Mô hình cơ sở dữ liệu ba tầng trong quản lý cấp phát thẻ bảo hiểm y tế tại tỉnh Yên Bái

MỞ ĐẦU 1 Lý do chọn đề tài

Trong những năm gan đây, công nghệ thông tin đã phát triển một cách mạnh mẽ và thâm nhập vào hầu hết nền kinh tế-xã hội nói chung và trong các cơ quan Nhà nước nói riêng Nó đã làm cho cục diện nền kinh tế chuyên sang nền kinh tế tri

thức với vai trò của thông tin và tri thức Tuy nhiên, nền kinh tế càng phát triển và

hội nhập càng nhanh thi công tác quản lý từ vi mô đến vĩ mô cần phải thay đối và đi trước một bước đề phù hợp với xu thế của thời đại.

Đối với tỉnh Yên Bái nói riêng, trong những năm qua ứng dụng công nghệ thông tin đã có những chuyên biến rõ rệt, vai trò của công nghệ thông tin hoạt động của chuyên môn trong cơ quan Nhà nước đã khăng định mức độ quan trọng, là động lực chính cho cải cách hành chính và hiện đại hóa nền hành chính công.

Ngày nay bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình bảo hiểm y tế xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia

sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công băng xã hội

trong bảo vệ, chăm sóc va nâng cao sức khỏe nhân dân Ngày 14 tháng 11 năm

2008 tại kỳ họp thứ tư Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật bảo hiểm y tế, đây là một đạo luật quan trọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa và quá trình tiễn tới bảo hiểm y tế toàn dan, đồng thời tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho công tác bảo hiểm y tế trong giai đoạn tới, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và

nâng cao sức khoẻ nhân dân.

Tuy nhiên, quy trình cấp phát thẻ BHYT hiện nay trên 63 tỉnh thành tại Việt Nam nói chung cũng như tỉnh Yên Bái nói riêng có nhiều cơ quan in thẻ, cấp thẻ;

việc khai thẻ, duyệt thẻ và cấp thẻ lại qua 3 cấp xã, huyện và tỉnh nên Ủy ban Nhân dân xã không quản được những người có thẻ BHYT dẫn đến thông tin trên thẻ sai, trùng thẻ, cấp thẻ chậm.

Đối với công tác quản lý cấp phát thẻ BHYT tại cấp huyện và cấp xã, cán bộ làm công tác BHYT tại UBND các xã phường rất thiếu, một cán bộ làm công tác của lĩnh vực lao động thương binh và xã hội phải kiêm nhiệm thêm việc rà soát, cấp phát và tổng hợp các đối tượng đề nghị cấp thẻ BHYT, do đó việc quá tải trong công việc diễn ra thường xuyên dẫn đến chất lượng công việc không được cao và đôi khi không đảm bảo tiến độ theo yêu cầu.

Hiện tại, việc cấp phát thẻ BHYT tại tỉnh Yên Bái chưa có ứng dụng phần mềm hỗ trợ cho cán bộ lao động thương binh xã hội tại cấp huyện thị và xã phường mà chỉ có ngành Bảo hiểm xã hội cấp huyện, tinh sử dụng công cụ in thẻ và quản lý theo sau cấp phát Nhưng việc thu thập thông tin, trả thẻ , trình phê duyệt lại chưa có phần mềm hỗ trợ, do đó dẫn đến nhiều bat cập trong việc phối hợp giữa cơ quan

Nhà nước với ngành Bảo hiémy tê.

Một vân đê nữa là cơ chê chính sách cho hoạt động BHYT đã và đang được

Nhà nước quan tâm và đâu tư, tuy nhiên việc triên khai chủ trương, chính sách còn

nhiều hạn chế do điều kiện ở mỗi địa phương khác nhau, cơ chê quản lý ở một sô

nơi còn lỏng lẻo chưa đông bộ.

Chính vì các lý do trên việc lựa chọn đề tài “MÔ HÌNH CƠ SỞ DỮ LIỆU BA LỚP TRONG QUAN LY CAP PHÁT THE BAO HIEM Y TẾ TAI TINH YEN BAI” sẽ tin học hóa quy trình cấp phat thẻ bảo hiểm y tế sẽ là giải pháp khắc phục khó khăn và tồn tại của hoạt động cấp pháp thẻ bảo hiểm y tế tai tỉnh Yên Bái Dé từ đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong cơ quan Nhà nước tại các cấp huyện thị, xã phường được thay đổi cách làm, cách điều hành và tác nghiệp trong hoạt động chuyên môn.

2 Tổng quan về vấn đề nghiên cứu

Hiện nay, nhân loại đang bước vào thời đại của xã hội thông tin và nền kinh tế

tri thức, trong đó kết cấu hạ lớp thông tin, tri thức được coi là tài nguyên có ý nghĩa

quyết định là nền tảng phát triển Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của CNTT, sự

hội tụ của công nghệ máy tính và truyền thông cuộc cách mạng thông tin đang diễn

ra mạnh mẽ trên phạm vi toàn cầu và đang làm biến đổi sâu sắc đời sống kinh tế xã

Đối với Việt Nam chúng ta, thấy rõ được tầm quan trọng của tin học hóa với sự phát triển kinh tế - xã hội và quản lý Nhà nước Trong những năm qua Đảng và Nhà nước đã có nhiều chính sách phát triển, ứng dụng công nghệ thông tin như Nghị định số 64/2007/NĐ-CP ngày 10/4/2007 của Chính phủ về ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động của cơ quan nhà nước; Quyết định số 1605/QĐ-TTg

ngày 27/8/2010 của Thủ tướng chính phủ phê duyệt Chương trình quốc gia về ứng

dụng Công nghệ thông tin trong hoạt động của cơ quan nhà nước giai đoạn

Luận văn tập trung nghiên cứu các vấn đề về mô hình cơ sở dữ liệu ba lớp; và thực trạng cấp phát thẻ bảo hiểm y tế tuyến tỉnh dé từ đó làm sáng tỏ những van đề bat cập, những khó khăn và tồn tại hiện nay nhằm đưa ra giải pháp khắc phục Đã có nhiều công trình, luận văn và đề tài nghiên cứu về mô hình cơ sở dữ liệu ba lớp, tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu về mô hình cơ sở dữ liệu ba lớp trong hoạt

động cấp phát thẻ bảo hiểmy tế tại địa phương.

Đối với hoạt động cấp phát thẻ BHYT, theo quy định tại Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế, các đối tượng được tham gia bảo hiểm y tế gồm 24 đối tượng Đồng thời các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT gồm 9 đối tượng (Trích Khoản 1 Điều 13 Luật BHYT; Điều 1, Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009) Như vậy đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm y tế rất rộng, quy mô cấp từ các cấp thôn bản, xã phường, huyện thị cho đến cấp tỉnh nên việc gặp phải

các vấn đề bất cập hoặc chồng chéo Để đảm bảo việc cấp phát thẻ có hiệu quả

trong việc ứng dụng công nghệ thông tin các vấn đề cần nghiên cứu gồm: Nghiên cứu quy trình cấp phát thẻ BHYT tại các cấp thôn bản, xã phường, huyện thị; Nghiên cứu các quy định của Nhà nước về các chính sách, hướng dẫn và quy định trong hoạt động cấp phát thẻ BHYT.

3 Mục đích nghiên cứu:

Nhằm áp dụng lý thuyết và thực tiễn về cơ sở dữ liệu ba lớp xây dựng Giải pháp Quản lý cấp phát thẻ bảo hiểm y tế để tin học hóa quá trình cấp phát thẻ BHYT, đồng thời giải quyết, khắc phục tình trạng cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế, gây

lãng phí ngân sách nhà nước.

Tin học hóa quy trình giải quyết thủ tục hành chính dé cải cách hành chính trong lĩnh vực lao động thương binh xã hội nói chung và hoạt động cấp phát thẻ BHYT nói riêng của tỉnh Yên Bái Áp dụng phương thức xây dựng theo mô hinh cơ

sở đữ liệu ba lớp.

Xây dựng cơ sở đữ liệu về các đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm y tế, tạo đầu vào cho kỹ thuật kiểm tra trùng lặp và quản lý các đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm

y tế theo chế độ chính sách của Nhà nước.

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

Trên cơ sở các nghiên cứu về mô hình lập trình của các hãng đưa ra và lựa chọn mô hình tương ứng cho phát triển ứng dụng quản lý cấp phát thẻ BHYT Luận

văn tập trung vào nghiên cứu lý thuyết về cơ sở dit liệu ba lớp dé từ đó áp dụng kỹ

thuật này trong giải quyết vấn đề về tin học hóa quy trình cấp phát thẻ BHYT đồng thời khắc phục tình trạng cấp phát trùng thẻ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Yên Bái, hỗ trợ cho các cơ quan, đơn vị tham gia công tác cấp phát thẻ bảo hiểm y tế có được công cụ quản lý tốt hơn hoạt động của mình góp phần đưa ứng dụng công nghệ thông tin vào mọi hoạt động của đời sống xã hội và công tác quản lý nhà nước về lĩnh vực bảo hiểm y tế.

Căn cứ thực trạng cấp phát thẻ BHYT tại Việt Nam nói chung và hoạt động

cấp phát thẻ BHYT tại tỉnh Yên Bái riêng, luận văn tập trung phân tích đánh giá các mặt còn hạn chế và bat cập tại tỉnh Yên Bái dé đưa ra các giải pháp kịp thời và khả

thi và vận dụng mô hình cơ sở đữ liệu phù hop với bài toán hiện tại.

Chương I GIỚI THIEU VE BẢO HIẾM Y TE VA CÁC VAN

ĐÈ LIÊN QUAN

1.1 Khái quát chung về Bảo hiểm y tế

1.1.1 Khai niệm:

Là một bộ phận cầu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y té 1a hình thức bao hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong

9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28.6.1952 của Tổ

chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp

BHXH [1].

Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái nệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành [4]: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.

Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tô chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và

chữa bệnh cho nhân dân” [Š].

1.1.2 Phân loại bảo hiểm y tế

Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.

BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng

nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phó, thị xã, trung

tâm ), có thu nhập én định (tiền lương, tiền công) Tiêu chí dé định mức phí BHYT

thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp

lý (ốm đau, tai nạn ) theo quy định của pháp luật.

1.1.3 Tổ chức của hệ thong BHYT Việt Nam.

Hệ thong BHYT Viét Nam, hiéu theo nghĩa rộng là một hệ thống các mối quan hệ ba bên: tổ chức BHYT, người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng BHYT Trong đó, tham gia BHYT bao gồm 3 đối tượng là: người sử dụng lao động kết hợp với người lao động và người tham gia BHYT tự nguyện.

1.1.4 Các đổi twong được ngân sách Nhà nước đóng bảo hiểm y tế:

Các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT được quy định tại Khoản

1 Điều 13 Luật BHYT; Điều 1, Thông tulién tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC

Quy trình thu thập thông tin về người được cấp thẻ BHYT - Cấp mới và cắt giảm

Cấp thôn bản Cấp xã phường Cấp huyện thị Cấp tỉnh

Thu thập thông tin |qua phiếu điều tra

“Tổng hợp và phân loại đối `

:cẤn thỏ ⁄⁄ Tiếp nhận, kiểm tra N Danh sách đề

neni cap the F——T—\ rà soát danh sách ) nghị cấp thẻ

Tại cấp thôn bản thực hiện rà soát, lập danh sách những người được hưởng chế độ BHYT gửi Xã phường tổng hợp và kiểm tra rà soát đối tượng đề nghị cấp, thời gian theo định ky tháng 11 hang năm đối với những đối tượng cấp thẻ BHYT

có định và hàng tháng đối với những đối tượng biến động (như trẻ em dưới 6 tuổi).

Đối với cấp Xã phường sau khi cấp Thôn bản gửi danh sách, cán bộ làm công tác lao động thương binh và xã hội tổng hợp, rà soát tong thé, kiểm tra danh sách

các đối tượng đề nghị cấp và lập danh sách trình cấp huyện thị duyệt.

Cấp huyện thị sau khi tiếp nhận danh sách từ cấp xã phường gửi, đầu mối các

phòng ban chuyên môn gồm Phòng Lao động, Phòng dân tộc, Đoàn thanh niên, Hội

cựu chiến binh Duyệt danh sách ở cấp xã gửi lên Sau khi các đầu mối thống nhất và tổng hợp thành danh sách chung, phòng Lao động Thương binh xã hội chủ trì trình UBND huyện thị ký hợp đồng với BHXH dé cấp thẻ BHYT.

Đối với Cấp tỉnh sau khi cấp huyện ký hợp đồng với BHXH, Sở Tài chính sẽ căn cứ giá trị của hợp đồng dé cấp và phân bé kinh phí theo quy định.

1.2.2 Quy trình trả thẻ bảo hiểm y tế:

Quy trình trả thé BHYT cho các đối tượng được hưởng

Cấp huyện thị Cấp xã phường Cấp thôn bản

người được cấp (Tip nhận và phân phối `) fe thé cho người `

BHYTS cho các thôn bản yy \ dan yy,

Đối với cấp Huyện thị sau khi tiếp nhận thẻ BHYT từ Phòng Bảo hiểm xã hội Phòng Lao động thương binh xã hội phân phối thẻ BHYT cho cấp xã phường Cấp

xã, phường nhận danh sách các thẻ BHYT sau đó chuyền cho thôn, bản Cuối cùng

cấp thôn bản Nhận thẻ từ xã, phường chuyên cho từng người hưởng BHYT trong

thôn, bản, tô.

1.2.3 Quy trình quản lý thẻ bảo hiểm y tế sau cấp phát:

Quy trình quản lý thẻ BHYT sau cấp phát

Đối với cấp thôn bản: Hàng tháng, căn cứ những biến động các đối tượng đã được cấp thẻ BHYT và những đối tượng phát sinh mới (như trẻ em mới được sinh ra, người mất, người chuyển đi/đến), cấp thôn ban lập danh sách gửi lên cấp xã

phường dé đề nghị cấp mới hoặc hủy bỏ thẻ BHYT Cấp xã phường sau khi tiếp

nhận những đề nghị từ thôn bản gửi lên, cán bộ làm công tác lao động thương binh xã hội tổng hop thông tin trình lên UBND huyện theo định ky hang tháng.

Cấp huyện thị: Sau khi tiếp nhận danh sách từ các thôn bản gửi lên, cán bộ Phòng Lao động thương binh và xã hội; Phòng dân tộc; Đoàn thanh niên tổ chức rà soát kiểm tra và đối chiếu dé tổng hợp danh sách chung của cả huyện thị Tao lập danh sách trình lên UBND huyện thị dé ký hợp đồng bổ sung với Bảo hiểm xã hội (hợp đồng bé sung bao gồm tăng và giảm đối tượng).

1.3 Một số khó khăn và tổn tại trong quy trình cấp phát thé bảo hiểm y tế hiện tại:

1.3.1 Các van đề khó khăn và ton tại:

Hoạt động quản lý cấp phát thẻ BHYT hiện nay bao gồm nhiều cơ quan tham gia như: UBND cấp phường xã; Phòng Lao động thương binh xã hội; Phòng dân tộc, Phòng giao dục va Dao tao; Đoàn thanh niên; Công an huyện thị Một đối tượng có thể được do nhiều cơ quan đơn vị đề nghị cấp ví dụ như đối tượng dân tộc

thiểu số có thể do Phòng dân tộc đề nghị cấp hoặc cũng có thể do UBND xã phường đề nghị cấp

Thiếu sót do có nhiều cơ quan đề nghị cấp thẻ; việc khai thẻ, duyệt thẻ và cấp thẻ lại qua 3 cấp xã, huyện và tỉnh nên Ủy ban Nhân dân xã không quản được những người có thẻ BHYT dẫn đến thông tin trên thẻ sai, trùng thể, cấp thẻ chậm Một số ít hộ dân không mặn mà với việc cán bộ đến hộ hỏi số hộ khẩu, hỏi chứng minh thư, hoặc bị ép mua thẻ, nhưng khi có thẻ khám ở Trạm y tế xã thì không đủ thuốc, lên huyện lên tỉnh thì xa, ăn đợi nằm chờ tốn kém, thủ tục khó khăn Có gia đình nhận mình là người có công với cách mạng nhưng không được cấp thẻ ưu tiên Một số hộ có người nhà đi làm ăn xa, không trả lời được ngay về các thông tin liên

quan đến thẻ bảo hiểm.

Bên cạnh đó, từ quy trình cấp pháp qua nhiều cấp như trên còn dẫn đến hiện

+ Cấp phát thiếu: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đã được mở rộng nhưng mức độ bao phủ bảo hiểm y tế trong dân số chưa cao, đối tượng tham gia bảo hiểm

y tế hiện tại chủ yếu thuộc diện bắt buộc Tình trạng các doanh nghiệp tư nhân, hộ

kinh doanh cá thể trốn đóng bảo hiểm y tế cho người lao động còn ở mức cao Hiện

nay mới chỉ khai thác được khoảng 50% đối tượng thuộc diện bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế thuộc khối doanh nghiệp.

+ Cấp phát trùng: Đối tượng cấp trùng chủ yếu ở nhóm người nghèo; người

dân tộc thiêu số; người có công; thân nhân của cán bộ Quân đội, Công an Vì vậy, có tình trạng một người có thê được cấp nhiều thẻ vì vừa được phát thẻ người nghèo

vừa được phát thẻ người dân tộc thiểu số hoặc thẻ người có công; thân nhân sĩ quan quân đội lại là đối tượng cựu chiến binh.

1.3.2 Nguyên nhân của các vấn dé khó khăn và ton tại trong cấp phát thé

bảo hiểm y tế:

Các nguyên nhân có thê dẫn đến việc tồn tại trong hoạt động cấp phát thẻ bảo

hiểm y tế.

+ Hệ thống quản lý thủ công yếu kém

Đối tượng cấp trùng chủ yếu ở nhóm người nghèo; người dân tộc thiểu số; người có công; thân nhân của cán bộ Quân đội, Công an Vì vậy, có tình trạng một người có thé được cấp nhiều thẻ vì vừa được phát thẻ người nghèo vừa được phát thẻ người dân tộc thiểu số hoặc thẻ người có công; thân nhân sĩ quan quân đội lại là

đối tượng cựu chiến binh.

Nguyên nhân gây ra tình trạng này là do chồng chéo đầu mối lập danh sách cấp thẻ BHYT UBND huyện lập danh sách trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo, trong khi các đối tượng cựu chiến binh, nguoi cao tuổi, thân nhân sĩ quan quân đội lại do các

đơn vị, cơ quan khác thống kê trình danh sách.

+ Phức tạp về thủ tục:

Một nguyên nhân nữa là ý thức của người dân chưa cao, có người được câp

thẻ rồi nhưng báo là chưa được cấp; một số người làm mat thẻ, thẻ bị sai thông tin

nhưng lại đề nghị cấp thẻ lần đầu, không nộp lại thẻ cũ, chính quyền cơ sở bỏ qua

khâu rà soát dẫn đến cấp trùng thẻ

Theo Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT được chia thành 25 nhóm và có tới 34 bộ mã khác nhau nên có thể dẫn đến trường hợp một người thuộc nhiều nhóm và được cấp nhiêu thẻ là khả năng rất lớn.

Hơn nữa, việc cấp thẻ do nhiều cơ quan chuyên môn cùng thực hiện nhưng lại thiếu cơ chế phối hợp nên không thể rà soát được các đối tượng Trong khi chưa có

hệ thong phan mềm nào dé rà soát lai danh sách thẻ, việc lập danh sách chủ yếu dựa vào một cán bộ LDTB&XH ở xã, nhiều khi không thé kiểm tra, rà soát được hết.

Tóm lại, do khâu tổ chức chưa tốt và ý thức của người dân chưa cao nên đã diễn ra

tình trạng cấp trùng thẻ gây lãng phí tiền của nhà nước.

+ Thực thi không đúng về luật:

Thẻ bảo hiểm của người nghèo triển khai vẫn còn chậm do phụ thuộc vào bình xét diện nghèo; một số cán bộ phụ trách ở xã làm việc thiếu trách nhiệm dẫn đến tình trạng có hộ nghèo không nhận được BHYT; đến khi gia đình họ có người bị ốm phải đi bệnh viện, đòi hỏi sử dụng thẻ BHYT vào việc điều trị và trả các khoản phí thi mới bắt đầu đi làm thẻ gap.

1.3.3 Kết quả của các van đề ton tại và khó khăn trong cấp phát thẻ bảo

hiểm y tế:

Trong giai đoạn từ 2011 - 2012, tổng số thẻ Bảo hiểm y tế đã được kiểm tra, rà soát tại 63 tỉnh, thành phố là 75,712 triệu thẻ, tương ứng tổng số tiền đã chi là 28.441 tỷ đồng Trong đó, số thẻ bị cấp trùng là 1,451 triệu thẻ, tương ứng với tổng

số tiền ngân sách nhà nước đã cấp là 624 tỷ đồng.

Với những người được cấp trùng thẻ, đại diện BHXH Việt Nam sẽ lựa chọn,

nguyên tắc là đối tượng được giữ lại loại thẻ cho họ được hưởng quyền lợi cao nhất,

còn những thẻ khác thì phải nộp lại Tuy nhiên, cho đến thời điểm này, việc thu hồi