BỆNH ÁN NỘI TIẾT Thành viên Nguyễn Lê Đăng Khoa Cao Duy Khang Tăng Huỳnh Thanh Hà Lê Song Huy Nguyễn Hoàng Nhật Hòa I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên BN Nguyễn Thị Kim A Giới tính Nữ 64 tuổi 2 Nghề nghiệp nội[.]
BỆNH ÁN NỘI TIẾT Thành viên: - Nguyễn Lê Đăng Khoa - Cao Duy Khang - Tăng Huỳnh Thanh Hà - Lê Song Huy - Nguyễn Hồng Nhật Hịa I HÀNH CHÍNH: Họ tên BN: Nguyễn Thị Kim A Giới tính Nữ 64 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: 608/11 An Dương Vương, P.11, Q.6, Tp.HCM Ngày vào viện: 18/02/2023 Ngày làm bệnh án: 20/02/2023 II III LÝ DO NHẬP VIỆN: loét bàn chân (T) BỆNH SỬ: Cách NV năm, BN cảm thấy tê tồn chân kiểu châm chích, khơng mắt cá BN thường xuyên rớt dép chân Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân bóng nước chân (T), bệnh nhân có mua thuốc nhà thuốc không rõ đơn thuốc, sau uống thấy bọng nước vỡ hết thuốc trở lại Cách nhập viện ngày, bệnh nhân tự điều trị ngâm chân với nước lốt nóng Sau ngâm thấy loét toàn bàn chân chân T, không mắt cá, kèm sưng đỏ, chảy dịch mủ hơi, khơng đau va chạm Ngón bàn chân (T) đen dần, không đau, không chảy dịch → Nhập viện bệnh viện Quân Y 7A điều trị: - Moxiflocaxin (Moxetro 400mg ) U - Tenoxicam (Bart 20mg) - Alphachymotryspin (Anti@42 8400 đơn vị USP), - Esomeprazol (Emanera 20mg) Sau điều trị, bàn chân chuyển sang màu đen -> BN xin chuyển bệnh viện Nguyễn Tri Phương Trong q trình bệnh, BN khơng sốt, khơng mệt lả, không khát nhiều, không tiểu nhiều, không tiểu bọt, chóng mặt thay đổi tư thế, khơng phù tái tái lại, khơng đau cách hồi * Tình trạng lúc nhập viện: - Bàn chân (T) sưng đỏ, giả mạc, ngón bàn chân (T) đen, hoại tử, chảy dịch mủ Mạch mu bàn chân (T) khó bắt - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Tim - Phổi không ran - Bụng mềm, không điểm đau khu trú - Cổ mềm - Sinh hiệu: o Mạch: 100 lần/phút o Nhiệt độ: 38 độ C o Huyết áp: 160/80 mmHg o Nhịp thở: 18 lần/phút IV BỆNH NỀN: - Đái tháo đường type 15 năm điều trị Metformin 500mg Hiện không dùng ngày - Cách NV năm, BN chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục mạn đặt stent LAD Lcx chẩn đoán tăng huyết áp độ II (ESC 2021) Đang điều trị Valsartan 40 mg, Spironolactone 25mg, aspirin 81mg, Atorvastatin + ezetimibe (40mg+ 10mg) Hiện không dùng ngày - Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa viêm loét dày cách năm điều trị tự ngưng thuốc cách nửa năm hết tiêu phân đen - Cách NV 10 năm bệnh nhân xuất triệu chứng tương tự bên chân (P) đoạn ngón chân (P) Tiền căn: - Sản khoa: mãn kinh - Chưa ghi nhận tiền dị ứng có liên quan - Chưa ghi nhận tiền gia gia đình tử vong BL tim mạch V KHÁM LÂM SÀNG (ngày 20/02/2023) Toàn thân: - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: o Mạch: 100 lần/phút o Nhiệt độ: 37 độ C o Huyết áp: 130/80 mmHg o Nhịp thở: 20 lần/phút - Thể trạng trung bình (Cân nặng: 54 kg, Chiều cao 1m50, BMI = 24 kg/m2) - Niêm mạc nhạt - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ chạm Các quan: a Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không co kéo hơ hấp phụ - Nhìn khơng thấy mỏm tim - Không ổ đập bất thườngp bất thường - Không dấu nảy trước ngực, Harzer âm tính - T1, T2 rõ, dồn dập, 100 lần/phút, không âm thổi b Hô Hấp: - Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung hai phế trường, gõ - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không tiếng rale c Tiêu hóa - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm không điểm đau, gan lách thận không sờ chạm d Thận – Tiết niệu – Sinh dục: - Chạm thận âm tính - Khơng có điểm đau niệu quản * Khám chi bàn chân: Nhìn: - Cẳng chân bên cân đối, khơng teo cơ, cịn lơng, khơng có vết thương - Da bàn chân bên nhợt nhạt, khơ, nứt Ngón chân trái khơ đen, hoại tử - Đã cắt ngón chân (P) - Có teo liên xương Bàn chân (T) biến dạng Charcot ● Mô tả vết loét bàn chân (T): - Vị trí: Tồn bàn chân (T) khơng q mắt cá chân - Bờ: rõ, khơng đều, có chai cứng xung quanh - Đáy: nông, chưa lộ gân xương, hồng, có vùng màu đen, chưa lên mơ hạt - Độ sâu: không chạm xương - Dịch màu vàng đục, thấm băng, ấn không đau, không chảy dịch, không dấu lép bép da - Mô xung quanh chai cứng Quần đỏ xung quanh 3cm Sờ: - Cẳng bàn chân bên lạnh, khơ, lơng Lịng bàn chân bên có nhiều vết chai - Bắt mạch: + Mạch khoeo mạch đùi đều, rõ bên + Không bắt mạch mu chân, chày sau (T) + Mạch mu chân, chày sau (P) yếu VI Khám cảm giác bàn chân (P): Giảm cảm giác nông bàn chân (P) TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN nữ 64 tuổi, nhập viện loét bàn chân (T), qua thăm khám, BN có vấn đề: - Triệu chứng năng: o Loét bàn chân (T) sưng nóng đỏ + chảy dịch mủ hôi o Tê chân, rớt dép - Triệu chứng thực thể o Niêm nhạt o Nhiệt độ: 38 độ C o Mạch 100 lần/phút, tiếng tim dồn dập o HA: 160/80 mmHg o Biến dạng bàn chân (T) dạng charcot o Teo liên xương o Không bắt mạch mu chân + chày sau (T) - Đái tháo đường type 15 năm - Tăng huyết áp độ II năm (ESC 2018) - Bệnh tim thiếu máu cục mạn đặt stent LAD LCx năm VII ĐẶT VẤN ĐỀ: - Nhiễm trùng bàn chân (T) - bệnh động mạch biên chân (T) - Hội chứng thiếu máu mạn - Bệnh tim thiếu máu cục mạn đặt stent năm X - Đái tháo đường Type 15 năm V - Tăng huyết áp độ năm X VIII BIỆN LUẬN: Nhiễm trùng bàn chân (T): - Vết loét bệnh nhân có biểu chảy dạy mủ vàng + sưng đỏ nóng → Có nhiễm trùng - Phân độ: Bệnh nhân có sốt nhập viện → phân độ theo IDSA - Vết thương diễn tiến 14 ngày chưa lành dù điều trị kháng sinh → nghi ngờ bệnh nhân có viêm xương + quần đỏ >2cm, nhiên khám thấy vết thương không lộ xương, không chạm xương → Đề nghị CLS: CTM, cấy mủ làm KS đồ, VS ( VN không làm), Xquang Xương Bệnh thần kinh ngoại biên - Lâm sàng bệnh nhân có tê kiểu mang vớ hai chân, rớt dép, Khám thấy teo liên xương, biến dạng bàn chân Charcot, nhiều vết chai, có vết thương bóng nước → Đã có bệnh thần kinh ngoại biên đái tháo đường Bệnh động mạch ngoại biên - Bệnh nhân chẩn đoán Bệnh tim thiếu máu cục đặt stent -> có biến chứng mạch máu lớn -> nguy ™ cao → Đề nghị CLS: Bilan Lipid máu - BN ĐTĐ 15 năm + có tiền bệnh tim thiếu máu cục + THA độ + khám thấy nhịp tim nhanh, tiếng tim dồn dập, nhiên bệnh nhân khơng khó thở, khơng đau ngực, khơng phù → đề nghị ECG, NT-proBNP để loại trừ suy tim - Bệnh nhân có ngón chân (T) có hoại tử khơ đen + khám thấy lạnh hai chân, không bắt mu chân chày sau (T), mạch chày sau mạch mu chân (P) yếu , mạch khoeo mạch đùi hai bên rõ → Có bệnh động mạch ngoại biên đái tháo đường -> đề nghị siêu âm Doppler mạch máu chi - Bệnh nhân triệu chứng đau đầu, chóng mặt, yếu liệt chi nên nghĩ có biến chứng mạch máu não - BN ĐTĐ 15 năm + biến chứng mạch máu lớn -> nên tầm soát biến chứng mạch máu nhỏ: BN khơng có nhìn mờ, khơng có tiểu bọt, không phù tái tái lại bệnh nhân mắc đái tháo đường 15 năm có biến chứng mạch máu lớn → Đề nghị CLS: Soi đáy mắt Hội chứng thiếu máu: - LS BN có da niêm nhạt + chóng mặt thay đổi tư + mạch nhanh -> BN có HC thiếu máu - Các nguyên nhân gây thiếu máu BN là: ● Sinh lý, lớn tuổi: BN 64 tuổi thiếu máu giảm hấp thu dinh dưỡng, nhiên LS thể mức độ thiếu máu nặng nên kèm theo nguyên nhân khác ● Thuốc: BN dùng metformin kéo dài có khả thiếu máu thiếu B12 ● Xuất huyết: BN có tiền XHTH loét dày tự ngưng điều + dùng aspirin -> nghĩ có XHTH tái phát rỉ rả ● Bệnh mạn tính: q trình viêm ĐTĐ type gây thiếu máu ● Bệnh thận mạn: BN ĐTĐ 15 năm + thiếu máu + có BC mạch máu lớn, nhiên BN khơng có tiểu bọt, không phù -> đề nghị CTM, creatinin, eGFR, ACR, TPTNT IX BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG Đường huyết 18h15 18/02/2023 6h 19/02/2023 17h 19/02/2023 6h 20/03/2022 472 mg/dL 247 mg/dL 177 mg/dL 177 mg/dL 7.9 4.0-10.0 G/L 68.11 45-75 % 20-35 % 4-10 % 1-8 % Đường huyết HbA1c: 10.4% Công thức máu: 18/02/2023 WBC 10.44 Neu% Lym% 69.4 16.4 16.83 Mono% Eos% 21/02/2023 13.8 0.3 14.08 0.73 Baso% 0.1 0.25 0-2 % Neu# 7.25 5.406 1.8-7.5 G/L Lym# 1.71 1.336 0.8-3.5 G/L 0.16-1.0 G/L Mono# 1.44 1.118 Eos# 0.03 0.058 0.01-0.8 G/L Baso# 0.01 0.020 0.0-0.2 G/L RBC 3.00 3.54 3.8-5.5 T/L Hb 74 88 120-150 g/L Hct 0.248 0.277 0.35-0.45 L/L 78-100 fL 26.7-30.7 pg MCV MCH 82.7 24.7 78.3 24.8 MCHC 298 316 g/L 11.5-14.5 %CV RDW 17.0 PLT 216 232 150-400 G/L MPV 9.8 7.0 7.0-12.0 fL PCT 0.21 0.163 PDW 9.4 17.3 320-350 % 16.7 - BC bình thường - HGB ngày nhập viện: 7.4 g/dL -> thiếu máu mức độ TB theo WHO - MCV giảm, MCH giảm -> thiếu máu HC nhỏ nhược sắc Các nguyên nhân là: ● Thalassemie: nghĩ BN khơng vàng da, khơng có lách to ● Viêm mạn tính ĐTĐ ● Thiếu máu thiếu sắt: LS không ghi nhận xuất huyết (da niêm, tiêu hóa, đường tiểu) bệnh nhân sử dụng aspirin có tiền xuất huyết tiêu hóa cách năm viêm loét dày tự ngưng thuốc → soi phân tìm máu ẩn -> đề nghị thêm: sắt huyết thanh, ferritin, tìm máu ẩn phân Xquang xương: Xquang xương khơng ghi nhận hình ảnh liên tục bờ xương, khơng có khuyết xương, khơng tăng đậm độ màng xương Vi Sinh: Cấy mủ: Staphylococcus coagulase negative Kháng sinh đồ Sulfamethoxazole-Trimethoprim R Ciprofloxacin (Ci) R Chloramphenicol 30ug (Cl) S Clindamycin 2ug (cL) S Cefoxitin 30uG (Cn) R Doxycycline 30ug (Dx) S Erythromycin 15ug (Er) R Gentamicin 10ug (Ge) S Linezolid 30ug (Li) S Levofloxacin 5ug (Lv) R Penicillin 10UI (Pn) R Rifamycin 30ug (Rf) S → Nhiễm MRS ECG - Nhịp xoang đều, 96 lần/phút, trục trung gian - PR = 0.15s - Sóng P có hình dạng kích thước bình thường - QRS khơng giãn rộng, khơng có dấu hiệu block nhánh, block phân nhánh - R (aVL) + S (V3)= 19 mm < 20mm nữ ->không thỏa tiêu chuẩn lớn thất trái theo TC Cornell - S (V1) + R(V5) = 3x2 + 6x4=30 không thảo tiêu chuẩn lớn thất trái theo TC Sokolow-Lyon - Sóng T khơng đảo, khơng dẹt - Có sóng Q đơn độc DIII -> biến thể bình thường NT-proBNP: 865.1 pg/ml > 125pg/ml → LS nghi ngờ BN có suy tim + NTproBNP tăng cao -> cần làm thêm siêu âm tim để chẩn đoán Siêu âm tim: Chức tâm thất trái bảo tồn Giảm động vùng vách liên thất Hở van ¾-3.5/4 Hở van động mạch chủ 1.5/4 Hở van 1.5/4 → Siêu âm tim ghi nhận EF bảo tồn + có bất thường cấu trúc (hở van mức độ nặng + hở van động mạch chủ) -> chẩn đoán suy tim Siêu âm doppler mạch máu chi - Động mạch: Dòng máu chảy từ động mạch đùi xuống mu chân, thành mạch xơ vữa vơi hóa rải rác, sóng pha, vận tốc bình thường, khơng hẹp động mạch - Tĩnh mạch: Tĩnh mạch đè xẹp hồn tồn khơng huyết khối → Xơ vữa động mạch chi 10 Creatinine eGFR 18/02/2022 Creatinine eGFR 21/02/2022 116.4 42.7 77.5 69.84 49-100 umol/L ≥ 90 mL/phút/ 1.73m2 → Creatinin tăng nhẹ bệnh nhân tình trạng nhiễm trùng hạ xuống sau điều trị Sau điều trị ổn định nhiễm trùng eGFR bệnh nhân trở lại mốc 69.84 → chưa có bệnh thận đái tháo đường X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Hoại tử (T) mức độ nặng ( Bàn chân Charcot )- Thiếu máu mạn hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nặng- Suy tim EF bảo tồn, giai đoạn B theo ACC/AHA / ĐTĐ type - THA độ đặt stent XI ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC: Mục tiêu điều trị: - Kiểm sốt nhiễm khuẩn - Chăm sóc vết thương - Kiểm soát đường huyết - Kiểm soát huyết áp - Dự phòng nguy tim mạch thứ phát Giải pháp: - Sử dụng kháng sinh: - Dự đoán tác nhân: ● VN nước nhiệt đới + có điều trị kháng sinh trước -> có nguy nhiễm trực khuẩn gram (-) -> sử dụng cefoperazon + tazobactam ● Vết thương chảy dịch mủ vàng + dùng kháng sinh trước + nhập viện -> nghi ngờ nhiễm MRSA -> sử dụng vancomycin - Sử dụng Insulin: - Đặc điểm bệnh nhân ● Có bệnh lý NT cấp tính điều trị nội viện -> dùng insulin ● Tình trạng lúc nhập viện tăng đường huyết nặng: 472 mg/dL > 300 mg/dL ● Bệnh nhân cao tuổi —> có nguy hạ đường huyết —> Sử dụng phác đồ Basal-bolus - Huyết áp: BN ĐTĐ type + THA độ + tiểu đạm-> dùng ACEi + chẹn kênh canxi - Khởi trị statin cường độ cao - Cân nhắc nguy xuất huyết dùng aspirin - Kiểm soát đường ngoại viện: mục tiêu HbA1c 7% Giữ phác đồ basal bolus (dùng mixtard lần/ngày) SGLT2i (do BN có biến chứng mạch máu lớn + có lợi cho thận)