Nghiên cứu về tần suất và các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng ở các bệnh nhân nặng

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH BÁO CÁO NGHIỆM THU NGHIÊN CỨU VỀ TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN NẶNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: THS.BS NGUYỄN ANH DŨNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG / 2015 ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH BÁO CÁO NGHIỆM THU NGHIÊN CỨU VỀ TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN NẶNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI THS.BS NGUYỄN ANH DŨNG CƠ QUAN QUẢN LÝ (Ký tên/đóng dấu xác nhận) CƠ QUAN CHỦ TRÌ (Ký tên/đóng dấu xác nhận) NGUYỄN VIỆT DŨNG PGS.TS.HỒNG QUỐC HỊA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG / 2015 DANH MỤC CÁC TỪ KHÓA VÀ VIẾT TẮT ACS Abdominal Compartment Syndrome (Hội chứng chèn ép khoang bụng) ALBQ Áp lực bàng quang ALKB Áp lực khoang bụng ALTMKB Áp lực tưới máu khoang bụng APP Abdominal Perfusion Pressure (Áp lực tưới máu khoang bụng) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) DCS Damage Control Surgery (Phẫu thuật kiểm soát thương tổn) HCCEKB Hội chứng chèn ép khoang bụng IAH Intra-abdominal Hypertension (Tăng áp lực khoang bụng) IAP Intra-abdominal Pressure (Áp lực khoang bụng) KTC 95% Khoảng tin cậy 95% KXĐ Không xác định MAP Mean Atrerial Pressure (Áp lực động mạch trung bình) MOF Multiple Organ Failure (Suy đa tạng) OR Odds Ratio (Tỉ số số chênh) SOFA Sequential Organ Failure Assessment (Chỉ số đánh giá suy tạng tiến triển) TALKB Tăng áp lực khoang bụng WSACS World Society of Abdominal Compartment Syndrome (Hiệp hội Thế giới hội chứng chèn ép khoang bụng) MỤC LỤC TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU RESEARCH SUMMARY PHẦN MỞ ĐẦU CHƯƠNG I: PHẦN TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử 1.2 Định nghĩa 1.3 Các yếu tố nguy tăng áp lực khoang bụng 10 1.4 Ảnh hưởng tăng áp lực khoang bụng lên tạng 12 1.5 Chẩn đoán tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng 14 CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 Địa điểm, thời gian đối tượng nghiên cứu 20 Phương pháp nghiên cứu 21 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 30 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 30 3.2 Tần suất TALKB 32 3.3 Những yếu tố bệnh lý liên quan đến TALKB 33 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42 4.2 Tần suất TALKB những bệnh nhân điều trị khoa hồi sức tích cực 43 4.3 Các yếu tố nguy TALKB bệnh nhân hồi sức tích cực 46 CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 58 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 63 PHỤ LỤC 68 DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU 68 MỤC LỤC BẢNG VÀ HÌNH Bảng 1: Các đồng thuận TALKB Bảng 2: Các yếu tố nguy TALKB 11 Bảng 1: Bảng điểm SOFA 23 Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng tham gia nghiên cứu 30 Bảng 2: Đặc điểm tiền sử bệnh đối tượng 31 Bảng 3: Mức độ nặng dân số nghiên cứu 31 Bảng 4: Các yếu tố nguy TALKB mẫu nghiên cứu 32 Bảng 3.5: Tần suất TALKB HCCEKB 32 Bảng 6: Tần suất theo phân độ TALKB 33 Bảng 7: Mối liên quan giữa đặc điểm chung đối tượng TALKB 33 Bảng 8: mối liên quan giữa đặc điểm tiền sử với TALKB 34 Bảng 9: TALKB yếu tố nguy 36 Bảng 10: Mối liên quan giữa APACHE TALKB 38 Bảng 11: Mối liên quan giữa SOFA TALKB 39 Bảng 12: Mơ hình hồi qui logistic đa biến thể ảnh hưởng yếu tố đến tình trạng TALKB 40 Bảng 1: Tần suất tích lũy TALKB bệnh nhân hậu phẫu 45 Bảng 2: So sánh điểm số SOFA dân số nghiên cứu 48 Bảng 3: So sánh điểm số APACHE II dân số nghiên cứu 49 Bảng 4: Tần suất TALKB theo yếu tố nguy 50 Bảng 5: Tần suất TALKB liên quan yếu tố nguy 52 Hình 1.1: Thành ruột dày CT 16 Hình 1.2: Dấu hiệu bụng trịn CT 16 Hình 1.3: Hệ thống đo áp lực bàng quang cải biên theo Cheatham Safcsak 17 Hình 1: Hệ thống đo áp lực bàng quang 22 TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Tăng áp lực khoang bụng (TALKB) hội chứng chèn ép khoang bụng (HCCEKB) cho bệnh thường gặp những bệnh nhân nặng phẫu thuật, có liên quan đến tỉ lệ tử vong biến chứng bệnh nhân khoa hồi sức nội ngoại khoa Nhiều nghiên cứu thực liên quan đến TALKB HCCEKB khắp giới Ở Việt Nam, nay, có vài công trình rải rác đề cập đến vấn đề Nghiên cứu nhằm khảo sát tần suất tăng áp lực khoang bụng những bệnh nhân nặng hai khoa hồi sức tích cực nội hồi sức ngọai mối liên hệ yếu tố nguy với tình trạng tăng áp lực khoang bụng Trong nghiên cứu, tác giả phát tần suất mắc TALKB 51% HCCEKB 3,4%, mức độ nặng dân số nghiên cứu có điểm APACHE II 17,9 ± 8,2 độ suy tạng thể điểm SOFA trung bình 6,1 ± 3,7 điểm Liệt ruột, số khối thể cao, phẫu thuật bụng, viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết yếu tố nguy dẫn đến TALKB bênh nhân nặng khoa hồi sức tích cực Tuy nhiên yếu tố liệt ruột quan trọng RESEARCH SUMMARY Intra abdominal hypertension (IAH) and abdominal compartment syndrome (ACS) are sound to be a common condition in patients with critical ill and surgery, are related to mortality and morbidity for patients in intensive care unit and surgical intensive care unit Many studies were conducted related to intra abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome all around the world In Vietnam, so far, only a few scattered works mentioned this problem This study investigates the accumulated incidence of intra abdominal hypertension in critically ill patients in intensive care unit and surgical intensive care unit as well as the relationship of the risk factors for intra abdominal hypertension The study showed that IAH incidence of 51% and 3.4% ACS, the severity of the study population’s APACHE II score was 17.9 ± 8, and organ failure represented by the SOFA score is an average of 6.1 ± 3.7 points Ileus, BMI, abdominal surgery, acute pancreatitis, sepsis are risks factor of IAH, among them, ileus is the most important risk factor of IAH PHẦN MỞ ĐẦU Tăng áp lực khoang bụng bệnh lý thường gặp những bệnh nhân có bệnh lý nặng phẫu thuật, có liên quan đến tỉ lệ tử vong biến chứng bệnh nhân khoa hồi sức nội ngoại khoa Làm để ngăn ngừa bệnh lý này? Rất nhiều nghiên cứu thực nhằm tìm giải pháp trả lời cho câu hỏi Và điều quan trọng phải biết những yếu tố nguy dẫn đến hình thành bệnh lý hạn chế đến mức thấp có thể dẫn đến tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng Nghiên cứu dịch tễ đa trung tâm [45] tỉ lệ mắc bệnh tiên lượng tăng áp lực khoang bụng những bệnh nhân có bệnh lý nặng cho thấy tăng áp lực khoang bụng có liên quan với suy chức quan nghiêm trọng độc lập với tỉ lệ tử vong Nó liên quan đến suy chức đa quan nặng, đặc biệt thận, hô hấp thời gian nằm hồi sức kéo dài[69] Chúng thực nghiên cứu tần suất yếu tố nguy tăng áp lực khoang bụng bệnh nhân nặng nhằm biết bệnh lý có thường gặp khoa hồi sức bệnh nặng yếu tố nguy thường đưa đến bệnh cảnh để góp phần ngăn ngừa phát sớm giúp giảm biến chứng tử vong Mục tiêu:  Khảo sát tần suất tăng áp lực khoang bụng những bệnh nhân nặng hai khoa hồi sức tích cực chống độc nội hồi sức ngọai  Khảo sát mối liên hệ yếu tố nguy với tình trạng tăng áp lực khoang bụng CHƯƠNG I: PHẦN TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử Tác động tăng áp lực khoang bụng chức hô hấp chứng minh Marey vào năm 1863 sau đó Burt năm 1870 [19],[24] Đến năm 1890, nghiên cứu động vật Henricius cho thấy áp lực khoang bụng từ 27 đến 46 cm nước làm giảm đáng kể hoạt động hoành dẫn đến tăng áp lực lồng ngực, suy hô hấp, vật bị chết [28] Giả thuyết suy hô hấp nguyên nhân tử vong tăng áp lực khoang bụng mức độ nặng tiếp tục tồn đến năm 1911 Sau đó Emerson chứng minh nguyên nhân tử vong động vật bị tăng áp lực khoang bụng trụy tim mạch suy hô hấp [19] Ảnh hưởng bất lợi tăng áp lực khoang bụng lên chức thận làm giảm tiết nước tiểu xác định lần Wendt năm 1876 Sự hồi phục tiết nước tiểu sau giải áp khoang bụng Thorington Schmidt chứng minh vào năm 1923 [34] Đầu những năm 1980, Kashtan [32], Harman [30], Richards [57] khẳng định tăng áp lực khoang bụng nguyên nhân gây thiểu niệu suy thận mà khơng giải thích bệnh nhân bị chướng bụng sau phẫu thuật Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào cuối thập niên 1980 đầu thập niên 1990 dẫn đến nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng giúp nâng cao hiểu biết y học những tác động nguy hiểm gia tăng áp lực khoang bụng chức tim phổi, thận, tiêu hóa, gan não Y học ngày hiểu rõ những ảnh hưởng tình trạng tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng bệnh nhân nặng điều trị khoa hồi sức [55] Với quan tâm phát triển giới y khoa, hội nghị quốc tế tăng áp lực khoang bụng hội chứng chèn ép khoang bụng tổ chức lần vào năm 2001 Đến năm 2004, hội nghị quốc tế lần thứ hai tổ chức Úc với thành lập Hiệp hội Thế giới Hội chứng chèn ép khoang bụng (WSACS) Đến năm 2006, WSACS ban hành đồng thuận định nghĩa thống khuyến cáo TALKB HCCEKB [22],[46] cập nhật bổ sung vào năm 2013 [38] 1.2 Định nghĩa Các định nghĩa đồng thuận Năm 2004, Hiệp hội chèn ép khoang bụng giới (WCACS) có định nghĩa đồng thuận TALKB Hội nghị chèn ép khoang bụng giới [46] (bảng 1.1) Bảng 1: Các đồng thuận TALKB ALKB áp lực bên khoang bụng tình trạng ổn định Tiêu chuẩn tham khảo để đo ALKB gián tiếp đo thông qua áp lực bàng quang với thể tích dịch tối đa 25 mL ALKB tính theo mmHg đo vào cuối kì thở tư nằm ngửa sau chắn không có co rút thành bụng với phận chuyển đổi ngang mức đường nách giữa ALKB vào khoảng 5-7 mmHg người lớn có bệnh lý nặng TALKB định nghĩa tình trạng bệnh lý có ALKB trì liên tục hay lặp lại mức ≥ 12 mmHg HCCEKB định nghĩa ALKB trì liên tục mức > 20 mmHg (có hay không có áp lực tưới máu bụng (APP) < 60 mmHg) có liên quan với tình trạng suy chức tạng TALKB phân loại sau: Độ I: ALKB 12-15 mmHg Độ II: ALKB 16-20 mmHg Độ III: ALKB 21-25 mmHg Độ IV: ALKB > 25 mmHg TALKB hay HCCEKB nguyên phát tình trạng có liên quan đến chấn thương hay bệnh lý vùng bụng chậu, thường cần phải can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật sớm TALKB hay HCCEKB thứ phát tình trạng liên quan đến bệnh lý khơng bắt nguồn từ vùng bụng chậu 10 TALKB hay HCCEKB tái phát liên quan đến tình trạng mà đó TALKB hay HCCEKB phát triển lại theo sau phẫu thuật trước đó hay điều trị nội khoa TALKB nguyên phát hay thứ phát hay HCCEKB 58 Richardson J D., Trinkle J K (1976), "Hemodynamic and respiratory alterations with increased intra-abdominal pressure", J Surg Res, 20 (5), 4014 59 Ridings P C., Bloomfield G L., Blocher C R., Sugerman H J (1995), "Cardiopulmonary effects of raised intra-abdominal pressure before and after intravascular volume expansion", J Trauma, 39 (6), 1071-5 60 Saggi B H., Sugerman H J., Ivatury R R., Bloomfield G L (1998), "Abdominal compartment syndrome", J Trauma, 45 (3), 597-609 61 Sanchez N C., Tenofsky P L., Dort J M., Shen L Y., Helmer S D., Smith R S (2001), "What is normal intra-abdominal pressure?", Am Surg, 67 (3), 243-8 62 Santa-Teresa P., Munoz J., Montero I., Zurita M., Tomey M., Alvarez-Sala L., et al (2012), "Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension in critically ill medical patients: a prospective epidemiological study", Ann Intensive Care, Suppl 1, S3 63 Schein M., Ivatury R (1998), "Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome", Br J Surg, 85 (8), 1027-8 64 Sugrue M., Buist M D., Hourihan F., Deane S., Bauman A., Hillman K (1995), "Prospective study of intra-abdominal hypertension and renal function after laparotomy", Br J Surg, 82 (2), 235-8 65 Sugrue M., Jones F., Lee A., Buist M D., Deane S., Bauman A., et al (1996), "Intraabdominal pressure and gastric intramucosal pH: is there an association?", World J Surg, 20 (8), 988-91 66 Sugrue M., Jones F., Deane S A., Bishop G., Bauman A., Hillman K (1999), "Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment", Arch Surg, 134 (10), 1082-5 67 Sugrue M., Bauman A., Jones F., Bishop G., Flabouris A., Parr M., et al (2002), "Clinical examination is an inaccurate predictor of intraabdominal pressure", World J Surg, 26 (12), 1428-31 68 Sugrue M., Buhkari Y (2009), "Intra-abdominal pressure and abdominal compartment syndrome in acute general surgery", World J Surg, 33 (6), 1123-7 69 Vidal M G., Ruiz Weisser J., Gonzalez F., Toro M A., Loudet C., Balasini C., et al (2008), "Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients", Crit Care Med, 36 (6), 1823-31 70 Vincent J L., Moreno R., Takala J., Willatts S., De Mendonca A., Bruining H., et al (1996), "The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine", Intensive Care Med, 22 (7), 707-10 62 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ bệnh án: Hành - Họ tên: - Ngày, vào viện: Tiền sử - Ngày viện: + Xơ gan - Chẩn đoán: + Phẫu thuật ổ bụng  ĐTĐ   TIM MẠCH  - Ngày, thứ bệnh: + COPD  BỆNH THẬN  - Ngày nhập ICU, SICU: + Khác : - Ngày chuyển khoa: - Ngày tử vong: Biến số Giá trị thu thập Năm sinh Giới BMI Chiều cao Cân nặng Vòng cánh tay Thời gian nằm ICU Thời điểm xuất TALKB Thời điểm xuất ACS_1 Thời điểm xuất ACS_2 Thời gian xuất TALKB Thời gian xuất ACS Cách xác định Giá trị yyyy Áp lực khoang bụng Ngày Theo phần giới tính bệnh án Nam,/ nữ Đo hỏi BN người nhà BN cm Đo hỏi BN người nhà BN kg Đo vòng cánh tay thước dây, ½ giữa cánh tay cm Ngày tháng xuất khoa trừ Ngày tháng nhập khoa ngày Giờ ngày tháng xuất TALKB giờ,ng/th/n Giờ ngày tháng xuất ACS lần giờ,ng/th/n Giờ ngày tháng xuất ACS lần giờ,ng/th/n Giờ ngày tháng xuất TALKB trừ Ngày tháng biến TALKB Số ngày, Giờ ngày tháng xuất ACS trừ Ngày tháng biến ACS Đo gián tiếp qua áp lực bàng quang, Số ngày, Ngày Ngày 63 Ngày Ngày cmH2O Lần Lần Lần Các yếu tố nguy Phẫu thuật bụng Chấn thương lớn Bỏng nặng Suy hơ hấp cấp cmH2O Có / khơng/ ngày tháng Có / khơng Độ bỏng I, II, III, IV Có / khơng PaO2 ≤ 50mmHg hay PaCO2 > 50mmHg Tình trạng hơ hấp Thở qua mask Thở máy Nằm đầu cao > 30 độ Liệt dày / ruột Có / khơngngày tháng Có / khơng Chế độ PEEP Có / khơng Khi có y lệnh thực ĐD, thời gian kéo dài 15 phút Có / khôngngày tháng bụng chướng/không có âm ruột/không ăn đường miệng giãn/ liệt dày với lượng dịch tồn lưu dày 1000mL/24 giờ/căn chẩn đốn BS điều trị Có / khơngngày tháng Gỉa tắc đại tràng Có / khơng Tràn khí / máu bụng Rối loạn chức gan Xác định lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Có / khơngngày tháng SGOT= Có / khơngngày tháng SGPT= SGOT= SGPT= pH máu động mạch < 7,2 Toan chuyển hóa Bili = Bili tt = Bili = Bili tt = Có / khơngngày tháng Tụt huyết áp Hạ thân nhiệt HA max ≤ 85mmHg Có / khơng Nhiệt độ thể < 33º C Có / khơngngày tháng Truyền máu nhiều Truyền > 10 ĐV 24 trước xuất TALKB hay ACS Có / khơngnagỳ tháng Truyền dịch nhiều Truyền > lít 24 trước xuất TALKB hay ACS Có / khơngngày tháng Rối loạn động máu Tiểu cầu < 55.000/mm3 PT > 15’’ PTT > lần bình thường INR> 1,5 Có / khơngngày tháng Viêm tụy cấp Xn CLS chẩn đốn hình ảnh hay chẩn đốn BS điều trị Có / khơngngày tháng Nhiễm trùng huyết Có diện vi khuẩn mẫu cấy máu hay chẩn đốn BS điều trị Có / khơngngày tháng Thong mũi dày Có / khơng- số ngày Có / khơng- số ngày Có / khơng-số liều/ ngầy x ngày Tốt / Xấu- ngày tháng Điều trị TALKB Nội dung Nội dung Thong trực tràng Nội dung Thuốc tăng nhu động: primperan, neostigmin… Kết Tốt: ALKB trở lại giá trị bình thường Xấu: TALKB diễn tiến đến ACS Điều trị ACS Nội dung Thuốc tăng nhu động 64 Có / khơng- số ngày Nội dung Thủ thuật: chọc hút dịch bụng Nội dung Phẫu thuật giải áp Kết Tốt: ALKB trở lại giá trị bình thường Xấu: ACS diễn tiến đến nặng xin hay tử vong Có / khơngngày tháng Có / khơngngày tháng Tốt / Xấu Thang điểm APACHE II (Khoanh vào điểm số phù hợp với bệnh nhân) Nhiệt độ (trực tràng) L1 L2 HA động mạch trung bình L1 L2 Tần số tim (lần/phút) (oC) (mmHg) ≤39 : điểm ≤ 29.9 : điểm ≤49 : điểm 40-54 : điểm 30-31.9 : điểm 50-69 : điểm 55-69 : điểm 32-33.9 : điểm 70-109 : điểm 70-109 : điểm 34-35.9 : điểm 110-129 : điểm 110-139 : điểm 36-38.4 : điểm 130-159 : điểm 140-179 : điểm 38.5-38.9 : điểm ≥160 : điểm ≥180 : điểm L1 L2 39-40.9 : điểm ≥41 : điểm Tần số thở (lần/phút) L1 L2 Nếu FiO2 ≥ 0.5 : L1 L2 Nếu FiO2