Đề cương đề tài Khảo sát thực trạng tuân thủ vệ sinh tay thường quy của nhân viên y tế tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn

Bình thường trên da tay người cán bộ y tế thường có 2 loại vi khuẩn: Vi khuẩn thường trú và vi khuẩn vãng lai. Các vi khuẩn thường trú có thể vào cơ thể qua các thủ thuật xâm lấn. các vi khuẩn vãng lai thường là những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện phổ biến và thường tồn tại trên da không quá 28 giờ chúng dễ dàng bị loại bỏ bằng vệ sinh bàn tay với nước và xà phòng hay dung dịch rửa tay nhanh. Tổ chức y tế thế giới khẳng định “ Rửa tay là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện” nhiều nghiên cứu về vệ sinh bàn tay trên thế giới đã chững minh rằng các biện pháp VSBT đã giảm 50% nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) cũng như nguy cơ phơi nhiễm bệnh nghề nghiệp cho nhân viên y tế, với hiệu quả trong dự phòng NKBV các biện pháp VSBT đã tích cực góp phần giảm chi phí trong điều trị, giảm thời gian điều trị nội trú, giảm tỷ lệ tử vong… Theo Tổ chức Y tế thế giới: rửa tay được coi là liều vacxin tự chế, rất đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả về chi phí cũng như có thể cứu sống hàng triệu người. Tại Việt Nam những năm gần đây, Bộ Y tế đã phát động phong trào vệ sinh bàn tay tại tất cả các bệnh viện và cộng đồng. Theo nhiều báo cáo của các chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn trong và ngoài nước thì các bệnh truyền nhiễm đã và đang diễn ra trong cộng đồng hoàn toàn có thể phòng ngừa được bằng cách giữ gìn vệ sinh ( VST thường quy).Theo đó, chỉ một động tác rửa tay sạch đã làm giảm tới 35% khả năng lây truyền vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy làm tử vong hàng triệu người mỗi năm trên thế giới. VSBT trong nhân viên y tế hiện nay đã được coi như một chiến lược quan trọng nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn tại các bệnh viện. Những hành vi quen thuộc của nhiều người như đưa tay dụi mắt, miệng, cầm nắm đồ vật bẩn nhưng không rửa tay sạch... đã vô tình làm “cầu nối” giúp những vị khách không mời dễ dàng vào cơ thể, gây nhiều bệnh nguy hiểm. Các bệnh hay gặp như đau mắt, tiêu chảy, nhiễm trùng hô hấp cấp…thường mắc phải cũng chính là do thực hiện vệ sinh kém, một số kết quả nghiên cứu về VSBT tại bệnh viện Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng năm 2008, Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2009; bệnh viện Nhi đồng 1 cho thấy tỷ lệ tuân thủ VSBT của NVYT còn rất thấp do thiếu ý thức và thiếu phương tiện … Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn là Bệnh viện Hạng I của tỉnh Lạng Sơn, Trong năm 2018 bệnh viện thực hiện 9726 ca phẫu thuật tại các khoa phụ sản, ngoại Tổng hợp, ngoại CT-B, Mắt, TMH, RHM nên việc vô khuẩn luôn được quan tâm, ưu tiên hàng đầu, trong đó có vệ sinh bàn tay. Việc thực hiên rửa tay ngoại khoa đã được NVYT tuân thủ nghiêm ngặt đúng quy trình, tuy nhiên theo số liệu điều tra cắt ngang của khoa KSNK hiện nay, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng, liên quan đến việc tuân thủ vệ sinh bàn tay thường quy của NVYT chưa cao, nguyên nhân có thể do nhận thức của NVYT chưa đầy đủ, hoặc tính chất cường độ công việc hay do thấy mất thời gian trong việc rửa tay ... Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát thực trạng tuân thủ vệ sinh tay thường quy của nhân viên y tế tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá sự tuân thủ VSBT thường quy của NVYT khi thực hiện điều trị và chăm sóc người bệnh tại các khoa, phòng bệnh viện 2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc thực hiện VSBT của nhân viên y tế.

CHỮ VIẾT TẮT

BS, ĐD, HL Bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý

Đặt vấn đề 1

1 1 Mốc lịch sử và tầm quan trọng của vệ sinh bàn tay 3

1 2 Cấu trúc giải phẫu da và tác nhân gây nhiễm khuẩn do bàn tay 4

1.2.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn do da bàn tay 5 1.3 Những bằng chứng khoa học liên quan tới thực hành vệ sinh tay 8

1.3.2 Bằng chứng lan truyền tác nhân gây bệnh qua bàn tay 9 1.3.3 Mối liên quan giữa vệ sinh tay và nhiễm khuẩn bệnh viện 10 1.3.4 Tình hình tuân thủ vệ sinh tay ở nhân viên y tế 11 1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả loại bỏ vi sinh vật trên tay 12

Chương II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14

3.1 Đánh giá sự tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế 16 3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 16 3.1.2 Số cơ hội rửa tay của nhân viên y tế 16 3.1.3 Tỉ lệ thực hành VST của NVYT theo từng thời điểm 18 3.1.4 So sánh giữa 2 phương pháp VST tại các thời điểm 19 3.1.5 Tỉ lệ NVYT thực hiện đúng các bước quy trình VST 20 3.1.6 Thực hiện quy trình vệ sinh tay bằng dung dịch sát khuẩn tay

3.2 Các yếu tố liên quan đến VSBT thường quy của NVYT 22

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 16 Bảng 3.2 Số cơ hội rửa tay của nhân viên y tế 16 Bảng 3.3 So sánh số cơ hội VST của nhân viên y tế tại 3 khoa lâm

Bảng 3.4 Tỉ lệ thực hành VST của NVYT theo từng thời điểm 18 Bảng 3.5: So sánh giữa 2 phương pháp VST tại các thời điểm 19 Bảng 3.6 Tỉ lệ NVYT thực hiện đúng các bước quy trình VST 20 Bảng 3.7 Thực hiện quy trình vệ sinh tay bằng dung dịch sát khuẩn

Bảng 3.8 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu 22 Bảng 3.9 Lượng giá ý thức VSBT của nhân viên y tế khi thực hiện

Bảng 3.10 Thái độ VSBT liên quan đến phương tiện 23 Bảng 3.11: Phương tiện VSBT thường quy chung tại 3 khoa 23 Bảng 3.12 Phương tiện VSBT đạt chuẩn tại khoa ngoại CTB 24 Bảng 3 13 Phương tiện VSBT đạt chuẩn tại khoa Ngoại TH 24 Bảng 3.14 phương tiện và điều kiện VSBT tại khoa Hồi sức cấp cứu 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bình thường trên da tay người cán bộ y tế thường có 2 loại vi khuẩn: Vi khuẩn thường trú và vi khuẩn vãng lai Các vi khuẩn thường trú có thể vào cơ thể qua các thủ thuật xâm lấn các vi khuẩn vãng lai thường là những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện phổ biến và thường tồn tại trên da không quá 28 giờ chúng dễ dàng bị loại bỏ bằng vệ sinh bàn tay với nước và xà phòng hay dung dịch rửa tay nhanh.

Tổ chức y tế thế giới khẳng định “ Rửa tay là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện” nhiều nghiên cứu về vệ sinh bàn tay trên thế giới đã chững minh rằng các biện pháp VSBT đã giảm 50% nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) cũng như nguy cơ phơi nhiễm bệnh nghề nghiệp cho nhân viên y tế, với hiệu quả trong dự phòng NKBV các biện pháp VSBT đã tích cực góp phần giảm chi phí trong điều trị, giảm thời gian điều trị nội trú, giảm tỷ lệ tử vong… Theo Tổ chức Y tế thế giới: rửa tay được coi là liều vacxin tự chế, rất đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả về chi phí cũng như có thể cứu sống hàng triệu người

Tại Việt Nam những năm gần đây, Bộ Y tế đã phát động phong trào vệ sinh bàn tay tại tất cả các bệnh viện và cộng đồng Theo nhiều báo cáo của các chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn trong và ngoài nước thì các bệnh truyền nhiễm đã và đang diễn ra trong cộng đồng hoàn toàn có thể phòng ngừa được bằng cách giữ gìn vệ sinh ( VST thường quy).Theo đó, chỉ một động tác rửa tay sạch đã làm giảm tới 35% khả năng lây truyền vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy làm tử vong hàng triệu người mỗi năm trên thế giới VSBT trong nhân viên y tế hiện nay đã được coi như một chiến lược quan trọng nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn tại các bệnh viện Những hành vi quen thuộc của nhiều người như đưa tay dụi mắt, miệng, cầm nắm đồ vật bẩn nhưng không rửa tay sạch đã vô tình làm “cầu nối” giúp những vị khách không

mời dễ dàng vào cơ thể, gây nhiều bệnh nguy hiểm Các bệnh hay gặp như đau mắt, tiêu chảy, nhiễm trùng hô hấp cấp…thường mắc phải cũng chính là do thực hiện vệ sinh kém, một số kết quả nghiên cứu về VSBT tại bệnh viện Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng năm 2008, Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2009; bệnh viện Nhi đồng 1 cho thấy tỷ lệ tuân thủ VSBT của NVYT còn rất thấp do thiếu ý thức và thiếu phương tiện …

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn là Bệnh viện Hạng I của tỉnh Lạng Sơn, Trong năm 2018 bệnh viện thực hiện 9726 ca phẫu thuật tại các khoa phụ sản, ngoại Tổng hợp, ngoại CT-B, Mắt, TMH, RHM nên việc vô khuẩn luôn được quan tâm, ưu tiên hàng đầu, trong đó có vệ sinh bàn tay Việc thực hiên rửa tay ngoại khoa đã được NVYT tuân thủ nghiêm ngặt đúng quy trình, tuy nhiên theo số liệu điều tra cắt ngang của khoa KSNK hiện nay, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng, liên quan đến việc tuân thủ vệ sinh bàn tay thường quy của NVYT chưa cao, nguyên nhân có thể do nhận thức của NVYT chưa đầy đủ, hoặc tính chất cường độ công việc hay do thấy mất thời gian trong việc rửa tay Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát thực trạng tuân thủ vệ sinh tay thường quy của nhân viên y tế tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá sự tuân thủ VSBT thường quy của NVYT khi thực hiệnđiều trị và chăm sóc người bệnh tại các khoa, phòng bệnh viện

2 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc thực hiện VSBT của nhân viên y tế.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 1 Mốc lịch sử và tầm quan trọng của vệ sinh bàn tay

1.1.1 Mốc lịch sử quan trọng: Trong suốt thế kỷ thứ XIX, ở Châu Âu

và Mỹ, 25% bà mẹ sinh con tại bệnh viện đã tử vong do sốt hậu sản Sau đó, nguyên nhân của những tử vong đó được tìm thấy là do vi khuẩn Streptococcus pyogenes Năm 1843, bác sĩ Oliver Wendell Holmes (Mỹ) yêu cầu một bác sĩ của khoa sản (nơi ông làm việc) nghỉ việc trong thời gian một tháng sau 2 trường hợp bà mẹ tử vong mà ông cho rằng liên quan đến vệ sinh bàn tay của bác sĩ đó Vào những năm 1840’s, Bác sĩ Ignaz Semmelweis (1818-1865) công tác tại Bệnh viện đa khoa Viên (Áo) khám phá ra sự khác biệt về tử lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh con giữa hai khoa sản của bệnh viện Năm 1846, Semmelweis nghiên cứu và thấy rằng tại hai khoa sản của bệnh viện, cùng thực hành một kỹ thuật rửa tay Khoa thứ nhất là khoa thực hành của sinh viên y khoa, nơi mà chỉ có các BS và sinh viên y khoa làm việc có tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản là 13,10%, tỷ lệ này cao gấp gần 5 lần so với khoa thứ 2 là khoa hướng dẫn thực hành cho nữ hộ sinh (bao gồm các nữ hộ sinh và học sinh hộ sinh) có tỷ lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh là 2.03% Ông quan sát và thấy rằng, các bác sĩ và sinh viên y khoa thường không rửa tay sau khi thăm khám bệnh nhân này và chuyển sang thăm khám bệnh nhân kia hoặc thậm chí sau khi mổ tử thi bệnh nhân Ông cho rằng nguyên nhân của sốt hậu sản là do bàn tay chứa tác nhân gây bệnh do không rửa tay của các bác sĩ và sinh viên y khoa Năm 1847, một người bạn của ông là Jakob Kolletschkang phát hiện một trường hợp tử vong cũng có nguyên nhân giống như các bà mẹ bị sốt hậu sản Sau đó, ông đã đề xuất sử dụng dung dịch nước vôi trong có chứa chlorine để rửa tay sau việc đụng chạm trên tử thi sang thăm khám bệnh nhân Tỷ lệ tử vong của các bà mẹ sau đó đã giảm từ 12,24

xuống 2,38% Năm 1879, tại một hội thảo khoa học ở Paris, bác sĩ Louis Pasteur đã lên tiếng: “Nguyên nhân giết chết hậu sản của các bà mẹ chính là các bác sĩ Chính các bác sĩ đã sử dụng những bàn tay thăm khám các bà mẹ bị bệnh rồi sử dụng chính bàn tay đó để khám các bà mẹ mạnh khoẻ” Sau đó, ông đã đưa ra Lý thuyết về “Mầm bệnh” và phương pháp tiệt khuẩn Pasteur được sử dụng tới ngày nay [2].

Trong những năm đó, khuyến cáo rửa tay đã gặp rất nhiều khó khăn bởi thiếu phương tiện rửa tay, thiếu nước sự gia tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn cộng với nhân viên y tế rất thiếu kiến thức về vệ sinh bệnh viện là những giải thích cho sự phản ứng của các bác sĩ trước khuyến cáo rửa tay giữa những lần tiếp xúc với những bệnh nhân khác nhau nêu trên Họ cho rằng rửa tay như vậy là quá nhiều Năm 1910, Bác sĩ Rosephine Baker tại Mỹ đã tổ chức khoá tập huấn đầu tiên giảng dạy về vệ sinh bàn tay cho những cán bộ y tế chăm bệnh nhi Năm 1992, một báo cáo khoa học của New Enland đưa ra kết quả một nghiên cứu về rửa tay tại khoa hồi sức cấp cứu Báo cáo cho thấy, mặc dù đã áp dụng những biện pháp giáo dục và giám sát đặc biệt, nhưng tỷ lệ tuân thủ rửa tay ở cán bộ y tế chỉ sấp xỉ 30% và tỷ lệ cao nhất chỉ đạt 48% Cũng năm đó CDC (Mỹ) cho biết tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện giao động từ 5- 15% tại các bệnh viện, điều này dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn mắc phải trên nhân viên y tế và năm 1993 đã có 11 nhân viên y tế mắc bệnh viêm gan A do không rửa tay sau khi tiếp xúc với 1 trong 2 bệnh nhân viêm gan A [8]

1 2 Cấu trúc giải phẫu da và tác nhân gây nhiễm khuẩn do bàntay

1.2.1 Cấu trúc của da: Nếu dùng kính hiển vi soi trên bề mặt da, sẽ

thấy hình ảnh da giống như bản đồ mặt đất: những thung lũng (nếp nhăn), Da chiếm diện tích trên cơ thể chúng ta khoảng 2m2, với tổng trọng lượng khoảng 15-20% trọng lượng cơ thể Da là hàng rào bảo vệ cơ thể, giúp cơ thể ổn định

thân nhiệt, chống mất nước, bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân độc hại của môi trường như: vi khuẩn, bụi bẩn, ánh nắng, Da còn là nơi đón nhận các xúc giác của cơ thể, giúp ta biết đau, nóng, lạnh và khoái cảm

1.2.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn do da bàn tay

Vi khuẩn cư trú trên bàn tay (tập trung số lượng lớn ở kẽ tay và kẽ móng

tay), đặc biệt tụ cầu khuẩn thường xuyên có trên bề mặt da và trong niêm mạc mũi của người khỏe mạnh, loại vi khuẩn rất nguy hiểm này truyền nhiễm sang người khác qua tiếp xúc thông thường Nhiều người chỉ nhận thức vi khuẩn là các vết bẩn nhìn thấy bằng mắt thường Trên thực tế, vi khuẩn luôn tồn tại trong không khí, trên các đồ vật, quần áo và có rất nhiều trên da bàn tay mà bằng mắt thường không thể nào nhìn thấy

Các nhà khoa học chứng minh, trên bề rộng của da người bình thường có diện tích là centimet vuông chứa tới 40.000 vi khuẩn, trên da bàn tay thì số lượng vi khuẩn còn nhiều hơn, vì đôi tay thường xuyên tiếp xúc với đủ mọi vật trong cuộc sống Trong cuộc sống hằng ngày đôi khi chúng ta quên rằng vô số vi khuẩn và virus đang rình rập quanh ta chờ có dịp để lây nhiễm và tấn công Bàn tay thường là trung gian đem mầm bệnh vào cơ thể con người Mỗi khi bắt tay hay sờ mó một vật gì chẳng hạn như nắm khóa cửa, robinet, chốt xả nước bồn cầu, v.v… chắc chắn là bàn tay chúng ta đã bị nhiễm và có thể là với nhiều loại vi khuẩn khác nhau Để phòng ngừa sự lây nhiễm thì có một cách rất dễ, đó là chúng ta hãy chịu khó rửa tay thường xuyên! Trên da nói chung và da bàn tay nói riêng có hai loại vi khuẩn, đó là vi khuẩn thường trú và vi khuẩn vãng lai Vi khuẩn thường trú sống và sinh sản ở lớp sâu của da, khó loại bỏ bằng rửa tay thường quy Bình thường vi khuẩn này không gây nhiễm khuẩn mà là hàng rào hiệu quả chống lại sự tụ tập của vi khuẩn ngoại sinh Nó chính là nguồn gốc của nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn nơi tiêm chích bởi P aeuruginosa hoặc Acinetobacter spp Nó sẽ gây nhiễm khuẩn toàn thân trong trường hợp có sai sót trong các kỹ thuật đòi hỏi vô khuẩn

trong thăm khám, điều trị và chăm sóc người bệnh, khi mật độ vi khuẩn lớn, bênh nhân nằm viện lâu hoặc trường hợp bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay bệnh nhân cấy ghép tạng Những loại vi khuẩn thường trú gây nhiễm khuẩn mắc phải thường là vi khuẩn hoại sinh đa kháng kháng sinh [3]

Vi khuẩn vãng lai tồn tại và sinh sản ngay ở lớp da bên ngoài và đây chính là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn mắc phải, nó có thể bị tiêu diệt bởi rửa tay thường quy Theo một số tài liệu cho thấy số lượng vi khuẩn vãng lai trên cánh tay là 104 CFU/cm2 và trên da bàn tay nhân viên y tế từ 3.9*104 đến 4.6*106 Số vi khuẩn vãng lai trên thường do nhân viên y tế tiếp xúc bàn tay với người bệnh, vật dụng xung quanh người bệnh trong quá trình thăm khám hoặc chăm sóc, phục vụ người bệnh Vi khuẩn vãng lai thường gây nên nhiễm khuẩn bệnh viện, có khi trở thành dịch khu trú tại một khoa, một bệnh viện hoặc có thể trở thành vụ dịch lớn Những tác nhân gây bệnh thường có trên bàn tay:

- Vi khuẩn gram âm: trực khuẩn gram âm với ưu thế là các dòng vi khuẩn đường ruột như E coli, Pseudomonas aeruginosa

- Vi khuẩn gram dương: cầu khuẩn gram dương như dòng Staphylococcus đặc biệt là Staphylococcus Aureus

- Các loại nấm: chủ yếu là Candida

- Các loại virut: Rotavirus, Adenovirus, HNV, HCV, HIV… Rửa tay thường quy tức là loại bỏ vi khuẩn vãng lai trên bàn tay Rửa tay có chất sát khuẩn là tiêu diệt cả vi khuẩn gây bệnh

Khuyến cáo tại Hội nghị kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện khu vực Châu Á Thái Bình Dương lần thứ III, tháng 7/2007 tại Malaysia và lần thứ IV tại Macau tháng 7/2009 có nhiều báo cáo khoa học liên quan tới vấn đề rửa tay Mới đây, WHO (2007) trên cơ sở những khuyến cáo của CDC (2002), Đức-Pháp (2002) và ý kiến của các chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn hàng

đầu trên thế giới dựa vào các kết quả nghiên cứu khoa học đã đưa ra khuyến cáo:

- Rửa tay là biện pháp đơn giản nhất, rẻ tiền nhất và cũng hiệu quả nhất trong KSNK do đó cần tăng cường sự tuân thủ rửa tay

- Sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn là phương pháp nhanh nhất, hiệu quả nhất trong kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Tăng cường sự tuân thủ rửa tay là điều quan trọng nhất trong các cơ sở y tế Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy sự tuân thủ này giao động từ 16 đến 81% và trung bình là 40 % Người ta cũng cho rằng sự tuân thủ có liên quan đến tính hiệu quả, sức chịu đựng của da tay và thời gian rửa tay

Định nghĩa vệ sinh bàn tay

Mục đích của rửa tay thường quy là làm sạch và loại bỏ vi khuẩn vãng lai trên da tay, đảm bảo an toàn cho người bệnh, nhân viên y tế và góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.

Vệ sinh bàn tay gồm: * VSBT thường quy:

Rửa tay: với xà phòng thường (trung tính) và nước

Chà tay bằng dung dịch chứa cồn: Rửa tay bằng dung dịch chứa cồn (Hand rub)

VSBT Ngoại khoa

Rửa tay sát khuẩn: Rửa tay với xà phòng chứa chất sát khuẩn

Rửa tay/sát trùng tay phẫu thuật: Rửa tay sát khuẩn hay chà tay bằng dung dịch chứa cồn trước khi phẫu thuật bởi nhân viên phẫu thuật

* Chỉ định và cơ hội VST:

- Chỉ định: lý do cần VST tại thời điểm xác định

- Cơ hội cần VST: Thời điểm cần VST khi chăm sóc, điều trị nhằm cắt đứt lan truyền mầm bệnh qua bàn tay Cơ hội vệ sinh tay là số lần cần VST , một cơ hội được tạo ra từ ít nhất một chỉ định.

1.3 Những bằng chứng khoa học liên quan tới thực hành vệ sinhtay

1.3.1 Phổ vi khuẩn trên bàn tay

- Năm 1938, Price P.B chia vi khuẩn trên da bàn tay làm 2 nhóm: Vi khuẩn vãng lai và vi khuẩn định cư.

+ Vi khuẩn định cư: Gồm các cầu khuẩn gram (+): S epidermidis, S aurers, S hominis, v.v và các vi khuẩn gram (-): Acinetobacter, Enterobacter Các vi khuẩn gram (-) thường chiếm tỷ lệ cao ở tay NVYT thuộc đơn vị hồi sức cấp cứu, đặc biệt ở những người VST dưới 8 lần/ngày Phổ vi khuẩn định cư thường cư trú ở lớp sâu của biểu bì da VST thường quy không loại bỏ được các vi khuẩn này khỏi bàn tay nhưng VST thường xuyên có thể làm giảm mức độ định cư của vi khuẩn trên tay Để loại bỏ các vi khuẩn này trên da tay trong VST ngoại khoa, các thành viên kíp phẫu thuật cần VST bằng dung dịch VST chứa cồn hoặc dung dịch xà phòng chứa chlorhexidine 4% trong thời gian tối thiểu 3 phút [1]

+ Vi khuẩn vãng lai: Loại vi khuẩn này gồm các vi khuẩn trên da NB hoặc trên các bề mặt môi trường bệnh viện (chăn, ga giường, dụng cụ phương tiện phục vụ NB) và làm ô nhiễm bàn tay trong quá trình chăm sóc và điều trị Mức độ ô nhiễm bàn tay phụ thuộc vào loại thao tác sạch/bẩn, thời gian thực hiện thao tác và tần suất VST của NVYT[1]

- Phổ vi khuẩn vãng lai là thủ phạm chính gây NKBV, tuy nhiên phổ vi khuẩn này có thể loại bỏ dễ dàng bằng VST thường quy (rửa tay với nước và xà phòng thường hoặc chà tay bằng dung dịch VST chứa cồn trong thời gian 20 giây-30 giây) Do vậy, VST trước và sau tiếp xúc với mỗi NB là biện pháp quan trọng nhất trong phòng ngừa NKBV VST trước phẫu thuật cần loại bỏ cả hai phổ vi khuẩn vãng lai và định cư, do vậy cần áp dụng quy trình VST ngoại khoa [1].

1.3.2 Bằng chứng lan truyền tác nhân gây bệnh qua bàn tay

- Lan truyền tác nhân nhiễm khuẩn từ NB này sang NB khác qua bàn tay NVYT cần một chuỗi các yếu tố, gồm: (1) Vi sinh vật (VSV) có trên da NB hoặc trên bề mặt đồ dùng, vật dụng xung quanh NB truyền vào tay NVYT; (2) Tiếp theo, NVYT không VST hoặc VST không đúng quy trình hoặc sử dụng hóa chất VST không thích hợp, (3) Cuối cùng, bàn tay bị ô nhiễm của NVYT phải tiếp xúc trực tiếp NB khác hoặc gián tiếp qua các dụng cụ, thiết bị sử dụng trên NB.

- Trong môi trường bệnh viện, mọi nơi bàn tay đụng chạm vào đều có vi khuẩn trên đó Các tác nhân NKBV không chỉ có ở các vết thương nhiễm khuẩn, ở chất thải và dịch tiết của NB mà thường xuyên có trên da lành của NB Lượng vi khuẩn (ví dụ: S epiderminis, Proteus mirabilis, Klebsiella spp và Acinetobacter spp.) có ở 1 cm2 da lành của NB thay đổi từ 102 đến 106 vi khuẩn, nhiều nhất là ở vùng bẹn, vùng hố nách, vùng nếp khuỷu tay, bàn tay Có 25% da người bình thường mang S.Aureus, da người mắc bệnh tiểu đường, NB lọc máu chu kỳ và người viêm da mãn tính có S aureus định cư cao hơn Các tác nhân gây bệnh này, đặc biệt là các chủng tụ cầu hoặc cầu khuẩn đường ruột có khả năng sống sót cao trong điều kiện môi trường khô, làm ô nhiễm quần áo, ga giường, đồ dùng cá nhân và bề mặt các phương tiện khác trong buồng bệnh.

- Trong quá trình chăm sóc NB, bàn tay NVYT thường xuyên bị ô nhiễm VSV có ở trên da NB cũng như ở bề mặt môi trường bệnh viện Theo Lê Thị Anh Thư và cs (Bệnh viện Chợ Rẫy), lượng vi khuẩn trung bình có ở bàn tay NVYT là 5,4 log, cao nhất ở hộ lý, kế đến là bác sỹ và thấp nhất là điều dưỡng Pittet D và cs (1999) đánh giá mức độ ô nhiễm bàn tay NVYT trực tiếp chăm sóc NB, số lượng vi khuẩn có ở các đầu ngón tay thay đổi từ 0 đến 300 đơn vị khuẩn lạc, trong đó trực khuẩn gram (-) chiếm 15% và tụ cầu

vàng chiếm 11% các chủng vi khuẩn phân lập được Thời gian thao tác càng dài thì mức độ ô nhiễm bàn tay càng lớn.

- Không VST trước khi chăm sóc NB là nguyên nhân quan trọng làm lan truyền NKBV Các VSV có ở bàn tay ô nhiễm lan truyền trực tiếp sang NB thông qua các thực hành chăm sóc hoặc gián tiếp do bàn tay làm ô nhiễm các dụng cụ chăm sóc Tại bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng và cs đã nghiên cứu thấy bàn tay NVYT bị ô nhiễm trung bình: 1,65 log khuẩn lạc Một số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp gồm: A baumannii, K pneumoniae và S aureus Đáng chú ý, NVYT không thực hiện bất kỳ thực hành chăm sóc nào trong buồng bệnh có mức ô nhiễm bàn tay cao nhất (2,1 log) Nghiên cứu này càng khẳng định sự cần thiết phải VST thường xuyên, đặc biệt là VST trước khi vào buồng bệnh Bàn tay NVYT là phương tiện lan truyền bệnh quan trọng trong các vụ dịch NKBV.

1.3.3 Mối liên quan giữa vệ sinh tay và nhiễm khuẩn bệnh viện

- VST làm giảm NKBV ở NB và NVYT Nghiên cứu can thiệp điển hình của Semmelweis thực hiện năm 1847 cho thấy tỷ lệ tử vong ở sản phụ giảm từ 18% xuống 5% sau ít tháng triển khai khử khuẩn tay bắt buộc bằng dung dịch chloride[1].

- Gần đây, nhiều nghiên cứu tại những khu vực lâm sàng khác nhau nhằm đánh giá hiệu quả phòng ngừa NKBV của thực hành VST thường quy đã cho thấy tỷ lệ NKBV giảm khi cải thiện tỷ lệ tuân thủ VST ở NVYT, đặc biệt ở những khu vực có nhiều thủ thuật xâm nhập như cấp cứu, hồi sức tích cực, ngoại khoa, nhi khoa Nhìn chung, thực hiện tốt VST làm giảm 30% -50% NKBV[1].

Tóm lại, bàn tay là phương tiện quan trọng làm lan truyền NKBV VST giúp loại bỏ hầu hết VSV có ở bàn tay, do đó, có tác dụng ngăn ngừa lan truyền tác nhân nhiễm khuẩn từ NB này sang NB khác, từ NB sang dụng cụ và NVYT, từ vị trí này sang vị trí khác trên cùng một NB và từ NVYT sang

NB VST là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất trong phòng ngừa NKBV, đồng thời cũng là biện pháp bảo đảm an toàn cho NVYT trong thực hành chăm sóc và điều trị NB[1].

1.3.4 Tình hình tuân thủ vệ sinh tay ở nhân viên y tế

- Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ tuân thủ VST ở NVYT thay đổi từ 13% - 81%, tính chung là 40,5% Tỷ lệ tuân thủ VST không đồng nhất giữa các khu vực lâm sàng, khu vực hồi sức cấp cứu thường cao hơn các khu vực khác Tỷ lệ tuân thủ VST ở bác sỹ thấp hơn các nhóm NVYT khác.

- Tuân thủ VST trong các cơ sở KBCB ở nước ta hiện nay chưa tốt Khảo sát tại 10 bệnh viện năm 2005 cho thấy tỷ lệ tuân thủ VST ở NVYT là 13,4% Trong những năm gần đây, tỉ lệ tuân thủ VST ở các cơ sở KBCB đã cải thiện đáng kể, dao động từ 30% đến 40%.

- Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ VST ở NVYT gồm thiếu phương tiện, thiếu kiến thức, thiếu NVYT (quá tải), lạm dụng găng, thiếu kiểm tra giám sát và thiếu các biện pháp tạo dựng thói quen VST

- Trong rất nhiều yếu tố tác động tới tuân thủ VST không tốt ở NVYT thì lạm dụng găng và thói quen sử dụng một đôi găng để chăm sóc nhiều NB là yếu tố quan trọng Vi khuẩn định cư ở NB có thể thấy ở 30% tay NVYT có mang găng khi chăm sóc NB Các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào tay NVYT qua các lỗ nhỏ ở găng hoặc khi tháo găng Do vậy, mang găng không ngăn ngừa được ô nhiễm bàn tay và không thay thế được VST.

- Tác dụng không mong muốn của các hóa chất VST cũng là một nguyên nhân làm giảm tuân thủ VST ở NVYT Trên thực tế rất ít NVYT bị viêm da dị ứng do hóa chất VST trừ khi sử dụng loại hóa chất VST chất lượng không tốt (xà phòng bột, dung dịch xà phòng hoặc cồn không được bổ sung chất làm ẩm và dưỡng da) Các chế phẩm VST chứa iodine hoặc chlorhexidine có nguy cơ kích ứng da cao hơn dung dịch VST chứa cồn [2].

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả loại bỏ vi sinh vật trên tay

VST giúp loại bỏ VSV có ở bàn tay Theo Rotter (1999), VST bằng nước và xà phòng thường trong 30 giây loại bỏ được 1,8- 2,8 log vi khuẩn ở bàn tay Đánh giá hiệu quả VST tại bệnh viện Bạch Mai (2007) cho thấy VST bằng xà phòng hoặc chà tay bằng dung dịch VST chứa cồn trong 30 giây có thể loại bỏ được > 90% vi khuẩn ở các đầu ngón tay NVYT Hiệu quả loại bỏ VSV trên bàn tay của thực hành VST phụ thuộc vào một số yếu tố sau:

Kỹ thuật vệ sinh tay

VST không đúng quy trình sẽ không loại bỏ hết được VSV trên tay Một số vị trí như đầu ngón tay, kẽ móng tay, kẽ ngón tay, mu ngón cái và mu bàn tay là những vùng NVYT thường bỏ quên không chà tay, do vậy đã không được tiếp xúc với hóa chất VST và VSV không được loại bỏ ở những nơi này VST đúng quy trình giúp loại bỏ VSV ở bàn tay hiệu quả hơn Nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai (2007) cho thấy số lượng VSV ở tay NVYT thực hiện đúng kỹ thuật VST (0,2 log), thấp hơn so với NVYT thực hiện VST không đúng kỹ thuật (1,0 log) [1]

Thời gian vệ sinh tay

Thời gian VST ảnh hưởng tới mức độ loại bỏ vi khuẩn trên bàn tay VST bằng nước và xà phòng thường trong 15 giây, lượng vi khuẩn giảm 0,6 log - 1,1 log, trong 30 giây lượng vi khuẩn giảm 1,8 log- 2,8 log Lượng vi khuẩn ở bàn tay giảm 3,5 log khi chà tay bằng dung dịch VST chứa cồn trong 30 giây; giảm 4 log - 5 log nếu chà tay trong 1 phút Thực tế nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, lượng vi khuẩn ở 5 đầu ngón tay NVYT sau VST ≥ 20 giây (0,7 log), giảm hơn nhóm VST < 20 giây (1,1 log) Theo các khuyến cáo hiện nay, thời gian chà tay với hóa chất trong VST thường quy là 20 giây - 30 giây [1]