MỤC LỤC
Vì vậy, thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại đây liên quan chủ yếu đến vấn đề tổ chức thực hiện KCB BHYT, công tác triển khai các hoạt động tiến tới BHYT toàn dân do TP phát động.
Hiện nay, có rất nhiều thống kê về hiện tượng “móc túi” quỹ BHYT từ phía người bệnh thông qua việc 1 người đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi, nhiều lần trong 1 thời gian ngắn với mục đích không nhằm khám chữa bệnh mà lấy thuốc. BHYT là một trong các chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Nhà nước ta hết sức coi trọng, luôn đề cao trong hệ thống an sinh xã hội. Pháp luật BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật mà Nhà nước ban hành, thể hiện chính sách xã hội của quốc gia, là công cụ thể Nhà nước điều chỉnh các quan hệ pháp luật liên quan đến BHYT, là cơ sở pháp lý để các đối tượng có liên quan thực hiện các quyền và nghĩa vụ của mình.
Tuy nhiên, bên cạnh những sự thay đổi tích cực, một số quy định hiện hành về BHYT còn bộc lộ những hạn chế và bất cập, chưa phù hợp cần được sửa đổi và hoàn thiện nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện trong thực tiễn.
Bởi hiện nay, bệnh đau cột sống cổ và lưng cấp là một nhóm bệnh mà bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là bệnh nhân có cơn đau dữ dội ho hắt hơi thấy đau, các nhóm cơ cổ (đau cổ cấp) các nhóm cơ lưng (đau lưng cấp) làm bệnh nhân mất một phần hoặc hoàn toàn chức năng vận động cúi ngửa, quay trái quay phải..là một nhóm bệnh chứng gôm rất nhiều nguyên nhân trong đó chấn thương do sai tư thế do chơi thể thao, do lạnh, thoát vị đĩa đệm… làm cho bệnh nhân hoang mang và phải nghỉ việc ảnh hưởng trực tiếp đến công việc và sinh hoạt của bệnh nhân. Trong thời gian qua, Bệnh viện Tuệ Tĩnh đã không ngừng đầu tư mua sắm bổ sung trang thiết bị, nâng cấp cơ sở hạ tầng, bổ sung các modul quản lý, đảm bảo đáp ứng cơ bản nhu cầu hoạt động của Bệnh viện cũng như liên thông kết nối dữ liệu với Bộ Y tế và BHXH cụ thể: Triển khai các phầm mềm phục vụ công tác KCB BHYT như: Phần mềm quản lý bệnh viện (Minh Lộ), phần mềm, xây dựng cấu trúc định dạng dữ liệu đầu ra (XML) theo đúng cấu trúc, định dạng của Quyết định 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế và hoàn thành việc phê duyệt, mã hóa, ánh xạ danh mục Dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… Việc triển khai ứng dụng CNTT trong quản lý KCB và thanh toán BHYT đã giúp Bệnh viện khai thác. Cán bộ giám định phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định; Tổ chức thực hiện công tác giám định theo quy định (giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, giám định hồ sơ thanh toán nội trú và giám định xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế) thông qua số liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảm trừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH để có cơ sở thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.
Trong thời gian qua thực hiện ý chỉ đạo của Bộ Y tế, BHXH TP Hà Nội, Bệnh viện Tuệ Tĩnh đã triển khai quyết liệt, đồng bộ nhiều giải pháp nhằm bình ổn quỹ KCB BHYT như: Thông báo tổng hợp bình quân đơn ngoại trú, bình quân HSBA hàng tuần, hàng tháng từ đó đưa ra khuyến cáo để các khoa lâm sàng có căn cứ thực hiện; Hội đồng thuốc và điều trị tổ chức bình đơn thuốc, HSBA hàng tuần để chỉ ra những tồn tại trong chỉ định thuốc, cận lâm sàng để các khoa lâm sàng kịp thời khắc phục; khuyến khích sử dụng các vật tư thay thế có chất lượng tương đương nhưng có giá thấp hơn, hạn chế kê đơn thuốc bổ trợ không thực sự cần thiết….
Thứ năm, chi phí KCB BHYT tăng cao dẫn đến tình trạng vượt quỹ KCB BHYT trong những năm qua của Bệnh viện là do bệnh viện phải tiếp nhận, điều trị người bệnh nặng với chi phí lớn, đối tượng tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện chủ yếu là những đối tượng có mức hưởng 100% chi phí KCB và có nguy cơ bệnh tật, tần suất KCB cao (người có công, người già trên 80 tuổi, trẻ em dưới 6 tuổi); việc thông tuyến KCB BHYT và tăng viện phí theo Thông tư 39/2018/TT-BYT. Thứ sáu, việc ban hành văn bản quy định về giá dịch vụ y tế chậm được sửa đổi, bổ sung theo hướng tính đúng, tính đủ trong khi Bệnh viện hiện đã thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, tự trả lương cho cán bộ. Dựa vào các số liệu, báo cáo của Bệnh viện Tuệ Tĩnh giai đoạn 2018 - 2019, tác giả đã phân tích, đánh giá kết quả đạt được cũng như những hạn chế còn tồn tại trong thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh.
Từ thực tế trên, yêu cầu phải có các giải pháp hoàn thiện một số quy định của pháp luật BHYT và giải pháp nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh là hết sức cần thiết.
Bởi vậy, để đảm bảo việc tham gia BHYT liên tục cho người lao động cũng như đáp ứng quy định BHYT bắt buộc thì trong thời gian tới pháp luật cần có hướng dẫn về phương thức tham gia BHYT cho người lao động trong trường hợp người lao động nghỉ việc không hưởng lương, cụ thể: Có quy định cho người lao động được tham gia BHYT trong thời gian nghỉ việc không hưởng lương. “Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả” gồm các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Phụ lục số I Thông tư số 39/2017/TT – BYT và danh mục thuốc sử dụng tại tuyến xã quy định tại Phụ lục số II ban hành kèm theo Thông tư số 39/2017/TT – BYT áp dụng tại trạm y tế xã, phường, thị trấn và tương đương, phòng khám bác sĩ gia đình độc lập, trạm y tế quân dân y và phòng khám quân dân y. Gói dịch vụ y tế cơ bản phục vụ CSSK ban đầu, dự phòng và nâng cao sức khỏe” gồm các dịch vụ thiết yếu quy định tại Phụ lục số III ban hành kèm theo Thông tư số 39/2017/TT – BYT áp dụng tại trung tâm y tế quận, huyện, thị xã, TP thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là trung tâm y tế huyện) và các trạm y tế xã, phường, thị trấn để CSSK, dự phòng và nâng cao sức khỏe.
Nếu chúng ta triển khai thực hiện tốt gói dịch vụ y tế cơ bản này, người dân không còn phải xếp hàng dài lên các cơ sở y tế tuyến huyện, tỉnh để lấy thuốc điều trị và phòng các bệnh như huyết áp, tim mạch, tiểu đường…Qua đó giúp người bệnh không phải tốn kém kinh phí đi lại, y tế cơ sở có cơ hội phát triển chuyên môn, giảm quá tải cho các Bệnh viện tuyến trên, tạo tiền đề vững chắc cho sự phát triển vững mạnh, đồng đều của hệ thống y tế trên cả nước.
Qua đó, việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc đúng hay không đúng được đem ra bình hàng tháng và rút kinh nghiệm cho bác sĩ nếu làm sai, tiếp thu những cái đúng để điều chỉnh, đưa ra chỉ định hợp lý những dịch vụ, thuốc, kỹ thuật bảo đảm không lãng phí, đúng mức và vẫn có kết quả chẩn đoán, điều trị tốt cho người bệnh. - Cần đẩy mạnh hơn nữa công tác tuyên truyền pháp luật BHYT đến người dân, không ngừng đổi mới các hình thức tuyên truyền như: Xây dựng đội ngũ báo cáo viên về BHYT; đẩy mạnh việc tuyên truyền miệng về BHYT; nâng cao chất lượng tuyên truyền qua hệ thống loa phát thanh tại các xã phường để giúp cho người dõn hiểu vai trũ và ý nghĩa của BHYT để họ tham gia, hiểu rừ trỏch nhiệm cũng như quyền lợi mà họ được hưởng khi đi KCB BHYT, để BHYT thực sự mang lại hữu hiệu cho CSSK của cộng đồng cũng như của chính bản thân mình. Có như vậy, các quy định của pháp luật BHYT mới phát huy được vai trò hết sức quan trọng của nó trong hệ thống an sinh xã hội, tạo điều kiện giúp các cơ sở KCB cũng như cơ quan BHXH thực hiện có hiệu quả chức năng, nhiệm vụ của mình trong việc bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT khi tham gia KCB BHYT.
Do đó, trong Luận văn tác giả đã đưa ra một số kiến nghị trong việc hoàn thiện pháp luật BHYT, kiến nghị với Bệnh viện Tuệ Tĩnh và cơ quan BHXH TP Hà Nội một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh trong thời gian tới nhằm đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp cho người tbệnh KCB BHYT tại Bệnh viện.