Chuyên đề thực tập: Thực trạng công tác bồi thường Bảo hiểm sức khỏe đối với nhóm khách hàng doanh nghiệp tại Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện

TRƯỜNG DAI HỌC KINH TE QUOC DÂN KHOA BẢO HIẾM

Dé tai:

THUC TRANG CONG TAC BOI THUONG

BAO HIEM SUC KHOE DOI VOI NHOM KHACH HANG DOANH NGHIEP TAI TONG CONG TY

CO PHAN BAO HIEM BUU DIEN

Sinh viên thực hiện : Phùng Duy Hiếu

Mã sinh viên : 11191969

Lớp : Bảo Hiểm 61B

Giáo viên hướng dẫn — : TS Lê Quy Dương

Hà Nội, tháng 4 năm 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận văn tốt nghiệp là trung thực, xuất phát từ tình hình thực tế của đơn

vị thực tập.

Sinh viên

Phùng Duy Hiếu

MỤC LỤC

10) OF.) 3 0) i

MỤC LUỤC 55 <5 << 5< 0000000009601 080 ii

DANH MỤC CÁC TU VIET TAT cccsccsssssssssecsssssssssecssccssecssessecssccaseeancesecaseenseess iv DANH MỤC BANG, HINH << ©s£©Se£ssExseEsserssersetssersserssersee v 0980006710077 1

CHUONG 1: LÝ LUẬN CHUNG VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VÀ CÔNG

TAC BOI THUONG DOI VỚI NHÓM KHDN 2 2 52s cssecss 3

1.1 Tổng quan về Bảo hiểm sức khỏe — Bảo hiểm sức khỏe đối với nhóm

khách hàng doanh ng hiỆD œ5 Ă 5 S9 9 9589885 9905098949968869586 3 1.1.1 Tổng quan về bảo hiểm sức khỏe 2-2 2 2+s+E+£E+£xe£xzEzrszsee 3 1.1.2 Tổng quan về bảo hiểm sức khỏe đối với nhóm khách hàng doanh

1.2 Công tác bồi thường trong Bao hiểm sức khỏe đối với nhóm khách hang

doanh nghiÏỆ) o5 5< 5s 9.9 Họ Họ 0 0000680990 16

1.2.1 Một số khái niệm :¿-©2+2+22++t22EY+tt2EEEvtrErtrtrtrtrtrtrrrrrrrrrrrr 16

1.2.2 Các nhân tố ảnh hưởng - 2 2¿+¿+++EE£+EE++EE+EE++EE++zxrrrerrxeerxee 18

CHUONG 2: THUC TRANG CONG TAC BOI THUONG TRONG BAO

HIEM SUC KHOẺ DOI VỚI NHÓM KHACH HÀNG DOANH NGHIỆP TẠI TONG CÔNG TY CÓ PHAN BẢO HIẾM BUU ĐIỆN . 20

2.1 Giới thiệu Tong công ty cỗ phan Bảo hiểm Bưu điện - 20 2.1.1 Lịch sử ra đời và phát triỂn - 2-2 2+ +x+EE+EE£EEEEEEEEEerkerkerkersrex 20 2.1.2 Cơ cầu tổ €hỨC -¿- 2-55: 2222EEEEEEEEEE21122127171121121127171211 211111 cre 22 2.1.3 Kết quả hoạt động kinh doanh - 2:22 5¿2++2+++£x++zxzzxerxesree 25 2.1.4 Kết quả kinh doanh của bảo hiểm sức khỏe . ¿- ¿©5552 27 2.2 Thị trường Bảo hiểm sức khỏe đối với nhóm khách hàng doanh nghiệp

tại Viet ÌNaaim 0 G5 9 9 9 9.9.9.9 0809.09.0004 090980409 8009 :9098904808998 28 2.3 Thực trạng công tác giải quyết bồi thường trong Bảo hiểm sức khỏe đối

với nhóm khách hàng doanh nghiệp tại Tống công ty cỗ phần Bao hiém Bưu

DI 00 32 2.3.1 Quy trình giải quyết khiếu nại ¿- 2-2 52+ z+EE+EEeEEzEzExerxerreres 32

2.3.2 Công tác chi trả tiền bảo hiểm - ¿- 2: ¿+ £+E£+EE+EEtEEtZEEzEEerxrrkerex 38

2.4 Đánh giá chung thực trang công tác bồi thường . -.« 41

2.4.1 Kết quả đạt đưỢC -2 6c ©5222x 2 x22E1221122122112211211211111211 211 E1 cre 41 2.4.2 Hạn chế và nguyên nhân . - 2-2 2 £+E£E+EE£EE+EE2EE£EeEEerEerxrrsrrs 42

CHUONG 3: MOT SO GIẢI PHÁP VÀ KIÊN NGHỊ NHẰM HOÀN THIEN CÔNG TÁC GIẢI QUYET KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIẾM SỨC KHOẺ CUA NHÓM KHACH HÀNG DOANH NGHIỆP TẠI TONG CÔNG TY CO

PHAN BẢO HIẾM BUU ĐIỆN s° 5s se ssvssvsserserserssessersersersssse 45 3.1 Mục tiêu phát triển nghiệp vụ của PTT s- << se se =sessess 45 3.2 Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu

nai các nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe đối với KHDN tại PTI 46 3.2.1 Đối với công tác nhân Sự -¿- 2 ¿+ 2 +k+EE£EE#EEEEEEEEEEE2EEEEEEEEkerkrreee 46 3.2.2 Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và với khách hang 47

3.2.3 Cải tiến chất lượng sản phẩm và quá trình khai thác 51

3.2.4 Công tác giám định và chi trả tiền bảo hiểm -¿- 5555255252 3.2.5 Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm 2¿-2¿©5++cxc2cxczxesres 54

DANH MUC CAC TU VIET TAT

BAO HIEM Bao hiém

BHXH Bào hiểm xã hội

TBH Tái bảo hiểm

TTBH Trả tiền bảo hiểm

DANH MUC BANG, HINH

Các nguồn doanh thu chính của PTL c.ccecscssessesssessessessessessessessessessessen 25 Doanh thu phí và chi bồi thường các nghiệp vụ bảo hiểm tại PTI năm

"2 27

Tốc độ tăng trưởng doanh thu phí bảo hiểm gốc của nghiệp vụ BHSK ở

thị trường BH Việt Nam giai đoạn 2018 — 2022 ‹ s+++s>++ 29 Tỉ lệ bồi thường bảo hiểm gốc của nghiệp vụ BHSKở thị trường BH Việt

Nam giai đoạn 2018 — 222 - 6 25 3 3 911211 111 HH Hàng nh ng 30

Tốc độ tăng trưởng doanh thu phí bảo hiểm gốc của BHSK nhóm KHDN

ở thị trường BH Việt Nam giai đoạn 2018 — 2022 - ‹ «++ 31

Tình hình chỉ trả tiền trong BHSK tại PTI (2020 — 2022) 39 Số vụ tồn thất thuộc trách nhiệm chi trả của BHSKđối với nhóm KHDN

trong giai đoạn 2020 — 222 - 22+ 3221331132121 errkrre 39 Số tiền bồi thường, trả tiền bảo hiểm BHSK đối với nhóm KHDN giai

đoạn 2020 — 2Ú222 «+ k1 9 91191191012 HH Hưng nh ng 40 Kết quả hoạt động kinh doanh Bảo hiểm sức khỏe đối với nhóm Khách

hàng doanh nghiệp tại PTI giai đoạn 2020 — 2022 - - « «+++ 41

Hình 2.1: Sơ đồ cơ cầu bộ máy tổ CHIC ceccecsesssesssesssesssesseessecssecssessecssecssesseesseesseess 23

LỜI MỞ ĐẦU

Con người phát triển toàn diện là con người được phát triển về thể lực, trí lực,

đạo đức, thâm mĩ và kỹ năng lao động Vì vậy, có được một thê lức tốt chính là vấn

đề nền tảng quan trọng hàng đầu Cơ thé khoẻ mạnh thì tinh thần mạnh mẽ Cả thé chat va tinh thần mạnh mẽ thì tuổi thọ của con người cũng sẽ dài lâu.

Cùng với sự phát triển kinh tế — xã hội hiện nay, khi mọi thứ đang phát triển

một cách nhanh chóng, cuộc sống luôn ẩn giấu rất nhiều rủi ro, tác động trực tiếp tới sức khỏe cũng như đời sống của chúng ta Có những rủi ro hiện hữu có thể nhìn thấy, nhưng cũng có nhiều rủi ro mà chúng ta không thể nhìn thấy được và ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe mọi lúc mọi nơi Các loại bệnh tật hay những căn bệnh hiểm

nghèo đều có thê xảy ra đối với mỗi chúng ta một cách bất ngờ và gây những hậu quả

tiêu cực thậm chí là nghiêm trọng về thé chat, tinh thần, ảnh hưởng đến khả năng tài chính, thậm chí nguy hiểm đến cả tính mạng Đặc biệt là trong môi trường khi chúng ta lao động, làm việc hàng ngày, nguy cơ về các bệnh do ảnh hưởng từ tính chất công

việc tác động không ít tới người lao động Trong khi đó, người lao động không chỉ

đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì hoạt động và phát triển của mỗi doanh

nghiệp mà còn là một phần không thể thiếu trong sự phát triển của mỗi quốc gia Quan tâm đến đời sống của người lao động cũng chính là chăm lo đến lợi ích của mỗi doanh nghiệp, mỗi quốc gia Vì vậy phúc lợi dành cho người lao động luôn được các doanh nghiệp đặt lên hàng đầu và sức khỏe là điều kiện tiên quyết giúp cho mỗi người

lao động có thê làm việc và công hiến hết mình trong quá trình làm việc Mỗi cá nhân trong một tổ chức có sức khỏe tốt và thường xuyên được chăm lo đến sức khỏe sẽ có

xu hướng gắn bó lâu dài với doanh nghiệp hơn và giúp họ yên tâm công tác Tuy nhiên chi phí chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh thường rất tốn kém va sẽ chiếm một số tiền rất lớn trong ngân quỹ của doanh nghiệp Bên cạnh đó việc chỉ trả thường

xuyên cho công nhân viên cũng sẽ gây ảnh hưởng không nhỏ tới tài chính doanhnghiệp Vì vậy, một trong những giải pháp hữu hiệu không chỉ cho bản thân người

lao động mà còn cho chính mỗi doanh nghiệp, đó là Bảo hiểm sức khoẻ Bảo hiểm

chăm sóc sức khỏe cho nhóm khách hàng tổ chức, doanh nghiệp hiện nay đang dần

trở nên phô biến và trở thành một loại hình bảo hiểm được các doanh nghiệp tham

gia và sử dụng khá nhiều Từ đó, phát sinh công tác bồi thường và giám định nghiệp

vụ này của DNBH ngày càng nhiều và phức tạp.

Nhận thức được tầm quan trọng của công tác bồi thường, giám định loại hình Bảo hiểm sức khoẻ và xu hướng cũng như nhu cau sử dụng Bảo hiểm sức khoẻ trong doanh nghiệp ngày càng tăng, bằng kiến thức em đã được học tập tại trường, với sự

hướng dẫn tận tình của giảng viên, kết hợp với thực tế thu nhận được từ công tác

nghiệp vụ Bảo hiểm con người tại nơi em thực tập: Tổng công ty cổ phan bảo hiểm

Bưu điện, vì vậy em chọn đề tài: “Thực trạng công tác bồi thường Bảo hiểm sức

khỏe đối với nhóm khách hàng doanh nghiệp tại Tổng Công ty Cô phần Bảo hiểm Bưu điện”.

Em xin chân thành cảm ơn thầy Lê Quý Dương đã tận tình hướng dẫn và góp ý cho em trong suốt quá trình làm luận văn thực tập tốt nghiệp Ngoài ra, em cũng xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, công nhân viên, đặc biệt là các anh, chị Trung tâm bồi thường Bảo hiểm con người tại Tổng công ty cô phần Bảo hiểm Bưu điện đã tạo điều kiện thuận lợi dé em thực tập và hoàn thiện bản báo cáo thực tập tốt nghiệp

của mình Em xin chân thành cảm ơn!

CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VÀ CONG TÁC BOI THUONG DOI VỚI NHÓM KHDN

1.1 Tổng quan về Bảo hiểm sức khỏe — Bảo hiểm sức khée đối với nhóm khách hàng doanh nghiệp.

1.1.1 Tổng quan về bảo hiểm sức khỏe.

1.1.1.1 Khái niệm — sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe.

a Khái niệm:

Sức khỏe là gì? Trước hết phải nói Sức khỏe là tài sản quý giá nhất, không có gì có thể so sánh được.

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế Giới WHO, “Sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thé chat, tinh thần và xã hội và không phải chỉ bao gồm có tình

trạng không có bệnh hay thương tật” Có một sức khỏe tốt nhất là một trong những quyền cơ ban con người dù thuộc bat kỳ chủng tộc, tôn giáo, chính kiến chính trị hay điều kiện kinh tế - xã hội nào.

Bởi vậy, đó là vốn quý báu nhất của con người Có một số khái niệm về BHSK như sau:

— Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảo hiểm

gan với các khoản chi phí y tế, ton thấp thu nhập liên quan đến tình trạng sức khỏe, tai nạn ton thương, thương tật và sinh mạng con người Thuật ngữ sức khỏe sử dụng trong bảo hiểm sức khỏe có nghĩa khá rộng bao gồm nhiều sự kiện và rủi ro như chỉ

phí y tế, thu nhập do mất khả năng lao động, chăm sóc y tế dài hạn, tai nạn con người,

thương tật tử vong.

Thuật ngữ sức khỏe sử dụng trong bảo hiểm sức khỏe có nghĩa rộng bao gồm

nhiều sự kiện và rủi ro như: chỉ phí y tế, thu nhập do mất khả năng lao động, chăm sóc y tế dai hạn, tai nạn con người, thương tật, tử vong (Theo PGS.TS Nguyễn Văn

Định, TS Nguyễn Thị Hải Đường)

Qua các khái niệm trên có thể thấy, BHSK là việc các DNBH dung ra tạo lập

quỹ tài chính chung bang việc chấp nhận sự chuyển giao rủi ro của khách hàng (bên

mua bảo hiểm) với điều kiện bên mua bảo hiểm phải đóng một khoản phí (phi bảo

hiểm), quỹ này được sử dụng dé chia sẻ rủi ro cho phía bên mua bảo hiểm khi họ gặp

các rủi ro về 6m đau, bệnh tật, thai sản, tai nạn lam phát sinh các chỉ phí y tế.

Khi tham gia BHSK, NDBH có thể lựa chọn nhiều cơ sở y té công hoặc tư dé

phù hợp cũng như thuận tiện cho việc khám chữa bệnh NDBH không phải thanh

toán, chi trả phi cho các cơ sở y tế khám chữa bệnh trong hệ thống thanh toán trực

tiếp được DNBH bảo lãnh dựa trên cơ sở xác nhận của NDBH (hoặc NDBH có thé sử dụng thẻ BHSK ma DNBH đã cấp phát cho NDBH) Trường hop NĐBH khám,

chữa bệnh tại các cơ sở y tế mà mình tự chọn (các cơ sở nằm ngoài hệ thống các cơ sở y tế được các DNBH bảo lãnh trực tiếp), DNBH sẽ hoàn trả cho các chỉ phí khám chữa bệnh dựa trên hóa đơn, chứng từ tai cơ sở y tế do người được bảo hiểm lựa chọn.

Thông thường, các DNBH liên kết và hợp tác với các cơ sở y tế có uy tín, chất lượng dịch vụ tốt, thủ tục nhanh gọn, đơn giản và thuận tiện nhằm tăng niềm tin cũng

như sự hài lòng của khách hàng đối với chất lượng dịch vụ Chính vì vậy, phí bảo

hiểm đối với BHSK thường tương đối cao và công tác đánh giá rủi ro là khá phức tạp Do đó, các DNBH thường ký kết hợp đồng BHSK nhóm với các DN, tổ chức, đơn vị hay gia đình (nhằm đảm bảo số lượng thành viên tham gia tối thiểu) Tùy theo nhu cầu của mỗi người và khả năng tài chính, khách hàng có thê lựa chọn một trong các

chương trình của sản phẩm như: Cơ bản, mở rộng, bố sung; hoặc các sản phâm thường, cao cấp tương ứng với các mức quyên lợi khác nhau.

b Sự cân thiết của bảo hiểm sức khoẻ

Trên thực tế, hầu hết mọi người không thé chi trả toàn bộ chi phí điều trị y tế của mình nếu bị bệnh nặng, tai nạn hoặc cần chăm sóc dài hạn Thêm vào đó, yêu cầu và sự phát triển nhanh cùng các ứng dụng công nghệ hiện đại trong y học đây chi phí

y tế lên cao với tốc độ phi mã, các chi phí này đặt gánh nặng lên vai những người có

van dé về sức khỏe khi phải sử dụng các dịch vụ y tế Các tình huống rủi ro tai nạn

hay điều trị bệnh dài ngày cũng là nguyên nhân dẫn đến tén thương, thương tật tạm

thời hoặc thương tật vĩnh viễn gây mất hoặc giảm thu nhập của người gặp rủi ro và gia đình họ Chính vì vậy, bảo hiểm sức khỏe ngày càng cần thiết và không thể thiếu

trong xã hội hiện đại Xã hội ngày càng phát triển, cuộc sống ngày càng được cải

thiện thì vai trò của bảo hiểm sức khỏe càng trở nên quan trọng (Theo PGS.TS.

Nguyễn Văn Định, TS Nguyễn Thị Hải Đường)

Chúng ta đang sống trong thời đại phát triển nhanh chóng với các công nghệ hiện đại, những áp lực trong cuộc sống cũng như công việc ngày cảng tăng Trong khi đó, môi trường ngày càng bị ô nhiễm nghiêm trọng dẫn đến tỉ lệ mắc các loại

bệnh ngày càng cao và tạo nhiều mối lo về an toàn sức khỏe cho con người Chính những mối lo đó đã khiến cho nhu cầu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe và khám chữa bệnh

ngày cảng tăng lên Ngoài ra, trong những năm gan đây, chi phí khám chữa bệnh và điều trị y tế tại các cơ sở y tế ngày một tăng cao làm ảnh hưởng rất lớn đến tài chính

của người bị bệnh.

- Đối với các cá nhân: Không chỉ có những mối quan tâm về giáo dục, tài chính

mà việc chăm lo, bảo vệ cho sức khỏe của bản thân và gia đình là một trong những

vấn đề mà khách hàng cũng rất quan tâm đến BHSK thực sự là giải pháp bảo vệ tối

ưu giúp khách hàng giảm thiểu gánh nặng về tài chính khi phải chi trả cho các chi phí y tế và hoàn toàn yên tâm chăm sóc gia đình của mình Sức khỏe là vốn quý của mỗi con người, là điểm tựa vững chắc cho cuộc sống, là khởi nguồn của niềm vui, hi vọng

và hạnh phúc của mỗi gia đình Việt.

- Đối với các doanh nghiệp: Sức khỏe của NLĐ cũng chính là sức mạnh của

DN NLD có khỏe mạnh, được chăm lo về thé chất thì lao động mới hiệu quả và từ đó sẽ có xu hướng gắn bó lâu dài với DN Vì vậy, BHSK là một biện pháp hữu hiệu giúp cho các doanh nghiệp vừa có thé nâng cao phúc lợi cho công nhân viên, giữ chân người tài, vừa giúp cho DN tiết kiệm các chỉ phí tài chính khác.

- Đối với an sinh xã hội: BHSK là một trong những công cụ đảm bảo tài chính

cho chính sách chăm sóc sức khỏe — trụ cột của hệ thống an sinh xã hội ở mỗi quốc

gia Mô hình tổ chức BHSK sẽ phụ thuộc vào chính sách và mô hình an sinh xã hội

tai mỗi quốc gia, các nhà cung cấp dịch vụ BHSK gồm cả Nhà nước và các tổ

chức/công ty bảo hiểm Chính vì tầm quan trọng của BHSK trong chính sách an sinh

xã hội, tại hâu hêt các quôc gia, nhà nước thường là nhà cung câp chi phí y tê và chăm

sóc sức khỏe cơ bản cho các thành viên trong xã hội; BHTM thường song hành cùng

BHYT nhà nước, cung cấp sản phẩm BH có phạm vi BH đa dạng như BH chỉ phí y

tế mở rộng hay toàn diện, BH chi phí y tế với mức trách nhiệm cao nhằm bồ sung hỗ trợ và bù đắp các khoản chi phí có thé không được BHYT nhà nước chi trả hoặc vượt

quá hạn mức của BHYT nhà nước, BH tai nạn va BH chăm sóc dai han Tuy nhiên,

bat kế tổ chức thé nào, BHSK thương mại luôn phát sinh theo nhu cầu của dân cư và

các tô chức kinh tế, ngày càng đa dạng về ấn phẩm, phạm vi bảo hiểm và chỉ trả.

Bên cạnh đó, việc tham gia Bảo hiểm y tế Nhà nước bị ràng buộc bởi thủ tục đăng ký, hạn chế cơ sở, dịch vụ khám chữa bệnh và các danh mục thuốc thì việc ra đời loại hình BHSK cho mọi đối tượng khách hàng dường như đang ngày càng được quan tâm và chiếm ưu thế trên thị trường bảo hiểm Việt Nam, đặc biệt là đối tượng

Sức khỏe là tài sản vô cùng quý giá của con người Sức khỏe bị tôn hại kéo

theo những hậu quả khó lường đến đời sống tinh thần và vật chất của người lao động.

Điều này không chỉ ảnh hưởng đối với bản thân họ mà còn ảnh hưởng tới DN và toàn xã hội Con người đã tìm ra các phương thức dé xử lý hậu qua của rủi ro, cơ bản như: tránh né rủi ro, chấp nhận rủi ro, giảm thiểu nguy cơ tổn thất, tự khắc phục rủi ro, chuyên nhượng rủi ro, Việc tìm kiếm các giải pháp vừa tiết kiệm tài chính, vừa

dam bao sự an tâm khi gặp biến cé xảy ra là một điều cần thiết, chính vì vậy việc tìm mua các sản phâm chăm sóc sức khỏe của công ty bảo hiểm là giải pháp hữu hiệu

nhất cho mọi người.

1.1.1.2 Các loại hình bảo hiểm sức khỏe.

Phân loại theo rủi ro/sự kiện bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe được chia thành

năm loại:

- Bảo hiểm tai nạn: Bảo hiểm cho các rủi ro nguyên nhân là tai nạn (đây cũng

có thê là nguyên nhân của trường hợp rủi ro tử vong hoặc mắt khả năng lao động dài

- Bảo hiểm 6m dau: Là sản phâm bảo hiểm có các phạm vi bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảo hiểm hoàn trả/ thanh toán chỉ phí y tế ( thường là hoàn trả một phần

hoặc toàn bộ phần chỉ phí liên quan đến thời gian nằm viện, các khoản thanh toán này

không liên quan đến các chi phí thực tế phát sinh ); hoặc cung cấp các quyền lợi chi

trả cố định trong từng sự kiện mất khả năng lao động dài hạn hoặc thương tật tạm thời (theo bảng tỷ lệ trả tiền).

- Bảo hiểm mắt khả năng lao động: là loại bảo hiểm được bảo hiểm trong nhiều loại bảo hiểm khác nhau với các phạm vi bảo hiểm khác nhau, cung cấp các quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp mat khả năng lao động tạm thời hoặc vĩnh viễn Các

đơn bảo hiểm bảo vệ thu nhập cung cấp các khoản chi trả thu nhập theo định ki

(thường là hàng thang), cho người được bảo hiểm nếu họ không thé làm việc do 6m đau hoặc tốn thương tai nạn và mắt thu nhập do nguyên nhân này Trong trường hợp mất khả năng lao động vinh viễn , khoản chi trả có thé là một khoản thanh toán một (lump sum) thay vì các khoản thanh toán theo định kỳ.

- Bảo hiểm chăm sóc dài hạn: là đơn bảo hiểm cung cấp sự hỗ trợ tài chính

cho người được bảo hiểm trong thời gian họ cần chăm sóc y tế và/hoặc chăm sóc điều

dưỡng do ốm đau bệnh tật hoặc các bệnh mãn tính.

- Bảo hiển bệnh hiểm nghèo: là loại bảo hiểm có phạm vi bảo hiểm rất hạn chế, các bệnh hiểm nghèo được bảo hiểm được liệt kê trong đơn Quyên lợi bảo hiểm là một số tiền bảo hiểm có định (lump sum), loại hình bảo hiểm này có thể là một

điều khoản đi kèm theo đơn bảo hiểm nhân thọ 1.1.1.3 Nội dung cơ bản của bảo hiểm sức khỏe.

a Người tham gia bảo hiểm

Nhóm khách hàng cá nhân: Các cá nhân tham gia BHSK là công dân Việt

Nam, người nước ngoài đang cư trú hợp pháp tại Việt Nam có độ tuôi từ 12 tháng

tuổi đến 65 tuổi, trẻ em dưới 18 tuổi chỉ được nhận bảo hiém với điều kiện phải tham gia bảo hiểm cùng Hợp đồng với Bồ và/hoặc Mẹ.

Nhóm khách hàng doanh nghiệp: Đối tượng của bảo hiểm sức khỏe cho nhóm

khách hàng doanh nghiệp là các Cán bộ nhân viên được mua bảo hiểm theo chính

sách phúc lợi nhân viên của tô chức, doanh nghiệp, tập đoàn Bao gồm:

- Chủ hợp đồng: các doanh nghiệp có giấy phép đăng ký kinh doanh hợp pháp

- Người được bảo hiểm: các cán bộ, nhân viên của doanh nghiệp (bao gồm cả người Việt Nam và người nước ngoài), có thể mở rộng bảo hiểm cho cả người thân

của các cán bộ, nhân viên của doanh nghiệp.

- Người được bảo hiểm được tham gia từ 15 ngày tuổi tới 65 tuôi Với các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cao cấp có thể kéo dài tái tục tới 72 tuôi.

Trong đó, các đối tượng không được bảo hiểm: Người bị bệnh tâm thần, phong, ung thư

Những người bị tàn tật hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lênNhững người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật

b Pham vi bảo hiểm

Phạm vi bảo hiểm là phạm vi giới hạn những rủi ro, loại tổn thất và chi phí

phát sinh mà theo thỏa thuận doanh nghiệp bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm chỉ trả nếu

rủi ro xảy ra DNBH sé chi trả cho những chỉ phí y tế khi điều trị ốm đau, bệnh tật,

thai sản phát sinh trong thời hạn bảo hiểm Mỗi hợp đồng bảo hiểm, mỗi đối tượng

bảo hiểm của các doanh nghiệp sẽ có phạm vi bảo hiểm khác nhau c Số tiên bảo hiểm

Do tính mạng, sức khỏe của con người là vô giá nên trong các HĐBH sức khỏe

không tôn tại điều khoản về giá trị bảo hiểm Van dé bảo hiểm trên giá tri, bảo hiểm

dưới giá trị cũng không đề cập đến trong các HDBH bảo hiểm sức khỏe Dé xác định

trách nhiệm tối đa của người bảo hiểm trong việc chỉ trả tiền bảo hiểm và có cơ sở định phí cho các HDBH sức khỏe, người bảo hiểm phải xác định được số tiền bao hiểm của hợp đồng Số tiền bảo hiểm của hợp đồng thường chia thành nhiều mức khác nhau dựa trên các yêu tố như mức thu nhập bình quân của dân cư; mức chi phí

y tế trung bình; tình hình cạnh tranh trên thị trường của các sản pham bảo hiểm cùng

loại nghiệp vụ

Số tiền bảo hiểm là số tiền mà DNBH sẽ chỉ trả cho người thụ hưởng hoặc người nhận quyên lợi bảo hiểm khác quy định tại Hợp đồng bảo hiểm khi xảy ra Sự kiện bảo hiểm Số tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm được quy định trong bản mô tả quyền

lợi Số tiền bảo hiểm không vượt quá mức tối đa theo quy định theo DNBH.

d Thời hạn bảo hiểm

Thời han bảo hiểm thông thường là 1 năm Hiệu lực của HDBH BHSK bat đầu từ khi người tham gia bảo hiểm ký kết hợp đồng và có thỏa thuận về việc đóng phí bảo hiểm theo quy định trong hợp đồng hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm Trường hợp yêu cầu hủy bỏ HĐBH, người tham gia bảo hiểm có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho người bảo hiểm biết trước 10 ngày Nếu hủy bỏ được chấp nhận khi bên

được bảo hiểm chưa lần nào được người bảo hiểm chấp nhận trả tiền bảo hiểm, người bảo hiểm sẽ hoàn trả 90% phí bảo hiểm cho khoảng thời gian còn lại.

e Phí bảo hiểm

Phí bảo hiểm là số tiền mà Bên mua bảo hiểm đóng cho Công ty bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm và Bản quy tắc và điều khoản Phí bảo hiểm sẽ được DNBH xác

định dựa trên tuổi bảo hiểm sẽ thông báo đến Bên mua bảo hiểm.

Mức phí bảo hiểm mà người tham gia bảo hiểm phải trả cho DNBH khi giao

kết hợp đồng được xác định theo tỷ lệ phí và số tiền bảo hiểm đã thỏa thuận Bảo

hiểm sức khỏe cũng như các nghiệp vụ bảo hiểm con người khác đều không thuộc đối tượng chịu thuế giá trị gia tăng, do vậy, phí bảo hiểm phải nộp là khoản tiền không bao gồm thuế giá trị gia tăng.

f, Hop dong bảo hiển

Hợp đồng bảo hiểm là sự thỏa thuận bang văn bản giữa Công ty bảo hiểm va Bên mua bảo hiểm theo đó Bên mua bảo hiểm hoặc bên được chuyền nhượng (nếu

Hợp đồng bảo hiểm được chuyền nhượng) và Công ty bảo hiểm cam kết tuân thủ các điều kiện của Bản quy tắc và điều khoản đã thỏa thuận theo Hợp đồng bảo hiểm.

Hợp đồng BHSK bao gồm Giấy yêu cầu bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiém sức khoẻ, Bản mô tả quyền lợi bảo hiểm, Bản quy tắc và điều khoản, Danh sách người

được bảo hiểm, các bản phụ lục và thỏa thuận quyền lợi bỗ sung khác của hai bên

trong quá trình giao kết và thực hiện Hợp đồng bảo hiểm này g Tái Bảo hiểm sức khỏe

Tái bảo hiểm là việc chuyền giao rủi ro từ một DNBH sang một doanh nghiệp TBH Có thể nói TBH là bảo hiểm cho các nhà bảo hiểm Với mục đích trên, TBH

giúp cho các DNBH gốc ồn định kinh doanh, đóng vai trò thay thế vốn và giúp tăng khả năng nhận cũng như đảm bảo chi trả, bồi thường cho DNBH gốc khi có tổn thay

xảy ra vượt quá khả năng tai chính của DNBH.

Dé dam bảo cho hoạt động kinh doanh va theo quy định, các DNBH kinh doanh BHSK phải sử dụng tái bảo hiểm Hầu hết các DNBH đều sử dụng công cụ TBH nhằm giảm thiêu STBT khi có rủi ro xảy ra và tăng khả năng nhận đối với những

HĐBH có STBH lớn vượt quá khả năng tai chính cua DNBH.

1.1.2 Tổng quan về bảo hiểm sức khỏe doi với nhóm khách hàng doanh nghiệp

1.1.2.1 Những yếu to tác động đến sức khỏe của các cá nhân trong doanh nghiệp a Yếu tổ tự nhiên

Sức khỏe chịu tác động tổng hợp của các yếu tố thiên nhiên (vật lý, hóa học ), sinh học và kinh tế, xã hội Sự thay đổi của môi trường sinh thái, đặc biệt là môi trường xã hội, gây ra những tác hại xấu lên tâm lý, tình cảm của con người và là nguyên nhân gây ra những bệnh lý Đó là những yếu tố được coi có tính quyết định đến sức khỏe con người.

Các yếu tô về di truyền: Các yếu tố sinh học quyết định cấu trúc cơ thé và các hoạt động chức năng của cơ thể Gần đây, khoa học đã chứng minh khi có sự biến đổi bất thường trong cấu trúc của những đoạn gen nào đó có thể gây ra những bệnh tật

tương ứng Hiện nay, y học đã có thé sử dung ban đồ gen làm công cụ chan đoán một số bệnh như: thiếu máu do hồng cầu hình liềm, bệnh xơ nang tụy, bệnh đái tháo đường

(đây là những bệnh có thê gây hậu quả xấu cho thế hệ sau) Phần lớn các yếu tố gen thường không thê thay đổi được và đến nay, y học mới chỉ có thể can thiệp được ở

mức hạn chế.

Yếu tô môi trường tự nhiên: Yếu tố môi trường đã, đang và sẽ tiếp tục đóng

vai trò hết sức quan trọng quyết định tình trạng sức khỏe của bất cứ một cộng đồng

nào Thuật ngữ môi trường ở đây được hiểu theo nghĩa rộng, bao gồm: môi trường xã

hội, tổ chức xã hội, các nguồn lực Môi trường tự nhiên như: nhiệt độ, ánh sáng,

không khí, đất nước, thiên tai, thảm họa Môi trường sống, làm việc: tình trạng khó

khăn vê nhà ở, nơi làm việc, trong gia đình và cộng đông dé dân đên những vân đê

về sức khỏe tâm thần Đường sá xuống cấp; lụt lội, bão, động đất, các thiên tai khác

có thé gây thương tích hay tử vong cho nhiều người.

b Yếu to môi trường làm việc

Môi trường làm việc đang ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe người lao động Đây là nguyên nhân khiến người lao động mắc nhiều bệnh nghề nghiệp.

Thực tế cho thấy đa số các doanh nghiệp vừa và nhỏ, một phần do thời tiết khí hậu, một phần do điều kiện nhà xưởng chật hẹp khiến môi trường làm việc của người

lao động bị ảnh hưởng rất xấu Mẫu đo của các yếu tố: Nhiệt độ, tiếng ồn, ánh sáng,

tốc độ gió đều vượt tiêu chuẩn cho phép ở mức cao Đồng thời, việc sử dụng nguyên, nhiên liệu sản xuất trong ngành công nghiệp nhẹ, hóa chất, chế biến thực phẩm

hiện nay cũng không đảm bảo an toan, có nguy cơ gây độc hai.

Trên thực tế, nhà xưởng của đa số các doanh nghiệp được lợp mái tôn, hệ

thống thông gió, chống nóng không được trang bị đầy đủ, hợp lý nên công nhân làm

ở những nơi này luôn phải chịu nhiệt độ cao với mức chênh lệch so với nhiệt độ ngoài

trời khoảng từ 3 đến 5 độ C Sự kết hợp giữa các yếu tố không an toàn khiến sức khỏe

của người lao động đang bị ảnh hưởng nghiêm trọng.

— Đối với môi trường sản xuất với tiếng ồn lớn làm suy giảm khả năng thính giác Ở những người tiếp xúc với tiếng ồn lớn sau ngày làm việc có cảm giác ù tai,

đau dai dang trong tai, tai như có tiếng ve, tiếng muỗi kêu, hay bị chóng mặt, vã mồ

hôi, mệt mỏi, dễ cáu kinh, trí nhớ giảm, năng suất lao động giảm từ 20 — 40%, tai nạn dễ phát sinh Tác hại của tiếng ồn càng tăng khi lao động trong môi trường nhiệt độ và độ âm cao Đối với những nghề thường xuyên tiếp xúc với tiếng ồn lớn và có hệ thống ảnh hưởng nặng tới sức khỏe người lao động thì sẽ dẫn đến điếc nghề nghiệp.

— Tác động môi trường hơi khí độc: Hơi khí độc trong công nghiệp là một

chất độc công nghiệp có thé là nguyên liệu dé sản xuất, thành phẩm, bán thành pham

hoặc chất thải bỏ trong quá trình sản xuất Nếu người lao động làm việc trong môi

trường có nồng độ hơi khí độc vượt quá tiêu chuẩn cho phép và hít phải gây cảm giác

khó chịu, có thé mắc các bệnh gây ton thương đường hô hấp trên và đường hô hap dưới ở dạng cấp tính hoặc mãn tính Thời gian tiếp xúc càng lâu thì các triệu chứng

này tăng lên rõ rệt làm sức khỏe người lao động giảm sút và ảnh hưởng năng suất lao động.

— Tác động của bụi: Trong một số môi trường sản xuất, một số công đoạn thường tạo ra lượng bụi công nghiệp hay đối với môi trường làm việc văn phòng, bụi từ các máy in, photo cũng ảnh hưởng trực tiếp tới người lao động Bụi tác động lên hệ thống hô hấp gây bệnh bụi phối (tổn thương xơ hóa phổi), bệnh viêm phế quan phôi tắc nghẽn, đã dẫn đến những rối loạn chức năng tim mạch như tăng áp lực động

mạch phôi, biến đôi huyết áp, nhịp tim, trục điện tim

— Các căng thăng, khó khăn trong việc làm đều là rủi ro của gia tăng bệnh tật Thoải mái trong việc làm giúp người lao động có sức khỏe tốt hơn Căng thắng có thê là do làm việc quá sức, làm nhiều giờ, công việc không thích hợp với khả năng, không

được góp ý kiến vào thiết lập kế hoạch việc làm, môi trường làm việc có nhiều nguy

hiểm, không được hướng dẫn về việc làm, không được đối xử xứng đáng với chức

Các doanh nghiệp cần cung cấp cho người lao động môi trường làm việc an toàn; có dịch vụ y tế tối thiêu dé chăm sóc sức khỏe nhân viên, có tư vấn xã hội dé giúp nhân viên giải quyết vấn đề liên quan tới việc làm và gia đình; thời khóa biểu làm việc thích hợp với khả năng và sức khỏe người lao động Nếu công việc an toàn thì không những sức khỏe người lao động được bảo vệ mà năng xuất sản xuất cũng gia tăng, mang lại nhiều lợi nhuận cho doanh nghiệp.

c Yếu to khác

Hệ thống chăm sóc sức khỏe: Hệ thống chăm sóc sức khỏe có ảnh hưởng đáng kế đến trạng thái sức khỏe của người dân Chat lượng điều trị và chăm sóc như thế nào, tình trạng thuốc men có đầy đủ hay không; khả năng tiếp cận với các dịch vụ

của người dân (chi phí, khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế, thời gian chờ đợi ); thái

độ của cán bộ y tế đối với người bệnh; trình độ chuyên môn của cán bộ y tế có đáp

ứng được yêu cầu không; tính chất của hệ thống chăm sóc sức khỏe (chăm sóc sức

khỏe đặc biệt chuyên sâu, y tế nhà nước hay y tế tư nhân) Tình trạng sức khỏe cá nhân và cộng đồng tốt hay xấu phụ thuộc nhiều bởi tình trạng xấu hay tốt của những

yeu tố trên thuộc hệ thong cham sóc sức khoẻ.

Yếu tổ hành vi và lối sống của con người: Hành vi của con người có liên quan

đến việc tạo ra, bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe, hoặc liên quan đến một vấn đề sức khỏe nhất định, như: hành vi tập thé dục, hành vi về dinh dưỡng, về vệ sinh

môi trường Hành vi sức khỏe cá nhân là trọng tâm của quá trình giáo dục và nghiên

cứu sức khỏe Hành vi và lối sống không lành mạnh được xem là nguyên nhân dẫn

đến bệnh tật, tử vong và các vấn đề sức khỏe khác

1.1.2.2 Vai trò của bảo hiểm sức khỏe trong doanh nghiệp

a Đối với các cá nhân trong doanh nghiệp

— Giúp cho các cá nhân trong tổ chức, doanh nghiệp yên tâm hơn khi làm

Sức khỏe là vốn quý, một cá nhân có sức khỏe tốt thì mới hi vọng sẽ làm việc

và công hiến hết mình cho công việc Đặc biệt là các cá nhân làm việc trong môi trường làm việc độc hại và dễ ảnh hưởng đến sức khỏe thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe của họ càng cao BHSK như một trong những lá chắn bảo vệ sức khỏe một cách toàn diện khiến cho họ có thé yén tâm làm việc Khi xảy ra ốm đau, bệnh tật, BHSK sẽ giúp chỉ trả các chi phí khám chữa bệnh và hỗ trợ tiền lương cho người lao động, từ đó giúp người lao động yên tâm và sớm quay trở lại làm việc, tiếp tục công hiến cho

doanh nghiệp.

— Giảm thiểu chỉ phí cũng như gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh tại

các cơ sở y tế.

Như chúng ta biết, chi phí cho sức khỏe chưa bao giờ là rẻ, có những trường hợp, tài chính của chúng ta không đủ đề đáp ứng chỉ phí chữa bệnh vì vậy sẽ gây ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng cuộc sống BHSK có khả năng chỉ trả tới hàng chục,

hàng trăm triệu một năm từ đó giúp cho người lao động có khả năng chi trả cho các

chỉ phí về sức khỏe và giảm bớt áp lực về gánh nặng tài chính cho chính bản thân họ và gia đình.

— Được chăm sóc sức khỏe với các cơ sở y tế chất lượng cao với trang thiết

bị hiện đại

BHSK với hệ thống các cơ sở chữa bệnh chất lượng cao trên khắp cả nước,

người lao động có thể chọn bất cứ cơ sở y tế được bảo lãnh nao dé khám chữa bệnh.

Bên cạnh đó, đội ngũ y bác sỹ có kinh nghiệm, chuyên môn tốt với các trang thiết bị

hiện đại, không mat quá nhiều thời gian chờ như khi thăm khám tại các cơ sở y tế, bệnh viện công Từ đó có thé rút ngắn thời gian thăm khám mà người lao động vẫn

được phục vụ với tiện ích chất lượng nhất.

— Cảm thấy hài lòng với công việc và muốn sắn bó lâu dai với doanh nghiệp

Mỗi cá nhân trong DN khác nhau sẽ làm việc trong các môi trường và điều

kiện khác nhau Chính vì vậy, khi nhận được chính sách phúc lợi về BHSK của doanh

nghiệp mình, các cá nhân sẽ cảm thay được quan tâm, chăm sóc về sức khỏe, hơn thé nữa, các công nhân viên còn có thể mua kèm BHSK cho người thân trong gia đình,

điều này càng khiến họ cảm thấy an tâm công tác vì sức khỏe của mình và cả gia đình

đang được bảo vệ Từ đó họ có xu hướng hài lòng hơn về chế độ phúc lợi của DN và

có xu hướng gắn bó lâu dài với DN.

b Đối với doanh nghiệp

— Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho doanh nghiệp

Phúc lợi nhân viên là 1 giải pháp giúp doanh nghiệp nâng cao phúc lợi cho

người lao động thông qua chương trình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho đội ngũ

nhân viên Qua đó giúp doanh nghiệp thu hút và giữ chân người tài, đồng thời tạo

động lực cho nhân viên gắn bó lâu dài và làm việc tốt hơn.

— Nâng cao giá trị của doanh nghiệp

e Một trong những yếu tố thu hút và gia tăng lòng trung thành đối với nhân

lực có chất lượng.

e Quyên lợi bảo hiểm đa dạng, thiết thực (có thể áp dụng cho người thân của người lao động) giúp người lao động yên tâm công tác.

e_ Đây mạnh thương hiệu, uy tín của tô chức doanh nghiệp.

— Đáp ứng mong muốn cấp thiết của nhân viên khi đi khám chữa bệnh từ đó

nâng cao chất lượng nguôn nhân lực của doanh nghiệp.

e Điều trị tại những bệnh viện có chất lượng dịch vụ hàng đầu Việt Nam.

e Được điều trị bởi bác sỹ có chuyên môn cao.

e Được điều trị với cơ sở vật chất chất lượng cao.

1.1.2.3 Nhu cầu của nhóm khách hàng doanh nghiệp đối với Bảo hiểm sức khỏe

Như trên mục 1.1.2.1 đã dé cập, sức khỏe người lao động trong DN có thé bị tác động bởi nhiều yếu tố, vậy nên nhu cầu sử dụng BHSK là nhu cầu tất yêu của

người lao động Tuy nhiên đối tượng có nhu cầu về BHSK nhóm là các doanh nghiệp

— bao gồm rất nhiều cá nhân cùng tham gia một loại hình sản phẩm BHSK Chính vi vậy mà sự phát trién của quy mô, chat lượng doanh nghiệp có ảnh hưởng rất lớn đến nhu cầu sử dụng BHSK nhóm KHDN.

Mức sống tăng lên, người Việt hiện nay không chỉ hài lòng với các nhu cầu

chăm sóc sức khỏe cơ bản, mà đang hướng tới việc tận hưởng các dịch vụ y tế tiên

tiến, hiện đại và cao cấp.

Ngày nay, không khó dé chúng ta bắt gặp trên các phương tiện thông tin đại chúng những vụ việc liên quan đến tai nạn giao thông, ô nhiễm môi trường, nguy cơ

từ môi trường làm việc đe dọa tới sức khỏe và tính mạng của con người.

Cùng với sự bùng né của thông tin, truyền thông, người dân hay cũng chính là người lao động ngày càng thấu hiểu được những rủi ro tiềm ân trong cuộc sông thường ngày Mặc dù vậy, các bệnh viện công vẫn luôn trong tình trạng quá tải, Bộ Y tế đã

vào cuộc, nhưng chưa thực sự xóa tan được sự nghi ngại về chất lượng dịch vụ trong

những năm qua.

Do đó, khi mức sống ngày càng được nâng cao, nhiều người sẵn sàng chỉ trả nhiều chi phí hơn dé được khám chữa tại các bệnh viện, cơ sở y tế hiện đại và cao cấp, vốn dang phát triển rất mạnh mẽ tại Việt Nam hiện nay Dap ứng nhu cau tận

hưởng các dịch vụ y tế chất lượng cao đó, các công ty bảo hiểm đang cung cấp ra thị

trường rất nhiều sản phâm bảo hiểm sức khỏe dé đồng hành cùng khách hàng, với số tiền chi trả có thể lên tới hàng tỷ đồng cho các rủi ro được bảo hiểm Với mức chỉ trả cao từ bảo hiểm sức khỏe, người dân có thể dễ dàng tiếp cận các dịch vụ y tế hiện đại

và cao cấp với chỉ phí thực trả hợp lý Có lẽ cũng vì vậy mà việc mua bảo hiểm sức

khỏe đã trở thành một thói quen mới của người Việt ngày nay.

Tai các nước phát triển trên thế giới, mặc dù có nên y học tiên tiến và phúc lợi

cao hơn nhiều so với Việt Nam, nhưng các doanh nghiệp vẫn tham gia bảo hiểm sức

khỏe cho người lao động như một sản phẩm không thê thiếu trong chính sách đãi ngộ cũng như phúc lợi của doanh nghiệp Do đó, việc ngày càng có nhiều doanh nghiệp tiếp cận và coi trọng bao hiểm sức khỏe là một tín hiệu rất tích cực và bắt kip xu hướng của thé giới.

Việc các doanh nghiệp ngày càng quan tâm đến bảo hiểm sức khỏe là tín hiệu

đáng mừng đối với sự phát triển của xã hội, đồng thời là cơ hội cho các công ty bảo

hiểm tại Việt Nam Tuy nhiên, song song với cơ hội, việc các doanh nghiệp mở rộng chính sách đãi ngộ và tìm đến bảo hiểm sức khỏe nhiều hơn cũng đặt ra những yêu cầu ngày càng cao với các DNBH về đổi mới sản phẩm, nâng cao chất lượng dịch vụ, đa dạng hóa kênh phân phối và xây dựng các mức phí bảo hiểm hop lý dé có thé đáp

ứng được các yêu cầu cơ bản của nhóm KHDN.

1.2 Công tác bồi thường trong Bảo hiểm sức khỏe đối với nhóm khách hàng

doanh nghiệp

1.2.1 Một số khái niệm

Công tác bôi thường là khâu công việc cuối cùng trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm Công tác giải quyết bồi thường có thê là khiếu nại bồi thường, trả tiền bảo

hiểm hoặc khiếu nại các vấn đề liên quan đến sản phẩm bảo hiểm mà doanh nghiệp cung cấp cho khách hàng Tuy nhiên, với phạm vi luận văn này, ta chỉ đề cập đến

khiếu nại trả tiền bảo hiểm đối với bảo hiểm sức khỏe.

Khi có SKBH xảy ra, khách hàng bảo hiểm sẽ khiếu nại lên DNBH yêu cầu trả tiền bảo hiểm Thông thường, một số sản phẩm bảo hiểm con người được các DNBH áp dụng song song nguyên tắc bồi thường cùng nguyên tắc khoán.

Nội dung Nguyên tắc bồi thường thê hiện số tiền bồi thường của NDBH nhận

được tối đa bằng thiệt hại của họ trong sự kiện bảo hiểm Mục đích của bồi thường nhằm khôi phục giá trị thiệt hại của đối tượng bảo hiểm, đưa NDBH trở về vị trí tai chính như trước khi gặp sự kiện bảo hiểm nên số tiền bồi thường trong mọi trường hợp không vượt quá giá trị thiệt hại của họ Đối với BHSK, việc bồi thường sẽ dựa

vào chi phí y tế thực tế phát sinh dé NDBH xác định giá trị thiệt hại, làm căn cứ bồi

Nguyên tắc khoán là nguyên tắc thường được áp dụng để giải quyết quyền lợi bảo hiểm trong các hợp đồng bảo hiểm con người nói chung và bảo hiểm sức khỏe nói riêng Theo nguyên tắc khoán, khi xảy ra các sự kiện bảo hiểm, công ty bảo hiểm căn cứ vào số tiền bảo hiểm của hợp đồng đã ký kết và các quy định đã thoả thuận trong hợp đồng dé trả tiền cho người thụ hưởng Khoản tiền này không nhằm mục đích bồi thường thiệt hại mà chỉ mang tính chất thực hiện cam kết của hợp đồng theo mức khoán đã quy định Điều đáng lưu ý rằng, khoản tiền mà công ty bảo hiểm trả không phải dé bồi /hường thiệt hại, ma là thực hiện cam kết trong hợp đồng bảo hiểm với bên mua bảo hiểm Đồng thời, NDBH cùng lúc có quyền nhận quyền lợi bảo hiém

từ nhiều hợp đồng bảo hiểm con người khác nhau Nguyên tắc này có ở bảo hiểm tai

nạn con người

Trong bảo hiểm sức khỏe, DNBH phải trả tiền cho NĐBH trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khỏe của NDBH do ốm đau, bệnh tật, thai sản hoặc do tai nan gây ra và thỏa thuận trong HĐBH Công tác khiếu nại TTBH trong BHSK còn liên quan đến một số khái niệm

a Boi thường viên: Là người có đủ năng lực chuyên môn và phẩm chat dao đức thuộc Tổng công ty Đơn vị phân công thực hiện công tác giải quyết bồi thường.

b Cơ sở khám chữa bệnh: Là nơi khám chữa bệnh cho NDBH theo quy định

của Luật khám chữa bệnh hiện hành.

c Đơn vị giải quyết bôi thường cho DNBH: Là đơn vị thực hiện giải quyết bồi thường cho DNBH trên cơ sở hợp đồng ủy quyền của DNBH.

d Bảo lãnh viện phí: Là tình huỗng DNBH xác định phạm vi trách nhiêm phải

chi trả cho NĐBH khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh mà DNBH kí kết

hợp đồng, theo đó DNBH cam kết thanh toán khoản tiền đó khi NDBH thực hiện dich

vụ y tê tại các cơ sở khám chữa bệnh này.

1.2.2 Các nhân té ảnh hưởng

Có rất nhiều các yếu tố ảnh hưởng đến công tác giải quyết bồi thường trong

DNBH, việc giải quyết khiếu nại trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm nói chung va đối với nhóm KHDN nói riêng bị ảnh hưởng bởi:

Nhận thức khách hàng chưa hiểu rõ về thủ tục, quy trình yêu cau trả tiền bảo hiểm, chưa nam rõ được đầy đủ các chứng từ trong một bộ hồ sơ bồi thường, cũng như thời gian yêu cầu phải thông báo tôn thất cho DNBH Thu thập chưa đúng, đủ

các chứng từ, giấy tờ theo yêu cầu Điều này làm cho thời gian nhân viên giải quyết

bồi thường kéo dai do yêu cầu khách hàng bổ sung chứng từ.

Trình độ chuyên môn của bồi thường viên, giám định viên: Bồi thường viên, giám định viên chưa am hiểu các quy tắc, điều khoản bảo hiểm, không có hiểu biết

về các vấn đề chuyên môn khác liên quan đến nghiệp vụ như: y tế, luật giao thông,

luật dân sự Bồi thường viên, giám định viên mới đảo tạo, chưa có kinh nghiệm

thực tiễn, chưa nhạy bén trong các tình huống thực tế dẫn đến các kết luận sai cho

các khách hàng bảo hiểm, ảnh hưởng đến hoạt động kinh doanh và uy tín của tô chức Công tác hợp tác, liên kết với các phòng khám, cơ sở y tế theo quy định: DNBH có liên kết, hợp tác với các phòng khám, cơ sở y tế có thể dễ đàng xác nhận thông tin, thực hiện bảo lãnh viện phí cho khách hàng, thu thập các chứng từ y tế đảm bảo cho quá trình xác minh, giám định thiệt hại thực tế cÓ trùng khớp khai báo của khách hàng không, xác định lịch sử khám chữa bệnh của khách hàng phục vụ công tác giải quyết

khiếu nại trả tiền BH.

Uy tín của các đơn vị DNBH ủy quyền giải quyết bồi thường, hay còn gọi là TPA TPA - Third Party Adminiatrator có nghĩa là dịch vụ hỗ trợ bồi thường thông qua bên thứ 3 bên thứ nhất là nhà bảo hiểm, bên thứ 2 là khách hàng hoặc công ty môi giới bảo hiểm đại diện quyền lợi khách hàng và bên thứ 3 là đơn vị giải quyết bồi thường độc lập Theo đó, công ty bảo hiểm và khách hàng cùng thông qua một

đơn vị thứ ba hỗ trợ thu thập hồ sơ, xác minh nguyên nhân và thực hiện giải quyết

quyé n lợi bảo hiểm theo đúng hợp đồng bảo hiểm, các thoả thuận và quy tắc bao hiểm Việc giải quyết quyên lợi bảo hiểm thông qua TPA hiện nay được đặc biệt các

công ty môi giới bảo hiểm và công ty bảo hiểm lựa chọn cho các dịch vụ liên quan đến nghiệp vụ bảo hiểm sức khoẻ y tế dành cho các tập đoàn lớn dé dam bảo quyền lợi giữa các bên khi xảy ra sự kiện bảo hiểm Xu hướng này tiếp tục được các công ty bảo hiểm và môi giới bảo hiểm mở rộng áp dung cho các nghiệp vụ bảo hiểm khác như bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm tài sản kỹ thuật, bảo hiểm hang hoá dé tránh các tranh chấp có thê phát sinh dẫn đến giải quyết quyền lợi kéo dài Như vậy, việc lựa chọn một đơn vị TPA uy tín sẽ giúp cho công tác giải quyết khiếu nại trả tiền BH của DNBH nhanh chóng, chuyên nghiệp, đảm bảo tính chính xác, công bằng cho các

khách hàng bảo hiểm.

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC BÒI THƯỜNG

TRONG BẢO HIẾM SỨC KHOẺ DOI VỚI NHÓM KHACH HÀNG DOANH NGHIỆP TẠI TONG CÔNG TY CO PHAN

BẢO HIẾM BƯU ĐIỆN

2.1 Giới thiệu Tổng công ty cỗ phần Bảo hiểm Bưu điện 2.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển

Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTD tiền thân là Công ty Cổ phần

Bảo hiểm Bưu điện được được Bộ Tài chính cấp Giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện hoạt động kinh doanh bảo hiểm số 10/TC/GCN ngày 18/06/1998, được Uỷ ban Nhân dân thành phố Hà Nội thành lập theo Giấy phép số 3633/GP-UB ngày

01/8/1998 và Sở Kế hoạch và Dau tu Thành phố Hà Nội cấp Giấy chứng nhận đăng

ký kinh doanh số 055051 ngày 12/8/1998 Vốn điều lệ của PTI là 70 tỷ đồng.

Ngày 01/04/2001, Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày

09/12/2000 chính thức có hiệu lực, theo đó Giấy phép kinh doanh bảo hiểm được

dùng thay thế Giấy đăng ký kinh doanh của Sở Kế hoạch và Đầu tư Ngày 01/02/2007, Bộ Tài chính đã cấp Giấy phép thành lập và hoạt động số 41A/GP/KDBH cho PTI,

theo đó vốn điều lệ của PTI là 105 tỷ đồng.

Ngày 30/06/2010, PTI chính thức đổi tên thành “Tổng Công ty Cổ phan Bao

Hiểm Bưu điện" theo Giấy phép số 41A/GPDC4/KDBH của Bộ Tài chính.

PTI hoạt động với mô hình gồm: trụ sở chính, văn phòng II tại khu vực phía

nam và 28 công ty thành viên trực thuộc.

Tên công ty: Tổng Công ty cổ phan Bảo hiểm Bưu điện

Tên giao dịch quốc tế viết tắt: PTI

Điện thoại (84-24) 37724466: (84-24) 37724460/37724461Website:www.pti.com.vn

Những dau mốc thành công trong hơn 20 năm qua là minh chứng cho thay sự phát triển của Tổng Công ty cô phan Bảo hiểm Bưu điện.

Năm 2008, PTI ký thỏa thuận hợp tác với VNPost dé tập trung phát trién bán lẻ, tăng cường triển khai các kênh phân phối, sản phẩm mới Hiện nay, 47 công ty

thành viên và mạng lưới phục vụ khách hàng tại 10.800 bưu điện, bưu cục trên toàn

quốc, PTI tự hào là doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ có hồi tích cực từ phía khách

hàng và đối tác mạng lưới bán hàng và phục vụ khách hàng lớn nhất thị trường Việt

Năm 2014, PTI lọt vào top 2 doanh nghiệp bảo hiểm lớn nhất thị trường về xe

cơ giới khi doanh thu sản phâm này cán đích 968 tỷ đồng Day cũng là năm, PTI

chính thức ra mắt trung tâm bán hàng và chăm sóc khách hàng nhằm giúp người tiêu

dùng tiếp cận các sản phẩm của PTI nhanh chóng, thuận tiện nhất Với sự đầu tư bài

bản về công nghệ thông tin, sản phẩm và các hoạt động marketing phù hợp với đặc điểm người tiêu dùng, kênh bán hàng trực tuyến của PTI đang là kênh bảo hiểm dẫn

đầu thị trường về tốc độ tăng trưởng cũng như sự đang dạng của các dòng sản phẩm.

Trên đà phát triển, ngày 29/1/2015, lễ ký kết hợp đồng đầu tư chiến lược giữa

DB Insurance va PTI chính thức được thực hiện Hiện nay, DB là doanh nghiệp bảo

hiểm đứng thứ 2 về quy mô và doanh nghiệp số 1 về công nghệ thông tin tại Han

Quốc Sự hỗ trợ của cổ đông chiến lược day tiềm lực này như chap thêm cánh giúp PTI vững chắc tiến bước trên thị trường.

Ké từ khi đi vào hoạt động đến nay, PTI đã đem đến cho khách hàng những sản pham dịch vụ thiết thức, có uy tín trên thị trường PTI thực hiện cung cấp cho

khách hàng bao gồm cả khách hàng cá nhân và khách hàng doanh nghiệp hơn 100

sản phẩm bảo hiểm thuộc 4 nhóm sản phẩm chính: Bảo hiểm xe cơ giới, Bảo hiểm con người, Bảo hiểm tài sản kỹ thuật và Bảo hiểm hàng hải.

Theo thống kê của Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, PTI đang đứng thứ 3 trên thị trường bảo hiểm phi nhân thọ về thị phần bảo hiểm gốc và là một công ty có tốc độ

tăng trưởng bình quân ổn định trong nhiều năm Tổng doanh thu hàng năm tăng trưởng từ 25-30% Dự kiến đến năm 2021, PTI có tổng doanh thu đạt tối thiêu 6600

tỷ đồng.

Từ ngày 30/6/2010, được sự chấp thuận của Bộ Tài chính, PTI chính thức chuyên đổi sang mô hình Tổng công ty Đến hết năm 2018, PTI đã có 45 Chi nhánh được chuyên đổi thành các công ty thành viên trực thuộc.

Hiện nay, PTI có hơn 2000 cán bộ nhân viên làm việc tại trụ sở chính và các

công ty thành viên, cùng mạng lưới gần 18000 đại lý viên Có được mạng lưới phân

phối rộng lớn là do PTI đã triển khai bán lẻ các sản phẩm bảo hiểm thông qua hệ

thong bưu cục của Tổng công ty Bưu chính (VNPost) trên toàn quốc.

PTI xác định không thỏa mãn với những kết quả đã đạt được trong hiện tại mà sẽ tiếp tục hoàn thiện mình và nỗ lực không ngừng dé vươn lên những tam cao mới PTI đặt mục tiêu phấn đấu đạt vị trí số 3 trong top các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, liên tục đổi mới dé có lợi thế cạnh tranh nhằm củng cố vị trí số 1 về bán lẻ Đồng thời, thông qua các hoạt động kinh doanh và xã hội, PTI sẽ trở thành một doanh

nghiệp có trách nhiệm với cộng đồng, đóng góp thiết thực vào những chương trình phát triển cộng đồng.

2.1.2 Cơ cấu tổ chức

2.1.2.1 Sơ do tổ chức hoạt động

Đại hội

đồng Cổ

Hội đồng Ban giám

quản tri đôc

Ban bao hiém con)

2.1.2.2 Chức năng và nhiệm vụ của khói quản tri

a Đại hội đồng cổ đông

Đại hội đồng cô đông là tổ chức quyền lực cao nhất công ty theo Luật doanh nghiệp và điều lệ công ty Đại hội đồng cô đông có trách nhiệm đưa ra những chính sách dài hạn và ngắn hạn về việc phát triển của công ty, bầu ra Hội đồng quản trị và Ban kiểm soát.

b Hội đồng quản trị

Hội đồng quản trị là cơ quan quản lý công ty, có quyền hạn nhân danh công ty

dé quyết định mọi van đề liên quan đến mục đích, quyên lợi và hoạt động của công ty trừ những van đề thuộc thâm quyền của Đại hội đồng cô đông mà không ủy quyền cho Hội đồng quản tri Hội đồng quản tri có trách nhiệm xây dựng các kế hoạch kinh

doanh đề ra các biện pháp, các quyết định nhằm đạt được các mục tiêu do Đại hội

đồng cô đông đề ra.

c Ban kiểm soát

Ban kiểm soát là cơ quan trực thuộc Đại hội đồng cô đông có nhiệm vụ kiểm tra tính hợp lý và hợp pháp trong điều hành hoạt động sản xuất kinh doanh, báo cáo

tài chính của công ty.

d Tổng giám đốc

Tổng giám đốc là người chịu trách nhiệm cao nhất trước Đại hội đồng Cổ đông, Hội đồng quản tri và pháp luật về mọi hoạt động tổ chúc kinh doanh của công ty Dua ra các biện pháp nhằm đạt được các mục tiêu phát triển của công ty Nhiệm kỳ của Tổng giám đốc là 5 năm.

e Phó tổng giám đốc

Cùng với tổng giám đốc chịu trách nhiệm trước Đại hội đồng cổ đông và Hội

đồng quản trị về hoạt động của công ty Phó Tổng giám đốc trực tiếp quản lý một số

phòng ban tùy theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

ƒ Chức năng các khối

Bộ máy tô chức của PTI bao gồm 5 khối nhỏ bao gồm: Khối đầu tư, khối chức năng, khối nghiệp vụ, khối kinh doanh và các đơn vị thành viên.

2.1.3 Kết quả hoạt động kinh doanh

Sau 20 năm nỗ lực vì cộng đồng, hiện nay, PTI đang đứng thứ 3 trên thị trường

bảo hiểm phi nhân thọ; đứng thứ 2 về bảo hiểm xe cơ giới; dam bảo trả cé tức 12%,

mức cao nhat so với các doanh nghiệp bảo hiêm trên thị trường Liên tục mở rộng chinhánh, PTI đã có 47 đơn vi thành viên; 100 văn phòng giao dich; 400 giám định viên;

bảo lãnh thanh toán trên 600 gara liên kết: gần 2.000 cán bộ nhân viên, 10.800 điểm

bưu cục, bưu điện và gần 13.000 đại lý phân phối viên trên khắp toàn quốc, PTI luôn

cam kết chú trọng đến cho khách hàng các dịch vụ chuẩn mực hàng đầu.

Xét về tổng doanh thu: qua gần 20 năm hoạt động, mức doanh thu của PTI không ngừng tăng lên, do nhiều nguồn khác nhau:

— Doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc.

— Doanh thu từ hoạt động nhân và nhượng tái bảo hiểm

— Doanh thu từ hoạt động tài chính

— Doanh thu kinh doanh BĐS đầu tư Doanh thu từ hoạt động khác Dé thay rõ được kết quả kinh doanh của PTI, ta theo dõi bảng sau:

Bảng 2.1: Các nguồn doanh thu chính của PTI

Nhận xét: Nhìn chung, tổng doanh thu của PTI có sự tăng rõ rệt trong những

năm qua, tăng này chủ yếu là do tăng doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm,

đặc biệt là từ năm 2020 đến 2021, tăng đến 933,17 tỷ đồng Đạt được doanh thu này là do công ty có sản phẩm bảo hiếm đa dạng, phong phú, chất lượng phục vụ tốt, đã khai thác được càng ngày càng nhiều khách hàng tham gia.

Trong nửa đầu năm 2021, doanh thu thuần của PTI 2278,77 tỷ đồng, tăng 22,1% nhưng lợi nhuận trước thuế chỉ đạt 40,3 tỷ đồng, giảm 34% so cùng 2020, con

số này đang gần gấp đối so với kế hoạch năm 2021 là giảm 19,7% với lợi nhuận đạt

được năm 2020.

Theo báo cáo, doanh thu thuần hoạt động kinh doanh của Tổng công ty cô phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI) trong nửa đầu 2022 là 2278,77 tỷ đồng, tăng hơn

22,1% so với con số 1866,25 tỷ đồng của cùng kỳ 2021 Tuy vậy, lợi nhuận trước

thuế đạt 145,44 tỷ đồng, tăng nhiều lần so cùng kỳ 2021.

Năm 2022, Bảo hiểm Bưu điện đặt mục tiêu đạt 6250 tỷ đồng doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm, tăng 7,74% so với doanh thu thực hiện được năm 2020 là 5801 tỷ đồng, trong đó riêng doanh thu từ hoạt động bảo hiểm gốc đạt 5692 tỷ đồng, doanh thu nhận tái bảo hiểm đạt 109 tỷ đồng Ước tính lợi nhuận trước thuế

năm 2023 đạt 260 tỷ đồng, giảm 14,7% so với lợi nhuận đạt được năm 2022 Năm

2023, PTI dự kiến lợi nhuận từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm đạt 141 tỷ đồng, tăng

8,7% nhưng lợi nhuận từ đầu tư và hoạt động khác giảm 32% xuống còn 119 tỷ đồng.

Công ty dự kiến chia cổ tức tỷ lệ 10% trong năm 2022 bằng tiền mặt và tiếp tục giữ mức cô tức này cho năm 2023.

Ngoài ra, doanh thu từ hoạt động nhượng tái tăng nhanh cũng tác động rất lớn

đến sự tăng doanh thu của công ty Từ 2020 đến 2022, doanh thu từ hoạt động nhượng tái tăng 914,5 tỷ đồng Sự năng động, linh hoạt trong hoạt động tái bảo hiểm là hậu

phương vững chắc cho hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc, và mang lại lợi ích thiết

thực đến với khách hàng.

Về mặt xã hội, sự ra đời của PTI đã tạo ra công ăn việc làm cho hàng trăm lao

động trên địa bàn Hà Nội và tại các địa phương mà công ty đặt chi nhánh, văn phòng.