Luận văn thạc sĩ luật học: Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2018 - 2019

Cùng với việc mở rộng đối tượng tham gia, phạm vi hưởng BHYT, các chế độ BHYT đã đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân, mức phí và phương thức đóng phí hợp lý với những chính sá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

TỪ THỰC TIỄN BỆNH VIỆN TUỆ TĨNH NĂM 2018 - 2019

NGUYỄN THANH TÙNG

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

-

LUẬN VĂN THẠC SĨ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN

BỆNH VIỆN TUỆ TĨNH NĂM 2018 - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thanh Tùng xin cam đoan Luận văn Thạc sĩ Luật này là công trình nghiên cứu khoa học của tôi dưới sự hướng dẫn của TS Vũ Thị Thu Hiền - Trưởng Bộ môn Kỹ năng tham gia giải quyết các vụ, việc dân sự - Khoa Đào tạo Luật sư, Học viện Tư pháp Các kết quả nêu trong Luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác Các số liệu trong Luận văn

là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác và trung thực của Luận văn này

Hà Nội, ngày tháng năm 20

Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Tùng

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS Vũ Thị Thu Hiền là người hướng dẫn khoa học, Cô đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ để tôi hoàn thành Luận văn đúng tiến độ theo quy định

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam, Bệnh viện Tuệ Tĩnh, cơ quan BHXH TP Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được tiếp cận các số liệu, báo cáo để hoàn thành Luận văn này

Do kinh nghiệm nghiên cứu khoa học còn hạn chế nên Luận văn còn có thiếu sót, rất mong nhận được ý kiến nhận xét, góp ý của các Thầy giáo, Cô giáo./

Hà Nội, ngày tháng năm 20

Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Tùng

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 7

1.1 Một số vấn đề lý luận về pháp luật bảo hiểm y tế 7

1.1.1 Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế 7

1.1.2 Pháp luật bảo hiểm y tế 10

1.2 Quy định của pháp luật việt nam hiện hành về bảo hiểm y tế 16

1.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 16

1.2.2 Đóng bảo hiểm y tế 24

1.2.3 Thẻ bảo hiểm y tế 28

1.2.4 Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế 28

1.2.5 Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế 38

1.2.6 Quỹ bảo hiểm y tế 50

1.2.7 Giải quyết khiếu nại và xử lý vi phạm về bảo hiểm y tế 51

1.3 Vai trò của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 52

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 54

CHƯƠNG 2: THỰC TIỄN THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN TUỆ TĨNH NĂM 2018 - 2019 55

2.1 Khái Quát Chung Về Bệnh Viện Tuệ Tĩnh – Cơ Sở Tổ Chức Khám Bệnh, Chữa Bệnh Cho Người Tham Gia Bảo Hiểm Y Tế 55

2.2 Thực Tiễn Tổ Chức Khám Bệnh, Chữa Bệnh Cho Người Tham Gia Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện Tuệ Tĩnh Năm 2018 - 2019 58

2.2.1 Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh 58

2.2.2 Việc chuyển tuyến điều trị bảo hiểm y tế tại Bệnh Viện Tuệ Tĩnh 59

2.2.3 Thủ Tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiễm y tế tại Bệnh Viện Tuệ Tính 60

2.2.4 Hoạt động giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

tại Bệnh Viện Tuệ Tĩnh 66

2.2.5 Quản lý và sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh Viện Tuệ Tĩnh 68

2.2.6 Giải quyết khiếu nại và xử lý vi phạm về bảo hiểm y tế tại Bệnh Viện Tuệ Tĩnh 69

2.3 Nguyên Nhân Của Những Tồn Tại Trong Thực Hiện Pháp Luật Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện Tuệ Tĩnh 70

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 73

CHƯƠNG 3: KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN TUỆ TĨNH 74

3.1 Hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế 74

3.1.1 Những yêu cầu cơ bản đối với việc hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế 74

3.1.2 Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế 76

3.2 Một số đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuệ tĩnh 81

3.2.1 Đề xuất nâng cao năng lực thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuệ tĩnh 81

3.2.2 kiến nghị đối với cơ quan bảo hiểm xã hội thành phố hà nội 84

KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 86

KẾT LUẬN 87

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 88

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

CNTT Công nghệ thông tin

1

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong hệ thống an sinh xã hội của mỗi một quốc gia thì BHYT là một trong các chính sách rất quan trọng có vai trò rất lớn trong CSSK cho mọi thành viên trong xã hội Tùy vào điều kiện kinh tế xã hội mà mỗi quốc gia có những quy định khác nhau về chế độ BHYT

Ở nước ta, chế độ BHYT luôn nhận được sự quan tâm đặc biệt của Đảng và Nhà nước, thông qua việc ban hành các nghị quyết và các văn bản quy phạm pháp luật Theo đó, công tác bảo hiểm y tế đã được các Bộ, Ngành và địa phương nghiêm túc triển khai thực hiện và đạt nhiều kết quả khả quan

Pháp luật về BHYT là cơ sở pháp lý quan trọng để mọi người dân được bảo

vệ, CSSK Cùng với việc mở rộng đối tượng tham gia, phạm vi hưởng BHYT, các chế độ BHYT đã đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân, mức phí và phương thức đóng phí hợp lý với những chính sách hỗ trợ của nhà nước đối với một

số đối tượng, nhằm tiến tới thực hiện BHYT toàn dân

Tuy nhiên, dù mới được sửa đổi bổ sung, song qua hơn 3 năm thực hiện, pháp luật BHYT dần bộc lộ một số điểm bất cập, như: tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT có xu hướng ngày càng gia tăng như: xuất hiện tình trạng nhiều người

có bảo hiểm đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày, tuần, tháng để lấy thuốc; giảm hẳn số lượt người có thẻ BHYT đi KCB tại trạm y tế xã, ảnh hưởng đến chính sách của nhà nước là hướng về y tế cơ sở mà còn làm gia tăng chi phí KCB đồng thời gây quá tải tại nhiều cơ sở KCB tuyến huyện

Bệnh viện Tuệ Tĩnh là bệnh viện đa khoa hạng 2, trực thuộc Bộ Y tế Hiện nay, cũng như các cơ sở KCB công lập, Bệnh viện Tuệ Tĩnh đang gặp rất nhiều những khó khăn, vướng mắc trong KCB BHYT như: còn một số hướng dẫn chưa có

sự thống nhất giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam trong thanh toán chi phí KCB BHYT; công tác quản lý quỹ KCB BHYT gặp khó khăn, quỹ KCB BHYT thì hạn hẹp trong khi diễn biến bệnh tật thì ngày càng phức tạp và khó kiểm soát; sự am

Với những lý do trên, tác giả đã chọn đề tài: “Pháp luật về BHYT từ thực

tiễn Bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2018 – 2019” làm đề tài Luận văn thạc sĩ chuyên

ngành Luật kinh tế của mình

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Nghiên cứu về BHYT là chủ đề được quan tâm của nhiều nhà khoa học với nhiều công trình nghiên cứu dưới các hình thức khác nhau như:

- Các báo cáo, hội thảo: Báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện

BHYT toàn dân của Bộ Y tế (2011); Viện nghiên cứu lập pháp, Uỷ ban thường vụ Quốc hội (2013), Thông tin chuyên đề “BHYT toàn dân - thực trạng và kiến nghị”; Báo cáo tổng kết, đánh giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và định hướng sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT của BHXH Việt Nam, thành phố (viết tắt là TP)

Hồ Chí Minh, ngày 10/12/2012 Các công trình nghiên cứu này chủ yếu đánh giá, ghi nhận những ưu điểm, hạn chế trong công tác triển khai mục tiêu BHYT toàn dân cũng như trong tổ chức thực hiện Luật BHYT, đồng thời đưa ra kiến nghị phù hợp

nhằm khắc phục những hạn chế

- Các bài báo, tạp chí: Bài viết: “Đối tượng tham gia BHYT và lộ trình thực

hiện BHYT toàn dân theo Luật BHYT Việt Nam” của ThS Đỗ Thị Dung đăng trên Tạp chí luật học, số 4/2013; Bài viết: “Kiến nghị hoàn thiện một số quy định của Luật BHYT nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân” của TS Đỗ Thị Dung đăng trên Tạp chí luật học, số 8/2017; Bài viết: “BHYT - Nguồn tài chính quan trọng CSSK toàn dân” của TS Phạm Lương Sơn đăng trên Tạp chí nghiên cứu, hướng dẫn công tác tổ chức xây dựng đảng của Ban tổ chức Trung ương; Bài viết: “Giải pháp đẩy mạnh tiến độ BHYT toàn dân” của ThS Nông Thị Phương Thảo đăng trên

3

Tạp chí BHXH, Các công trình nghiên cứu này chủ yếu nghiên cứu, phân tích về một khía cạnh của chính sách BHYT như: đối tượng tham gia, quỹ BHYT, lộ trình cũng như các giải pháp nhằm thực hiện BHYT toàn dân

- Luận án, Luận văn: Luận văn: "Pháp luật BHYT ở Việt Nam" của Phạm

Thị Vi Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội, năm 2014; "Pháp luật BHYT và thực tiễn thực hiện tại TP Hà Nội" của Phạm Văn Đạt, Viện Đại học mở Hà Nội, năm 2015; “Thực hiện pháp luật về BHYT ở Việt Nam hiện nay” của Hoàng Mạnh Trường, Khoa Luật, Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2016 Với những công trình nghiên cứu của các học viên tại các trường Đại học trên lại chủ yếu tập trung nghiên cứu, phân tích lý luận về BHYT, pháp luật BHYT và chính sách BHYT tại Việt Nam và thực tiễn thực hiện tại một số địa phương

- Sách tham khảo: có các sách: Pháp luật BHYT một số quốc gia và bài học

kinh nghiệm cho Việt Nam” do TS Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư Pháp,

Hà Nội, năm 2013 Trong cuốn sách này, các tác giả đã nghiên cứu, phân tích hệ thống pháp luật BHYT của một số quốc gia tiêu biểu, đồng thời trình bày những nội dung cơ bản của pháp luật Việt Nam Trên cơ sở đó, tác giả đã nhận định, đánh giá

về những ưu điểm, hạn chế trong pháp luật hiện hành, đồng thời đưa ra một số kiến nghị nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật về lĩnh vực này; Sách: “Hỏi đáp về pháp luật BHYT” do TS Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư Pháp, Hà Nội, năm

2016 Trong cuốn sách này, tác giả chủ yếu tập trung đưa ra hệ thống câu hỏi đáp về chính sách và pháp luật BHYT hiện hành

Đến nay, chưa có công trình nào nghiên cứu về pháp luật BHYT và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh Vì vậy, Luận văn này là công trình đầu tiên nghiên cứu về BHYT từ thực tiễn tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh, không trùng lặp với các công trình đã nghiên cứu

3 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

Mục đích nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu một số vấn đề chung về BHYT,

thực trạng pháp luật về BHYT theo quy định hiện hành và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh Từ đó đánh giá những quy định còn bất cập của

4

pháp luật và thực tiễn trong việc thực hiện pháp luật về BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh, đề xuất một số kiến nghị sửa đổi, bổ sung một số quy định về BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh theo hướng phù hợp với đặc điểm công tác KCB BHYT của Bệnh viện

Nhiệm vụ nghiên cứu của uận văn: Nhằm đạt được mục đích đã đặt ra ở trên,

Luận văn thực hiện các nhiệm vụ sau đây:

Một là, nghiên cứu làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về BHYT, pháp luật

BHYT và phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT hiện hành của Việt Nam

Hai là, nghiên cứu thực tiễn thực hiện các quy định của pháp luật BHYT tại

Bệnh viện Tuệ Tĩnh Qua đó, Luận văn chỉ ra những ưu điểm, những vấn đề còn tồn tại và nguyên nhân của những tồn tại trong quá trình thực hiện BHYT ở Bệnh viện Tuệ Tĩnh

Ba là, đề xuất một số kiến nghị hoàn thiện các quy định của pháp luật về

BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh trong hoàn cảnh hiện nay

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của Luận văn: Các quy định của pháp luật hiện hành

của Việt Nam về BHYT Trong đó, là Luật BHYT 2008, Luật sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật BHYT năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT, các quy định khác liên quan đến Luật BHYT như: Bộ luật lao động năm 2012, Bộ luật dân sự năm 2015, Ngoài ra, nhằm làm sâu sắc nội dung chính, Luận văn còn nghiên cứu các quy định của pháp luật quốc tế và một số quốc gia về BHYT

Bên cạnh các quy định của pháp luật, Luận văn còn nghiên cứu thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh trong những năm gần đây trên cơ

sở các số liệu thực tiễn của Bệnh viện Tuệ Tĩnh

Phạm vi nghiên cứu của Luận văn: Luận văn nghiên cứu các vấn đề liên

quan đến công tác cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2018 – 2019

5

Do địa bàn nghiên cứu là tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh Vì vậy, thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại đây liên quan chủ yếu đến vấn đề tổ chức thực hiện KCB

BHYT, công tác triển khai các hoạt động tiến tới BHYT toàn dân do TP phát động

5 Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu

Phương pháp luận: Luận văn tiếp cận trên quan điểm duy vật lịch sử, duy

vật biện chứng của học thuyết Mác - Lê Nin, quan điểm của Đảng cộng sản Việt Nam về chính sách BHYT Theo đó, vấn đề pháp luật BHYT được nghiên cứu luôn

ở trạng thái vận động và phát triển trong mối quan hệ không tách rời với các yếu tố kinh tế, xã hội ở Việt Nam

Phương pháp nghiên cứu cụ thể: Bao gồm phương pháp so sánh, phân tích,

so sánh luật học, phương pháp tổng hợp, lịch sử, chứng minh, dự báo khoa học Trong quá trình nghiên cứu, tùy từng vấn đề, nội dung trình bày mà Luận văn

có sự kết hợp đan xen các phương pháp nghiên cứu với nhau nhằm đạt được mục đích nghiên cứu đã đề ra

6 Ý nghĩa lí luận và ý nghĩa thực tiễn của Luận văn

Ý nghĩa lí luận của Luận văn: Luận văn phân tích một cách có hệ thống quy

định của pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT, làm rõ hơn khái niệm về BHYT, phân tích rõ vai trò, nguyên tắc của BHYT cũng như các nội dung lý luận về pháp luật BHYT Đồng thời đưa ra những nhận xét, đánh giá về thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh Từ đó đề xuất những kiến nghị nhằm hoàn hiện các quy định pháp luật BHYT và nâng cao công tác thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh

Ý nghĩa thực tiễn của Luận văn: Cung cấp kiến thức pháp luật về BHYT cho

các đối tượng quan tâm và có liên quan như: Người đang làm công tác thực tiễn về BHYT, người tham gia BHYT để giúp họ thực hiện pháp luật về BHYT một cách chính xác, đảm bảo đầy đủ quyền lợi cho người tham gia BHYT trong khám, chữa bệnh BHYT Đồng thời, Luận văn cũng là tài liệu tham khảo cho những người nghiên cứu pháp luật về BHYT Bên cạnh đó cũng đưa ra một số giải pháp nhằm

6

nâng cao tính hiệu quả trong thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh để nghiên cứu, áp dụng

7 Kết cấu của Luận văn

Nội dung của Luận văn bao gồm 3 chương:

Chương 1 Một số vấn đề lý luận về pháp luật BHYT và quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT

Chương 2 Thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh năm

2018 - 2019

Chương 3 Kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh

7

Chương 1:

MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT

BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT

NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Một số vấn đề lý luận về pháp luật bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế

1.1.1.1 Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm y tế

(i) Khái niệm bảo hiểm y tế

Khái niệm BHYT được ghi nhận tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ

chức Lao động Quốc tế (ILO) Theo đó, BHYT được hiểu là “ một nội dung thuộc

an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật” [49]

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì BHYT được hiểu là “loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người”

Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam I, BHYT được định nghĩa “là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân"[51]

Luật BHYT năm 2008 đưa ra định nghĩa: “BHYT là hình thức bảo hiểm được

áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này”

[43] Theo Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13

ngày13/6/2014 do Quốc hội ban hành thì BHYT được định nghĩa như sau: “BHYT

là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để CSSK, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [45]

8

Từ những khái niệm trên, có thể thấy khái niệm BHYT theo pháp luật hiện hành ở nước ta tương đồng với khái niệm về BHYT của ILO và WHO Điểm tương đồng này thể hiện BHYT là nội dung thuộc an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện với mục đích là CSSK cho nhân dân mà không vì mục đích lợi nhuận nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật

Từ những phân tích nêu trên, có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau: BHYT

là hình thức bảo hiểm bắt buộc, do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm đảm CSSK cho mọi người dân trong xã hội, không vì mục đích lợi nhuận

(ii) Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Từ khái niệm BHYT nêu trên có thể thấy BHYT có những đặc điểm sau:

Thứ nhất, đối tượng tham gia chế độ BHYT rất rộng

So với đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp thì đối tượng tham gia BHYT rất rộng Đặc điểm này thể hiện ở phạm vi chủ thể tham gia BHYT không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động Đối tượng tham gia BHYT là tất cả các thành viên trong xã hội Đây là một trong những đặc điểm nổi bật nhất để phân biệt BHYT với các loại hình bảo hiểm khác Theo quy định của Luật BHXH năm 2014, đối tượng tham gia chế độ BHXH bao gồm người lao động và người sử dụng lao động Người sử dụng lao động tham gia BHXH bắt buộc bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, đơn vị vũ trang nhân dân; tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác; cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam; doanh nghiệp, hợp tác xã,

hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn, sử dụng lao động theo hợp đồng lao động (viết tắt là HĐLĐ) Người lao động là công dân Việt Nam làm việc theo HĐLĐ từ đủ 01 tháng trở lên; người lao động nước ngoài làm việc theo HĐLĐ xác định thời hạn từ đủ 01 năm trở lên; cán bộ, công chức, viên chức; công nhân quốc phòng, công an nhân dân, người làm công tác khác trong

tổ chức cơ yếu; Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người

9

làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; Hạ sĩ quan, chiến sĩ quân đội nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ công an nhân dân phục vụ có thời hạn; học viên quân đội, công an, cơ yếu đang theo học được hưởng sinh hoạt phí; Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương; Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn

Thứ hai, BHYT có nhiệm vụ chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho người dân khi

bị ốm đau, bệnh tật phải KCB thông qua việc chi trả chi phí dịch vụ y tế

Nếu như khi tham gia chế độ BHXH, người lao động sẽ được hưởng các chế

độ từ cơ quan BHXH bằng tiền thì BHYT hỗ trợ cho người dân bằng các dịch vụ KCB thông qua việc chi trả chi phí như thuốc, vật tư y tế và giường bệnh trong quá trình điều trị

Thứ ba, mức hưởng BHYT phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và cơ sở KCB BHYT

Đây là đặc điểm đặc trưng thể hiện sự khác biệt của BHYT so với các loại hình bảo hiểm khác, thể hiện tính cộng đồng tương trợ, chia sẻ lẫn nhau của BHYT Nếu như khi tham gia BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, người lao động được hưởng các chế độ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp phụ thuộc vào thời gian tham gia, mức đóng BHXH, bảo hiểm thất nghiệp…thì khi tham gia BHYT, người ốm đau được hưởng BHYT phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và cơ sở KCB BHYT

Thứ tư, việc tổ chức thực hiện BHYT có sự tham gia của ba bên: Bên tham

gia BHYT, bên thực hiện BHYT và cơ sở KCB

Nếu như các loại hình bảo hiểm khác chỉ gồm có bên tham gia bảo hiểm và bên thực hiện bảo hiểm thì việc tổ chức thực hiện BHYT lại gồm có sự tham gia của

ba bên đó là: Bên tham gia BHYT, bên thực hiện BHYT và cơ sở KCB Theo đó, người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng phí bảo hiểm để được thanh toán chi phí KCB Cơ quan BHXH thực hiện thu phí, xác định phạm vi hưởng của người tham gia và thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của người tham gia BHYT cho cơ sở KCB Cơ sở KCB thực hiện cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng KCB BHYT đã ký với cơ quan BHXH cho người có thẻ BHYT Do đó, để đảm bảo

10

quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT đòi hỏi phải có sự phối kết hợp tốt giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB trong công tác KCB BHYT cho người bệnh, cơ sở KCB phải đảm bảo và không ngừng nâng cao chất lượng KCB để đảm đương vai trò chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của BHYT

1.1.1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế

Về mặt kinh tế: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng

như ổn định về mặt tài chính khi chẳng may gặp ốm đau, bệnh tật Nhờ có BHYT, người dân sẽ phòng tránh rủi ro tài chính khi đau ốm, bởi vì họ đã có một phần như

là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh

Về mặt xã hội: BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, trong việc

hỗ trợ CSSK trong cộng đồng, người khỏe hỗ trợ cho người già, ốm đau, bệnh tật;

số đông bù cho số ít Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội

Sự đóng góp của người tham gia BHYT chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, đặc biệt là chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo

Về mặt pháp lý: Quyền chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người dân được

pháp luật tất cả các quốc gia trên thế giới ghi nhận và được cụ thể hóa thông qua việc tổ chức thực hiện BHYT nhằm được đảm bảo về quyền, lợi ích hợp pháp đối với người tham gia BHYT Ở nước ta, BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện thông qua các cơ quan, tổ chức có thẩm quyền trong công tác chăm sóc, KCB cho người dân, qua đó góp phần củng cố, nâng cao hiệu quả công tác an sinh xã hội

1.1.2 Pháp luật bảo hiểm y tế

1.1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế

Pháp luật BHYT là một trong những bộ phận cấu thành quan trọng của pháp luật an sinh xã hội Theo đó, pháp luật BHYT quy định về chế độ, chính sách BHYT như: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT…

Xuất phát từ tầm quan trọng trong việc đảm bảo an sinh xã hội, BHYT được tất cả các quốc gia điều chỉnh bằng việc ban hành hệ thống các văn bản quy phạm

Tuy nhiên, pháp luật về BHYT ở các quốc gia có những điểm khác nhau nhất định BHYT được xây dựng trên cơ sở tham gia của người dân, bằng cách đóng góp một phần thu nhập của mình để được hưởng chế độ BHYT nhằm giảm bớt những khó khăn kinh tế khi bị ốm đau, bệnh tật BHYT là một chính sách xã hội của quốc gia nhưng đồng thời cũng là công cụ của Nhà nước nhằm tham gia vào việc phân phối lại thu nhập quốc dân một cách hợp lý giữa các tầng lớp xã hội, giúp thực hiện xây dựng chế độ an sinh xã hội lâu dài và bền vững, góp phần đảm bảo sự ổn định

và phát triển kinh tế - xã hội của đất nước

Từ những vấn đề phân tích, có thể hiểu: Pháp luật BHYT bao gồm các quy phạm pháp luật do Nhà nước ban hành và đảm bảo thực hiện để điều chỉnh các quan hệ phát sinh trong lĩnh vực BHYT với mục đích CSSK cho nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận

1.1.2.2 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế

Ngoài các nguyên tắc chung của pháp luật an sinh xã hội, pháp luật BHYT

có những nguyên tắc riêng sau đây:

Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT được ghi nhận tại khoản 1 Điều 3 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) Nguyên tắc này xuất phát từ đặc trưng cơ bản của BHYT chính là tính cộng đồng chia sẻ

Nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT thể hiện: Có những người tham gia BHYT nhưng không sử dụng hoặc rất ít sử dụng, nhưng lại có những người lại thường xuyên phải sử dụng thẻ BHYT để duy trì sức khỏe và sự sống của mình Vì vậy, người tham gia BHYT không chỉ để đảm bảo chi

12

phí KCB cho mình mà còn chia sẻ, bảo đảm chi phí KCB cho người khác Do đó, pháp luật BHYT đảm bảo thực hiện nguyên tắc này để thực hiện sứ mệnh cao cả trong hệ thống an sinh xã hội của một quốc gia

Thứ hai, mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương

làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHXH, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở

Nguyên tắc này được quy định tại khoản 2 Điều 3 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) Nguyên tắc này xuất phát từ sự khác biệt về thu nhập, điều kiện của từng nhóm đối tượng tham gia BHYT Nội dung của nguyên tắc ghi nhận mức đóng BHYT của từng đối tượng tham gia BHYT Mức đóng của các đối tượng tham gia BHYT khác nhau nhưng đều dựa trên mức thu nhập tương ứng của các đối tượng Mục đích của nguyên tắc này là nhằm đảm bảo được tính công bằng cho các đối tượng khi tham gia BHYT, là cơ sở để trích nộp và đóng phí BHYT cho người tham gia BHYT

Thứ ba, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong

phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT

Nguyên tắc mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT được quy định tại khoản 3 Điều 3 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) Nguyên tắc này xuất phát từ đặc điểm BHYT không vì mục đích lợi nhuận

Nguyên tắc mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT thể hiện mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật của người tham gia và nhóm đối tượng tham gia BHYT Khi gặp rủi ro về sức khỏe, người tham gia BHYT phải sử dụng các dịch vụ KCB thì mức hưởng chi phí KCB căn cứ vào mức độ bệnh tật nặng hay nhẹ Đồng thời người đó thuộc đối tượng tham gia BHYT nào thì sẽ được mức hưởng tương ứng Do đó, mức hưởng BHYT phải tính đến điều kiện của từng đối tượng tham gia BHYT

13

Thứ tư, chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham

gia BHYT cùng chi trả

Nguyên tắc này được ghi nhận tại khoản 4 Điều 3 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) Nguyên tắc chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT

và người tham gia BHYT cùng chi trả xuất phát từ trách nhiệm của người tham gia BHYT và cơ quan quản lý, sử dụng quỹ BHYT Theo đó, khi người tham gia BHYT phải sử dụng dịch vụ KCB tại một cơ sở KCB thì chi phí KCB sẽ do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả, mức chi trả của người tham gia BHYT có thể là 0 đồng, có thể là 20% trên tổng chi phí KCB hay một con số cụ thể khác tùy thuộc vào người tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng nào? số còn lại là

do quỹ BHYT chi trả Với nguyên tắc này thì một số đối tượng tham gia BHYT vẫn phải chung vai với quỹ BHYT trong việc bảo vệ, CSSK cho chính cá nhân mình, đồng thời thông qua đó để bình ổn quỹ BHYT, đảm bảo quỹ được duy trì và có nguồn để chi trả cho các đối tượng mà quỹ BHYT phải chi trả 100% chi phí KCB

Thứ năm, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh

bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

Nguyên tắc quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ được quy định tại khoản 5 Điều 3 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) Nguyên tắc này xuất phát từ yêu cầu của việc đảm bảo an toàn nguồn chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT

từ quỹ BHYT Ở nước ta quỹ BHYT được BHXH Việt Nam thống nhất quản lý Theo đó, tất cả công tác thu, chi quỹ BHYT trong KCB đều được thực hiện một cách thống nhất, công khai, minh bạch thông qua hệ thống cơ quan BHXH từ trung ương đến địa phương nhằm đảm bảo tài chính cho quỹ, tránh tình trạng vỡ quỹ

1.1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế

Pháp luật BHYT phụ thuộc vào rất nhiều các yếu tố liên quan đến kinh tế, xã hội của một quốc gia Ở các quốc gia khác nhau, pháp luật BHYT sẽ có những đặc trưng về chính sách khác nhau Tuy nhiên, hầu hết pháp luật BHYT ở các nước đều bao gồm những nội dung cơ bản như sau:

14

- Đối tượng tham gia BHYT

Đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu có hưởng lương hưu, những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp luật Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia

Theo quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng quy định tại Điều 12 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) Theo đó, mọi người dân sống trên lãnh thổ Việt Nam đều là đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT

- Đóng BHYT

Đóng BHYT là việc các chủ thể có liên quan đóng BHYT cho cơ quan BHXH Tuỳ đối tượng tham gia mà pháp luật các nước có sự quy định khác nhau về mức đóng, trách nhiệm đóng, tiền lương, tiền công làm cơ sở đóng BHYT

- Thẻ BHYT

Thẻ BHYT được coi là một trong những căn cứ để người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi về BHYT khi KCB Thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành Thông thường, pháp luật các nước thường quy định rõ trong Thẻ BHYT các thông tin như: Thông tin cá nhân của người tham gia BHYT (họ và tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc); mức hưởng BHYT; thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng; nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu

15

- Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT

Pháp luật về BHYT của các nước thường quy định rõ điều kiện để cơ sở KCB được tổ chức KCB cho người tham gia BHYT; việc đăng ký KCB BHYT; việc chuyển tuyến điều trị; thủ tục KCB BHYT và việc thanh toán chi phí KCB BHYT

- Quỹ BHYT

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành thông qua sự đóng góp dựa trên thu nhập của người tham gia BHYT và từ các nguồn thu hợp pháp khác, được nhà nước thống nhất quản lý với chức năng là nguồn để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi họ phải thanh toán chi phí KCB Quỹ BHYT là nơi chứa đựng tính cộng đồng chia sẻ, ở đó có người đóng nhiều, có người đóng ít nhưng khi nó thực hiện nhiệm vụ của mình thì không căn cứ vào mức đóng BHYT của người tham gia BHYT là bao nhiêu

Hiện nay, trên thế giới có hai mô hình quỹ BHYT, gồm:

Mô hình thứ nhất, quỹ BHYT hình thành từ thu nhập chung của quốc gia

Theo đó, quỹ BHYT phụ thuộc vào các nguồn thu của quốc gia Do đó việc trích lập

và phân bổ cho quỹ BHYT hàng năm sẽ chỉ có một con số cụ thể, do nhà nước xác định Vì vậy, quỹ BHYT hoạt động rất phụ thuộc, quyền điều tiết là do nhà nước

Mô hình thứ hai, quỹ BHYT hình thành từ nguồn đóng góp của người tham gia BHYT (có thể là trực tiếp người tham gia BHYT đóng góp hoặc nhà nước hỗ trợ các đối tượng thuộc diện được hỗ trợ theo quy định) Theo đó quỹ BHYT sẽ luôn là con số mở, nó tăng lên khi người tham gia BHYT tăng lên Vì vậy, nó đảm bảo được tính chủ động, không phụ thuộc và được nhà nước thống nhất quản lý Vì vậy,

mô hình này được đa số các nước trên thế giới áp dụng, trong đó có Việt Nam

- Giải quyết khiếu nại và xử lý vi phạm về BHYT

Pháp luật quy định những khiếu nại về BHYT sẽ được giải quyết theo trình

tự thủ tục nhất định Quy định về giải quyết khiếu nại về BHYT ở mỗi quốc gia có thể khác nhau về trình tự, hình thức, thời hiệu tùy từng quan điểm và định hướng

1.2 Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế

1.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Điều 12 Luật BHYT (sửa đổi,

bổ sung năm 2014) và Điều 1 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP Theo đó, phạm vi đối tượng tham gia BHYT rất rộng, bao gồm các nhóm sau:

1.2.1.1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Theo quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014)

và Điều 1 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP, nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm:

- Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động) làm việc tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng là nhóm tham gia chủ yếu và là nhóm đông nhất trong tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYT Đây là đối tượng trực tiếp lao động, do đó sẽ không thể tránh khỏi những rủi ro về sức khỏe như: bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động BHYT sẽ là chỗ dựa về tài chính cho NĐ khi họ không may gặp rủi ro về sức khỏe

1.2.1.2 Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

Nhóm do tổ chức BHXH đóng là nhóm đối tượng tham gia BHYT nhưng không phải đóng phí BHYT mà được quỹ BHYT đóng phí BHYT Theo quy định

17

tại khoản 2 Điều 12 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) và Điều 2 Nghị định

số 146/2018/NĐ – CP, nhóm này bao gồm:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ

- Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;

- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Nhóm do Tổ chức BHXH đóng bao những người đang không có thu nhập, những người không có khả năng lao động hoặc hết tuổi lao động, không có thu nhập

để đóng phí BHYT nhưng vẫn được tham gia BHYT và thụ hưởng nó Do đó, trong đây là nhóm đóng BHYT có tính chất ổn định nhất

1.2.1.3 Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

Nhóm đối tượng tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng được quy định tại khoản 3 Điều 12 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) và Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP Theo đó, những đối tượng sau sẽ được ngân sách nhà nước đóng BHYT:

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

- Cựu chiến binh, gồm:

18

+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước theo quy định tại khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ (được sửa đổi, bổ sung tại khoản 1 Điều

1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 11 năm 2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ

+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng

11 năm 2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP của Chính phủ, gồm: Quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm

1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc; Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm

1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg); Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc

đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp; Dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg

+ Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc, gồm: Người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước đã được hưởng trợ cấp theo các quyết định sau: Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước; Quyết định số

19

188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương;

+ Người đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg nhưng không phải là cựu chiến binh;

+ Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20 tháng

8 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương;

+ Thanh niên xung phong đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp, Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến và Nghị định số 112/2017/NĐ-CP ngày 06 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định về chế độ, chính sách đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975;

+ Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế

và một số đối tượng khác, cụ thể: Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về BHYT quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; người đang sinh sống tại

xã đảo, huyện đảo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ

- Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại khoản 11 Điều này, gồm: Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới

18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày

01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân,

21

anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng

- Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn,

kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, gồm: Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng; Vợ hoặc chồng; Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông

- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

- Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình, gồm: Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH

Việc Ngân sách Nhà nước đóng cho các đối tượng trên có thể thấy nỗ lực cố gắng của Đảng và Nhà nước trong việc tiến tới BHYT toàn dân rất cao Quy định này thể hiện tinh thần đền ơn đáp nghĩa của Đảng và Nhà nước ta đối với người có

22

công với cách mạng Đặc biệt đối với những đối tượng là hộ nghèo, người dân tộc sống ở khu vực kinh tế khó khăn, việc mua thẻ BHYT để bảo vệ, CSSK là điều mà rất khó có thể thực hiện được, nhờ có quy định này mà họ có điều kiện để bảo vệ, CSSK của mình, tiếp cận với các dịch vụ y tế

1.2.1.4 Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

Theo quy định tại khoản 4 Điều 12 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014)

và Điều 4 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP, nhóm do Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng bao gồm các đối tượng sau:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP;

- Học sinh, sinh viên;

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ

Đây là các đối tượng thuộc diện khó khăn, đối tượng thuộc diện chưa có thu nhập và sống phụ thuộc vào gia đình Do đó việc bảo vệ, CSSK cho nhóm đối tượng này là rất cần thiết Việc hỗ trợ mức đóng BHYT cho ba đối tượng trên như hiện này sẽ là một trong những yếu tố quan trọng góp phần thực hiện thành công chính sách BHYT toàn dân

1.2.1.5 Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình được quy định tại khoản 5 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) và Điều 5 Nghị định số Nghị định số 146/2018/NĐ – CP Nhóm này bao gồm:

- Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP

23

- Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3,

4 và 6 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP và đối tượng đã tham gia BHYT theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP

Các đối tượng sau đây được tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình: Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT

Ở nước ta, phần đa các gia đình ở khu vực nông thôn, vùng núi vẫn chưa làm tốt công tác dân số kế hoạch hóa gia đình, vì vậy phần lớn các gia đình đều đông con, trong gia đình có nhiều thế hệ chung sống Do đó, nếu chỉ có những người đi làm thuộc diện phải tham gia BHYT bắt buộc còn những người còn lại không tham gia BHYT khi rủi ro về sức khỏe xảy ra thì gánh nặng tài chính sẽ dồn lên đôi vai của một vài thành viên khác trong gia đình, dẫn đến kinh tế gia đình đã khó khăn lại càng khó khăn thêm

- Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định

số 146/2018/NĐ – CP;

- Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP

Để thực hiện thành công Đề án BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước ta

đề ra thì việc quy định BHYT bắt buộc đối với tất cả người dân là vô cùng cần thiết nhằm tiến tới BHYT toàn dân Tính pháp lý của việc bắt buộc này mang ý

24

nghĩa nhân văn, vì lợi ích CSSK cho người dân Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm

2014 đã thực hiện được một nhiệm vụ vô cùng lớn, đó là từng bước đưa BHYT đến với tất cả người dân trong cả nước nhằm thực hiện tốt nhiệm vụ bảo vệ, CSSK nhân dân, đồng thời qua đó cũng là một kênh để quỹ BHYT huy động thêm nội lực để ứng phó với tình hình bệnh tật ngày càng phức tạp và khó kiểm soát trong tình hình hiện nay Theo thống kê từ cơ quan BHXH Việt Nam, tính đến tháng 5/2019, số người tham gia BHYT đạt tỷ lệ bao phủ 89% dân số Đây là một tín hiệu đáng mừng để đảm bảo chính sách BHYT toàn dân Hiện nay, khoảng 11% dân số chưa tham gia BHYT thuộc các hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình còn thấp Đối tượng này được Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT [30]

1.2.2 Đóng bảo hiểm y tế

1.2.2.1 Mức đóng, trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

Điều 13 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định mức đóng BHYT

tối đa là 6% tiền lương tháng/tiền lương cơ sở/tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao

động/tiền trợ cấp thất nghiệp… tuỳ thuộc từng đối tượng tham gia BHYT Tuy nhiên, Điều 7 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP chỉ quy định mức đóng BHYT hằng

tháng của các đối tượng tham gia BHYT bằng 4,5% tiền lương tiền lương

tháng/tiền lương cơ sở/tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động/tiền trợ cấp thất nghiệp … Cụ thể:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT: mức

đóng BHYT bằng 4,5% tiền lương tháng đối với người lao động và bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn Đối với nhóm này, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2/3 và người lao động

có trách nhiệm đóng 1/3

Trường hợp người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT; Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận

25

có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh

- Nhóm đối tượng do tổ chức BHXH đóng phí BHYT: với các đối tượng này

26

+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT đối với đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định số 146/2016/NĐ – CP (Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP;

+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và 4 Điều 4 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP (Học sinh, sinh viên; Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ)

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì được hưởng mức hỗ trợ đóng BHYT theo đối tượng có mức hỗ trợ cao nhất

UBND tỉnh, TP trực thuộc trung ương căn cứ khả năng ngân sách địa phương và các nguồn hợp pháp khác, kể cả 20% số kinh phí quy định tại điểm a khoản 3 Điều 35 của Luật BHYT (nếu có) xây dựng và trình Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn mức hỗ trợ tối thiểu

- Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình: mức đóng BHYT được quy định

như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Việc giảm trừ mức đóng BHYT nêu trên được thực hiện khi các thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính

Với quy định này sẽ bảo đảm sự chia sẻ ngay trong hộ gia đình, giúp giảm chi phí khi các hộ gia đình tham gia BHYT, từ đó cũng khuyến khích được các thành viên trong hộ gia đình tham gia

Mức đóng BHYT hiện nay của các đối tượng tham gia BHYT là 4,5% trong khi đó mức trần đóng cho phép lên tới 6%, mặt khác quyền lợi được hưởng tùy theo tình trạng bệnh tật nên có nhiều bệnh nhân nặng đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ

27

đồng mỗi năm Tốc độ gia tăng chi phí KCB hàng năm tăng nhanh, bình quân nếu không có sự biến đổi về giá của các dịch vụ kỹ thuật và thuốc, vật tư y tế thì năm sau tăng hơn năm trước khoảng từ 6-9% Chẳng hạn, theo số liệu thống kê của Tổng cục Thống kê công bố CPI năm 2016 thì năm 2016 do tăng giá viện phí (theo Thông

tư số 37/2015/TTLT của Bộ Y tế và Tài chính) thì chỉ đối với chi phí của các dịch

vụ y tế đã tăng 38% so với năm 2015 Trong khi đó tỷ lệ đóng BHYT không tăng nên quỹ BHYT hàng năm chỉ tăng thấp khi mức lương cơ sở của Nhà nước có điều chỉnh [42] Thực tế áp dụng BHYT thời gian qua có thể thấy chi phí y tế tăng nhanh, quỹ BHYT tăng không tương ứng với chi trả dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày càng tăng Do đó, cần điều chỉnh mức đóng BHYT để có đủ nguồn kinh phí chi trả

Trách nhiệm đóng BHYT trong một số trường hợp đặc biệt được thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 13 Luật BHYT Cụ thể: trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT Trường hợp đối tượng thuộc nhóm người lao động và người sử dụng lao động tham gia đóng BHYT mà người lao động có thêm một hoặc nhiều HĐLĐ không xác định thời hạn hoặc HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng BHYT theo HĐLĐ có mức tiền lương cao nhất Đối với người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: do tổ chức BHXH đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và UBND cấp xã đóng Đối với nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình thì tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật BHYT phải tham gia BHYT

1.2.2.2 Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 14 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014), tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng BHYT là khác nhau tuỳ thuộc từng nhóm đối tượng tham gia BHYT Cụ thể:

- Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người

sử dụng lao động: căn cứ để đóng BHYT là tiền lương, tiền công tháng được

ghi trong HĐLĐ

- Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng: căn cứ để đóng BHYT là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức

lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng

- Đối với các đối tượng khác: căn cứ để đóng BHYT là mức lương cơ sở

Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng BHYT là 20 lần mức lương

cơ sở

Hiện nay, Bộ luật Lao động 2012 có quy định người lao động có thể thoả thuận với người sử dụng lao động để nghỉ không hưởng lương [47] Do đó, việc người lao động có thể thỏa thuận với người sử dụng lao động để được nghỉ việc không hưởng lương trong một khoảng thời gian nhất định trên 14 ngày Trong thời gian nghỉ việc không hưởng lương, người lao động muốn được tham gia BHYT thì tham gia theo phương thức nào Đây là một vấn đề mà pháp luật BHYT cần phải hoàn thiện để không ảnh hưởng đến chính sách BHYT toàn dân, đảm bảo việc tham gia BHYT liên tục của người lao động

1.2.3 Thẻ bảo hiểm y tế

Người tham gia chế độ BHYT sẽ được cấp thẻ BHYT Theo quy định tại khoản 1 Điều 16 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014), thẻ BHYT được coi là một trong những căn cứ để người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi về BHYT khi KCB Mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT

Thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành Thẻ BHYT phản ánh được các thông tin sau: Thông tin cá nhân của người tham gia BHYT (họ và tên, ngày tháng

29

năm sinh, địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc); mức hưởng BHYT; thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng; nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu

*Thời hạn thẻ BHYT có giá trị sử dụng

Người tham gia KCB theo chế độ BHYT chỉ được hưởng các quyền lợi khi KCB theo quy định của pháp luật khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng Thời hạn thẻ BHYT có giá trị sử dụng được quy định tại khoản 3 Điều 16 Luật BHYT (sửa đổi,

bổ sung năm 2014) và Điều 13 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP Theo đó, thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng phụ thuộc vào từng đôí tượng cụ thể:

- Đối với 03 nhóm đối tượng (đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức BHXH đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng): tham gia BHYT lần đầu, thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày

đóng BHYT;

- Người tham gia BHYT liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ BHYT có giá

trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;

- Đối với nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng và nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình: tham gia BHYT từ ngày Luật sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật BHYT năm 2014 có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT;

- Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp: thẻ BHYT có giá trị sử dụng

từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi: thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72

tháng tuổi Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó Trường hợp trẻ

em sinh trước ngày 30 tháng 9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày

30 tháng 9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi; Trường hợp trẻ sinh sau ngày 30

quyết định của UBND cấp huyện

- Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác và người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ

và Thủ tướng Chính phủ: mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức

đóng BHYT, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Đối với người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân

ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ: thẻ BHYT có giá trị

sử dụng từ ngày được xác định tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng: thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận

cơ thể

- Đối với học sinh, sinh viên:

+ Thẻ BHYT được cấp hằng năm cho học sinh của cơ sở giáo dục phổ thông, trong đó: Đối với học sinh lớp 1: Giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01 tháng 10 năm đầu tiên của cấp tiểu học; Đối với học sinh lớp 12: Thẻ có giá trị sử dụng đến hết ngày 30 tháng 9 của năm đó

31

+ Thẻ BHYT được cấp hằng năm cho học sinh, sinh viên của cơ sở giáo dục đại học, cơ sở giáo dục nghề nghiệp, trong đó: Đối với học sinh, sinh viên năm thứ nhất của khóa học: Thẻ có giá trị sử dụng từ ngày nhập học, trừ trường hợp thẻ của học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng; Đối với học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học: Thẻ có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học

- Đối với đối tượng khác, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT Trường hợp người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; nhóm tham gia BHYT theo

hộ gia đình; nhóm do người sử dụng lao động đóng: tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì BHYT có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng

- Giá trị sử dụng của thẻ BHYT tương ứng số tiền đóng BHYT theo quy định, trừ đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi

Theo quy định tại khoản 4 Điều 16 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014), thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau: Thẻ đã hết thời hạn

sử dụng; Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá; Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT

Thẻ BHYT có thể được cấp lại khi người được cấp thẻ BHYT làm mất thẻ

Cơ quan có thẩm quyền sẽ tiến hành đổi thẻ BHYT trong các trường hợp quy định tại Điều 19 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) Thẻ BHYT có thể bị thu hồi trong 03 trường hợp quy định tại Điều 20 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014): Gian lận trong việc cấp thẻ BHYT; Người có tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham gia BHYT; cấp trùng thẻ BHYT

32

Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác Người có thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật

Từ năm 2018 trên thẻ BHYT có 3 điểm thay đổi tạo nhiều thuận lợi cho Bệnh viện trong quá trình KCB BHYT, cho người tham gia BHYT khi đi KCB và

cơ quan BHXH trong quá trình quản lý Tuy nhiên, bên cạnh những ưu điểm thì thẻ BHYT mới cũng có bộc lộ một số bất cập cho cả người tham gia BHYT và cơ sở KCB Cụ thể, thẻ BHYT mới không có thời hạn thẻ, do đó người dùng sẽ không nhớ thời điểm hết hạn của thẻ, muốn biết thông tin thời hạn thẻ thì tra cứu trên cổng thông tin BHXH Việt Nam theo mã số BHYT ghi trên thẻ Đây là việc khó đối với những người ở nông thôn không có mạng internet và đây là một trong các lý do mà nhiều người trong thời gian điều trị bệnh mới phát hiện thẻ BHYT của mình hết hạn

sử dụng

1.2.4 Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

1.2.4.1 Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 21 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014), người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau khi KCB:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung năm 2014) trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

So với Luật BHYT năm 2008 thì Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 không quy định phạm vi được hưởng BHYT của người tham gia BHYT khi khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh Quy định này được xem là phù hợp với nguồn quỹ BHYT hiện nay, bởi lẽ quỹ BHYT cũng sẽ chỉ có thể chi trả cho cơ sở KCB để tìm ra bệnh và điều trị bệnh cho người bệnh (rủi ro về sức khỏe) mà không dùng để phòng bệnh Hiện nay, phần lớn người dân đã ý thức được việc CSSK cho bản thân, do đó nhu cầu khám sàng lọc là rất cao, nếu quỹ

33

BHYT không hạn chế thì con số chi phí BHYT chi cho hoạt động này sẽ không kiểm soát được và nguy cơ vỡ quỹ BHYT rất cao Tuy nhiên, hiện nay với sự phát triển vượt bậc của y học đã có rất nhiều bệnh nếu được chẩn đoán sớm sẽ có khả năng chưa khỏi, giảm chi phí điều trị về sau Vì vậy, trong thời gian tới pháp luật cần xem xét đưa ra danh mục một số bệnh khám sàng lọc, chẩn đoán sớm được BHYT thanh toán Để BHYT cáng đáng được trọng trách này thì quỹ BHYT phải đảm bảo đủ, tức là mức đóng phải cao

1.2.4.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế

Mức hưởng BHYT được quy định tại Điều 22 Luật BHYT (được sửa đổi, bổ sung năm 2014) và Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ – CP Theo đó, người tham gia BHYT khi đi KCB sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi mức được hưởng tùy vào nhóm đối tượng theo 3 mức: bằng 100%, bằng 95% và bằng 80% chi phí KCB

*Mức hưởng 100% chi phí KCB:

Quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí KCB với mức hưởng bằng 100% chi phí KCB cho các đối tượng sau: Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế -

xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

-Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở