Đánh giá loét bàn chân đái tháo đường theo phân loại wifi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN NHẤT ĐÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO PHÂN LOẠI WIfI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN NHẤT ĐÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO PHÂN LOẠI WIfI NGÀNH/CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT MÃ SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS HUỲNH TẤN ĐẠT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết luận văn hoàn toàn trung thực, thu thập cách xác chưa công bố luận văn hay nghiên cứu khác Nguyễn Văn Nhất MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt i Danh mục thuật ngữ anh – việt ii Danh mục bảng iii Danh mục hình v Danh mục sơ đồ, biểu đồ vi MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN 1.1 Bàn chân đái tháo đường 1.2 Phân loại bệnh lý bàn chân bệnh nhân đái tháo đường 22 1.3 Các nghiên nước 32 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 36 2.3 Đối tượng nghiên cứu 36 2.4 Tiêu chuẩn nhận bệnh 36 2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.6 Cỡ mẫu nghiên cứu 37 2.7 Các biến số 37 2.8 Phương pháp phân tích liệu 43 2.9 Quy trình nghiên cứu 44 2.10 Y đức nghiên cứu 48 Chương KẾT QUẢ 49 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 49 3.2 Đặc điểm vết loét dân số nghiên cứu 53 3.3 Giai đoạn lâm sàng phân loại WIfI 57 3.4 Kết cục lâm sàng theo phân loại WIfI yếu tố liên quan 57 Chương BÀN LUẬN 65 4.1 Một số đặc điểm dân số nghiên cứu 65 4.2 Đặc điểm tổn thương loét bàn chân 74 4.3 Giai đoạn lâm sàng phân loại WIfI 80 4.4 Kết cục lâm sàng theo phân loại WIfI 80 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 87 PHỤ LỤC 102 i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BĐMNB: Bệnh động mạch ngoại biên BTKNB: Bệnh thần kinh ngoại biên BVCR: Bệnh viện Chợ Rẫy ĐTĐ: Đái tháo đường HA: Huyết áp KTC: Khoảng tin cậy NC: Nghiên cứu RLLPM: Rối loạn lipid máu THA: Tăng huyết áp ii DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ABI ADA ASP AUC BMI eGFR ESC HDL-c IDSA IWGDF LDL-c PEDIS SINBAD SIRS SVS TP TcPO2 WHO WIfI Ankle Brachial Index American Diabetes Association Ankle systolic pressure Area Under the Curve Body Mass Index Estimated Glomerular Filtration Rate European Society of Cardiology High Density Lipoprotein Cholesterol Infection Diseases Society of America International Working Group on the Diabetic Foot Low Density Lipoprotein Cholesterol Perfusion, extent, depth, infection, sensation Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area, Depth Systemic inflammatory response syndrome Society for Vascular Surgery Toe pressure Transcutaneous O2 measurement World health organization Wound, Ischemia, foot Infection Chỉ số cổ chân-cánh tay Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ Huyết áp tâm thu cổ chân Diện tích đường cong Chỉ số khối thể Độ lọc cầu thận ước tính Hiệp hội tim mạch Châu Âu Hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ Nhóm chuyên trách Quốc tế Bàn chân ĐTĐ Tưới máu, mức độ, độ sâu, nhiễm trùng, cảm giác Vị trí, thiếu máu, bệnh thần kinh, nhiễm trùng, diện tích, độ sâu Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Hội phẫu thuật mạch máu Huyết áp ngón chân Đo oxy qua da Tổ chức y tế giới Tổn thương mô, hẹp mạch, nhiễm trùng bàn chân iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ nhiễm trùng theo phân loại IWGDF 20 Bảng 1.2 Thang điểm Wagner – Meggit 22 Bảng 1.3 Thang điểm Đại học Texas 23 Bảng 1.4 Thang điểm SINBAD 24 Bảng 1.5 Phân loại WIfI 26 Bảng 1.6 Ước tính nguy đoạn chi vòng năm cho kết hợp 28 Bảng 1.7 Phân độ tổn thương mô 30 Bảng 2.1 Các giai đoạn lâm sàng (nguy đoạn chi) dựa theo phân loại WIfI 46 Bảng 3.1 Các đặc điểm chung dân số nghiên cứu 50 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử dùng thuốc dân số nghiên cứu 51 Bảng 3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng dân số nghiên cứu 52 Bảng 3.4 Đặc điểm vết loét dân số nghiên cứu 53 Bảng 3.5 Phân độ tổn thương mô 54 Bảng 3.6 Phân độ hẹp mạch 55 Bảng 3.7 Phân độ nhiễm trùng theo IDSA 55 Bảng 3.8 Tỉ lệ giai đoạn lâm sàng theo phân loại WIfI 57 Bảng 3.9 Tỉ lệ đoạn chi thời gian nằm viện dân số nghiên cứu 57 Bảng 3.10 Kết cục đoạn chi bàn chân đái tháo đường theo phân loại WIfI 58 Bảng 3.11 Các đặc điểm vết loét khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm đoạn chi bảo tồn 60 Bảng 3.12 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đoạn chi 61 Bảng 3.13 Phân tích đơn biến giai đoạn lâm sàng WIfI liên quan đoạn chi 62 iv Bảng 3.14 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đoạn chi 63 Bảng 3.15 Kết cục tử vong đoạn chi bàn chân đái tháo đường theo phân loại WIfI 64 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ đoạn chi nghiên cứu 81 Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ đoạn chi theo giai đoạn lâm sàng phân loại WIfI 83 v DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Phương pháp đo ABI sử dụng kĩ thuật doppler 15 ` Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh □ Nấm móng Phản xạ gân Gót □ Cịn □ Khám monofilament điểm điểm: □Còn cảm giác bảo vệ BTKNB □ Mất cảm giác bảo vệ □ Có □ Khơng Khám mạch máu Huyết áp tâm thu: ⸏ ⸏ Huyết áp tâm trương: ⸏ ⸏ ⸏ mmHg ⸏ mmHg 5.1 Bắt động mạch chân Động mạch khoeo: Phải □ Bắt □ Không bắt Trái □ Bắt □ Không bắt Động mạch chày sau: Phải □ Bắt □ Không bắt Trái □ Bắt □ Không bắt Động mạch mu chân: Phải □ Bắt □ Không bắt Trái □ Bắt □ Không bắt 5.2 Chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) chân có tổn thương loét 5.2.1 □ độ 0: ABI: ≥ 0.8 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 5.2.2 □ Độ 1: ABI: 0.6-0.79 5.2.3 □ Độ 2: ABI: 0.4-0.59 5.2.4 □ Độ 3: ABI ≤ 0.39 Khám loét: □ Mu chân Vị trí: □ Ngón chân Vết loét □ Gan chân □ Nhiều vị trí □ Chân trái □ Loét gót chân □ Chân phải 3□ Hai chân Kích thước: ⸏ ⸏ ⸏ cm2 Thời điểm khởi phát đến lúc thăm khám (ngày): ⸏ ⸏ ⸏ □ Độ 0: Khơng có vết lt (có triệu chứng đau nghỉ) □ Độ 1: Lt nhỏ, nơng phía xa cẳng/bàn chân, khơng có hoại tử □ Độ 2: Loét sâu để lộ xương, khớp dây chằng  hoại tử giới hạn ngón chân □ Độ 3: Loét rộng sâu, loét gót chân  tổn thương xương gót  hoại tử rộng Khám nhiễm trùng: □ Độ 0: Khơng có dấu hiệu nhiễm trùng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh □ Độ 1: Nhiễm trùng khu trú da tổ chức da (khi có từ triệu chứng trở lên): □ Sưng □ Cứng chỗ □ Quầng đỏ 0,5-2 cm □ Đau, nhạy cảm đau □ Ấm chỗ □ Chảy mủ □ Độ 2: Nhiễm trùng khu trú ảnh hưởng sâu vượt qua da/tổ chức da: □ Độ + quầng đỏ > 2cm □ Nhiễm trùng sâu da (abces sâu, viêm xương, bạch mạch, viêm khớp, viêm gân cơ) □ Độ 3: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, có dấu hiệu: □ Nhiệt độ > 38 ° C hay < 36 ° C □ Nhịp tim > 90 lần/phút □ Nhịp thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg □ Bạch cầu > 12,000 > 4,000 10% bạch cầu dạng chưa trưởng thành (band) Cận lâm sàng: 8.1 CTM: ⸏ BC (N%): Hct: ⸏ 8.2 HbA1c: ⸏ ⸏ ⸏ ⸏ ( ⸏ ⸏ %) (%) , ⸏ % 8.3 Glucose nhập viện: ⸏ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ⸏ ⸏ mg/dl Hb (g/l): ⸏ ⸏ ⸏ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 8.4 Creatinine: ⸏ 8.5 eGFR: ⸏ ⸏ ⸏ mg/dl ⸏ ml/phút/m2 da 8.6 Cholesterol toàn phần: ⸏ 8.7 Triglyceride: ⸏ 8.8 HDLc: ⸏ 8.9 LDLc: ⸏ ⸏ ⸏ ⸏ ⸏ ⸏ ⸏ ⸏ ⸏ mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 8.10 Albumin máu: ⸏ ⸏ g/dl 8.11 XQ bàn chân: Giảm đậm độ: □ Có □ Khơng Hủy xương: □ Có □ Khơng Kết cấy mủ vết loét: 9.1 □ Không cấy mủ □ Có cấy mủ 9.2 Kết mẫu cấy mọc vi khuẩn □ Có □ Không 9.3 Tên tác nhân: 10 Điểm WIfI thời điểm nhập viện: Tổn thương mô: ⸏ Hẹp mạch: ⸏ Nhiễm trùng bàn chân: ⸏ Giai đoạn lâm sàng wifi: ⸏ 11 Kết cục bàn chân đái tháo đường: 11.1 Thời điểm viện: Đoạn chi □ Có Vị trí đoạn chi 1□ đoạn chi thấp 2□ đoạn chi cao Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn □ Khơng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tử vong 1□ đoạn chi thấp 2□ đoạn chi cao Thời gian tử vong sau nhập viện (tháng): ⸏ ⸏ Nguyên nhân tử vong: Thời gian đoạn chi (ngày): ⸏ Thời gian nằm viện (ngày): ⸏ ⸏ ⸏ 11.2 tháng sau thời điểm nhập viện: Đoạn chi □ Có Vị trí đoạn 1□ Đoạn chi thấp 2□ Đoạn chi cao Tử vong □ Có Thời gian tử vong sau nhập viện (tháng): ⸏ Nguyên nhân tử vong: Thời gian đoạn chi (ngày): ⸏ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ⸏ □ Khơng □ Khơng ⸏ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BẢN THƠNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Áp dụng phân loại WIfI cho tiên lượng loét bàn chân đái tháo đường Nhà tài trợ: Khơng Nghiên cứu viên chính: NGUYỄN VĂN NHẤT Đơn vị chủ trì: Bộ mơn Nội tiết, trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích nghiên cứu: Với gia tăng bệnh đái tháo đường, quản lý bàn chân đái tháo đường ngày có vai trò quan trọng thực hành lâm Đoạn chi biến chứng nặng nề người bệnh đái tháo đường Đoạn chi để lại gánh nặng bệnh tật không cho bệnh nhân, gia đình mà xã hội Hơn 30 thang điểm dùng hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi tiên lượng bàn chân đái tháo đường Tuy nhiên hầu hết không bao hàm tất yếu tố liên quan đến loét bàn chân Năm 2014, ủy ban hướng dẫn phẫu thuật mạch máu chi công bố hệ thống phân loại cho chi thiếu máu cục mạn tính đe dọa chi, phân loại xếp hạng ba yếu tố nguy đoạn chi: tổn thương mơ, hẹp mạch nhiễm trùng bàn chân Đây xem phiên hoàn thiện hệ thống phân loại bàn chân đái tháo đường Nghiên cứu thang điểm giúp cho công việc phân loại điều trị bàn chân đái tháo đường tốt Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Cách tiến hành nghiên cứu: Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên vào viện bàn chân đái tháo đường Nghiên cứu viên tiến hành khám vết loét (diện tích, độ sâu, vị trí), mức độ nhiễm trùng bàn chân tình trạng thiếu máu (đo ABI, áp lực cổ chân) Sau tiến hành phân theo giai đoạn lâm sàng theo phân độ WIfI (độ 1; 2; 4) Sau nghiên cứu viên theo dõi tình trạng bàn chân đái tháo đường sau tháng, tháng cách gọi điện cho Anh/Chị kết cục bàn chân Cuối đánh giá mối liên quan kết cục lâm sàng bàn chân giai đoạn thang điểm wifi Thời gian tiến hành: từ 1/2022 đến 6/2022 Các nguy lợi ích: Nguy cơ: nghiên cứu quan sát, dựa công việc thu thập số liệu nên không ảnh hưởng đến phác đồ điều trị Anh/Chị Anh/Chị khơng chịu ảnh hưởng hay chịu chi phí liên quan đến nghiên cứu Lợi ích: Nếu đồng ý tham gia nghiên cứu, Anh/Chị nhận điều trị, chăm sóc khoa phịng Sau viện Anh/Chị theo dõi liên tục tháng, nghiên cứu viên trực tiếp gọi điện tuần để thăm hỏi, kiểm tra tình trạng Anh/Chị để trình điều trị, hồi phục tốt Bên cạnh Anh/Chị góp phần vào thành cơng nghiên cứu, cung cấp liệu cần thiết để đánh giá thang điểm WIfI phân loại tiên lượng bàn chân đái tháo đường Nghiên cứu không gây ảnh hưởng đến sức khỏe, kết điều trị hay vấn đề xã hội khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Người liên hệ Nếu có ý kiến nào, người tham gia nghiên cứu liên hệ với nghiên cứu viên: NGUYỄN VĂN NHẤT Điện thoại: 0777171883 Thư điện tử: nvnhat.chnoitiet20@ump.edu.vn Sự tự nguyện tham gia: Việc tham gia vào nghiên cứu Anh/Chị khơng bắt buộc hồn tồn tự nguyện Anh/Chị có quyền từ chối tham gia cảm thấy khơng thích hợp đồng ý tham gia trước Anh/Chị rút lui thời điểm mà không ảnh hưởng đến việc điều trị chăm sóc Trong trường hợp người vị thành niên, suy giảm trí tuệ khả năng, việc lấy chấp thuận tham gia từ người đại diện hợp pháp Tính bảo mật Các thông tin liên quan đến Anh/Chị bảo mật hồn tồn: - Thơng tin cá nhân mã hóa (tên viết tắt theo chữ đầu tiên) lưu trữ máy tính có mật mã, có nghiên cứu viên tiếp cận thông tin - Nghiên cứu viên sử dụng thơng tin cho mục đích nghiên cứu II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký người làm chứng người đại diện hợp pháp: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho (1) (1) hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc (1) tham gia vào nghiên cứu Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ (1): bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu/người làm chứng người đại diện hợp pháp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC CÁCH KHÁM MONOFILAMENT VÀ ĐO ABI Cách khám monofilament: Khám monofilament theo đồng thuận quốc tế bàn chân ĐTĐ 2019 khám ba điểm lịng bàn chân: đầu ngón cái, đầu xa xương bàn Áp monofilament thẳng góc xuống mặt da điểm cần khám, áp đủ lực để làm dây cong, thời gian áp vào khoảng giây Mỗi điểm khám lần: lần có chạm vào lần không chạm, hỏi bệnh nhân xem có nhận cảm hay khơng Cảm giác bảo vệ điểm bệnh nhân trả lời 2/3 lần trở lên, cảm giác bảo vệ bệnh nhân trả lời sai 2/3 lần trở lên Mất cảm giác từ điểm trở lên bàn chân có nguy lt Hình Khám monofilament 10 điểm Hình Khám monofilament điểm.52 Cách đo ABI: ABI đo máy đo huyết áp đầu dò máy doppler xách tay Tốt cho bệnh nhân nằm nghỉ 10 phút Sử dụng máy đo HA có chiều rộng 17,5 cm để đo HA đồi gối, chiều rộng 14 cm (như đo huyết áp cánh tay) mắt cá; ngón chiều rộng 1,5 cm Đo huyết áp bên cánh tay, giá trị cao Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh chọn làm mẫu số cho ABI Đo huyết áp động mạch mu chân động mạch chày sau, lấy huyết áp cao làm tử số cho ABI chân (hình 1.2) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Học viên: NGUYỄN VĂN NHẤT Lớp: Cao học – Khóa: 2020 – 2022 Chuyên ngành: Nội tiết Địa điểm thu thập số liệu: BỆNH VIỆN CHỢ RẪY STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Họ tên bệnh nhân TRẦN MINH T ĐỖ THỊ T NGUYỄN HỮU TH THÁI THỊ N BÙI THỊ L NGUYỄN THỊ L HỒ THỊ BÉ S HÀ THỊ N ĐỖ THANH H KHƯƠNG VĂN D NGUYỄN NGỌC H NGUYỄN KIM N LÊ THỊ P NGUYỄN MẠNH H PHẠM THỊ Q NGUYỄN THỊ THANH T TRẦN THỊ LỆ T NGUYỄN THỊ Đ PHAN THỊ TH NGUYỄN THỊ X TRẦN VĂN N VÕ VĂN B NGUYỄN VĂN X NGÔ NỮ THANH T PHAN VĂN N ĐẶNG THỊ L ĐINH VĂN H TRẦN THỊ THU T Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Số HSBA Năm sinh 2220020129 1957 2220016074 1978 2220016869 1951 2220017163 1940 2220017066 1955 2220018121 1952 2220018366 1959 2220018678 1964 2220018447 1971 2220018439 1955 2220019194 1969 2220019157 1962 2220019519 1966 2220019912 1960 2220020820 1942 2220021038 1964 2220020839 1968 2220021312 1950 2220021338 1965 2220020440 1951 2220021428 1962 2220022033 1970 2220022516 1957 2220022428 1967 2220022429 1927 2220023006 1952 2220023545 1968 2220023789 1964 Giới Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 LÊ HỮU P NGUYỄN THỊ P TRỊNH THỊ TH LÊ THỊ H PHAN VĂN T LÊ THỊ H NGUYỄN HOÀNG ĐĂNG K PHẠM THỊ S NGUYỄN THỊ H BÙI TRƯƠNG T THÁI VĂN Đ LÂM THỊ M TRẦN ĐÌNH V PHẠM TẦN H HỒ THỊ BÉ T VÕ TRẦN NGỌC H PHAN THỊ H LÊ THỊ X H NUÔM K TRANG THỊ C NGUYỄN THỊ LINH S ĐÀO THỊ L ĐỖ THỊ KIM N NGUYỄN THỊ HỒNG M NGUYỄN THỊ N NGUYỄN THỊ L NGUYỄN THỊ XUÂN H NGUYỄN VĂN U PHẠM NGỌC L DƯƠNG MINH H HỒ THỊ V TRẦN QUANG H NGUYỄN THỊ T TRỊNH THỊ L MAI THỊ M NGUYỄN THỊ L NGUYỄN THỊ N NGUYỄN VĂN T VŨ THỊ HỒNG T Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 2220024906 2220024703 2220023787 2220025650 2220025688 2220025747 2220027022 2220026631 2220026188 2220029395 2220028199 2220027134 2220030536 2220030331 2220031699 2220029920 2220032062 2220033145 2220034743 2220034980 2220032564 2220035486 2220035640 2220035605 2220036229 2220036408 2220037050 2220037364 2220038417 2220036869 2220038792 2220039432 2220039869 2220039891 2220040658 2220040595 2220040802 2220041422 2220041886 1958 1968 1962 1954 1966 1946 1983 1967 1962 1972 1974 1972 1960 1971 1969 1977 1958 1947 1979 1956 1985 1949 1970 1959 1932 1960 1970 1964 1969 1951 1941 1972 1952 1945 1942 1958 1954 1958 1961 Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 TRƯƠNG ĐÌNH K DƯƠNG VĂN T PHẠM THẾ M NGUYỄN VĂN Đ NGUYỄN VĂN Q NGUYỄN THỊ KIM E LÊ THỊ B DƯƠNG THẾ N PHẠM THỊ T LÊ QUÝ Đ PHẠM TẤN T PHẠM VĂN T VĂN TẤN H LÊ THỊ K VÕ THỊ B PHAN THỊ H BÙI MINH H LÊ THỊ L BÙI THỊ H NGUYỄN THỊ A THỊ A NGUYỄN VĂN L NGUYỄN THỊ V HÀ THANH S TRẦN PHƯỚC H NGUYỄN THỊ D PHẠM THỊ H LÊ VĂN L Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 2220044136 2220043939 2220041589 2220044416 2220043185 2220041921 2220041919 2220043115 2220046431 2220043367 2220025886 2220046183 2220047844 2220047556 2220047106 2220046046 2220045670 2220048974 2220044979 2220046652 2220048031 2220047055 2220050294 2220050234 2220049161 2220045861 2220044957 2220045676 1967 1968 1930 1943 1955 1968 1942 1949 1958 1962 1946 1952 1951 1951 1957 1948 1982 1942 1971 1959 1960 1967 1963 1954 1957 1979 1963 1953 Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn