Nghiên cứu đề kháng insulin giảm tiết insulin và tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ cao bị đái tháo đường tại bệnh viện thống nhất

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT BÁO CÁO NGHIỆM THU (Đã chỉnh sửa theo góp ý Hội đồng) NGHIÊN CỨU ĐỀ KHÁNG INSULIN, GIẢM TIẾT INSULIN VÀ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ NGUY CƠ BỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI GS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG CƠ QUAN QUẢN LÝ SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ TPHCM PGS TS NGUYỄN VĂN TRÍ CƠ QUAN CHỦ TRÌ BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 02 / 2016 86 MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NGƯỜI CAO TUỔI, SỰ LÃO HOÁ VÀ CÁC YTNC CỦA ĐTĐ 1.2 ĐỀ KHÁNG INSULIN 1.3 CHỨC NĂNG TIẾT INSULIN CỦA TẾ BÀO BETA TUYẾN TUỴ 1.4 RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE 1.5 ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT 1.6 TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 13 27 33 36 37 CHƯƠNG II – ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.3 CÁCH TIẾN HÀNH VÀ CÁC BƯỚC THU THẬP SỐ LIỆU 2.4 PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM 2.5 BỆNH PHẨM, THUỐC THỬ, MÁY XÉT NGHIỆM 2.6 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 2.7 NGUYÊN TẮC MÃ HOÁ BIẾN SỐ 2.8 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ 40 40 42 44 47 49 54 55 87 LIỆU 2.9 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 2.10 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 57 58 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.2 ĐẶC ĐIỂM KHÁNG INSULIN 3.3 ĐẶC ĐIỂM TIẾT INSULIN CỦA TẾ BÀO BETA TUYẾN TUỴ 59 65 72 3.4 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE 3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN, GIẢM TIẾT INSULIN, RLDNG Ở NCT VỚI CÁC YTNC ĐTĐ 78 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.2 ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN (MT1) 4.3 ĐẶC ĐIỂM TIẾT INSULIN CỦA TẾ BÀO BETA TUYẾN TUỴ (MT2) 86 4.4 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE (MT3) 4.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN, BẤT THƯỜNG TIẾT INSULIN, RLDNG VỚI CÁC YTNC ĐTĐ (MT4) KẾT LUẬN HẠN CHẾ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 96 101 105 107 126 128 129 88 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Ký hiệu Viết tắt BP BMV BN BV CNTB DSKHHGĐ Ý nghĩa Béo phì Bệnh mạch vành Bệnh nhân Bệnh viện Chức tế bào Dân số kế hoạch hố gia đình 89 ĐTĐ G0 G2 I0 I2 MV NCT RLDNG RLLM THA TSGĐ VB VM YTNC TIẾNG ANH Ký hiệu Viết tắt ADA BMI HOMA HOMA IR IDF IFG IGT OGTT OR TNF WHR Đái tháo đường Nồ ng đô ̣ glucose máu lúc đói Nồ ng đô ̣ glucose máu sau làm nghiê ̣m pháp dung na ̣p glucose đường uố ng giờ Nồ ng đô ̣ insulin máu lúc đói Nồ ng đô ̣ insulin máu sau làm nghiê ̣m pháp dung na ̣p glucose đường uố ng giờ Mạch vành Người cao tuổi Rối loạn dung nạp glucose Rối loạn lipid máu Tăng huyết áp Tiền sử gia đình Vịng bụng Vịng mơng Yếu tố nguy Ý nghĩa American Diebetes Academy Body mass index Homeostasis Model Assessment Homeostasis Model Assessment Insulin resistance Internation Diebeted Foundation Impaired Fasting Glucose Impaired glucose tolerance Oral glucose tolerance test Odd ratio Tumor Necrosis factor Waist Hip Ratio DANH MỤC BẢNG BIỂU STT 1.1 2.2 2.3 2.4 2.5 TRAN TÊN BẢNG Mức độ rối loạn dung nạp glucose máu (nghiệm pháp OGTT) Giá trị bình thường số sinh hố máu Phân loại mức độ đường huyết dựa theo đường huyết đói đường huyết sau làm nghiệm pháp OGTT HbA1C Phân nhóm tuổi Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII năm 2003 35 49 49 50 51 90 2.6 2.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 4.38 Phân loại BMI dùng cho người Châu Á Phương pháp xử lý số liệu Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu Đặc điểm mắc YTNC nhóm nghiên cứu Đăc điểm số huyết áp đối tượng nghiên cứu Đăc điểm bệnh mạch vành nhóm nghiên cứu Đặc điểm lipid máu nhóm nghiên cứu Đặc điểm số nhân trắc nhóm nghiên cứu Đặc điểm thói quen vận động nhóm nghiên cứu Đặc điểm tiền sử gia đình nhóm nghiên cứu Giá trị Insulin máu lúc đói đối tượng nghiên cứu phân theo lớp tuổi giới tính Giá trị Insulin máu sau nghiệm pháp OGTT đối tượng nghiên cứu phân theo lớp tuổi giới tính Chỉ số HOMA IR đối tượng nghiên cứu phân theo lớp tuổi giới tính Đặc điểm kháng insulin theo theo phân lớp tuổi giới nhóm NCT Giá trị Glucose máu lúc đói đối tượng nghiên cứu phân theo lớp tuổi Giá trị Glucose máu sau nghiệm pháp OGTT đối tượng nghiên cứu phân theo lớp tuổi Chức tiết insulin tế bào beta đối tượng nghiên cứu phân theo lớp tuổi giới tính Tình trạng giảm tiết insulin nhóm NCT phân theo lớp tuổi giới tính 52 55 59 60 61 61 62 62 63 64 65 67 69 70 71 71 72 74 Tình trạng tiết insulin tế bào beta đối tượng nghiên cứu phân theo lớp tuổi Mối liên quan tình trạng giảm tiết insulin tế bào beta tuyến tuỵ tuổi cao Mối liên quan tình trạng tăng tiết insulin tế bào beta tuyến tuỵ tuổi cao Tăng tiết insulin theo phân lớp tuổi, giới nhóm NCT Giá trị HbAlC đối tượng nghiên cứu phân theo lớp tuổi giới tính Tình trạng RLDNG đối tượng nghiên cứu phân theo lớp tuổi giới tính Mối liên quan tình trạng Kháng Insulin NCT với YTNC ĐTĐ Các yếu tố liên quan đến tình trạng kháng Insulin NCT mơ hình hồi quy logistic Mối liên quan tình trạng Giảm tiết Insulin NCT với YTNC ĐTĐ Các yếu tố liên quan đến tình trạng giảm tiết Insulin NCT mơ hình hồi quy logistic Mối liên quan tình trạng tăng tiết Insulin NCT với YTNC ĐTĐ Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng tiết Insulin NCT mơ hình hồi quy logistic Mối liên quan tình trạng RLDNG NCT với YTNC ĐTĐ Các yếu tố liên quan đến tình trạng RLDNG NCT mơ hình hồi quy logistic Nồng độ insulin máu trung bình số nghiên cứu 74 75 76 76 77 78 79 80 81 82 83 84 84 85 98 91 4.39 STT Chỉ số HOMA-IR số nghiên cứu TÊN BIỂU ĐỒ 3.1 Phân phối giá trị Insulin lúc đói nhóm nghiên cứu Phân phối giá trị Insulin lúc đói nhóm tham chiếu Phân phối giá trị Insulin sau làm nghiệm pháp OGTT nhóm nghiên cứu Phân phối giá trị Insulin sau làm nghiệm pháp OGTT nhóm tham chiếu Phân phối giá trị HOMA IR nhóm nghiên cứu Phân phối giá trị HOMA IR nhóm tham chiếu Tình trạng tăng kháng insulin NCT theo giới tính Phân phối giá trị HOMA CNTB beta nhóm nghiên cứu Tình trạng giảm tiết insulin NCT theo giới tính 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 STT 1.1 1.2 1.3 98 TRANG 64 65 66 66 68 68 70 73 74 TÊN HÌNH TRANG Liên quan tuổi xơ vữa động mạch Các rối loạn tình trạng kháng insulin Quá trình tiến triển lồng ghép kháng insulin thiểu nắng tế bào beta – giảm tiết insulin 09 20 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện già hóa dân số tượng mang tính tồn cầu, xảy quốc gia ảnh hưởng đến quốc gia, dân tộc Dân số người cao tuổi (NC) nhiều nước Thế giới tăng nhanh chóng tiếp tục tăng nhanh năm tới, số lượng tỷ lệ tổng dân số Theo 92 dự báo, giai đoạn 2000 – 2030 số NCT tăng từ 550 lên 973 triệu người, từ 6,9% lên 12,6% toàn giới [123] Ở Việt Nam tỷ lệ NCT không ngừng gia tăng Mặc dù cấu trúc dân số Việt Nam thuộc loại trẻ, song số NCT có xu hướng tăng nhanh Theo báo cáo Ủy ban Quốc gia NCT Việt Nam, số lượng NCT ngày tăng nhanh năm gần Tỷ lệ NCT năm 1989 7,2%, năm 1999 khoảng 8% năm 2003 8,65%, năm 2006 9,1%, năm 2008 9,5% dự báo đạt 16,8% vào năm 2029 Hiện nay, Việt Nam xếp vào nước có dân số già hóa [47] Ở người già hầu hết chức có thối triển, dẫn đến thích nghi thể chất tinh thần “Già trình hủy hoại, hạn chế khả thích nghi thể, tạo điều kiện cho gia tăng bệnh tật” phải kể đến bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) Bệnh ĐTĐ vấn đề thời toàn Thế giới Theo ước tính IDF (International Diabetes Federation) [84], 80% bệnh nhân ĐTĐ nằm quốc gia có thu nhập trung bình thấp Ước tính Châu Á chiếm khoảng 60% số người bị ĐTĐ toàn Thế giới Số người ĐTĐ rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) rối loạn đường máu lúc đói tăng nhanh cách đáng kể vòng thập kỷ qua ĐTĐ NCT đa số ĐTĐ típ 2, rối loạn chuyển hóa đặc trưng tình trạng tăng đường huyết gây nhiều biến chứng nhiều quan khác nhau, gây tăng tỷ lệ tàn phế tử vong Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ phức tạp, nhiều yếu tố định ĐTĐ típ biểu chủ yếu kết hợp đề kháng insulin khiếm khuyết tiết insulin với nhiều mức độ khác từ đề kháng insulin ưu đến khiếm khuyết insulin chủ yếu Tuy nhiên, thân hai yếu tố lại chịu chi phối yếu tố gien môi trường, làm cho việc xác định xác đâu nguyên nhân gây đái tháo đường khó khăn Hơn nữa, thân tình trạng tăng đường huyết kéo dài ảnh hưởng đến chức tế bào beta tụy 93 làm nặng thêm tình trạng đề kháng insulin, tạo thành vòng luẩn quẩn làm nặng thêm rối loạn chuyển hóa sẵn có Tuy nhiên, thấy Kháng Insulin và/hoặc bất thường tiết insulin, RLDNG, tảng chế sinh bệnh từ giai đoạn sớm sớm trước xuất ĐTĐ típ thật Ở giai đoạn can thiệp, dự phịng Vì vậy, xác định tình trạng làm chậm diễn tiến hay xuất ĐTĐ típ Với quan điểm phịng bệnh chữa bệnh, chúng tơi đặt vấn đề nhóm dân số NCT có yếu tố nguy (YTNC) mắc bệnh ĐTĐ có liên quan với tình trạng xem ngun nhân dẫn đến bệnh ĐTĐ, tình trạng kháng insulin, bất thường tiết insulin, rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) Từ đó, với mối liên quan tìm thấy, chúng tơi hy vọng có định hướng thực hành lâm sàng nhằm điều trị dự phòng từ giai đoạn sớm với hy vọng làm chậm hay ngăn chặn xuất ĐTĐ típ 2, góp phần làm giảm tỷ lệ ĐTĐ típ [70] tương lai Trên Thế giới Việt Nam không cơng trình nghiên cứu kháng insulin, chức tế bào beta tụy bệnh nhân ĐTĐ típ nghiên cứu tình trạng RLDNG đối tượng bệnh nhân đặc biệt nhồi máu não, nhồi máu tim ; nghiên cứu tình trạng NCT có YTNC mắc bệnh ĐTĐ chưa thấy Đó lý tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng kháng insulin, giảm tiết insulin rối loạn dung nạp glucose người cao tuổi có yếu tố nguy mắc bệnh đái tháo đường típ Bệnh viện Thống Nhất” MỤ C TIÊU NGHIÊN CỨU Mụ c tiêu tổ ng quát Khảo sát tình trạng kháng insulin, bất thường tiết insulin rối loạn dung nạp glucose NCT có yếu tố nguy mắc bệnh ĐTĐ típ Bệnh viện Thống Nhất 94 Mụ c tiêu cụ thể Khảo sát tỷ lệ kháng insulin NCT có yếu tố nguy mắc bệnh ĐTĐ Khảo sát chức tiết insulin tế bào beta tụy ở NCT có yếu tố nguy mắc bệnh ĐTĐ Khảo sát tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở NCT có yếu tố nguy cao mắc bệnh ĐTĐ nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) Nghiên cứu mối liên quan kháng insulin, giảm tiết insulin tình trạng rối loạn dung nạp glucose NCT với yếu tố nguy mắc bệnh ĐTĐ như: - Tăng huyết áp - Bệnh mạch vành - Béo phì - Rối loạn lipid máu - Tiền sử gia đình có người trực hệ mắc bệnh ĐTĐ - Lối sống tĩnh 95 Anoop Misra Naval K.Wikram (2002) [54] nghiên cứu nhóm người Ấn Độ béo phì yếu tố quan trọng dẫn đến tình trạng kháng insulin, tăng 1/3 lần so với cân nặng lý tưởng làm giảm đến 40% hoạt động insulin Theo tác giả Ko GT, Chan JC, Chow CC et al (2004) [98], cho thấy nhóm có BMI béo phì có tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tăng 23% so với nhóm có BMI bình thường Còn theo nghiên cứu Lindahl B (1999) [102] cho thấy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tăng gấp lần người BP so với người có cân nặng bình thường Vậy kết chúng tơi có khác biệt so với nghiên cứu Điều nhóm thừa cân – béo phì chúng tơi có tình trạng kháng insulin giảm tiết insulin chưa tiến tới tình trạng rối loạn dung nạp glucose Trong kết nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có mối liên quan tình trạng kháng insulin, giảm chức tiết insulin tế bào beta với tăng WHR (p