Luận văn thạc sĩ luật học: Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thành phố Hải Phòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

PHẠM MINH THÙY CHI

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ MÃ SỐ: 8380107

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS ĐÀO THỊ HẰNG

HÀ NỘI - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết luận trong luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các số liệu, ví dụ, dẫn chiếu trong luận văn đảm bảo chính xác, trung thực, tin cậy Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thực hiện tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Khoa Đào tạo Sau Đại học - Trường Đại học Mở Hà Nội

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2019

Tác giả luận văn

PHẠM MINH THÙY CHI

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới cô giáo PGS.TS Đào Thị Hằng - người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn để em hoàn thành luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy, cô Khoa Đào tạo Sau Đại học -Trường Đại học Mở Hà Nội đã cung cấp kiến thức, trau dồi kỹ năng cho em trong suốt quá trình học tập, rèn luyện ở nhà trường

Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình, tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp và bạn

bè đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình rèn luyện, học tập của mình

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2019

Tác giả luận văn

PHẠM MINH THÙY CHI

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU……….1

CHƯƠNG 1……… ……….8

KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT … 8

1.1.Khái quát về bảo hiểm y tế……… ………'……8

1.1.1.Khái niệm bảo hiểm y tế………8

1.1.2.Ý nghĩa của bảo hiểm y tế………12

1.1.3.Nguyên tắc bảo hiểm y tế……….13

1.2 Quy định pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế……… 16

1.2.1 Đối tượng tham gia……… 16

1.2.2 Các chế độ bảo hiểm y tế………21

1.2.3 Quỹ bảo hiểm y tế ………29

1.2.4 Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế……… 31

MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG……… 58

3.1 Yêu cầu hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế……….… 58

3.2 Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế……… 60

3.3 Một số kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y

DANH MỤC BẢNG

Bảng số 1: Một số chỉ tiêu kinh tế - xã hội chủ yếu của thành phố Hải Phòng giai đoạn 2015-2020, trong đó có chỉ tiêu người dân tham gia bảo hiểm y tế như sau:………42 Bảng số 2: Số người tham gia bảo hiểm y tế giai đoạn 2014-2017……… 42 Bảng số 3: Các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế từ năm 2018 đến tháng 3 năm 2019……… 44 Bảng số 4: Số thẻ bảo hiểm y tế giai đoạn 2014-2017……… 46 Bảng số 5: Số thu bảo hiểm y tế giai đoạn 2014-2017……….47

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1 Tính cấp thiết của đề tài

Một trong những chính sách xã hội cơ bản quan trọng của mỗi quốc gia trên thế giới là bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế nhằm bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho các thành viên trong xã hội, nhằm góp phần đảm bảo an sinh xã hội và phát triển kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia

Bảo hiểm y tế xuất hiện trên thế giới từ sớm và ngày càng phát triển Theo đó, mỗi nước đều xây dựng hệ thống pháp luật về bảo hiểm y tế, tạo cơ sở pháp lý đảm bảo cho chế độ, quyền lợi khi người dân tham gia bảo hiểm y tế, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe và chia sẻ rủi ro ốm đau, bệnh tật giữa các thành viên trong cộng đồng xã hội

Ở Việt Nam, trong những năm qua, Đảng và Nhà nước ta rất quan tâm đến chính sách Bảo hiểm y tế và xác định đây là một trong những chính sách xã hội cơ bản và là trụ cột của an sinh xã hội Bảo hiểm y tế đã tạo ra tài chính công quan trọng cho công tác khám chữa bệnh, cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng chăm sóc sức khỏe nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội

Trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 2011-2020, Nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XI chỉ rõ: “Đổi mới và hoàn thiện đồng bộ các chính sách bảo hiểm y tế, khám, chữa bệnh và viện phí phù hợp; có lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân” 1

Theo Điều 39 Hiến pháp nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã xác định: “Kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện Bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khỏe”

1http://tulieuvankien.dangcongsan.vn/ban-chap-hanh-trung-uong-dang/dai-hoi-dang/lan-thu-xi/chien-luoc-phat-trien-kinh-te-xa-hoi-2011-2020-1527

Cập nhật: thứ Năm, ngày 24/9/2015 lúc 16:15’ (GMT+7)

Luật Bảo hiểm y tế được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ 01/7/2009 đã quy định trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của các nhóm đối tượng theo lộ trình Tuy nhiên, qua 6 năm thực hiện, do chưa dự tính được một số khó khăn về đối tượng tham gia bảo hiểm, dự tính mức phí đóng, cơ sở khám chữa bệnh…nên lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014 chưa đạt được mục đích đề ra Vì vậy, để phù hợp hơn với thực tế đời sống, nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, cũng như các vấn đề về cơ sở vật chất, chuyên môn khám chữa bệnh bảo hiểm y tế…, Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung năm 2014 và có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 Ở Luật này có nhiều nội dung được sửa đổi, bổ sung khắc phục được những hạn chế, bất cập của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, tạo cơ chế pháp lý để thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân Theo đó, 01/01/2014 là thời điểm được xem là tất cả các công dân Việt Nam đều có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục tiêu bảo hiểm đối với tất cả người dân, từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người cao tuổi

Ngoài các kết quả đạt được của pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam, như bổ sung thêm một số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, thực hiện khám chữa bệnh liên thông giữa các tuyến, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm được quy định cụ thể và nâng cao…, bên cạnh đó vẫn còn một số hạn chế, bất cập như tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế đầy đủ chưa nhiều, tính tuân thủ pháp luật chưa cao, chất lượng khám chữa bệnh một số nơi chưa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, tập trung chủ yếu ở tuyến cơ sở và các vùng sâu, vùng xa Hầu như các bệnh viện đều trong tình trạng quá tải, nhất là ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương và vẫn còn tiếng kêu ca, phàn nàn, chưa hài lòng của người dân về thủ tục khám chữa bệnh… Từ khi Luật Bảo hiểm y tế ra đời, đối tượng tham gia được mở rộng, công tác quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế được tăng cường, công tác tuyên truyền ngày càng có chiều sâu, số người tham gia BHYT gia tăng nhanh Đến hết năm 2018, tỷ lệ tham gia BHYT đã đạt 87,7% Trên 70% người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban

đầu tại y tế cơ sở Gần 90% trạm y tế xã thực hiện khám chữa bệnh BHYT Trong 5 tháng đầu năm 2019, số người tham gia BHYT là 84,005 triệu người, đạt 98,6% kế hoạch giao; đạt tỷ lệ bao phủ BHYT toàn quốc là 89% Tổng số thu cùng thời điểm là 136.038 tỷ đồng, đạt 37,8% so với kế hoạch giao Số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại y tế cơ sở chiếm khoảng 70% (xã khoảng 20%, huyện khoảng 50%) 2

Tuy nhiên, trong năm tháng đầu năm 2019, vẫn còn 11% dân số vẫn chưa tham gia BHYT, số đối tượng này chủ yếu là người lao động tự do, hộ gia đình, nhất là hộ gia đình lao động nông nghiệp 3

Hải Phòng là thành phố trực thuộc Trung ương - là đô thị loại 1 cấp quốc gia, tính đến ngày 30/6/2019 dân số Hải Phòng có khoảng 2.056.284 người 4 Việc thực hiện và bao phủ bảo hiểm y tế là vấn đề được các ngành, các cấp và cơ quan có thẩm quyền trên địa bàn thành phố quan tâm Mục đích là phấn đấu đạt được mục tiêu theo quy định tại Nghị quyết số 21-NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 - 2020 của Bộ Chính trị Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XI và mục tiêu thành phố đề ra Tính đến tháng 6 năm 2019, toàn thành phố có 1.729.330 người tham gia bảo hiểm y tế, đạt 85,25 % tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố 5

Theo Nghị quyết 10/2014/NQ-HĐND ngày 05/5/2014 của Hội đồng nhân dân thành phố Hải Phòng về nhiệm vụ, giải pháp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân, nâng cao chất lượng, hiệu quả, tinh thần phục vụ trong khám, chữa bệnh đến năm 2020, đáp ứng yêu cầu xây dựng Hải Phòng trở thành Trung tâm y tế vùng Duyên hải Bắc Bộ, tại phần mục tiêu cụ thể trong Mục tiêu thực hiện công tác bảo vệ, chăm sóc

4Sở Y tế Hải Phòng, Báo cáo kết quả công tác y tế 6 tháng đầu năm 2019 và đề xuất phương hướng, giải pháp 6 tháng cuối năm 2019 của Sở Y tế, ngày 18/6/2019.

5Sở Y tế Hải Phòng, Báo cáo kết quả công tác y tế 6 tháng đầu năm 2019 và đề xuất phương hướng, giải pháp 6 tháng cuối năm 2019 của Sở Y tế, ngày 18/6/2019.

và nâng cao sức khỏe nhân dân đến năm 2020, về chỉ tiêu Tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế phấn đấu đến năm 2020 đạt hơn 90% dân số

Để thực hiện được chỉ tiêu này, cần thiết phải có những giải pháp phù hợp Trong đó những giải pháp nhằm khắc phục các bất cập trong quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế ở thành phố Hải Phòng là giải pháp quan trọng và cấp thiết

Từ những lý do trên, em đã chọn vấn đề: “Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thành phố Hải Phòng” làm đề tài luận văn thạc sỹ của mình

2 Tình hình nghiên cứu

Pháp luật về bảo hiểm y tế là vấn đề được nghiên cứu trong nhiều công trình ở những góc độ khác nhau Ở cấp độ luận án tiến sĩ có Luận án tiến sĩ “Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của Phùng Thị Cẩm Châu tại Đại học Quốc gia Hà Nội, 2014; Ở cấp độ luận văn thạc sĩ có khá nhiều luận văn đề cập vấn đề này Chẳng hạn, Luận văn thạc sỹ “Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam” của Doanh Thị Ngọc Tú tại Khoa Luật - Đại học Quốc gia Hà Nội, 2014; Luận văn thạc sĩ “BHYT tự nguyện trong Luật BHYT Việt Nam” của Bùi Thị Thu Hằng, 2014; Luận văn Thạc sĩ “Đánh giá Luật BHYT sau 3 năm thực hiện” của Nguyễn Khánh Linh, 2013; Luận văn “Pháp luật BHYT ở Việt Nam hiện nay” của Phạm Thị Vy Linh, 2015 Ngoài ra còn có những bài viết đăng trên các tạp chí khoa học, như bài “Thực hiện các giải pháp đồng bộ đẩy nhanh tiến độ phát triển BHYT tiến tới BHYT toàn dân” của TS Nguyễn Thị Minh trên tạp chí BHXH, tháng 6/2015; Bài viết “Thực trạng pháp luật an sinh xã hội ở Việt Nam và phương hướng hoàn thiện” của PGS.TS Lê Thị Hoài Thu trên Tạp chí Nhà nước và Pháp luật, 2014 …Các công trình nghiên cứu nêu trên đã cung cấp một số kiến thức lý luận về BHYT và pháp luật BHYT, đồng thời đề cập quy định pháp luật hiện hành về BHYT, đánh giá ưu, nhược điểm và đề xuất một số giải pháp hoàn thiện pháp luật Tuy nhiên, đối với việc nghiên cứu pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thành phố Hải Phòng thì hiện nay chưa có tài liệu nào nghiên cứu về việc này

Từ khi có Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, thực tiễn chưa ghi nhận công trình nào nghiên cứu về vấn đề thực hiện bảo hiểm y tế tại thành phố Hải Phòng Vì vậy, việc thực hiện luận văn này có thể đưa đến một góc nhìn chuyên sâu về các quy định của pháp luật bảo hiểm y tế cũng như đánh giá thực trạng thực hiện tại thành phố Hải Phòng trong thời gian gần đây và đưa ra một số giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả thực thi pháp luật tại thành phố Hải Phòng

3 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

3.1 Mục tiêu chung

Nghiên cứu một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế và quy định pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế, đánh giá thực trạng về bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng từ đó đưa ra một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng cũng như hoàn thiện quy định của pháp luật

3.2 Mục tiêu cụ thể

- Giải quyết một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế

- Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế,

tập trung vào các nội dung như: đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, các chế độ bảo hiểm y tế, việc tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế

- Đánh giá quá trình thực thi các quy định về bảo hiểm y tế ở Việt Nam nói

chung và ở thành phố Hải Phòng nói riêng

- Đề xuất một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực

hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại thành phố Hải Phòng

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của luận văn là các quy định pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại thành phố Hải Phòng

Đó là các văn bản quy phạm pháp luật bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành Trong đó, chủ yếu là Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, Luật sửa đổi bổ sung một số điều

của Luật Bảo hiểm y tế 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành các quy định của Luật Bảo hiểm y tế

Ngoài ra, luận văn nghiên cứu thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại thành phố Hải Phòng trong những năm gần đây từ những số liệu thực tiễn của thành phố

Phạm vi nghiên cứu: Luận văn nghiên cứu các vấn đề chủ yếu của pháp luật bảo hiểm y tế như đối tượng tham gia, các chế độ bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế và việc tổ chức thực hiện pháp luật trong lĩnh vực này tại thành phố Hải Phòng

Các vấn đề về thanh tra, khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế cũng như quản lý sự nghiệp về bảo hiểm y tế hoặc tranh chấp về bảo hiểm y tế không thuộc phạm vi nghiên cứu của luận văn

5 Phương pháp nghiên cứu của luận văn

Luận văn được nghiên cứu dựa trên cơ sở kết hợp các phương pháp nghiên cứu chủ yếu và phổ biến như phương pháp biện chứng duy vật, phương pháp so sánh luật học, phương pháp đối chiếu, phương pháp phân tích kết hợp giải thích, tổng hợp và khái quát hóa

Trong quá trình nghiên cứu, tùy từng nội dung, vấn đề trình bày mà luận văn có thể kết hợp đan xen các phương pháp nghiên cứu với nhau, nhằm đạt được mục tiêu nghiên cứu đề ra

6 Những đóng góp mới của luận văn

- Góp phần đưa ra góc nhìn chuyên sâu về các quy định của pháp luật bảo

hiểm y tế cũng như đánh giá thực trạng thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng trong thời gian gần đây

- Kết quả nghiên cứu chỉ ra những kết quả đạt được và những hạn chế cần

phải hoàn thiện trong việc tổ chức thực hiện cho người tham gia bảo hiểm y tế

- Đề xuất những giải pháp và những kiến nghị hoàn thiện pháp luật và có thể

được vận dụng vào thực tế để nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại thành phố Hải Phòng

7 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn gồm 3 chương:

Chương 1: Khái quát về bảo hiểm y tế và quy định của pháp luật

Chương 2: Thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại thành phố Hải Phòng

Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại thành phố Hải Phòng

Chương 1

KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT

1.1 Khái quát về bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

Sức khỏe và chăm sóc sức khỏe con người đã và đang là vấn đề quan trọng hàng đầu ở mỗi quốc gia Bởi lẽ, sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người cũng như của toàn xã hội Ngày nay có nhiều yếu tố tác động ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống sức khỏe của con người, như thực phẩm bẩn không đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm, môi trường, khí hậu ô nhiễm…gây nên nhiều bệnh tật, xuất hiện các bệnh lạ, bệnh nguy hiểm đe dọa tính mạng, cuộc sống của con người Đồng thời, đi liền với việc ngày một phát triển về kinh tế, xã hội thì sức khỏe của con người cũng ngày càng được chú trọng quan tâm và được cải thiện nâng cao Ngoài những chi phí chi trả các nhu cầu thiết yếu cho cuộc sống, nếu không may gặp phải các trường hợp bệnh tật, ốm đau, tai nạn…thì chi phí về kinh tế của người dân bị tăng thêm Đối với các bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo…không phải ai cũng có khả năng chi trả các chi phí này, đặc biệt là những người nghèo có thu nhập thấp, có hoàn cảnh khó khăn, rất nhiều đối tượng không có khả năng chi trả các chi phí này nên họ chỉ có thể sử dụng các dịch vụ y tế ở mức thấp, tối thiểu hoặc còn có nhiều người chấp nhận sống chung với bệnh tật Để đảm bảo sự phát triển của toàn xã hội và giúp cho các đối tượng này vượt qua khó khăn về kinh tế để tồn tại, con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau Một trong những cách giải quyết khó khăn cho người dân là việc tham gia bảo hiểm y tế Với việc huy động sự đóng góp của số đông người khỏe mạnh bù đắp cho số ít hơn những người bệnh tật, ốm đau, giúp các đối tượng phần nào tháo gỡ khó khăn trong cuộc sống và ở đây chỉ có bảo hiểm y tế mới đáp ứng được việc đó Để đối phó với những rủi ro về sức khỏe, đảm bảo các chi phí dịch vụ y tế của người bệnh bất kỳ cần phải sử dụng đến dịch vụ y tế Vì vậy BHYT

ra đời là tất yếu khách quan và được coi là một trong những loại hình hoạt động có tính nhân văn sâu sắc nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân

Hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp là hình thức BHYT xuất hiện đầu tiên ở Tây Âu của thời kỳ Trung cổ Do tính ưu việt trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân sau một thời gian dài đến nay, BHYT hầu như được các quốc gia trên thế giới quan tâm

Một trong 9 nội dung quan trọng nhất của bảo hiểm xã hội được quy định tại Công ước 102 ngày 28/06/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã hội: “Bảo hiểm y tế là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật”

BHYT cũng được Tổ chức y tế thế giới WHO xác định có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội Trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 “Tuyên bố về sức khỏe cho mọi người”, WHO có quan niệm “Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người” Cách tiếp cận về bảo hiểm y tế của WHO hầu hết các nước hiện nay đều thống nhất Trên cơ sở đó, tùy thuộc vào điều kiện của mỗi quốc gia mà các nước có cách thức tổ chức thực hiện khác nhau

Cơ quan phát triển quốc tế Anh (Department for International Development -DFID) cho rằng: “Bảo hiểm y tế là một cách để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho các cá nhân bởi chính phủ hoặc các tổ chức bảo hiểm y tế vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận Nó hỗ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật và hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thường xuyên để đảm bảo nhu cầu của người mua bảo hiểm” 6 Ở định nghĩa này của cơ quan phát triển quốc tế Anh vừa chỉ ra bản chất kinh tế của bảo hiểm y tế đồng thời còn nêu lên bản chất xã hội của nó Theo đó, bảo hiểm y tế được hiểu là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, giúp đỡ nhau vượt qua

6Catherine P Conn, Veronica Walford, 2008.

khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro, bệnh tật, ốm đau cần phải khám và điều trị bệnh tật

Ở Việt Nam, trong Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 có định nghĩa về bảo hiểm y tế như sau: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” 7

Khái niệm bảo hiểm y tế được các nhà làm luật và các nhà nghiên cứu luật học chú trọng và quan tâm Từ năm 2005, tại Điều 1 Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ đã định nghĩa: “Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau”

Bảo hiểm y tế cũng được đề cập ở Điều 1, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, theo đó: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”

Như vậy bảo hiểm y tế là chính sách do nhà nước tổ chức thực hiện không nhằm mục đích lợi nhuận mà nhằm chăm sóc sức khỏe nhân dân

Ngoài ra, BHYT còn có thể được tiếp cận dưới các góc độ khác nhau như: kinh tế, xã hội, pháp lý…Cho dù ở góc độ nào thì BHYT cũng có nét riêng biệt

Ở góc độ kinh tế:

BHYT là sự hợp nhất tài chính của nhiều người tham gia bảo hiểm y tế nhằm đối phó với loại rủi ro là bệnh tật Qũy bảo hiểm y tế được những người tham gia bảo hiểm y tế đóng góp tạo sự thống nhất được nguồn tài chính để chi trả cho những người tham gia không may gặp rủi ro về bệnh tật Qũy bảo hiểm này dùng để chi trả cho người tham gia bảo hiểm bị bệnh (người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh, trong đó khám chữa bệnh bao gồm các vấn đề về kỹ thuật y tế và các yếu tố kinh tế liên quan

7Từ điển Bách khoa Việt Nam I, 1995, tr.151

đến chi phí khám chữa bệnh cho chuyên môn nghiệp vụ, kỹ thuật của các bác sĩ, chi phí vật tư trang thiết bị y tế phục vụ khám chữa bệnh, thuốc men….Để sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ do những người tham gia bảo hiểm đóng, ngoài việc chi trả bảo hiểm cho người bệnh các cơ quan, tổ chức thực hiện BHYT cũng cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân.

Ở góc độ xã hội:

BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe cộng đồng Các thành viên trong xã hội tham gia bảo hiểm y tế đóng góp tạo quỹ bảo hiểm y tế không nhằm mục đích lợi nhuận mà chỉ với mục đích chăm sóc y tế cho bản thân và các thành viên khác trong xã hội không may gặp rủi ro bệnh tật Tính xã hội được thể hiện khi người tham gia bảo hiểm y tế không may gặp rủi ro bệnh tật sẽ được hưởng toàn bộ hoặc hưởng một phần lớn chi phí về kinh tế của bảo hiểm, các đối tượng tham gia không phân biệt tuổi tác, giới tính, vùng miền, trình độ, thu nhập, tôn giáo…Tính xã hội còn thể hiện ở sự giúp đỡ của Nhà nước về chăm sóc y tế Hầu hết ở các nước Nhà nước luôn giữ vai trò tổ chức, quản lý và bảo trợ, như nhà nước luôn dành một phần ngân sách của mình để hỗ trợ cho các hoạt động y tế và giúp đỡ các thành viên khó khăn trong việc tham gia BHYT

Ở góc độ pháp lý:

Quyền được chăm sóc y tế là một trong những quyền được các quốc gia thừa nhận, khẳng định trong các tuyên ngôn nhân quyền Với mục đích chăm sóc sức khỏe cho toàn xã hội thì hầu như các nước đều ghi nhận trong hiến pháp và cụ thể hóa bằng việc tổ chức hệ thống bảo hiểm y tế với mục đích chăm sóc sức khỏe cho toàn dân

Ở Việt Nam, Tại Điều 58, Hiến pháp năm 2013 quy định: “Nhà nước , xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân…” và cụ thể hóa trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành Việc tham gia bảo hiểm y tế vừa là quyền lợi đồng thời cũng là trách nhiệm của mỗi cá nhân trong xã hội vì nó xuất phát từ lợi ích chăm sóc sức khỏe cho người dân bảo vệ lợi ích của cá nhân tham gia bảo hiểm cũng như chia sẻ trách nhiệm với cộng đồng, bảo vệ lợi ích cho cả

cộng đồng Do vậy, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam quy định vừa mang tính pháp lý và mang tính nhân văn cao

Vì vậy, với các phân tích trên có thể đưa ra khái niệm như sau: “Bảo hiểm y

tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận”

1.1.2 Ý nghĩa của bảo hiểm y tế

Về mặt pháp lý:

BHYT là sự cụ thể hóa rõ nét nhất quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu qủa, công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân Quyền chăm sóc sức khỏe là quyền cơ bản của con người được ghi nhận trong một số các công ước của các tổ chức quốc tế và được ghi nhận trong văn bản của pháp luật các quốc gia Đây là cơ sở pháp lý quan trọng để người dân được đảm bảo quyền lợi của mình cũng như trách nhiệm của nhà nước đối với người dân trong việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe Trong đời sống kinh tế xã hội hiện nay, rất đông đối tượng không có khả năng chi trả các chi phí dịch vụ y tế cao do thu nhập thấp, có hoàn cảnh khó khăn phải đối mặt với nhiều rủi ro về sức khỏe Trong hoàn cảnh như vậy, BHYT có nhiệm vụ điều tiết, phân phối lại thu nhập xã hội, đảm bảo công bằng xã hội, vì bảo hiểm chi trả cho các đối tượng tham gia bảo hiểm theo các mức quy định chung không phân biệt đối tượng tham gia bảo hiểm

Về mặt kinh tế:

Ở phương diện kinh tế bảo hiểm cũng có ý nghĩa, vai trò quan trọng Trong cuộc sống không phải ai cũng có nguồn tài chính sẵn có để chi trả các chi phí cho các dịch vụ y tế khi gặp phải các rủi ro về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật nếu phát sinh Trong các trường hợp như vậy, nếu họ tham gia BHYT thì BHYT sẽ giúp họ thanh toán toàn bộ hay một phần chi phí về y tế, những lúc ốm đau, bệnh tật như vậy sẽ giúp giảm tải được phần nào gánh nặng về kinh tế

Về mặt xã hội:

Ở phương diện xã hội BHYT cũng có ý nghĩa quan trọng Khi người dân có tham gia bảo hiểm y tế và không may gặp rủi ro về vấn đề sức khỏe, nếu phải sử dụng đến dịch vụ y tế thì trong trường hợp này người dân được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi khám, điều trị bệnh tật, điều này tạo sự yên tâm về tâm lý cho người dân Hầu như tất cả các thành viên trong xã hội không giới hạn ở lứa tuổi nào từ trẻ đến già, ở mọi môi trường và mọi điều kiện sống khác nhau…đều có thể gặp rủi ro về sức khỏe, vì vậy tham gia bảo hiểm là rất cần thiết và bảo hiểm cũng không giới hạn ở thành phần tham gia mà rộng khắp bao trùm hầu hết trên cả nước của mỗi quốc gia Như vậy bảo hiểm y tế rất có ý nghĩa trong hệ thống an sinh xã hội và luôn là mạng lưới bảo hiểm bao trùm rộng khắp nhất

Việc tham gia BHYT đã mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm hay có vấn đề về sức khỏe Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia, để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi chẳng may ốm đau, tai nạn, nhằm đảm bảo an sinh xã hội BHYT mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người, đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa

BHYT là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật Do đó, đóng tiền mua thẻ BHYT là cách đóng góp khi lành, để dành khi ốm Bảo hiểm y tế chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men và chăm sóc cho người có thẻ khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo đúng nơi đăng ký ghi trên thẻ Thực hiện khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế giúp người nghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau

1.1.3 Nguyên tắc bảo hiểm y tế

BHYT với tư cách là một nội dung của luật an sinh xã hội, bên cạnh việc tuân thủ các nguyên tắc của luật an sinh xã hội thì với những đặc trưng của mình bảo hiểm y tế còn phải đảm bảo một số các nguyên tắc sau trong quá trình hoạt động Theo quy định tại Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi

năm 2014, BHYT thực hiện theo các nguyên tắc sau: “Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT; Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở; Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế; Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả; Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ”

Nguyên tắc tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh

BHYT không phải là bảo hiểm thương mại nhưng không thể phủ nhận khía cạnh kinh tế trong quan hệ bảo hiểm Khi tham gia bảo hiểm y tế, về nguyên tắc nếu ốm đau người dân có quyền được hưởng dịch vụ chăm sóc y tế và có quyền lựa chọn nơi khám bệnh ban đầu phù hợp, thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở khám chữa bệnh… Mặt khác, với tư cách là một loại hình dịch vụ, không thể không thừa nhận yếu tố cạnh tranh trong quan hệ BHYT Hơn nữa, thừa nhận sự cạnh tranh lành mạnh trong BHYT làm tăng cơ hội lựa chọn cho người tham gia BHYT vì trong thực tế không phải người tham gia bảo hiểm lúc nào cũng đủ khả năng để đánh giá về chất lượng dịch vụ y tế mà mình sử dụng hay lựa chọn nơi phù hợp để tìm kiếm dịch vụ Điều đó càng trở lên khó khăn khi mà số lượng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT bị giới hạn trong một phạm vi hẹp (chẳng hạn chỉ là các cơ sở của Nhà nước) Đó cũng là các yêu cầu và điều kiện cơ bản để đảm bảo quyền tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế Tuy nhiên, BHYT còn mang nội dung xã hội, vấn đề công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế Vì vậy, nguyên tắc này còn bị chi phối và cần được phải đặt trong sự cân bằng với các nội dung nói trên cũng như hoạt động quản lý của bảo hiểm y tế nhằm kết hợp hài hòa yếu tố dịch vụ, kinh tế và xã hội, nhân đạo của bảo hiểm y tế

Thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Theo Điều 61 Hiến pháp 1992 (sửa đổi, bổ sung năm 2001) quy định: “Công dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…” Ở nước ta, quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của nhân dân được đảm bảo theo phương châm: “Thực hiện đồng bộ chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân…Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe; đổi mới cơ chế và chính sách viện phí; có chính sách trợ cấp và bảo hiểm y tế cho người nghèo, tiến tới BHYT toàn dân” 8 Với tư cách là quyền cơ bản của công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng và hiệu quả Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và ở Việt Nam cho thấy để thực hiện được các yêu cầu nói trên phải dựa trên hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT toàn dân Theo đó nội dung nguyên tắc này được hiểu là phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế; tăng cường vai trò quản lý và điều tiết vĩ mô của Nhà nước; phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính với các đối tượng đặc biệt; bảo đảm phát triển chính sách y tế với mục đích an sinh xã hội, không loại trừ đối tượng nào

Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý và nhóm đối tượng

Mục đích chủ yếu của bảo hiểm y tế là đảm bảo về tài chính và một dịch vụ chăm sóc sức khỏe chu đáo, ân cần khi người hưởng bảo hiểm không may bị ốm đau, bệnh tật Bởi vì, ốm đau, bệnh tật là những sự kiện rủi ro không ai lường trước và xác định trước được, không ai có thể đoán trước được bao giờ mình ốm đau, bệnh tật, diễn ra trong bao lâu và tốn kém bao nhiêu để khỏi bệnh Nhưng khi xảy ra các tình cảnh đó người bệnh không chỉ có nhu cầu được chăm sóc, quan tâm của gia đình, cộng đồng mà còn có nhu cầu chia sẻ về tài chính Do đó về nguyên tắc, toàn bộ chi phí điều trị thuộc phạm vi quyền lợi của bệnh nhân BHYT thì BHYT phải thanh toán và không có sự phân biệt giữa các đối tượng bảo hiểm y tế Người dân tùy theo mức thu nhập khác nhau mà tham gia bảo hiểm y tế với các mức đóng khác nhau nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi phí, tùy theo mức độ bệnh lý và

8Đảng Cộng sản Việt Nam, Văn kiện Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX, Nxb Chính trị Quốc gia, 2001, tr.107

đối tượng tham gia BHYT Trong trường hợp này, BHYT đã có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao và thu nhập thấp với những người có rủi ro thấp nhưng có thu nhập cao theo nguyên tắc “lấy số đông bù cho số ít” và “tương trợ giúp đỡ lẫn nhau”

Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều về điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện bảo hiểm y tế (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ…) v.v

Đảm bảo mối quan hệ hài hòa quyền hạn, trách nhiệm giữa các chủ thể trong quan hệ bảo hiểm y tế

Quan hệ BHYT vừa là loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là dịch vụ y tế đồng thời lại mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc Trong quan hệ BHYT mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể song giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau Người tham gia bảo hiểm (tổ chức, cá nhân) là đối tượng trực tiếp tham gia tạo lập nên nguồn tài chính cho mình hoặc người khác được thụ hưởng các lợi ích khi có sự kiện pháp lý phát sinh theo như quy định của pháp luật BHYT Tổ chức BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là người cung ứng những điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được hưởng BHYT Ngoài ra, còn có sự tham gia của tổ chức đại diện người lao động và người sử dụng lao động Do đó, sự phối hợp giữa các chủ thể trong quan hệ BHYT, đặc biệt là việc tổ chức thực hiện trong thực tế có ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả, tác dụng của BHYT Đồng thời, mặc dù BHYT về bản chất không mang tính thương mại và kinh doanh nhưng không thể không tính đến yếu tố lợi ích của các bên trong quan hệ BHYT Do đó, mối quan hệ giữa các bên trong BHYT được thiết lập và thực hiện một cách ổn định, hài hòa là cơ sở quan trọng để mục đích, ý nghĩa của BHYT được đảm bảo trong thực tế

1.2 Quy định pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế

1.2.1 Đối tượng tham gia

Căn cứ theo Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật bảo hiểm y tế năm 2014 có 5 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:

Thứ nhất, nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng phí BHYT bao gồm:

Người lao động làm việc hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động)

Người hoạt động không chuyên trách ở xã phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Nhóm đối tượng này tham gia BHYT chủ yếu mang tính truyền thống Vì cơ bản người lao động chiếm số lượng lớn trong xã hội, trong quá trình lao động của họ đều có những rủi ro và có nhu cầu chăm sóc sức khỏe, đồng thời người lao động được hưởng lương hàng tháng nên thu nhập của những người lao động này cơ bản là ổn định và khi tham gia bảo hiểm đây cũng là nhóm đối tượng đóng nộp phí bảo hiểm y tế tương đối ổn định Từ việc nguồn thu BHYT tương đối ổn định của nhóm đối tượng này nên ở các nước trên thế giới khi thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân cũng đều bắt đầu từ các đối tượng này Trong các văn bản pháp luật về BHYT từ những ngày đầu thực hiện cho đến nay cũng chú trọng quy định cho các nhóm đối tượng này, vì vậy nó thể hiện được tính truyền thống

Thứ hai, nhóm đối tượng do Qũy bảo hiểm xã hội đóng

Nhóm đối tượng này bao gồm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng

Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người

từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng

Cán bộ xã phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội

hàng tháng

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Lao động nữ đang trong thời gian nghỉ chế độ thai sản được Qũy bảo hiểm xã

hội đóng

Những người trong nhóm đối tượng này được hưởng chế độ từ quỹ BHXH, được quỹ BHXH đài thọ bảo hiểm y tế Nhóm đối tượng này không có khả năng lao động hoặc do nghỉ việc và đang tìm một công việc khác, việc hưởng chế độ này cũng với mục đích là để đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho những người trong nhóm đối tượng trên Số lượng tham gia BHYT của nhóm đối tượng này thường ổn định và tỷ lệ tham gia BHYT tương đối cao do nguồn đóng phí bảo hiểm của các đối tượng này được trích từ tiền trong hoạt động của quỹ BHXH

Thứ ba, nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng

Nhóm đối tượng này bao gồm:

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, sĩ quan hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan và hạ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ chính sách theo chế độ chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

Cán bộ xã phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

Đại biểu quốc hội, Đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng;

Người thuộc hộ gia đình nghèo người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng con của liệt sĩ người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

Thân nhân của người có công với cách mạng trừ các đối tượng quy định tại nhóm Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng con của liệt sĩ người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

Thân nhân của các nhóm đối tượng thuộc lực lượng vũ trang đang tại ngũ; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách

của nhà nước Việt Nam

Về lĩnh vực BHYT, nhóm đối tượng này được nhà nước chi từ ngân sách để đóng BHYT cho họ, nhóm đối tượng này được nhà nước ưu đãi bởi họ đa số là người trực tiếp hoặc gián tiếp có công với xã hội và đất nước; những người này không có sức khỏe, không có khả năng lao động và kinh tế khó khăn được nhà nước trợ giúp cho họ vì họ và những người thân của họ đã hi sinh thân mình trong các cuộc kháng chiến đấu tranh bảo vệ đất nước Việc này không chỉ bù đắp những hi sinh mất mát mà còn động viên, an ủi tinh thần rất lớn đồng thời còn động viên họ tiếp tục cống hiến cho xã hội, đất nước, điều này thể hiện sự nhân đạo trong chính sách an sinh của Nhà nước cho các đối tượng trong xã hội

Thứ tư, Nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế

Nhóm đối tượng này bao gồm:

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Học sinh, sinh viên

Trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân thì việc học sinh, sinh viên, hộ gia đình cận nghèo bắt buộc thực hiện bảo hiểm y tế Đây được coi là bước đột phá quan trọng, vì từ năm 1994, học sinh, sinh viên thuộc diện là nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, nhưng đến năm 2010 học sinh, sinh viên chuyển thành đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Đây là quy định thể hiện tính ưu việt, thiết thực, nhân văn của bảo hiểm xã hội trong công tác bảo vệ chăm sóc sức khỏe cho học sinh, sinh viên

Thứ năm, Nhóm đối tượng tham gia theo hộ gia đình

Nhóm đối tượng này bao gồm:

Những người thuộc hộ gia đình, trừ các đối tượng đã được quy định tại các nhóm trên Việc quy định nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình là nhằm bảo vệ chăm sóc sức khỏe cho tất cả các thành viên trong gia đình, phù hợp với mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân đã được Đảng ta xác định Với những người dân tại các khu vực hải đảo, miền núi, nông thôn, vùng sâu, vùng xa, dân tộc thiểu số chưa có ý thức chăm sóc bảo vệ sức khỏe bằng việc tham gia BHYT thì quy định bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình được coi là giải pháp quan trọng để bảo đảm mở rộng diện bao phủ BHYT Ngày nay, với cơ chế tự chủ bệnh viện và cùng với việc phát triển, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế thì giá viện phí ngày một gia tăng thì đó chính là gánh nặng về tài chính kính tế đối với các gia đình khi có thành viên cần đến dịch vụ y tế; nhất là đối với các bệnh nặng, nan y chữa trị lâu dài với nhiều hộ gia đình nghèo khó, thì đây cũng là một vấn đề quan trọng Trong diễn biến tình hình thực tế như vậy, người dân sẽ phải cân nhắc lựa chọn tham gia BHYT hộ gia đình hay không tham gia Việc đồng ý tham gia BHYT gia đình hàng năm sẽ tốn kém thêm một khoản kinh phí về kinh tế, nhưng lại đem lại sự yên tâm một phần cho gia đình: Nếu không may trong gia đình có người ốm đau cần sử dụng đến dịch vụ y tế, thì với việc tham gia bảo hiểm người dân sẽ được hưởng một phần hoặc có thể toàn bộ chi phí khám chữa bệnh và một số dịch vụ y tế khác

Như vậy, so với Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 thì Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã quy định mọi người dân đều bắt buộc tham gia BHYT Đây là một trong những điểm mới nổi bật của luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014, nhằm đạt được mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, các đối tượng tham gia BHYT dần được mở rộng và bao quát mọi tầng lớp trong xã hội

Đồng thời, đối tượng tham gia BHYT được pháp luật hiện hành quy định mở rộng hơn Theo đó, tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế đã quy định chi tiết và sắp xếp lại 25 nhóm đối tượng thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT để thuận lợi trong quản lý và tổ chức thực hiện Trong đó bổ sung thêm các đối tượng tham gia BHYT như: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo Đặc biệt, pháp luật bổ sung đối tượng thành viên hộ gia đình bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và bổ sung thêm cơ chế khuyến khích nếu có 100% thành viên trong gia đình tham gia BHYT thì sẽ được giảm mức đóng

nhà nước thống nhất quản lý và tổ chức thực hiện, nhằm mục đích đảm bảo cho mọi người dân trong xã hội được tiếp cận đầy đủ các dịch vụ y tế về chăm sóc sức khỏe theo quan điểm của Đảng và nhà nước trên cơ sở phù hợp với quy định của pháp luật quốc tế

1.2.2 Các chế độ bảo hiểm y tế

Khi tham gia BHYT thì tất cả mọi người đều được bình đẳng như nhau, không phân biệt đối tượng, nguồn gốc… Tuy nhiên khi không may gặp rủi ro bệnh tật thì mức hưởng bảo hiểm y tế tùy theo tình trạng bệnh tật, mức độ nặng nhẹ, nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, bệnh nặng sẽ được quan tâm hơn và cũng tùy theo

bệnh tật và một số yếu tố khác để nhận được một phần hay toàn bộ chi phí hỗ trợ từ quỹ BHYT

Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm y tế

Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế là tập hợp các yếu tố theo quy định của pháp luật làm cơ sở pháp lý để người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi BHYT.

Người tham gia BHYT muốn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế phải đảm bảo các điều kiện theo quy định của pháp luật Đó là: có tham gia BHYT và được cấp thẻ BHYT

Điều kiện tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014 các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế phải tham gia đóng phí vào quỹ BHYT, nghĩa là tự đóng hoặc được các chủ thể khác đóng bảo hiểm y tế cho mình được hưởng Những đối tượng này khi tham gia BHYT sẽ có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế Tùy theo đối tượng cụ thể mà mức đóng hàng tháng khác nhau Cụ thể:

Mức đóng hàng tháng của người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động) tối đa bằng 6% tiền lương hàng tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 Hiện tại, mức đóng hàng tháng đối với nhóm này là bằng 4,5% tiền lương tháng của NLĐ, trong đó NLĐ đóng 1/3 (bằng 1,5%) và NSDLĐ đóng 2/3 (bằng 3%) Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH thì mức đóng hàng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức BHXH đóng

Mức đóng hàng tháng của người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người

sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 Hiện tại, mức đóng này bằng 4,5% mức lương cơ sở

Mức đóng hàng tháng của người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng tối đa 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và tổ chức bảo hiểm y tế đóng Hiện tại, mức đóng này bằng 4,5% tiền lương hưu

Mức đóng hàng tháng của người đang hưởng trợ cấp BHXH do bị tai nan lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở (hiện tại bằng 4,5%) và do tổ chức BHXH đóng

Mức đóng hàng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp (hiện tại bằng 4,5%) và do tổ chức BHXH đóng

Mức đóng hàng tháng của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an bằng tối đa 6% tiền lương tháng (hiện tại bằng 4,5%) đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% (hiện tại bằng 4,5%) mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà nước đóng

Mức đóng hàng tháng của cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc diện hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo, thân nhân

của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; thân nhân của người có công với cách mạng; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật tối đa bằng 6% (hiện tại bằng 4,5%) mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng

Mức đóng hàng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam bằng tối đa 6% (hiện tại bằng 4,5%) mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng

Mức đóng hàng tháng của người thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh, sinh viên tối đa bằng 6% (hiện tại bằng 4,5%) mức lương cơ sở và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng

Mức đóng hàng tháng của nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình

Người sử dụng lao động hàng tháng đóng BHYT cho người lao động và trích đóng tiền BHYT từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm dân không trả lương hàng tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào BHYT Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế theo quy định cho các đối tượng do quỹ BHXH đóng vào quỹ bảo hiểm y tế Hàng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định cho các đối tượng mà nhà nước đóng vào quỹ BHYT Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT Phương thức đóng BHYT trên tùy theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và loại mô hình, quy mô, tính chất của mỗi cơ quan, đơn vị, tổ chức

Điều kiện có thẻ bảo hiểm y tế

Sau khi người tham gia BHYT đóng đầy đủ phí bảo hiểm y tế thì sẽ được cấp thẻ BHYT Thẻ BHYT là cơ sở pháp lý quan trọng, căn cứ vào việc có thẻ người dân khi tham gia khám chữa bệnh và hưởng các dịch vụ y tế khác trong danh mục bảo hiểm y tế mới được hưởng quyền lợi về BHYT theo quy định của pháp luật Trong thẻ BHYT có quy định cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, nhưng người dân khi tham gia khám chữa bệnh có thể lựa chọn nơi khám bệnh ban đầu ở các cơ sở y tế tương đương với nơi khám bệnh ban đầu tùy theo khi đi công tác, chuyển nơi ở…tùy điều kiện để sao cho phù hợp Trong trường hợp bệnh nhân đến khám chữa bệnh, nếu cơ sở khám chữa bệnh ban đầu bị vượt quá khả năng chuyên môn, không đáp ứng được đầy đủ trang thiết bị cho bệnh nhân thì cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, đến cơ sở khám chữa bệnh BHYT theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Đối với trường hợp cấp cứu, người dân tham gia BHYT nếu không may rơi vào trường hợp cấp cứu thì người dân đó được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào

Mỗi một người dân khi tham gia bảo hiểm y tế chỉ được cấp 01 thẻ BHYT Thẻ BHYT sẽ không có giá trị sử dụng đối với một số trường hợp như thẻ hết hạn sử dụng, bị sửa chữa, tẩy xóa, người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT

Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

Theo Điều 21 Luật sửa đổi bổ sung một số điều Luật bảo hiểm y tế năm 2014,

người tham gia BHYT được hưởng BHYT trong các trường hợp sau: Khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

Người bệnh được vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng sau trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật gồm: sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng

chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

Đối với việc “khám để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh” quy định tại Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sẽ không được BHYT chi trả chi phí nữa Vì theo thực tế chi trả bảo hiểm y tế cho thấy, trong những năm gần đây chi phí cho việc khám chữa bệnh đã tăng đáng kể, đặc biệt với những trường hợp bị bệnh nặng thì phần chi phí này bị bội lên rất nhiều Trong khi đó, việc khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh cũng chiếm một phần không nhỏ tỷ lệ cho phí của quỹ BHYT Mặc dù nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán, sàng lọc sớm một số bệnh nhưng trong tình hình nền kinh tế của nước ta còn nghèo và tỷ lệ bệnh tật ngày một tăng thì việc cắt giảm bớt một phần chi phí để bù đắp phần đó cho việc khám chữa bệnh là việc làm cần thiết Do đó, Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 đã bỏ quy định này để phù hợp với thực tiễn chi trả bảo hiểm y tế

Để phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT, ngoài việc giới hạn phạm vi hưởng BHYT thì tại Điều 23 Luật BHYT còn quy định các trường hợp người tham gia BHYT không được hưởng BHYT Đó là: các chi phí trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả như thuốc đặc trị bệnh lao; Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; Khám sức khỏe; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi; Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

Việc quy định này, đối với những trường hợp thực tế rủi ro của những người tham gia BHYT về cơ bản là phù hợp Đó là BHYT chỉ đảm bảo cho người tham gia BHYT khi gặp rủi ro, trường hợp người tham gia BHYT không gặp rủi ro (ốm đau do sử dụng chất ma túy) thì không được hưởng BHYT Trường hợp người tham gia BHYT gặp rủi ro nhưng đã được hưởng quyền lợi theo quy định của pháp luật khác thì không được hưởng BHYT Tuy nhiên, đối với một số trường hợp vì mục đích an sinh xã hội và do đối tượng gặp rủi ro khách quan, ví dụ trong trường hợp người tham gia BHYT không may gặp phải trường hợp thảm họa mà không được hưởng BHYT trong việc khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng là chưa phù hợp

Mức hưởng bảo hiểm y tế

Tại Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với các mức hưởng: bằng 100%, 95% và 80% chi phí khám chữa bệnh tùy vào nhóm đối tượng, cụ thể:

Các đối tượng được hưởng mức bảo hiểm y tế cao nhất (mức hưởng bằng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh) được áp dụng nhằm mục đích ưu đãi hoặc hỗ trợ khi họ không có thu nhập hoặc có thu nhập nhưng thấp hơn mức trung bình của xã hội Đó là: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu có hưởng lương như đối với quân nhân; Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện

hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; Người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh còn được Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 áp dụng đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã Mức bằng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (vượt tuyến)

Đối với các đối tượng được hưởng mức bằng 95 % chi phí khám bệnh, chữa bệnh gồm: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, nhân thân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Còn lại các đối tượng khác được hưởng mức hưởng bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh Nếu một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì sẽ được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định như trên theo tỷ lệ: Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016

Luật Bảo hiểm sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về thông tuyến khám chữa bệnh BHYT, quy định này đã cơ bản khắc phục được những bất cập trong KCB trái tuyến đang gây khó khăn, bức xúc cho người dân Ngoài ra, các quy định này quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số đối tượng chính sách.Pháp luật cũng quy định mở rộng cho các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh như: binh sỹ quân đội đang tại ngũ; học viên công an nhân dân; cựu chiến binh; người được hưởng BHXH hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; cha đẻ mẹ đẻ, vợ chồng, con của liệt sỹ…; tăng mức BHYT của thân nhân người có công cách mạng và người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 80% lên 95%; mức hỗ trợ cho trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như sau: tuyến huyện được hỗ trợ 70%, tuyến tỉnh được hỗ trợ 60%, tuyến Trung ương được hỗ trợ 40%

1.2.3 Quỹ bảo hiểm y tế

Nguồn hình thành quỹ BHYT:

Theo quy định tại Điều 33, Luật Bảo hiểm y tế 2008, quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước hỗ trợ, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ bảo hiểm y tế, từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước; các nguồn thu hợp pháp khác Việc quy định quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau như trên đã góp phần quan trọng trong việc tạo ra nguồn tài chính ổn định cho quỹ Bên cạnh đó, việc huy động, nhận nguồn tài trợ từ các tổ chức, cá nhân cũng thể hiện bản chất của BHYT, đó là tính chia sẻ cộng đồng, tính nhân văn sâu sắc

Quản lý quỹ BHYT:

Việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT được đảm bảo theo nguyên tắc Quỹ phải được quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng Điều 34 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 quy định: “Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và

có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT” Theo đó, hoạt động quản lý quỹ BHYT được thể hiện ở ba nội dung: quản lý nguồn hình thành quỹ, quản lý sử dụng quỹ BHYT và quản lý việc đầu tư, tăng trưởng quỹ Về quản lý nguồn hình thành quỹ BHYT, cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách nhà nước Để bảo đảm sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, thì việc tăng cường trách nhiệm đóng góp của người lao động cũng như của chủ sử dụng lao động là thật sự cần thiết và là đòi hỏi cấp thiết nhưng cũng rất chính đáng của BHYT Việt Nam Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càng tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng cao đang ngày càng phổ biến thì việc chi tiêu quá nhiều đến quỹ BHYT là điều không thể tránh khỏi, chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm Mức phí đóng góp được xác định tuỳ thuộc vào đối tượng tham gia BHYT Về quản lý sử dụng quỹ BHYT, nguyên tắc quan trọng trong công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT đó chính là việc thực hiện minh bạch hoá các khoản chi tiêu của quỹ, tập trung vào một đầu mối để bảo đảm việc chi tiêu được tiến hành thuận lợi, không chồng chéo, rõ ràng, tránh tình trạng chi tiêu một cách dàn trải, mạnh ai người đấy làm Điều này là rất quan trọng để đảm bảo làm sao có được một quỹ BHYT đủ mạnh sẵn sàng tham gia vào công việc cùng chi trả kịp thời, đầy đủ cho công tác KCB cho người dân, đảm bảo cân đối thu - chi quỹ BHYT Do đó, bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng cao được số thu cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải được quan tâm, đó chính là sử dụng, quản lý việc chi quỹ làm sao cho thực sự hiệu quả, để không gây ra những lãng phí không cần thiết nhưng vẫn đảm bảo được mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khoẻ cho người dân Vì vậy mà quỹ BHYT phải được tính toán, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn Để đạt được điều đó thì một trong những biện pháp cần phải thực hiện chính là phải điều chỉnh chính sách về

BHYT sao cho phù hợp với từng giai đoạn phát triển của nền kinh tế đất nước Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi ra từ quỹ để từ đó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân đối thu chi một cách có hiệu quả

Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT:

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất và có sự phân cấp trong hệ thống tổ chức BHYT Về việc phân bổ và sử dụng quỹ BHYT, Luật sửa đổi, bổ sung Mục 23, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014 đã xác định rõ Cụ thể, quỹ BHYT chủ yếu được dùng để thanh toán chi phí KCB BHYT: 90% số thu BHYT của BHXH tỉnh, thành phố được sử dụng để phục vụ KCB BHYT tại tỉnh, thành phố; 10% số thu BHYT chuyển về bảo hiểm xã hội Việt Nam để lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh và chi phí quản lý BHYT Quỹ BHYT ở cấp tỉnh, thành phố do bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố quản lý, được dùng để thanh toán chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi ốm đau Trường hợp quỹ BHYT trong năm không sử dụng hết được trích 80% cho quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương cho đến năm 2020; kể từ năm 2021 thì toàn bộ quỹ BHYT sẽ được chuyển vào quỹ dự phòng Đây là điểm mới của Luật BHYT so với trước đối với trường hợp quỹ BHYT không sử dụng hết thì 60% sẽ được dùng để mua sắm, bảo dưỡng các trang thiết bị y tế và các chi phí khác phục vụ KCB BHYT tại địa phương; 40% chuyển về bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng KCB Điều này cũng là phù hợp với thực tiễn hiện nay khi tình trạng trục lợi BHYT gia tăng, tình trạng bội chi BHYT diễn ra nghiêm trọng hơn

Theo pháp luật BHYT hiện hành, có 2 yếu tố ảnh hưởng đến việc kiểm soát quỹ BHYT đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT an toàn, hiệu quả, đó là quy định về phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB (một phương thức thanh toán hợp lý sẽ mang lại hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT) và quy định về giám định BHYT nhằm kiểm tra giám sát việc sử dụng kinh phí KCB BHYT

1.2.4 Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế

Tổ chức thực hiện BHYT trước hết là việc phối kết hợp giữa các cơ quan, tổ chức liên quan để thực hiện BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT

Đó trước hết là tổ chức BHYT và cơ sở khám chữa bệnh BHYT Nếu các chủ thể này có sự phối hợp tốt với nhau thì mới có thể đạt được hiệu quả thực hiện BHYT Ngoài ra còn là các yếu tố khác liên kết, hỗ trợ, phối hợp với nhau làm nên một tổng thể các yếu tố quyết định tới thành công của việc tổ chức thực hiện BHYT

Tổ chức BHYT

Theo Khoản 1 Điều 9 Luật BHYT, BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chế độ, chính sách về BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT BHXH Việt Nam là cơ quan nhà nước thuộc Chính phủ, chịu sự quản lý của Bộ Y tế về BHYT, của Bộ Tài chính về chế độ tài chính đối với quỹ BHYT Cơ quan này được tổ chức và quản lý theo hệ thống dọc từ Trung ương đến địa phương Cụ thể, ở Trung ương là BHXH Việt Nam; ở tỉnh, thành phố là BHXH tỉnh, thành phố và ở huyện, quận, thị xã là BHXH huyện, quận, thị xã

Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT

Một điểm đặc biệt của BHYT so với các chế độ ASXH khác là người tham gia BHYT khi đi KBCB thông thường không được tổ chức BHYT chi trả kinh phí KCB trực tiếp, mà họ sẽ được thụ hưởng dịch vụ KCB tại cơ sở KCB BHYT, sau đó các chi phí KCB sẽ được cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp với cơ sở KCB Do đó, cơ sở KCB BHYT là một yếu tố quan trọng trong việc tổ chức thực hiện BHYT Theo Luật BHYT, cơ sở KCB BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật KCB có ký kết hợp đồng KBCB với tổ chức BHYT Cơ sở này sẽ cung cấp các dịch vụ y tế theo hợp đồng KCB BHYT khi người tham gia BHYT có nhu cầu

Hợp đồng KCB BHYT là văn bản thỏa thuận giữa tổ chức BHYT với cơ sở KCB về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Luật BHYT 2008) Hợp đồng này được soạn thảo theo mẫu của Bộ Y tế ban hành và bao gồm các nội dung chủ yếu như: Đối tượng phục vụ và yêu cầu về chất lượng cung ứng dịch vụ; Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh; Quyền, trách nhiệm của các bên; Thời hạn hợp đồng; Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng; Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng