Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐÀO THỊ PHƯƠNG HUỆ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI KHOA PHỤ SẢN, BỆNH
TỔNG QUAN
Khái niệm chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là thuật ngữ để chỉ những trường hợp trứng đã thụ tinh nhưng không làm tổ và phát triển ở buồng tử cung mà làm tổ và phát triển ở vòi tử cung (VTC), buồng trứng, cổ tử cung hoặc trong ổ bụng [8]
Có 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vị trí khác không phải VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng chiếm 1,4%, chửa buồng trứng chiếm 0,15% và chửa ống cổ tử cung chiếm 0,15% Gần đây, những trường hợp thai làm tổ tại vết mổ tử cung cũng được coi là CNTC [8], [10].
Sơ lược về giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung
1.2.1 Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung
Hình 1.1 Giải phẫu vòi tử cung [10]
Vòi tử cung là một ống dẫn trứng dài khoảng 10 cm chạy từ buồng trứng đến sừng tử cung, mỗi bên có một vòi tử cung, được chia làm nhiều đoạn:
- Đoạn phễu (loa vòi): là nơi loe ra hình phễu của vòi tử cung, có nhiệm vụ đỡ trứng rụng từ buồng trứng và dẫn trứng vào lòng vòi tử cung
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm, là phần phình to nhất và dài nhất của vòi tử cung, là nơi thường diễn ra sự thụ tinh Khoảng 75 - 80% thai ngoài tử cung ở vị trí này
- Đoạn eo: là đoạn hẹp nhất của vòi tử cung tiếp nối với bóng vòi tới nối vào sừng tử cung
- Đoạn kẽ: là đoạn nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1 cm
Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc [10]
1.2.2 Chức năng của vòi tử cung
Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch và giảm co bóp vòi tử cung Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung Sau khi noãn được thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ Trên đường di chuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào Nhưng vì một lý do nào đó, trứng không di chuyển vào buồng tử cung dẫn đến CNTC [8].
Cơ chế bệnh sinh của chửa ngoài tử cung
Sau khi thụ tinh (thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung), trứng di chuyển trong phần còn lại của vòi tử cung mất 3 - 4 ngày, sau đó còn sống tự do trong buồng tử cung thêm 2 - 3 ngày nữa mới bắt đầu quá trình làm tổ Có 3 cơ chế tham gia vào sự di chuyển của hợp tử:
- Sự co bóp của cơ VTC trong đó chủ yếu là vai trò của lớp cơ dọc
- Sự di chuyển của các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đã đẩy noãn và phôi theo hướng về phía tử cung
- Tác dụng của dòng dịch trong lòng VTC: dòng dịch này chảy về buồng tử cung đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm trong lòng VTC [18]
Hiện này có 4 giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của CNTC nhận được nhiều sự đồng thuận bao gồm:
- Giả thuyết thứ nhất là những cấu tạo giải phẫu bất thường và tổn thương bệnh lý tại VTC làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về buồng tử cung
- Giả thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động VTC Do mất cân bằng nội tiết đã làm tăng hoặc giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động vòi, làm thay đổi sự vận chuyển của trứng đã thụ tinh về buồng tử cung, gây hậu quả CNTC
- Giả thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi
- Giả thuyết cuối cùng là một số yếu tố kết hợp khác
Như vậy, tất cả nguyên nhân ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của trứng vào buồng tử cung đều dẫn đến bệnh lý CNTC [18], [19].
Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung
Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất gây CNTC Tác nhân gây viêm làm hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn VTC, những tế bào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vào lớp biểu mô để lại những thương tổn nặng nề ở VTC, hậu quả của viêm là làm hẹp lòng VTC, thành VTC dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố “đẩy” của lông tế bào cũng như luồng dịch trong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, góp phần làm chậm sự di chuyển của trứng [18], [23], [37]
1.3.2 Tiền sử nạo, hút thai
Tiền sử nạo, hút thai nhiều lần cũng là nguyên nhân góp phần gia tăng CNTC Sự viêm nhiễm ngược dòng là yếu tố làm tăng tỷ lệ CNTC ở người hút thai nhiều lần Nạo, hút thai trong điều kiện vô khuẩn kém, thiếu phương tiện và đặc biệt là trên phụ nữ có viêm cổ tử cung do Chlamydia (thường không có triệu trứng và không phát hiện khi thăm khám phụ khoa thông thường) có thể dẫn đến nhiễm khuẩn ngược dòng lên cơ quan sinh dục trên là yếu tố nguy cơ đối với CNTC [32], [38], [44]
Theo Nguyễn Duy Ánh, số bệnh nhân CNTC có tiền sử nạo hút thai chiếm 63,8% [1], theo Nguyễn Thị Phương Đông và Đinh Huệ Quyên thì tỉ lệ này lần lượt là 60,3% và 51,19% [5], [ 25]
1.3.3 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung
Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung, các kỹ thuật tạo thông vòi như: mở VTC, tạo hình vòi và loa vòi, gỡ dính quanh vòi và buồng trứng, tất cả đều có mối liên quan khá chặt chẽ với CNTC [28], [66], [60]
Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Hà số bệnh nhân CNTC có tiền sử phẫu thuật tiểu khung chiếm 12,84%, trong đó phẫu thuật lấy thai chiếm đa số
[6] Theo tác giả Đào Nguyên Hùng, Nông Thị Hồng Lê thì tỉ lệ này lần lượt chiếm 26,23% và 51,06% Các nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng bệnh nhân có tiền sử CNTC trước đó thì tỉ lệ CNTC ở lần có thai sau tăng lên [13], [16]
1.3.4 Điều trị vô sinh Điều trị vô sinh không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người có bệnh liên quan đến các kỹ thuật điều trị vô sinh đều có những yếu tố bất thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường TC, VTC…nên nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi qua loa VTC, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn [40], [45], [46].
Phân loại và tiến triển của chửa ngoài tử cung
1.5.1 Phân loại chửa ngoài tử cung
* Phân loại theo vị trí:
- Chửa ở VTC là vị trí hay gặp nhất, chiểm 95 – 98%, trong đó:
- Chửa ở trong ổ bụng: hiếm gặp
- Chửa ống cổ tử cung: 0,5 - 1% [10]
Hình 1.2 Các vị trí chửa ngoài tử cung [15]
* Phân loại theo lâm sàng:
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ:
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ là hình thái CNTC thường gặp nhất Lâm sàng thường là nghi ngờ CNTC vì triệu chứng quá ít và không đặc hiệu Khám nhiều lần mới có thể chẩn đoán được CNTC
Khi khám âm đạo kết hợp với nắn thành bụng: tử cung thường mềm và hơi to hơn bình thường Siêu âm có thể thấy nội mạc tử cung dày do phản ứng Arias-Stella, là phản ứng mô học của biểu mô nội mạc tử cung đối với βhCG, có thể thấy ít dịch ở cùng đồ Dougas
- Chửa ngoài tử cung vỡ:
Chửa ngoài tử cung vỡ là 1 cấp cứu trong sản phụ khoa có thể dẫn đến tử vong Chẩn đoán phải được thiết lập nhanh chóng
Xử trí phải được thực hiện nhanh chóng: cần phẫu thuật cấp cứu trong bệnh cảnh này (thường phẫu thuật mở, tuy nhiên có thể phẫu thuật nội soi tùy thuộc vào đánh giá của bác sĩ gây mê hồi sức, kỹ năng của phẫu thuật viên và trang thiết bị nội soi tại cơ sở y tế đó) Nên thiết lập 2 đường truyền lớn để bù dịch, truyền máu khi cần
Vòi tử cung rạn nứt dần, bọc thai sảy, máu chảy ít một rồi đọng lại ở một nơi nào đó trong hố chậu Ruột, mạc nối lớn xung quanh bao bọc khu trú lại thành một khối máu tụ Triệu chứng thực thể nghèo nàn khó xác định, hCG có thể âm tính vì thai đã chết
Siêu âm không thấy khối thai trong tử cung, thấy khối cạnh tử cung âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng [10], [18]
1.4.2 Tiến triển của chửa ngoài tử cung
Khi trứng làm tổ ở VTC, VTC không có ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết, không được cung cấp máu đầy đủ, do đó biến chứng có thể xảy ra CNTC có thể tiến triển như sau:
- Vỡ VTC: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC, hoặc doVTC căng to làm vỡ vòi TC, đồng thời các thành mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, mức độ chảy máu có thể khác nhau
+ Chảy máu ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng
+ Chảy từ từ ít một, đọng lại vùng thấp trong ổ bụng và khu trú lại, tạo ra túi máu khu trú
- Sảy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong ra gây sảy, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sảy thai tự nhiên khi thai nằm trong tử cung
+ Nếu máu chảy được khu trú trong VTC thì gọi là ứ máu VTC, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi
+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở cạnh TC và được các cơ quan lân cận như: ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú lại sẽ tạo thành khối máu tụ, thường gọi là huyết tụ thành nang
+ Nếu bọc thai sảy, chảy máu ồ ạt, sẽ gây ngập máu ổ bụng
- Trong trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sảy gây chảy máu, một số ít trường hợp thai tiêu dần đi
- Chửa trong ổ bụng là hiếm gặp vì phôi thai không đủ điều kiện để làm tổ và phát triển, thường là chết sớm và tiêu đi hay calci hóa Trong một số trường hợp, gai rau có thể cắm vào ruột, bàng quang, tử cung, mạc nối…và như vậy sẽ có đủ khả năng để nuôi dưỡng thai phát triển, thậm trí thai sống đến đủ tháng [18].
Triệu chứng chửa ngoài tử cung
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa Số liệu về CNTC cho thấy rằng ngay cả bác sĩ phụ khoa có kinh nghiệm cũng không thể phát hiện hơn 1/2 trường hợp CNTC trong khám lâm sàng [48], [49]
Người bị chửa ngoài tử cung cũng có triệu chứng của thai nghén sớm như: chậm kinh, nghén, căng vú Chậm kinh là triệu chứng thường gặp
Khoảng 1/3 số người bệnh không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt [10], [18], [59]
Là triệu chứng thường có trong CNTC Mức độ đau bụng có thể khác nhau, vị trí đau có thể một hoặc hai bên, bụng dưới hoặc đau toàn bộ bụng
Do vòi trứng bị căng giãn, nứt vỡ hoặc có máu trong ổ bụng gây kích thích phúc mạc Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn vì trực tràng bị kích thích, dấu hiệu tương đối có giá trị giúp chuẩn đoán [18], [58] Theo nghiên cứu của Phạm Khánh Linh dấu hiệu này chiếm 83,33% và theo Đinh Thị Oanh thì đau bụng chiếm 93,1% [17], [23]
- Ra máu âm đạo bất thường: có thể thay đổi từ mức độ nhẹ như ri rỉ máu đến mức độ nhiều giống như máu kinh Ra máu âm đạo bất thường là hậu quả của tiết βhCG thấp do tế bào nuôi của thai ngoài tử cung ít hơn tế bào nuôi của thai kỳ bình thường, vì vậy không đủ để duy trì hoàng thể, gián tiếp gây thiếu hụt steroid sinh dục, gây mất ổn định nội mạc tử cung Chẩn đoán phân biệt phổ biến nhất và khó khăn nhất của bệnh cảnh thai ngoài tử cung chưa vỡ là phân biệt với dọa sảy thai hay sảy thai [64], [57]
Ngoài ra, máu chảy ra từ VTC có thể gây kích thích cơ hoành và gây đau vai, trong khi máu tích tụ ở Douglas có thể gây ra sự mót rặn như buồn đi đại tiện Choáng, ngất có thể sảy ra khi CNTC vỡ gây ngập máu trong ổ bụng
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: dấu hiệu toàn thân thường chưa ảnh hưởng.[10], [62]
- Chửa ngoài tử cung vỡ: toàn thân nhanh chóng rơi vào tình trạng choáng mất máu (mạch >100 lần/phút, huyết áp < 90/60 mmHg) do chảy máu trong, đau khắp bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt, đôi khi có ngất do đau và mất máu, đây là triệu chứng ít gặp nhưng nếu có thì rất có giá trị chẩn đoán [18], [51], [61]
- Huyết tụ thành nang: mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ, da hơi xanh, ánh vàng do thiếu máu và tan máu [18]
- CTC, thân TC mềm, TC có thể hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai, khó đánh giá và chiếm tỷ lệ nhỏ, trong khi tử cung không to chiếm hơn 60-70% các trường hợp CNTC
- Cạnh TC có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau
- Túi cùng Douglas: đầy, đau nếu có máu chảy vào
Tuy nhiên, khám thực thể thường không có ý nghĩa nếu chửa ngoài tử cung ở giai đoạn sớm, khối chửa còn nhỏ và lâm sàng không cấp tính Nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng thì chẩn đoán đúng CNTC chỉ chiếm chưa đến 50% trong số những trường hợp nghi ngờ CNTC, triệu chứng lâm sàng rất có giá trị trong trường hợp CNTC thể ngập máu trong ổ bụng [42], [52]
Triệu chứng lâm sàng không điển hình, cần sử dụng các thăm dò cận lâm sàng để loại trừ CNTC, nếu hCG âm tính loại trừ được 97,4% CNTC, nếu siêu âm không thấy hình ảnh gì đặc biệt có thể loại trừ được 97,7% CNTC
1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng
* Siêu âm tử cung phần phụ: Để phát hiện chửa ngoài tử cung thì siêu âm đường âm đạo có nhiều ưu điểm hơn siêu âm đường bụng, tuy nhiên vẫn có khoảng 5% khối thai nằm xa ngoài vùng quan sát của đầu dò có thể bị bỏ sót
Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm:
- Hình ảnh khối CNTC điển hình: khối thai có hình nhẫn biệt lập với tử cung, buồng trứng và nằm trên VTC, bờ viền dày tăng âm do lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động tim thai, tuy nhiên khi có tim thai thì nguy cơ vỡ VTC cao gấp 10 lần những trường hợp chưa có tim thai
Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung điển hình [10]
- Hình ảnh khối CNTC không điển hình: là hình ảnh khối âm vang khác biệt với buồng trứng, thường gặp 3 dạng sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang
Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung không điển hình [10]
- Hình ảnh siêu âm chửa góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gần đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là chửa góc Khi trứng làm tổ đoạn vòi tử cung nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa kẽ Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm lệch một góc buồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử cung Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn
- Hình ảnh siêu âm chửa ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung Phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài
Điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi
Năm 1974 PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp Năm
1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là khu vực Châu Á Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam Hiện nay, phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn: ít đau, thẩm mỹ hơn do ít để lại sẹo [2]
Tại Việt Nam điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên để điều trị chửa ngoài tử cung năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm
1998 kỹ thuật này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó chẩn đoán Tỷ lệ PTNS tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2013 đạt 98,8% trong đó tỷ lệ PTNS bảo tồn là 6% [2] Nghiên cứu của Vương Tiến Hòa tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2010, tỷ lệ PTNS chửa ngoài tử cung chiếm 75,9%, trong đó 11,6% trường hợp bảo tồn vòi tử cung, 88,4% cắt vòi tử cung [9] Năm 2013, tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên mới triển khai kỹ thuật nội soi chửa ngoài tử cung, cho đến nay đã có nhiều bước phát triển
PTNS điều trị CNTC bao gồm: PTNS bảo tồn VTC và PTNS cắt VTC Các yếu tố cân nhắc lựa chọn phương pháp phẫu thuật gồm: kích thước khối chửa, vị trí khối chửa, tình trạng khối chửa, nồng độ bHCG, tình trạng ổ bụng, tình trạng viêm nhiễm VTC, tuổi, số con đã có, tiền sử CNTC, tình trạng ổ bụng, tình trạng viêm nhiễm VTC Tuy nhiên viêc lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cắt VTC còn phu thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên [72]
1.6.1 Phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung
+ Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai
+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Có chống chỉ định chung của gây mê hổi sức trong PTNS
+ Kích thước khối chửa > 6cm
+ Lượng hCG ban đầu > 20000 IU/L
- Chống chỉ định tương đối:
+ Có dấu hiệu chảy máu cấp
+ Kích thước khối chửa > 4cm
+ Khối chửa đoạn kẽ VTC [10]
- Kỹ thuật bảo tồn VTC:
+ Mở VTC: Rạch bờ tự do của VTC khoảng 1 – 2 cm ở chỗ phồng nhất bằng dao điện 1 cực, có thể rạch rộng hơn để lấy được hết khối chửa một cách dễ dàng
+ Lấy khối chửa ra khỏi VTC: Đưa ống hút qua vết rạch VTC để hút máy cục và nguyên bào nuôi Đưa đèn soi lại gần để xác định đã lấy hết nguyên bào nuôi chưa và kiểm tra chảy máu
+ Kiểm tra tình trạng chảy máu và cầm máu: Thông thường máu hay chảy ở mép vết vạch VTC hoặc ở vị trí rau bám Nếu có chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương vùng xung quanh, có thể ngâm toàn bộ VTC trong nước ấm cũng có tác dụng cầm máu và tránh làm khô VTC
+ Lấy bệnh phẩm: Tổ chức rau thai sau đó được cho vào túi nôi soi và lấy ra ngoài ổ bụng Cần chú ý lấy hết tổ chức vì nếu để sót có thể dẫn đến hậu quả nguyên bào nuôi tiếp tục làm tổ và phát triển trong ổ phúc mạc [2]
1.6.2 Phẫu thuật nội soi cắt vòi tử cung
+ Bệnh nhân đã đủ con
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Có chống chỉ định chung của gây mê hổi sức trong PTNS
- Chống chỉ định tương đối:
+ Khối chửa đoạn kẽ VTC
+ CNTC thể huyết tụ thành nang [10], [8]
+ Cắt VTC: Sử dụng dao diện thực thực hiện cầm máu ở đoạn eo rồi vừa cầm dần mạc treo ra đến đoạn xa của VTC Có thể cắt VTC theo hai cách: bắt đầu từ sừng tử cung hay bắt đầu từ loa VTC Cần phái chú ý đặc biệt đến các nhánh vòng nối của mạch buồng trứng và tử cung Sử dụng túi chất déo để lấy VTC đã cắt cùng với khối thai ra ngoài Kiểm tra bảo đảm cầm máu và rửa sạch ổ bụng
+ Lấy bệnh phẩm: phần VTC cắt bỏ được cho vào túi nội soi sau đó lấy ra ngoài theo qua thành bụng, có thể lấy từng phần qua Troca to nhưng không nên vì đề phòng làm sót lại nguyên bào nôi trong ổ bụng, dẫn đến biến chứng nguyên bào nuôi tồn tại trong mổ
Trong các trường hợp huyết tụ thành nang, phẫu thuật viên phải rửa kỹ Nếu nhiểu máu cục, có thể phải sử dụng dung dịch Heparin pha loãng như đã để cập Nếu dính nhiều, cẩn tách dính bộc lộ VTC khỏi ruột bằng dao
Harmonic Trong nhiểu trường hợp, CNTC dính nhiều vào đại tràng sigma và làm thay đối vi trí của niệu quản Phẫu thuật có nguy cơ tổn thương niệu quản cao Việc thực sự nên làm là kíp phẫu thuật nên có bác sĩ ngoại khoa, nhất là ngoại tiết niệu để đặt stent phát quang (infrared) vào niệu quàn thông qua soi bàng quang (cystoscopy) Stent đặt vào niệu quản cùng fiber optic, nối với nguồn sáng phát quang sẽ bảo đảm phẫu thuật không tổn thương đến niệu quản [2]
Càng tránh sử dụng các dụng cụ điện nhiệt như dao 1 cực hay kẹp 2 cực để bóc tách càng tốt Bóc tách bằng kéo cùn, bằng kẹp không sang chấn, bằng kẹp Maryland, bằng ống hút hay bằng dao Harmonic có hiệu quả an toàn cao hơn Sau bóc tách thì có thể cắt đốt
Các trường hợp chửa ở đoạn kẽ vòi trứng có nguy cơ chảy máu cao, rất khó lấy hết tổ chức khối chửa và rất khó cẩm máu qua nội soi cho dù sử dụng dụng cụ điện nhiệt để đốt cắt hay khâu Chính vì thế, phương pháp cân nhắc tốt nhất lại là mổ mở qua đường rach nhỏ (laparotomy) Cho dù phương pháp nào, nguy cơ cắt tử cung vẫn rất cao [2]
* Tai biến và biến chứng:
+ Phẫu thuật bảo tồn VTC: Chủ yếu chảy máu diện rau bám trong mổ và sau mổ dẫn đến phải cắt VTC
+ Phẫu thuật cắt VTC triệt để: chảy máu thường trong lúc gỡ dính, cầm máu không tốt, tổn thương mạc treo VTC, các nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung
- Tổn thương các cơ quan khác: Tổn thương hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu thường trong quá trình gỡ dính
- Nguyên bào nuôi tồn tại:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán CNTC và điều trị tại Khoa Phụ sản, BVTƯTN có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán CNTC và được chỉ định điều trị bằng PTNS tại Khoa Phụ sản, BVTƯTN (bao gồm cả các trường hợp chuyển mổ mở)
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Các thông tin và các yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ
- Có kết quả giải phẫu bệnh là CNTC
Tiêu chuẩn chẩn đoán CNTC dựa vào:
- Triệu chứng lâm sàng: rối loạn kinh nguyệt (chậm kinh, kinh ra đúng kỳ, kinh ra sớm), đau bụng, ra máu âm đạo, có khối cạnh TC, đau khi khám cùng đồ
- Cận lâm sàng: hCG dương tính (nước tiểu hoặc máu), siêu âm trong buồng TC không có túi ối, có thể thấy khối cạnh TC, cùng đồ có dịch hoặc không
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân chuyển viện, trốn viện.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Phụ Sản BVTƯTN
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả
- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
- Cỡ mẫu: cỡ mẫu toàn bộ Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu đều được lấy vào nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi thu được cỡ mẫu là 107 bệnh nhân.
Chỉ số và biến số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu
* Các chỉ số liên quan đến mục tiêu 1
- Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
- Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
- Tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu
- Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
- Triệu chứng cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
* Các chỉ số liên quan đến mục tiêu 2
- Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật
- Vị trí khối chửa ngoài tử cung
- Tình trạng khối chửa ngoài tử cung
- Kích thước khối chửa ngoài tử cung
2.4.2 Biến số và định nghĩa biến
- Tuổi đối tượng: tính theo năm dương lịch
Chia thành các nhóm: < 20 tuổi; 20 - 34 tuổi; ≥ 35 tuổi
- Nghề nghiệp: nông dân, hành chính - công nhân, học sinh – sinh viên, tự do + Nông dân: là những người lao động cư trú ở nông thôn, tham gia sản xuất nông nghiệp
+ Hành chính: là những người làm việc tại các cơ sở hành chính, sự nghiệp + Công nhân: là những người làm nghề lao động chân tay, bỏ sức lao động tạo ra sản phẩm và nhận tiền lương từ chủ doanh nghiệp, chủ cơ sở sản xuất… theo hợp đồng làm việc
Học sinh: những thiếu niên hoặc thiếu nhi trong độ tuổi đi học (từ 6–18 tuổi) đang được học tại các trường tiểu học, trung học cơ sở hoặc trung học phổ thông Là đối tượng cần sự giáo dục của cả gia đình và nhà trường
Sinh viên: sinh viên chủ yếu là những người đăng ký vào trường hoặc cơ sở giáo dục khác tham gia các lớp học trong khóa học để đạt được mức độ thành thạo môn học theo hướng dẫn của người hướng dẫn, và dành thời gian bên ngoài lớp để thực hiện bất kỳ hoạt động nào mà giảng viên chỉ định là cần thiết cho việc chuẩn bị lớp học hoặc để gửi bằng chứng về sự tiến bộ đối với sự thành thạo đó
+ Tự do: buôn bán, nội trợ…
Buôn bán, dịch vụ: gồm những người buôn bán ở chợ hoặc cửa hàng, kinh doanh các loại hình dịch vụ, du lịch
Nội trợ: gồm những người không có việc làm ở ngoài mà ở nhà làm nội trợ và công việc trong nhà
- Địa dư: Thành thị, nông thôn
+ Thành thị: là một trung tâm dân cư đông đúc, có thể là thành phố, thị xã, quận, phường hay thị trấn, là một khu vực có mật độ gia tăng các công trình kiến trúc do con người xây dựng so với các khu vực xung quanh nó + Nông thôn: là một khái niệm chung dùng để chỉ những vùng đất trên lãnh thổ Việt Nam, nơi người dân sinh sống chủ yếu bằng nông nghiệp
- Tiền sử sản khoa: số lần có thai, số lần nạo hút thai, số con sống
- Tiền sử phụ khoa: không viêm, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm niêm mạc tử cung, viêm phần phụ
- Tiền sử phẫu thuật tiểu khung: mổ CNTC, mổ lấy thai, mổ khác (mổ viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, phẫu thuật u buồng trứng)
- Tiền sử điều trị vô sinh: điều trị nội khoa, mổ nội soi gỡ dính, tạo VTC, nối VTC sau đình sản, các phương pháp hỗ trợ sinh sản
+ Rối loạn kinh nguyệt: chậm kinh (không hành kinh đúng ngày dự kiến có kinh), rong kinh (hành kinh kéo dài > 7 ngày), ra huyết trước kỳ kinh + Đau bụng (hạ vị, hố chậu)
- Triệu chứng thực thể: tử cung (to, không to), phần phụ (có khối hoặc đám nề, không có khối hoặc đám nề), Douglas (đau, không đau)
- Kết quả siêu âm tử cung phần phụ: Khảo sát tử cung phần phụ qua siêu âm đường âm đạo, hình ảnh trên siêu âm có thể thấy: khối cạnh tử cung (có, không), dịch Douglas (có, không)
- Xét nghiệm βhCG (mIU/mL): là kết quả xét nghiệm định lượng βhCG máu trước phẫu thuật, từ máy ARCHITECT i2000_Abbott tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Chia làm các nhóm: < 1500 mIU/mL, 1500 – 5000 mIU/mL, > 5000 mIU/mL
- Các thủ thuật can thiệp để chẩn đoán: hút buồng tử cung, chọc dò cùng đồ sau
- Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật: < 100ml, 100 - 500 ml, 500 –
- Vị trí khối chửa: VTC (kẽ, eo, bóng, loa), buồng trứng…
- Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật: chưa vỡ, vỡ, rỉ máu, huyết tụ thành nang
- Kích thước khối chửa trước khi phẫu thuật (chiều dài): ≤ 3,5 cm, 3,6 - <
- Phương pháp phẫu thuật: bảo tồn VTC, cắt VTC, cắt góc sừng…
- Phẫu thuật kết hợp: gỡ dính, triệt sản, bóc u buồng trứng…
- Thời gian phẫu thuật: là thời gian bắt đầu rạch da đến khi khâu xong da, tính theo phút
- Lượng máu trong ổ bụng: bằng tổng thể tích trong bình hút trừ đi tổng thể tích dịch rửa ổ bụng
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện, tính theo ngày
- Biến chứng trong và sau phẫu thuật: Tràn khí dưới da; chảy máu; tổn thương các tạng: bàng quang, ruột, niệu quản; nhiễm trùng
- Diễn biến sau phẫu thuật:
+ Ổn định: bệnh nhân không có diễn biến bất thường sau phẫu thuật + Một số rối loạn có thể gặp sau phẫu thuật: rối loạn thân nhiệt, liệt ruột cơ năng, bí tiểu, đau họng, khàn tiếng
Tăng thân nhiệt: nhiệt độ cơ thể > 37,2°C vào buổi sáng và > 37,7°C sau buổi sáng
Hạ thân nhiệt: nhiệt độ cơ thể < 35°C
Liệt ruột cơ năng sau phẫu thuật: là tình trạng tích tụ dịch và khí trong lòng ruột do thành bụng bị ức chế, là tình trạng tê liệt tạm thời một phần của ruột sau phẫu thuật mà không có nguyên nhân thực thể nào khác
Bí tiểu: Bí tiểu là tình trạng bàng quang chứa đầy nước tiểu nhưng không đi tiểu được hoặc đi tiểu nhưng bàng quang không rỗng hoàn toàn và người bệnh thường xuyên cảm thấy muốn đi tiểu
+ Thành công: không chuyển phẫu thuật mở và không xảy ra tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật
+ Thất bại: chuyển mổ mở và/ hoặc có tai biến, tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật.
Thu thập số liệu
- Công cụ thu thập số liệu: phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên 2 mục tiêu nghiên cứu
- Các số liệu nghiên cứu của bệnh nhân được lấy từ việc khám lâm sàng và trong hồ sơ bệnh án, số liệu được ghi vào phiếu thu thập thông tin.
Xử lí số liệu
2.6.1 Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu thu nhận được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 25.0
- Các thuật toán sử dụng: Sử dụng phương pháp thống kê y học và tính các tỷ lệ %.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào
Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân
Nghiên cứu chỉ được thực hiện sau khi Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên thông qua đề cương và được sự đồng ý của hội đồng y đức Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ (%)
- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 31,9 ± 5,8 tuổi
- Nhóm tuổi 20 - 40 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 62,6%
- Nhóm tuổi dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,9%
3.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Nhóm nghề Số lượng Tỉ lệ (%)
- Nhóm bệnh nhân là công nhân, nhân viên chiếm tỷ lệ cao nhất 56,1%
- Nhóm bệnh nhân là học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,9%
3.1.3 Tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ bệnh nhân chưa có con và có 1 con lần lượt là 26,2% và 28%
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai là 42,1%
Bảng 3.4 Tiền sử bệnh phụ khoa của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử bệnh phụ khoa Số lượng Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa là 21,1%
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử chửa ngoài tử cung là 14%
Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử phẫu thuật tiểu khung Số lượng Tỷ lệ (%)
Phẫu thuật lấy thai Có 36 33,6
(PT điều trị vô sinh, u buồng trứng, u xơ tử cung )
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật lấy thai là 33,6%, có tiền sử phẫu thuật CNTC là 14% và tiền sử phẫu thuật khác là 6,5%
3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng cuả đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Đau bụng
Có cả 3 triệu chứng Có 46 43
- Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt chiếm tỷ lệ cao nhất 79,4%, triệu chứng ra huyết âm đạo chiếm 51,4% và triệu chứng đau bụng chiếm 69,2%
- Có 43% bệnh nhân có cả 3 triệu chứng trên
Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ %
Phần phụ có khối nề đau
- Triệu chứng phần phụ có khối nề đau chiếm tỷ lệ cao nhất 72,8%, triệu chứng phản ứng thành bụng và cùng đồ đau lần lượt là 40,2% và 46,7%
Bảng 3.8 Kết quả định lượng βhCG của đối tượng nghiên cứu
Kết quả định lượng βhCG (mUI/ml) Số lượng Tỷ lệ (%)
- Bệnh nhân có kết quả định lượng βhCG < 1500 mUI/ml chiếm tỷ lệ cao nhất 41,1%
- Bệnh nhân có kết quả định lượng βhCG từ 1500 – 5000 mUI/ml và >
5000 mUI/ml lần lượt chiếm 31,8% và 27,1%
Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh siêu âm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm hình ảnh siêu âm Số lượng Tỷ lệ (%)
Khối âm vang hỗn hợp 67 62,6
- Số bệnh nhân có hình ảnh khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất 62,6%
- Số bệnh nhân có hình ảnh khối hình nhẫn chiếm tỷ lệ thấp nhất 15%
- Số bệnh nhân có hình ảnh dịch cùng đồ trên siêu âm chiếm 63,6%
Bảng 3.10 Can thiệp trước phẫu thuật của đối tượng
Can thiệp trước phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ(%)
- Có 1 trường hợp chọc dò cùng đồ và 1 trường hợp hút buồng tử cung trước phẫu thuật, chiếm 0,9%
3.3 Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi
Bảng 3.11 Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật
Lượng máu (ml) Số lượng Tỷ lệ %
- Nhóm bệnh nhân có lượng máu ổ bụng từ 100 - < 500ml chiếm tỷ lệ cao nhất 53,3%, không có máu trong ổ bụng chiếm 18,7%
- Có 5 trường hợp lượng máu ổ bụng 500 - < 1000 ml chiếm 4,7% và 2 trường hợp lượng máu > 1000 ml chiếm 1,9 %
Bảng 3.12 Vị trí khối chửa
Vị trí khối chửa Số lượng Tỉ lệ (%)
Eo VTC 13 12,1 Đoạn kẽ VTC 7 6,5
- CNTC ở vị trí đoạn bóng VTC chiếm tỷ lệ cao nhất 75,7%
- CNTC ở vị trí loa, eo, đoạn kẽ VTC lần lượt là 5,6%, 12,1%, 6,5%
Bảng 3.13 Tình trạng khối chửa
Tình trạng khối CNTC Số lượng Tỉ lệ (%)
Nhận xét: - Khối CNTC rỉ máu chiếm tỷ lệ cao nhất 68,9%
- Khối CNTC chưa vỡ, vỡ chảy máu, sảy qua loa và CNTC thể huyết tụ thành nang lần lượt là 26,2%, 7,5%, 5,6% và 1,9%
Bảng 3.14 Kích thước khối chửa
Kích thước khối chửa Số lượng Tỉ lệ (%)
- Kích thước CNTC từ 3,6 – < 5 cm chiểm tỷ lệ cao nhất 65,4%
- Kích thước khối chửa ≤ 3,5 cm và từ 5cm trở lên lần lượt là 32,7% và 1,9%
Bàng 3.15 Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỉ lệ (%)
- Phương pháp PTNS cắt VTC chiếm tỷ lệ 98,1% và PTNS bảo tồn VTC là 1,9%
Bảng 3.16 Các phương pháp phẫu thuật kết hợp
Phương pháp phẫu thuật kết hợp Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
- Có 23 bệnh nhân có phẫu thuật kết hơp, trong đó 19 trường hợp là gỡ dính, chiếm tỷ lệ cao nhất 17,7%, 2 bệnh nhân có phẫu thuật bóc u buồng trứng chiếm 1,9% và 2 bệnh nhân phẫu thuật triệt sản chiếm 1,9%
Bảng 3.17 Diễn biến sau phẫu thuật
Diễn biến sau phẫu thuật Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Sốt sau phẫu thuật 12 11,2 Ổn định 95 88,8
- Có 12 trường hợp bệnh nhân sốt sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 11,2%
95 trường hợp bệnh nhân còn lại có diễn biến sau phẫu thuật ổn định, chiếm tỷ lệ 88,2%
Bảng 3.18 Thời gian điều trị sau phẫu thuật
Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Thời gian điều trị (ngày) 3 11 6 ,1 ± 1,12
- Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình: 6 ,1 ± 1,12 ngày
- Thời gian điều trị sau phẫu thuật ngắn nhất: 3 ngày
- Thời gian điều trị sau phẫu thuật dài nhất: 11 ng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ (%)
- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 31,9 ± 5,8 tuổi
- Nhóm tuổi 20 - 40 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 62,6%
- Nhóm tuổi dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,9%
3.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Nhóm nghề Số lượng Tỉ lệ (%)
- Nhóm bệnh nhân là công nhân, nhân viên chiếm tỷ lệ cao nhất 56,1%
- Nhóm bệnh nhân là học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,9%
3.1.3 Tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ bệnh nhân chưa có con và có 1 con lần lượt là 26,2% và 28%
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai là 42,1%
Bảng 3.4 Tiền sử bệnh phụ khoa của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử bệnh phụ khoa Số lượng Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa là 21,1%
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử chửa ngoài tử cung là 14%
Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử phẫu thuật tiểu khung Số lượng Tỷ lệ (%)
Phẫu thuật lấy thai Có 36 33,6
(PT điều trị vô sinh, u buồng trứng, u xơ tử cung )
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật lấy thai là 33,6%, có tiền sử phẫu thuật CNTC là 14% và tiền sử phẫu thuật khác là 6,5%.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng cuả đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Đau bụng
Có cả 3 triệu chứng Có 46 43
- Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt chiếm tỷ lệ cao nhất 79,4%, triệu chứng ra huyết âm đạo chiếm 51,4% và triệu chứng đau bụng chiếm 69,2%
- Có 43% bệnh nhân có cả 3 triệu chứng trên
Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ %
Phần phụ có khối nề đau
- Triệu chứng phần phụ có khối nề đau chiếm tỷ lệ cao nhất 72,8%, triệu chứng phản ứng thành bụng và cùng đồ đau lần lượt là 40,2% và 46,7%
Bảng 3.8 Kết quả định lượng βhCG của đối tượng nghiên cứu
Kết quả định lượng βhCG (mUI/ml) Số lượng Tỷ lệ (%)
- Bệnh nhân có kết quả định lượng βhCG < 1500 mUI/ml chiếm tỷ lệ cao nhất 41,1%
- Bệnh nhân có kết quả định lượng βhCG từ 1500 – 5000 mUI/ml và >
5000 mUI/ml lần lượt chiếm 31,8% và 27,1%
Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh siêu âm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm hình ảnh siêu âm Số lượng Tỷ lệ (%)
Khối âm vang hỗn hợp 67 62,6
- Số bệnh nhân có hình ảnh khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất 62,6%
- Số bệnh nhân có hình ảnh khối hình nhẫn chiếm tỷ lệ thấp nhất 15%
- Số bệnh nhân có hình ảnh dịch cùng đồ trên siêu âm chiếm 63,6%
Bảng 3.10 Can thiệp trước phẫu thuật của đối tượng
Can thiệp trước phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ(%)
- Có 1 trường hợp chọc dò cùng đồ và 1 trường hợp hút buồng tử cung trước phẫu thuật, chiếm 0,9%.
Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi
Bảng 3.11 Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật
Lượng máu (ml) Số lượng Tỷ lệ %
- Nhóm bệnh nhân có lượng máu ổ bụng từ 100 - < 500ml chiếm tỷ lệ cao nhất 53,3%, không có máu trong ổ bụng chiếm 18,7%
- Có 5 trường hợp lượng máu ổ bụng 500 - < 1000 ml chiếm 4,7% và 2 trường hợp lượng máu > 1000 ml chiếm 1,9 %
Bảng 3.12 Vị trí khối chửa
Vị trí khối chửa Số lượng Tỉ lệ (%)
Eo VTC 13 12,1 Đoạn kẽ VTC 7 6,5
- CNTC ở vị trí đoạn bóng VTC chiếm tỷ lệ cao nhất 75,7%
- CNTC ở vị trí loa, eo, đoạn kẽ VTC lần lượt là 5,6%, 12,1%, 6,5%
Bảng 3.13 Tình trạng khối chửa
Tình trạng khối CNTC Số lượng Tỉ lệ (%)
Nhận xét: - Khối CNTC rỉ máu chiếm tỷ lệ cao nhất 68,9%
- Khối CNTC chưa vỡ, vỡ chảy máu, sảy qua loa và CNTC thể huyết tụ thành nang lần lượt là 26,2%, 7,5%, 5,6% và 1,9%
Bảng 3.14 Kích thước khối chửa
Kích thước khối chửa Số lượng Tỉ lệ (%)
- Kích thước CNTC từ 3,6 – < 5 cm chiểm tỷ lệ cao nhất 65,4%
- Kích thước khối chửa ≤ 3,5 cm và từ 5cm trở lên lần lượt là 32,7% và 1,9%
Bàng 3.15 Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỉ lệ (%)
- Phương pháp PTNS cắt VTC chiếm tỷ lệ 98,1% và PTNS bảo tồn VTC là 1,9%
Bảng 3.16 Các phương pháp phẫu thuật kết hợp
Phương pháp phẫu thuật kết hợp Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
- Có 23 bệnh nhân có phẫu thuật kết hơp, trong đó 19 trường hợp là gỡ dính, chiếm tỷ lệ cao nhất 17,7%, 2 bệnh nhân có phẫu thuật bóc u buồng trứng chiếm 1,9% và 2 bệnh nhân phẫu thuật triệt sản chiếm 1,9%
Bảng 3.17 Diễn biến sau phẫu thuật
Diễn biến sau phẫu thuật Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Sốt sau phẫu thuật 12 11,2 Ổn định 95 88,8
- Có 12 trường hợp bệnh nhân sốt sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 11,2%
95 trường hợp bệnh nhân còn lại có diễn biến sau phẫu thuật ổn định, chiếm tỷ lệ 88,2%
Bảng 3.18 Thời gian điều trị sau phẫu thuật
Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Thời gian điều trị (ngày) 3 11 6 ,1 ± 1,12
- Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình: 6 ,1 ± 1,12 ngày
- Thời gian điều trị sau phẫu thuật ngắn nhất: 3 ngày
- Thời gian điều trị sau phẫu thuật dài nhất: 11 ng
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Theo bảng 3.1, tuổi trung bình của bệnh nhân là 31,9 ± 5,8, tuổi cao nhất là 45, tuổi nhỏ nhất là 18 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Trâm (2018) với tuổi trung bình CNTC là 33,36 ± 6,4 [30] Sự khác biệt này cho thấy xu hướng ngày càng trẻ hóa của CNTC, khi mà ngày nay giới trẻ có xu hướng quan hệ tình dục sớm nhưng lại thiếu kiến thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản và tình dục an toàn
Tuy nhiên, độ tuổi trung bình ở nhóm CNTC trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Thị Ngọc (2017) là 28,4 ± 6,3 tuổi, điều này là do tỉ lệ học sinh sinh viên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ (1,9%), trong khi tỉ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc là 21,3 [22]
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi 20 - 34 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, với 62,6% tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2016) là 63,4% và nghiên cứu của Trương Văn Vũ với 61,9% [21], [34] Vì đây là nhóm đối tượng ở độ tuổi sinh đẻ, tỉ lệ mang thai cao nên tỉ lệ mắc CNTC cũng cao hơn Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có 35,5% bệnh nhân trên 35 tuổi Đây là nhóm tuổi được khuyến cáo khi mang thai có nhiều nguy cơ cho thai phụ và thai nhi Do đó, các chương trình truyền thông, giáo dục sưc khỏe sinh sản cần chú trọng hơn vào nhóm tuổi này để nâng cao kiến thức và tỉ lệ bệnh nhân sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn, từ đó hạn chế mang thai ngoài ý muốn và CNTC
4.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Kết quả từ bằng 3.2 cho thấy nhóm bệnh nhân công nhân - nhân viên chiếm tỉ lệ cao nhất 56,1%, tiếp theo là lao động tự do chiếm tỉ lệ 26,2% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của tác giả Đào Nguyên Hùng, theo tác giả có 54,6% là công nhân - nhân viên và 28,3% là lao động tự do
[13] Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ người bệnh là nông dân chiếm 16,8% thấp hơn so với nghiên cứu của Bùi Minh Phúc (2016) là 66,5%
[24] Giải thích cho sự khác biệt này chúng tôi cho rằng do sự khác biệt về địa điểm nghiên cứu Trong khi nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại Thái Nguyên nơi có nhiều khu công nghiệp nên tập trung nhiều công nhân, nhân viên và những lao động tự do từ nhiều nơi khác đến học tập, làm thuê và buôn bán thì nghiên cứu của Bùi Minh Phúc tiến hành tại Hòa Bình nơi mà đối tượng nghiên cứu chủ yếu làm ruộng
4.1.3 Tiền sử sản phụ khhoa của đối tượng nghiên cứu
Kết quả từ bàng 3.3 cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi có 26,2% bệnh nhân chưa có con và 28% bệnh nhân chỉ có 1 con Số con hiện sống là một yếu tố quan trọng, có ảnh hưởng lớn tới việc lựa chọn cũng như quyết định điều trị của bệnh nhân Bởi vì, ngoài điều trị khỏi bệnh thì bảo tồn chức năng sinh sản cũng là một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị CNTC, đặc biệt là trên những đối tượng trẻ tuổi và chưa đủ con (chưa đủ 2 con)
Với 26,2 % bệnh nhân chưa có con nào và 28% mới chỉ có một con nên vấn đề chẩn đoán sớm là rất cần thiết Điều đó giúp bệnh nhân có nhiều lựa chọn điều trị để đáp ứng nhu cầu bảo tồn vòi tử cung, như điều trị nội khoa, phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung Không những vậy, việc chẩn đoán sớm còn quyết định thành công của các phương pháp điều trị
* Tiền sử nạo hút thai:
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.3 của chúng tôi cho thấy có 45/107 trường hợp chiếm 42,1% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai
Nạo hút thai là một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ CNTC, nguyên nhân có thể do các sai sót trong quá trình thực hiện thủ thuật dẫn tới nhiễm khuẩn gây chít hẹp, tắc vòi tử cung từ đó làm gián đoạn quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung làm tổ Theo tác giả Bùi Minh Phúc bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai có nguy cơ CNTC cao gấp 2,6 lần (OR = 2,6), những bệnh nhân không có tiền sử nạo hút thai và những người có tiền sử nạo hút thai 2 lần trở lên có nguy cơ CNTC cao gấp 1,5 lần những người chỉ có 1 lần nạo hút thai [24]
So sánh tỉ lệ người bệnh CNTC có tiền sử nạo hút thai với một số tác giả như sau:
Bảng 4.1 So sánh tiền sử nạo hút thai của đối tượng nghiên cứu với một số tác giả
Tác giả Địa điểm Năm Tỉ lệ %
Bùi Minh Phúc [24] BVĐK Hòa Bình 2018 - 2021 74 Phạm Khánh Linh [17] BV Quân Y 103 2013 - 2015 41,7 Phạm Ngọc Hà [13] BV Sản Nhi Ninh Bình 2015 - 2016 39,1 Đào Thị Phương Huệ BVTWTN 2022 - 2023 42,1%
Kết quả trên cho thấy người bệnh CNTC có tiền sử nạo hút thai khá cao
Vì vậy, các chương trình truyền thông về kế hoạch hóa gia đình cần được tuyên truyền rộng rãi nhằm nâng cao tỉ lệ áp dụng các biện pháp tránh thai và tình dục an toàn Nhằm giảm tỉ lệ mang thai ngoài ý muốn, đồng thời giảm tỉ lệ nạo hút thai và CNTC
* Tiền sử chửa ngoài tử cung:
Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.4 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có
15 trường hợp chiếm tỉ lệ 14% bệnh nhân có tiền sử CNTC Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Phạm Ngọc Hà (2015) là 5,3% và thấp hơn nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân là 19,3% [6], [33]
Theo Li (2015) bệnh nhân có tiền sử CNTC thì nguy cơ CNTC tái phát trong thai kỳ tiếp theo cao gấp 2,7 lần OR = 2,72 (95%CI: 1,83 - 4,05), nguy cơ này có thể liên quan đến nguyên nhân gây CNTC trước đó vẫn còn tồn tại [54] Hiện nay với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán như định lượng βHCG, siêu âm tử cung phần phụ qua đường âm đạo giúp tăng tỉ lệ chẩn đoán sớm CNTC và tăng khả năng điều trị bảo tồn VTC Song hiệu quả bảo tồn VTC còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố Theo nghiên cứu của Vũ Văn Du (2011) thấy rằng tỉ lệ nghiên bào nuôi tồn tại sau PTNS bảo tồn VTC là 9,2%, tỉ lệ thông cơ học và tắc cơ học VTC bên PT bảo tổn là 64,9%và 35,1%, tỉ lệ CNTC nhắc lại là 7,5% trong đó CNTC nhắc lại cùng bên PTNS bảo tồn là 77,8% [4] Mặt khác PTNS bảo tồn VTC tức là có can thiệp vào vùng tiểu khung, làm tăng nguy cơ viêm dính VTC, làm tăng nguy cơ CNTC Do đó với bệnh nhân có tiền sử CNTC sẽ làm tăng nguy cơ CNTC ở lần mang thai sau, vì vậy ở những trường hợp này nếu bệnh nhân còn có nguyện vọng sinh đẻ cần đi khám sớm khi có dấu hiệu mang thai
* Tiền sử viêm phụ khoa:
Kết quả từ bảng 3.4 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa là 21,1%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc (2017) là 52,4% [22], nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân là 27,2% và nghiên cứu của Vương Tiến Hòa tại BVPSTW (2010) là 62,9% [33], [9] Theo nghiên cứu của Trương Văn Vũ tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trong nhóm CNTC là 55,8% (110/197) cao hơn nhóm không CNTC là 24,4% (23/95), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [34]
Viêm phụ khoa là một trong những yếu tố nguy cơ cao của CNTC, đặc biệt là viêm nhiễm do Chlamydia làm tăng nguy cơ CNTC gấp 3 lần so với bệnh nhân không có tiền sử viêm phụ khoa sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 3,18 (95%CI: 2,64 - 3,84), theo Vương Tiến Hòa tiền sử viêm vòi tử cung làm tăng nguy cơ CNTC gấp 04 lần [9]
* Tiền sử phẫu thuật tiểu khung:
Kết quả tại bảng 3.5 chúng tôi thấy rằng trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật CNTC và các phẫu thuật vùng tiểu khung khác (phẫu thuật điều trị vô sinh, u buồng trứng, u xơ tử cung…) lần lượt là 33,6%, 14% và 6,5% Tỉ lệ bệnh nhân CNTC có tiền sử phẫu thuật tiểu khung trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của tác giả Phạm Ngọc Hà (2015) là 21,3%, nghiên cứu của tác giả Bùi Minh Phúc với 34% [6], [24]
Phẫu thuật tiểu khung có thể gây dính ổ bụng dẫn đến chít hẹp, gấp khúc VTC làm tăng nguy cơ CNTC Theo Li (2015) những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tiểu khung có nguy cơ bị CNTC cao gấp 2 lần so với những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật tiểu khung, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 2.09 (95%CI: 1.49 - 2.93) [54], theo tác giả Bùi Minh Phúc tỉ lệ này là 1,5 lần với OR = 1,5 (p < 0,01) [24] Đặc biệt trong các trường hợp phẫu thuật bảo tồn VTC có thể làm thay đổi giải phẫu VTC, tăng nguy cơ tái phát