch máu) Hiện diện biến ñổi tiền xơ vữa viêm mạch máu, sản xuất gốc tự do, hư hại thành phần tế bào mạch máu (dày màng ñáy), thay ñổi tế bào máu (rối loạn chức tiểu cầu) yếu tố đơng máu [28] Tổn thương mạch máu lớn tiến triển không song đơi với mạch máu nhỏ [63] Vị trí hẹp thường chỗ chia ba ñộng mạch khoeo nhánh xa BÌNH THƯỜNG Tiểu động mạch Tiểu tĩnh mạch Thơng nối động tĩnh mạch Tĩnh mạch ðộng mạch Thần kinh giao cảm Tĩnh mạch B Thông nối ñộng tĩnh mạch bình thường A Da bình thường Hình 1.4 Vi mạch lòng bàn chân Phù A Tiểu ñộng mạch da thông nối ñám rối động mạch bì đám rối gai B Thơng nối động, tĩnh mạch bình thường giàu phân bố Tiểu động mạch Thơng nối động tĩnh mạch Tiểu tĩnh mạch thần kinh giao cảm C Giảm phân bố thần kinh giao cảm tiểu động mạch thơng nối ñộng tĩnh mạch người ðTð có bệnh thần kinh ngoại biên C Thơng nối người có BTKNB ðTð ðộng mạch Máu qua thông nối rời xa mao mạch dinh dưỡng D Áp lực oxy qua da Thần kinh giao cảm (TcpO2) lòng bàn chân thấp người có biến chứng thần kinh nặng dù Lịng bàn chân có thơng nối động tĩnh mạch mạch mu chân áp lực máu ngón chân bình thường “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [66],[73] D TcpO2 thấp người có bệnh thần kinh giai ñoạn (cột trái) giai ñoạn (cột phải) Bảng 4.19 Tóm tắt nghiên cứu nước ngồi dấu chứng tiên đốn lóet bàn chân [63] TÁC GIẢ PHÂN TÍCH Abbott Phân tích Hồi qui Cox 40 Boyko Phân tích hồi qui Cox Kumar Hồi qui Logistic Moss Hồi qui logistic Rith Najarian Phân tích χ2 Walters Hồi qui logistic THIẾT KẾ Ngẫu nhiên có đối chứng n=255 típ 780 típ 2, Mỹ, Anh Canada ðồn hệ, n=48 típ 701 típ Cắt ngang, N=811 típ 2, Anh quốc ðồn hệ n=2990 típ ðồn hệ n=358 típ 2, Án ðộ ðồn hệ n=1077 típ THỜI GIAN ðTð _ BTKNB BMMNB + ngưỡng rung > 25 V + phản xạ gót _ monofilament Tiêu chuẩn loại trừ _ + monofilament + ABI + TcpO2 ↑ ðường huyết _ Biến dạng bàn chân + Charcot Hút thuốc BỆNH SỬ Loét ðoạn chi Tiêu chuẩn loại trừ Tiêu chuẩn loại trừ _ + + _ _ + + + NDS Giá trị giới hạn + + + Giới hạn (người trẻ) + monofilament _ + không nhận biết + mạch _ cảm giác sờ nơng _ Doppler + khơng nhận biết động mạch cảm giác ñau _ ngưỡng rung + : ghi nhận yếu tố nguy có ý nghĩa thống kê; _ : không yếu tố nguy (ABI: tỉ số áp lực ñộng mạch mắt cá: ñộng mạch cánh tay, TcpO2: áp lực oxy qua da) + Chúng khảo sát tình hình chăm sóc vết lt bệnh nhân trước nhập viện Hầu hết bệnh nhân loét chân ñều nhập viện trễ, thực tế vết lt khơng có triệu chứng cải thiện vịng 1-3 ngày cần nhập viện chun khoa [13] Tuy nhiên bệnh nhân nghiên cứu vùng xa, tiếp tục theo dõi ñiều trị tuyến y tế sở có người nhập viện sau 15 ngày có vết lt, tình trạng lt chân trở nên nặng có nhiều vi trùng bội nhiễm Do đó, chúng tơi khơng đưa biến số thời gian nhập viện sau loét chân vào bảng đánh giá tự thực hành chăm sóc bàn chân bệnh nhân Bảng 3.3 - 3.4 cho thấy bệnh nhân loét chân tự chăm sóc bàn chân nhóm chứng, bàn chân sẽ, bệnh nhân loét có thói quen hơ nóng, ngâm chân đắp thuốc sau bị lt nhiều hơn, có thói quen tự khám bàn chân Riêng biến số cắt móng ngang khơng phạm vào khóe móng, nhóm bệnh nhân lt chân thực nhiều nhóm chứng ðây nghiên cứu bệnh chứng, cắt móng chân ñược khám sau bệnh nhân ñã bị loét, ñó bệnh nhân ñã ñược dẫn cách cắt móng chân khám bệnh Như bảng 3.3 trình bày, có đối tượng nghiên cứu hướng dẫn chăm sóc bàn chân (4,5% nhóm bệnh so với 2,8%) Khảo sát chăm sóc tuyến trước hầu hết bệnh nhân theo dõi ñiều trị bệnh viện ña khoa tuyến tỉnh (36%) phịng mạch tư (18,9%); có đến 27,9% bệnh nhân khơng khám bệnh sau bị lt Có 94,6% bệnh nhân khơng có thơng tin glucose huyết trước nhập viện, 74,8% bệnh nhân không ñược ñiều trị insulin, 82,1% bệnh nhân ñã ñược sử dụng kháng sinh từ trước; thông thường bệnh nhân chuyển từ tuyến có hồ sơ bệnh án đầy đủ, việc điều trị thường phải thăm dị lại từ đầu; việc dùng kháng sinh từ trước vết loét tồn thường tạo vết thương vi trùng kháng với kháng sinh ñã ñược sử dụng 59,5% bệnh nhân lt khơng rửa thay băng ngày trước nhập viện, theo khuyến cáo bệnh nhân cần ñược che vết thương gạc vơ trùng để tránh bụi bẩn xâm nhập Tóm lại qua phân tích đơn biến, có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhóm chứng khía cạnh sau đây: 41 - Giới nam, nghề nghiệp lao ñộng tay chân, chiều cao khoảng 1,60±8m, kiểm soát glucose huyết bị loét chân nhiều - Về tiền có loét chân từ trước, ñã bị chai chân nguy loét cao - Về triệu chứng rõ ràng nhóm loét chân bị tổn thương thần kinh nhiều qua triệu chứng tổn thương thần kinh ngoại vi (tê bàn chân, phản xạ gân gót, cảm giác rung, cảm giác tư - nhận biết ngón- khơng cảm nhận sợi monofilament) thần kinh tự chủ (khô da chân, nứt da chân, loạn dưỡng bàn chân) Tuy nhóm loét chân bị tắc mạch nhiều nhóm chứng số người bị tắc mạch nặng không nhiều (bảng 3.5) Về hành vi chăm sóc bàn chân nhóm loét chân dép hở ngón, giữ bàn chân khơng nhiều có hành vi sai tự cắt lể bóng nước, tự cắt chai, mụn nhọt nhiều nhóm chứng 29,7% bệnh nhân lt chân khơng chăm sóc nhân viên y tế, có 17,1% có hành vi chăm sóc chân sau bị loét chân (Bảng 3.8) Sau ñưa vào phân tích đa biến nhóm triệu chứng giới tính chiều cao, đường huyết HbA1c, nhóm triệu chứng thăm khám thần kinh (phản xạ gân gót, cảm giác rung, cảm giác tư monofilament), khám da (khô da chân, nứt da chân, dày da chân), hành vi chăm sóc bàn chân khơng (đi dép hở ngón, bàn chân khơng sạch, cắt lể bóng nước, tự cắt chai chân) với tiền chai chân có biến liên quan ñộc lập với loét chân glucose huyết lúc nhập viện, phản xạ gân gót, cảm giác rung, cảm nhận monofilament, dày da chân, dép hở ngón, bàn chân khơng sạch, tự cắt chai chân Phân tích hồi qui logistic biến có tương quan độc lập với lt chân kể trên, kết cịn lại biến sau liên quan có ý nghĩa thống kê với tăng nguy loét chân: • Glucose huyết ( 10 mg/dL) OR 1,25 (95% CI,15-1,35; p=0,000) • Mất cảm giác rung OR 13,02 (95% CI 3,65-46,44; p=0.000) 42 • Mất nhận biết monofilament OR 19,10 (95% CI 3,16-115,36; p=0,001) • Dày da bàn chân OR 4,77 (95%CI 1,46-15,60; p=0,010) • Bàn chân khơng OR 7,9 (95%CI 2,28-27,38; p= 0,001) • Tự cắt chai chân OR 21,88 (95% CI 2,74-174-53 ; p= 0,004) Dùng phương pháp phân tích đa biến stepwise, ñưa vào biến số có ý nghĩa thống kê phân tích nhóm, mơ hình tốt để tiên đốn lt chân bệnh nhân đái tháo đường bao gồm yếu tố ñã ñược phát qua hồi qui logistic Kết phù hợp với nghiên cứu nước khác, dù phương pháp nghiên cứu đối tượng khơng hồn tồn giống nghiên cứu chúng tơi (bảng 4.17) yếu tố đề can thiệp Hiện nay, loại thuốc ñể giảm glucose huyết Việt Nam có mặt ñầy ñủ Nghiên cứu UKPDS sau 30 năm [40] cho thấy giảm đường huyết tốt từ đầu giảm ñược biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ, giảm ñường huyết làm chậm ngăn chặn phần q trình glycat hóa, làm giảm dày lên mô liên kết quan số có da, giảm glucose huyết giảm ñược bệnh thần kinh ngoại vi (liên quan ñến cảm giác rung cảm nhận monofilament); yếu tố cịn lại liên quan đến hành vi cần ñược nhấn mạnh khám bệnh chương trình giáo dục sức khỏe: cần giữ bàn chân khơng tự cắt chai chân Khi đem phân tích mơ hình hồi qui logistic 19 biến số có liên quan đến lt chân phân tích ñơn biến (bao gồm giới, chiều cao, nghề nghiệp, ñường huyết lúc nhập viện, HbA1c, cảm giác tê bàn chân, phản xạ gân gót, nhận cảm giác rung, nhật biết ngón, nhận cảm áp lực monofilament, khơ da, nứt da, có dày da, mang dép hở ngón, giữ bàn chân sẽ, cắt lể chân, tiền có chai chân, có loét-mụn chân, tự cắt chai chân), kết (bảng 3.17) cho thấy có bốn biến số có liên quan (độc lập với biến số cịn lại) với lt chân là: đường huyết lúc nhập viện cao, bàn chân khơng sẽ, nhận biết cảm giác rung, nhận biết áp lực monofilament 43 Phân tích stepwise backward: Trong số 19 biến số nói trên, đưa vào phân tích phương pháp stepwise backward, mơ hình cuối gồm biến số sau có liên quan tốt với loét chân, gồm biến số giống (ñường huyết lúc nhập viện cao, bàn chân khơng sẽ, nhận biết cảm giác rung, nhận biết áp lực monofilament) biến số có dày da bàn chân Xét hai kiểu phân tích hồi qui đa biến, dù mơ hình chọn lọc trước hay đưa vào tất biến số có liên quan đến lt chân phân tích đơn biến, kết tương tự nhau, có biến số tự cắt chai chân khơng cịn liên quan phân tích hồi qui ña biến theo kiểu ñưa tất 19 biến số vào mơ hình Tuy nhiên, thực tế lâm sàng, hành vi tự cắt chai chân dễ ñưa ñến tổn thương nhiễm trùng bàn chân nên hành vi cần phải tránh Bảng 4.18 4.19 tóm tắt số nghiên cứu yếu tố nguy loét chân bệnh nhân ñái tháo ñường tác giả nước ngồi Nhìn chung, biến chứng thần kinh yếu tố nguy chính, bao gồm giảm cảm giác rung, giảm cảm nhận monofilament, phản xạn gân gót Ngồi ra, chai chân, tăng áp lực lòng bàn chân, biến dạng bàn chân kiểu Charcot yếu tố nguy Các nghiên cứu hành vi cho thấy có kiến thức chăm sóc bàn chân tốt giảm nguy lt đoạn chi (bảng 4.19) Tuy nhiên điều cịn tùy thuộc nhiều yếu tố trang thiết bị sở y tế, trình độ chun mơn bác sĩ điều trị, tình trạng dễ dàng tiếp cận với hệ thống y tế bệnh nhân ñã ñề cập Trong phân tích gộp nghiên cứu chia ngẫu nhiên có đối chứng, Valk GD cộng [68] nhận thấy nghiên cứu ngẫu nhiên ñối chứng ñã thực cho kết không thống khơng thiết kế tốt Tuy nhiên kết luận giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân ñái tháo ñường có tác dụng ngắn hạn thay ñổi kiến thức chăm sóc bàn chân hành vi bệnh nhân giảm loét chân cắt cụt chi bệnh nhân có nguy cao, cần nghiên cứu ñược thiết kế tốt ñể kết luận vấn ñề Dù cần cập nhật kiến thức liên tục cho bệnh nhân nhân viên y tế kiến thức chăm sóc bàn chân bổ sung, lập lại kiểm tra kiến thức ñịnh kỳ 44 Bảng 4.20 Các yếu tố nguy thuộc nhóm bệnh lý đái tháo đường Năm Tác giả Kết nghiên cứu 1995 McNeely M.J Nghiên cứu bệnh chứng (46 BN loét 322 BN chứng) cộng [49] Mất phản xạ gót, khơng nhận biết monofilament TcpO2 < 30 mmHg YTNC Cảm giác rung âm thoa số ABI thấp khơng phải yếu tố liên quan đến lt 1996 Murray H.J Chai chân tiên đốn lt lòng bàn chân cộng [54] 1998 Abbott C.A cộng [10] 1998 Lavery L.A cộng [46] Tiền cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng đa quốc gia Ngưỡng rung, số chức thần kinh Michigan cao, sức phản xạ yếu tố tiên đốn lt Nghiên cứu tiêu chí lâm sàng để sàng lọc nguy loét Biến dạng bàn chân YTNC, số ABI không YTNC 1998 Fryberg cộng [36] BTKNB (ngưỡng rung ≥ 25V cảm giác monofilament tăng nguy loét gấp 4,4 lần) áp lực bàn chân tăng yếu tố liên hệ với loét bàn chân cách ñộc lập 1998 Armstrong D.G cộng [17] ðánh giá ñộ nhạy ñộ chuyên thử nghiệm cảm giác ñể sàng lọc nguy loét 1999 2000 Boyko E.J cộng [22] Phạm Hậu cộng [59] Ngưỡng rung > 25V, cảm giác monofilament ≥ vị trí, số thần kinh với câu hỏi trả lời, có độ nhạy cao nhận diện bàn chân loét ðộ ñặc hiệu tăng kết hợp ba Nghiên cứu đồn hệ Khơng cảm nhận sợi monofilament, biến dạng Charcot, ABI < 0,8, trung bình độ chênh áp tư > 13 mmHg, dùng insulin, thể trọng tăng, thị lực YTNC Thay ñổi nhịp tim theo hô hấp BLVM YTNC Nghiên cứu đồn hệ, xác định kỹ thuật sàng lọc bàn chân có nguy Kết hợp số NDS với áp lực bàn chân tăng ñộ ñặc hiệu tiên đốn lt 2001 Peter E.J cộng [58] ðánh giá tỉ lệ loét chân sau năm Tỉ lệ loét tăng dần theo phân ñộ nguy cơ: ñộ 5,1%, ñộ 14,3%, ñộ 18,8% ñộ 55,8% Thời gian bệnh dài, kiểm sốt đường huyết kém, BTKNB, BMMNB yếu tố 45 liên quan 2002 Caselli A cộng [25] Cả hai áp lực nửa trước nửa sau bàn chân ñều tăng bàn chân thần kinh Tỉ số “áp lực nửa trước : áp lực nửa sau bàn chân” tăng BN nặng (bất thường phân bố áp lực) giúp tiên đốn lt bàn chân thần kinh 2002 Abbott C.A cộng [9] Xác ñịnh YTNC loét người ðTð cộng ñồng Biến dạng bàn chân số biến dạng có giá trị dự đốn loét Bảng 4.21 Các yếu tố nguy liên quan ñến chăm sóc bàn chân Năm Tác giả Kết nghiên cứu 1993 Litzelman ðánh giá hiệu can thiệp giáo dục chăm sóc D.K cộng Nhóm thực hành chăm sóc chân tốt có vấn ñề bàn chân [48] trầm trọng 1998 El Shazly M Nghiên cứu vấn 1398 BN cộng Nam giới, tuổi > 50 (so với < 50), ñiều trị insulin [34] YTNC Không ñược giáo dục hướng dẫn, nguy loét gấp lần, không ñi khám chân nguy loét tăng 1,5 lần 1999 Viswanathan Chỉ số kiến thức chăm sóc chân thấp, kiến thức sức V cộng khỏe chung tuổi già YTNC loét [71] chân Người có số kiến thức chăm sóc chân thấp thuộc nhóm có trình độ học vấn thấp 2000 Valk G.D Phân tích gộp nghiên cứu cộng [68] Giáo dục mang lại đổi thay tích cực kiến thức thái độ chăm sóc bàn chân, giảm tỉ lệ loét ñoạn chi 2005 Abbas Z.G ðánh giá hệ thống nghiên cứu châu Phi từ 1960và cộng 2003 (dịch tễ học) [6] Người không chăm sóc thân chăm sóc chân, khơng đến khám ñể ñược tư vấn hướng dẫn ñối tượng nguy cao 46 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Biến chứng thần kinh ngoại vi có liên quan ñến tăng nguy loét chân bệnh nhân đái tháo đường biểu qua cảm giác rung (OR 13,02 95%CI 3,6546,44), không cảm nhận sợi monofilament có ảnh hưởng mạnh (OR 19,10 95%CI 3,16-115,36) Tắc mạch ngoại vi phân tích đơn biến có liên quan đến tăng nguy lt chân nhiên số liệu cịn Các dấu hiệu thăm khám bàn chân cho thấy khô da chân (OR3,45 95%CI 1,486,01), nứt da chân (OR 3,13 95%CI 1,51-6,49), dày da chân (OR 7,27 95%CI 3,43-15,41) có khuynh hướng làm tăng nguy loét chân có dày da chân yếu tố nguy cịn có ý nghĩa phân tích đa biến (OR 4,77 95%CI 1,46-15,60) Thiếu kiến thức chăm sóc bàn chân và/hoặc khơng thực hành ñúng biểu qua hành vi không giữ bàn chân (OR 7,90 95%CI 2,18-27,38) tự cắt chai chân (OR 21,88 95%CI 2,74-174,53) có liên quan rõ với loét chân Glucose huyết tăng 10mg làm tăng nguy loét chân 1,25 (p=0,000) Nghiên cứu chưa ñề cập ñến cắt cụt chi, nhiên loét chân, nhiễm trùng yếu tố nguy hàng ñầu ñưa ñến cắt cụt chi [18],[60], nhận diện yếu tố nguy lt chân phịng ngừa lt chân từ giảm tỉ lệ cắt cụt chi KIẾN NGHỊ ðể phòng ngừa loét chân, cần có chương trình khám thường qui bàn chân ñái tháo ñường ñặc biệt trọng khám cảm giác rung âm thoa monofilament, ngồi cần đạt mục tiêu kiểm sốt glucose huyết tốt Chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân cần nhấn mạnh ñiểm sau ñây kiểm tra lại kiến thức hành vi bệnh nhân: Khơng chân trần 47 Rửa chân lau khô ngày trước ñi ngủ Biết tự khám bàn chân ngày Khi có chai chân nên đến bác sĩ chun khoa để ñược dẫn cách chăm sóc Có thể dùng loại kem thoa để ngừa khơ da dày da chân Ngồi kiến thức kinh điển, khơng ghi nhận nghiên cứu nên ñược nhắc nhở cho bệnh nhân: Không hơ chân lửa, không ngâm chân vào nước nóng, khơng cắt móng chân phạm vào khóe móng Chọn dày dép vừa vặn, dép hở ngón, đầu dép phải cách ngón chân khoảng 1cm Các kiến thức chăm sóc bàn chân đái tháo ñường cần phổ biến cho tất bác sĩ có điều trị bệnh nhân đái tháo đường dù khơng thuộc chuyên khoa nội tiết Khi có loét chân vết loét có biểu nặng sau 1-3 ngày nên chuyển ñến bệnh viện chuyên khoa 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Minh ðức, Phan Thị Minh Tâm, Trần ðức Thọ & Phạm Thắng (2003) "Nghiên cứu tổn thương loét bàn chân bệnh nhân ñái tháo ñường" Nội Khoa (3), 39-47 Lê Tuyết Hoa & Nguyễn Hữu Hàn Châu (2002) "Tình hình bệnh nội tiết khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy từ 1996 ñến 2000" Kỷ yếu toàn văn ñề tài khoa học, ðại hội nội tiết ñái tháo ñường Việt Nam lần thứ I Hà Nội 12/11/2002, 419-425 Nguyễn Hải Thủy, Văn Công Trọng & Nguyễn Ngọc Khiêm (1999) "Bệnh lý bàn chân ñái tháo ñường bệnh viện trung ương Huế (1994-1998)" Y học thực hành, số 5, 28-30 Nguyễn Thị Thu Thảo (2005) "Biến chứng mạch máu nhỏ bệnh nhân đái tháo đường típ chẩn đốn" Y Học thực hành, Bộ Y tế, Kỷ yếu tồn văn đề tài khoa học, ðại hội Hội Nội tiết & ðái tháo ñường quốc gia Việt Nam lần III, Huế 14-15/04/2005, 679-691 Tạ Văn Bình (2001) "Tình hình chăm sóc bệnh nhân đái tháo ñường Việt Nam số quốc gia châu Á" Y học thực hành, Bộ Y Tế, số 11(405) 32-35 Abbas Z.G & Archibald L.K (2005) "Epidemiology of the diabetic foot in Africa" Med Sci Monit 11 RA (8), 262-270 Abbas ZG & Lutale JK (2002) "Clinical outcome of patients hospitalized with foot ulcer, Dar es Salaam, Tanzania " Diabetic Med 19, 575-579 Abbas ZG & V Viswanathan (2007) "The Diabetic Foot in Africa and India" International Diabetes Monitor 19, 8-12 Abbott C.A., Carrington A.L & Ashe H., et al (2002) "The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort" Diabet Med 19, 377-384 10 Abbott C.A., Garrow A.P & Carrington A.L., et al (2005) "Foot ulcer risk is lower in South-Asian and African-Caribbean compared with European diabetic patients in the U.K The North-West Diabetes Foot Care Study" Diabetes Care 28, 1869-1875 11 Abboud R.J., Rowley D.I & Newton R.W (2000) "Lower limb muscle dysfunction may contribute to foot ulceration in diabetic patients" Clin Biomech Bristol -Avon, 15(1), 37-45 [Medline] 12 Abouaesha F., Van Schie C.H & Griffths D.G et al (2001) "Plantar tissue thickness is related to peak plantar pressure in the high risk diabetic foot" Diabetes Care 24(7), 1270-1274 13 ADA (2004) "Standards of medical care in diabetes" Diabetes care, 27, S27S28 49 14 Alvin C P (2001) "Diabetes Mellitus Harrison’s Principles of Internal Medicine" 15th ed Vol Mac Graw Hill Companies, Inc.: New York 15 American Diabetes Association (2003) "Peripheral arterial disease in people with diabetes" Diabetes Care, 26, 3333-3341 16 Armstrong D.G & Lavery L.A (1998) "Elevated peak plantar pressures in patients who have Charcot arthropathy" J Bone Joint Surg, 80-A, 365-369 17 Armstrong D.G., Lavery L.A & Vela S.A., et al (1998) "Choosing a practical screening instrument to identify patients at risk for diabetic foot ulceration" Arch Intern Med 158, 289-292 18 Aziz Nather, Chionh Siok Bee & Chan Yiong Huak et al (2008) "Epidemiology of diabetic foot problems and predictive factors for limb loss" Journal of diabetes and its complications, 22, 77-82 19 Benjamin A L (2001) "Infectious problems of the foot in diabetic patients The Diabetic Foot" 6th ed Mosby Missouri U.S.A 20 Boulton A.J.M & Loretta V (2001) "Diabetic foot problems and their management around the world The Diabetic Foot" 6th ed Mosby: Missouri U.S.A 21 Boulton A.J.M., Malik R.A & Arezzo J.C., et al (2004) "Diabetic somatic neuropathies" Diabetes Care, 27, 1458-1486 22 Boyko E.J & Ahroni J.H., et al (1999) "A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer The Seattle Diabetic Study" Diabetes Care, 22, 1036-1042 23 Boyko EJ, JH Ahroni, Cohen V, Nelson KM & PJ Heagerty ( 2006 ) "Prediction of Diabetic Foot Ulcer Occurrence Using Commonly Available Clinical Information The Seattle Diabetic Foot Study" Diab Care, 29, 1202- 1207 24 Brownlee M., Aiello L.P & Friedman E., et al (2003) "Complications of Diabetes Mellitus" Williams Texbook of Endocrinology 10th ed Saunders: Philadelphia, Pennsylvania USA 25 Caselli A., Pham Hau & Giurini J.M., et al (2002) "The forefoot -to-rearfoot plantar pressure ratio is increased in severe diabetic neuropathy and can predict foot ulceration" Diabetes Care, 25, 1066-1071 26 Cavanagh P.R., Ulbecht J.S & Caputo G.M (2001) "The biomechanics of the foot in diabetes mellitus The Diabetic Foot" 6th ed Mosby: Missouri U.S.A 27 Cavanagh P.R., Young M.J & Adams J.E., et al (1994) "Radiographic abnormalities in the feet of neuropathic diabetic patients" Diabetes Care, 17, 201209 28 Colwell J.A., Lyon T.J & Klein R.L., et al (2001) "Atheroslerosis and thrombosis in diabetes mellitus: new aspects of pathogenesis The Diabetic Foot " 6th ed Mosby: Missouri U.S.A 29 Craig B Payne (2000) "Diabetes-related lower-limb amputations in Australia" MJA, 173, 352-354 50 30 Daniel P.L & Francis A.W (1997) "Osteomyelitis" New Eng J Med, 336(14), 999-1007 31 David H.A & Richard L.S (1995) "Infection of the skin and soft tissues" Surgical Infectious Diseases 3rd ed Appleton & Lange 32 Edward W.G., Paul S & Ryne P.R., et al (2004) "Prevalence of lower extremity disease in the U.S adult population
40 years of age with and without diabetes 1999-2000 National Health and Nutrition Examination Survey" Diabetes Care, 27, 1591-1597 33 Eicke M.B., Bauer J & Mink S., et al (2003) "Sympathetic vasomotor response of the radial artery in patients with diabetic foot syndrome" Diabetes Care, 26(9), 2616-2621 34 El Shazly M., Fattan M.A & Scorpiglione N., et al (1998) "Risk factors for lower limb complications in diabetic patients The Italian Study Group for the Implementation of the St Vincent Declaration" Journal of Diabetes and its Complications, 12(1), 10-17 35 Fromy B., Abraham P & Bouvet C et al (2002) "Early decrease of skin blood flow in response to locally applied pressure in diabetic subjects" Diabetes, 51, 1214-1217 36 Frykberg R.G., Lavery L.A & Pham H., et al (1998) "Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration" Diabetes Care, 21, 1714-1719 37 Ghada N., Hesham Al-M & Tesfahun D., et al (2004) "Diabetes prolongs the inflammatory response to a bacterial stimulus through cytokine dysregulation" Journal of Investigative Dermatology, 123, 87-92 38 Guyton G.P & Saltzman C.L (2001) "The Diabetic Foot: Basic mechanisms of disease" The Journal of Bone and Joint Surgery, 83, 1083-1096 39 Hiatt W.R (2001) "Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication" N Eng J Med, 344, 1608-1621 40 Holman Rury, Paul SK, MA Bethel & DR Matthews (2008) "10-year Follow up of Intensive Glucose Control in Type Diabetes" New England Journal of Medicine, 359(15), 1577-1589 41 Huijberts MSP, Schaper NC & Schalkwijk CG (2008) "Advanced glycation end products and diabetic foot disease" Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 24, S19-S24 42 IDF (International Diabetes Federation) "Diabetes Atlas III" 43 Jelinek J.E (2001) "Cutaneous aspects of diabetes mellitus" The Diabetic Foot.(6th) Mosby pp 197-210 44 Joshi N., Caputo G.M., Weitekamp M.R & Karchmer A.W (1999) "Infections in patients with diabetes mellitus" N Eng J Med, 341, 1906-1912 45 Katoulis E.C., Ebdon P.M & Lanshammar H et al (1997) "Gait abnormalities in diabetic neuropathy" Diabetes Care, 20(12), 1904-1907 51 46 Lavery L.A., Frykberg R.G & Pham H., et al (1998) "Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration" Diabetes Care(21), 1714-1719 47 Levin M.E (2001) "Pathogenesis and general management of foot lesions in the diabetic patient The Diabetic Foot" Mosby Missouri USA 48 Litzelman D.K., Slemenda C.W & Langefeld C.D., et al (1993) "Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin–dependent diabetes mellitus" Annals of Internal Medicine, 119(1), 36-41 49 McNeely M.J., Boyko E.J & Ahroni J., et al (1995) "The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration How great are the risks ?" Diabetes Care, 18, 216-219 50 Meijer J.W.G., Bosma E & Lefrandt J.D., et al (2003) "Clinical diagnosis of diabetic neuropathy with the diabetic neuropathy symptoms and diabetic neuropathy examination score" Diabetes Care, 26, 678-701 51 Morag E & Cavanagh P.R (1999) "Structural and functional predictors of regional peak pressures under the foot during walking" J Biomech 32(4), 359-370 52 Morbach S, Lutale JK & al Viswanathan V et (2004) "Regional Difference in Risk Factors and Clinical Presentation of Diabetic FootLesions " Diabetic Medicine 21, 91 53 Muller IS, de Grauw WJ, GerwenWH, Bartelink MI, van Den Hoogen HJ & GE Rutten (2002) "Foot Ulceration and lower limb amputation in type diabetic patients in Dutch primary health care" Diabetes Care, 25, 570-574 54 Murray H.J., Young M.J & Boulton A.J.M (1996) "The association between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration" Diabet Med, 13, 979-982 [Medline] 55 O’Neal L.W (2001) "Surgical pathology of the foot and clinicopathologic correlations" The Diabetic Foot.(6th) Mosby pp 483-512 56 Ouriel K (1995) "Arterial and venous hemodynamics " Lower extremity vascular disease.W.B Saunders Company pp 3-13 57 Percoraro PE, Reiber GE & EM Burgess (1990) "Pathways to Diabetic Limb Amputation: Basis for Prevention" Diab Care 13, 513-521 58 Peter E.J & Lavery L.A (2001) "Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of The International Working Group on the diabetic foot" Diabetes Care, 24(8), 1442-1447 59 Pham H., Amstrong D.G & Harvey C., et al (2000) "Screening technique to identify the at-risk patients for developing diabetic foot ulcers in a prospective multicenter trial" Diabetes Care 23, 606-611 60 Pompers L., Huijberts M., Apelqvist J & et al (2007) "High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe Baseline results from the Eurodiale study." Diabetologia, 50, 18-25 52 61 Ragnarson T.W & A J (2001) "Prevention of diabetes related foot ulcer and amputation: analysis based on Markov model simulations" Diabetologia, 44, 20772087 62 Rassner G (1978) "History and and physical examination" Atlas of Dermatology, Urban & Schwarzenberg Inc, 8-14 63 Reiber G.E (2001) "Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot" The Diabetic Foot.(6th) Mosby pp 13-32 64 Sanders L.J & Fryberg R.G (2001) "Charcot neuropathy of the foot" The Diabetic Foot.(6th) Mosby pp 439-466 65 Steed D.L (2001) "Modulating wound healing in diabetes" The Diabetic Foot.(6th) Mosby pp 395-403 66 Tanenberg R.J., Schumer M.P & Greene D.A., et al (2001) "Neuropathic problems of the lower extremities in diabetic patients" The Diabetic Foot.(6th) Mosby pp 33-64 67 Thomas P.K & Tomlinson D.R (1993) "Diabetic and hypoglycemic neuropathy" Peripheral Neuropathy.(3th) W.B Saunders Comp., pp 1219-1250 68 Valk G.D., Kriegsman D.M & Assendelft W.J.J (2002) "Patient education for preventing diabetic foot ulceration: a systematic review " Endocrinol Metab Clin North America, 31, 633-658 69 Van Schie C.H.M., Carrington A.L & Vermigli C., et al (2004) "Muscle weakness and deformities in diabetes: relationship to neuropathy and foot ulceration in Caucasian diabetic men" Diabetes Care, 27, 1668-1673 70 Vinik A.I., Maser R.E & Mitchell B.D., et al (2003) " Diabetic autonomic neuropathy" Diabetes Care 26, 1553-1570 71 Viswanathan V., Shobhana R & Snehalatha C., et al (1999) "Need for education on foot care in diabetic patients in India" J Assoc Physicians India, 47(11), 1083-1085 [Medline] 72 Viswanathan V & Thomas N., et al (2005) "Profile of diabetic foot complications and its associated complications- a multicentric study from India" J Assoc Physicians India, 53, 933-936 73 Wild S & Roglic G., et al (2004) "Global prevalence of diabetes: estimate for the year 2000 and projection for 2030" Diabetes Care 27, 1047-1053 74 Young M.J & Boulton A.J.M (2001) "The diabetic foot" Diabetes in old age.(2th) Jonh Wiley & Sons Ltd pp 67-87 75 Young M.J., Marshall A & Adams J.E., et al (1995) "Osteopenia, neurological dysfunction, and the development of Charcot neuroarthropathy" Diabetes Care, 18, 34-38 76 Zachary T.B (2001) "The diabetic foot American Diabetes Association 60th Scientific Session 2000" Diabetes Care, 24, 946- 951 53 77 Zieler R.E & Summer D.S (1995) "Physiologic assessment of peripheral arterial occlusive disease" Vascular Surgery.(4th) W.B Saunders Company pp 65-117 78 Zimny S., H Schatz & Pfohl M (2004) "The role of limited mobility in diabetic patients with an at-risk foot" Diabetes Care, 27, 942-946 54