Viêm não do virus và nhồi máu não

Mục tiêu bài giảng: 1. Phân biệt được khái niệm nhồi máu và thiếu máu cục bộ 2. Nêu được một số nguyên nhân phổ biến của nhồi máu não 3. Phân biệt được tổn thương vi thể của 3 giai đoạn nhồi máu não (cấp, bán cấp và mạn tính) 4. Thế nào là vùng nửa tối thiếu máu cục bộ và giải thích ý nghĩa lâm sàng của nó.

Bài 6: Viêm não do virus và nhồi máu não

1 Viêm não do virus (viral encephalitis) 2

1.1 Định nghĩa 2

1.2 Nguồn truyền nhiễm 2

1.3 Sinh bệnh học 2

1.4 Tổn thương cơ bản của viêm não do virus 3

2 Nhồi máu não (cerebral infarction) 6

BÀI 6: VIÊM NÃO DO VIRUS VÀ NHỒI MÁU NÃO

1 Viêm não do virus (viral encephalitis)

1.1 Định nghĩa

- Viêm não virus: là tình trạng viêm nhu mô não do virus gây ra + là loại viêm não phổ biến nhất

+ thường tồn tại cùng với viêm màng não do virus

1.2 Nguồn truyền nhiễm

Hiệu giá virus thấp + thời gian nhiễm TB nội mô > tạo lối đi

qua các điểm nối giữa Với sự trợ giúp của các

TB máu bị nhiễm bệnh Qua exosome Lây nhiễm ngược dòng

qua đầu mút các dây

TK ngoại biên

(HSV, dại, herpes zoster)

Di chuyển đến hệ TK trung ương từ các đầu dây TK theo cách ngược

dòng

 Hậu quả: mô não bị tổn thương bởi 3 yếu tố:

(1) Thiếu máu kéo dài: do tổn thương vách mạch hoặc huyết khối (2) Virus tác động: độc tố virus và chất hoại tử mô não

(3) Phản ứng viêm tự vệ của vật chủ: sinh nhiều chất trung gian hóa học, các gốc tự do

1.4 Tổn thương cơ bản của viêm não do virus

(1) Giai doạn rối loạn huyết quản – huyết

 TB nội mô sưng phồng, vách mao mạch bị thoái hóa kính, đôi khi hình thành huyết khối lấp kín lòng mạch (ít); sung huyết thường nặng

 Khoảng Wirchow – Robin tích tụ nhiều dịch phù  giãn rộng và sáng, kèm các TB máu do thoát mạch

 Hậu quả:

+ chèn ép các neuron, các rễ TK + gây rối loạn huyết động

+ gây tử vong nhanh chóng nếu xảy ra ở hành tủy

(2) Giai đoạn phản ứng mô

 Phản ứng thần kinh đệm – trung mô :

o Vỏ ngoại quản: là hình ảnh đặc hiệu của viêm não

+ TB viêm tập trung xung quanh áo ngoài của các TM (trung bình và nhỏ) + các TB viêm bao gồm: lympho bào, mô bào, BC đơn nhân, tương bào, BC đa nhân (ít)

o Tăng sinh TB thần kinh đệm nhỏ: là các TB thực bào của hệ TK trung ương + xuất hiện quanh huyết quản hoặc rải rác trong chất trắng (mô kẽ)

+ hợp thành những ổ hình tròn/ những dải lớn/ những đám dày đặc o Tăng sinh tế bào sao: ít tham gia vào phản ứng viêm

+ gồm 2 loại: TB sao sợi và TB sao nguyên sinh chất + tăng sinh để bù đắp, tạo mô sẹo rất cứng trong viêm mạn  Phản ứng của đơn vị thần kinh (neuron):

o Tổn thương nhẹ:

+ vằn Nissl của neuron biến mất ở: xung quanh nhân (tiêu màu trung tâm) bờ của bào tương (tiêu màu ngoại vi) biến mất hoàn toàn (tiêu màu toàn bộ)

o Tổn thương nặng:

+ neuron bị co rúm và đặc lại, teo đét hoặc thoái hóa hạt, thoái hóa lỏng rồi hoại tử hoàn toàn

+ khi chết, neuron giải phóng chất giáng  kích thích sinh sản TBTK đệm nhỏ o Hiện tượng vệ tinh:

+ tăng sinh TBTK đệm nhỏ lan tỏa trong mô não (cả ở chất trắng và chất xám)

o Hiện tượng thực thần kinh:

+ các TBTK đệm nhỏ tăng sinh  đại thực bào  tụ tập thực bào các đơn vị TK bị chết

(3) Giai đoạn sửa chữa hoặc hủy hoại

 Hoại tử xốp :

+ thường ở quanh các huyết quản

+ nhu mô não bị hoại tử lỗ rỗ, ổ hoại tử có nhiều loại TB viêm (nhiều BC hạt TT), tơ huyết + đơn vị thần kinh (neuron) thoái hóa

+ có thể có các TB thần kinh đệm nhỏ vây quanh  Hoại tử thưa :

+ ở vùng chất xám, tạo ổ rõ rệt, xu hướng sát nhập

+ mô não như bị hóa lỏng, tiêu tan tạo thành các hốc sáng + hay gặp ở quanh các ĐM tiền mao mạch

+ hầu như không có TB viêm; không có hình ảnh vi thể vệ tinh và thực thần kinh

+ neuron kề cận bị thoái hóa

 Nhuyễn não :

+ xuất hiện khi viêm não kéo dài

+ ổ nhuyễn não có mô não bị hủy hoại, tiêu lỏng đi

+ bên trong và quanh ổ có nhiều ĐTB (bào tương sáng, chứa nhiều hemosiderin/ lipid) + lâu  có sự lắng đọng Ca thành các hạt vôi (bắt màu tím sẫm với phẩm nhuộm hematoxylin)

2 Nhồi máu não (cerebral infarction)

2.1 Định nghĩa

- Nhồi máu não cục bộ (cerebral infarction): là tình trạng hoại tử não cục bộ do thiếu máu hoàn

toàn và kéo dài, ảnh hưởng đến tát cả các thành phần mô, TB thần kinh, thần kinh đệm và mạch máu

- Thiếu máu não cục bộ (ischemia): là một cơ chế phổ biến của tổn thương não cấp tính do lưu

lượng máu đến não bị suy giảm

+ có thể dẫn đến nhồi máu não cục bộ (nếu kéo dài >30 – 60 phút) + có thể dẫn đến bệnh não do thiếu oxy (thiếu máu não hoàn toàn) + có thể dẫn đến tử vong hoặc tàn tận vĩnh viễn

- Tai biến mạch náu não / Đột quỵ (cerebrovascular accident/ stroke): là tên gọi theo lâm sàng

của nhồi máu não kèm theo triệu chứng lâm sàng rõ ràng, xảy ra trong thời gian ngắn

 Trong 1 cơn nhồi máu:

+ vùng lõi (core): không bao giờ hồi phục (chết TB do hoại tử hoặc viêm)

+ vùng nửa tối (penumbra): vùng giáp biên ổ nhồi máu, có thể hồi phục khi tái tưới máu

kịp thời

2.2 Nguyên nhân

Xơ vữa động mạch –

huyết khối Tắc nghẽn mạch máu do cục máu đông hình thành cục bộ Xơ cứng ĐM nhỏ do cao HA Liên quan hạch nền, đồi thị

Thuyên tắc

(tắc mạch) Tắc nghẽn do vật tắc từ nơi khác trong cơ thể + nguồn phổ biến: tim, ĐM cảnh trong Giảm tưới máu hệ thống Giảm nguồn cung cấp máu nói chung + VD: sốc

Huyết khối Thường ở xoang TM não Các nguyên nhân ít gặp khác Tắc mạch do khí

2.3 Phân loại

2.3.1 Nhồi máu thiếu máu cục bộ (ischemic infarction)

- Những yếu tố ảnh hưởng đến thiếu máu cục bộ:  Thời gian thiếu máu cục bộ:

+ TBTK chỉ tồn tại trong 4 phút sau khi ngừng tưới máu + ý thức sẽ mất đi sau 10 giây

 Mức độ thiếu máu cục bộ:

+ nhiệt độ não: hạ thân nhiệt có tác dụng bảo vệ  giảm nhu cầu trao đổi chất

 giảm gốc tự do: superoxide (O2-), hydroxyl (OH-), nitric oxide (NO) + mức đường huyết: hạ đường huyết có tác dụng bảo vệ

tăng đường huyết dẫn đến dư thừa lactate  nhiễm toan  gia tăng

Nhồi máu tại vùng được cấp máu chồng chéo bởi

nhánh tận của 2 ĐM

VD: nhánh xa ĐM não trước và não giữa cấp

máu cho thùy trán Gặp khi có hạ HA

2.3.2 Nhồi máu chảy máu (hemorrhagic infarction)

- Phân biệt với các chảy máu não thường gặp:

Nhồi máu chảy máuChảy máu nội sọChảy máu trong nhu mô não

Là sự tái tưới máu phục hồi cho nhu mô não bị thiếu máu

hoặc lòng mạch bít tắc

Là chảy máu khoang dưới nhện do vỡ phình mạch, hay gặp ở

các mạch đáy não

Là chảy máu tự phát trong nhu mô não do tăng HA và xơ cứng

các tiểu ĐM do tăng HA Thường xảy ra sau 1 tắc mạch

hoặc huyết khối hoặc sau thiếu máu đầu nguồn

Phổ biến ở lứa tuổi 40 – 60 tuổi Thường xảy ra ở hạch nền, cầu não và tiểu não

2/3 tử vong/ di chứng nặng nề

 Lưu ý:

+ liệu pháp tiêu huyết khối đã cứu người bệnh thành công trong GĐ đầu của nhồi máu (30

– 60 phút), nhưng có những trường hợp vượt qua giới hạn thời gian này mà vẫn phục hồi với phương pháp điều trị này

=> không nên bỏ qua

+ lưu ý sử thuộc thuốc tiêu huyết khối/ chống đông có thể chuyển 1 cơn nhồi máu nhẹ thành chảy máu nặng

+ xử dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh để xác định bất thường về: tưới máu mô não, tiêu thụ glucose mô não, khuếch tán điện cực, tình trạng toàn vẹn của mạch não

=> xác định vùng nửa tối và tưới máu phục hồi kịp thời

2.4 Tổn thương cơ bản của ổ nhồi máu2.4.1 Đặc điểm đại thể

Xuất hiện sau khi:

Vỡ do hoại tử vách mạch

Tái tưới máu sau cơn nhồi máu đầu nguồn

mô não sưng phù nhẹ, mềm đi màu sắc có thể thay đổi chút ít

2.4.2 Đặc điểm vi thể(1) Nhồi máu cấp tính (1 – 4 ngày)

 Biến đổi TB thần kinh :

+ perikaryon (thân neuron chứa nhân) tăng ưa toan (TB chết) + teo tế bào (kích thước nhỏ, bắt màu đậm)

+ neuron dễ bị tổn thương do thiếu máu cục bộ hơn TBTK đệm

 Hốc hóa Neuropil : do phù mô não

 Đôi khi có thâm nhiễm BCĐNTT  Hoại tử toàn bộ :

+ tất cả các thành phần TB của ổ nhồi máu (TBTK, TBTK đệm, mạch máu) đều hoại tử + các TB chết ưa toan vẫn giữ được hình dáng TB và nhân

 Hoại tử dạng bản đồ:

+ mô hoại tử hóa lỏng được phân định rõ ràng với mô lành lân cận

(2) Nhồi máu bán cấp

Phần hoại tử hóa lỏng

 Xâm nhập dày đặc các ĐTB và siderophage (thực bào sắc tố) rải rác

 Thâm nhiễm bạch cầu trung tính rất thay đổi

 Tăng sinh sao bào phản ứng ở ngoại vi và hoạt hóa vi TK đệm dạng hình que  Xuất hiện mao mạch tân tạo của mô hoại tử và TB nội mô phản ứng

 TBTK (neuron) tăng ưa toan vẫn hiện diện trong chất xám

(3) Nhồi máu mạn tính

 Tổn thương tạo hang/ hốc có mạch máu và đại thực bào, được bao quanh bởi sẹo TK đệm

 Các sao bào phản ứng ở rìa của hang

 Có thể tăng sinh TBTK đệm với các sợi Rosenthal (đặc biệt nhiều trong nhồi máu thân não)

 Các siderophage (ĐTB chứa hemosiderin) rải rác thường xuất hiện

(4) Tổn thương và sửa chữa trong nhồi máu não

Tổn thương

1 - Chết TB và mô vùng nhồi máu do thiếu O2 và glucose 2

- Tạo ra các gốc tự do: O2- (superoxide), OH- (hydroxyl), NO (nitric oxide) - Chất thải trao đổi chất không được loại bỏ

- NO được tạo ra bởi các neuron, TBTK đệm và TB viêm phản ứng => khuếch đại tổn thương

3 - TB hình sao (astrocyte) bị kích thích: sản xuất quá nhiều glutamate (+ aspartate) dẫn đến độc tính thần kinh 4

- Tổn thương xảy ra ở những vùng vốn dễ bị tổn thương: + vùng được cấp máo chồng chéo bởi 2 ĐM tận

+ vùng hồi hải mã

+ TB Purkinje của tiểu não

Sửa chữa

TB hình sao (astrocyte)

- Sản xuất và giải phóng các chất trung gian hóa học: prostaglandin (PG), nitric oxide (NO) và arachidonic acid (AA)

=> tăng/ giảm đường kính mạch máu và lưu lượng máu của hệ TK trung ương

- Giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh: glutamate, D-serine, ATP

- Các nhánh bào tương của TB hình sao tiếp xúc với khớp TK

=> điều chỉnh lưu lượng máu liên quan đến

mức độ HĐ của khớp thần kinh (synapse)

- Tích tụ ở rìa tổn thương

- Trở nên phản ứng và hình thành sẹo TK đệm

Vi đệm bào (microglia)

- Biệt hóa thành: M1 và M2  di chuyển tới rìa ổ nhồi máu

+ M1: gây tổn thương TBTK bởi các chất trung gian viêm

+ M2: cải thiện khả năng bảo vệ TBTK thông qua các chất trung gian chống viêm và thực bào

- So sánh giữa pha cấp tính & bán cấp và pha mạn tính:

 yếu tố chuyển hóa

 Tích lũy cytokin, chemokin  Điều hòa hoạt động tế bào Chế tiết các cytokin, chemokin Ngăn cản chu kỳ glutamate ở sao Giáng hóa chất căn bản sẹo

Chế tiết yếu tố tái tạo