Theo bảng 3.1, tuổi trung bình của bệnh nhân là 31,9 ± 5,8, tuổi cao nhất là 45, tuổi nhỏ nhất là 18. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Trâm (2018) với tuổi trung bình CNTC là 33,36 ± 6,4 [30]. Sự khác biệt này cho thấy xu hướng ngày càng trẻ hóa của CNTC, khi mà ngày nay giới trẻ có xu hướng quan hệ tình dục sớm nhưng lại thiếu kiến thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản và tình dục an toàn.
Tuy nhiên, độ tuổi trung bình ở nhóm CNTC trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Thị Ngọc (2017) là 28,4 ± 6,3 tuổi, điều này là do tỉ lệ học sinh sinh viên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ (1,9%), trong khi tỉ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc là 21,3 [22].
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi 20 - 34 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, với 62,6% tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2016) là 63,4% và nghiên cứu của Trương Văn Vũ với 61,9% [21], [34]. Vì đây là nhóm đối tượng ở độ tuổi sinh đẻ, tỉ lệ mang thai cao nên tỉ lệ mắc CNTC cũng cao hơn.
Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có 35,5% bệnh nhân trên 35 tuổi. Đây là nhóm tuổi được khuyến cáo khi mang thai có nhiều nguy cơ cho thai phụ và thai nhi. Do đó, các chương trình truyền thông, giáo dục sưc khỏe sinh sản cần chú trọng hơn vào nhóm tuổi này để nâng cao kiến thức và tỉ lệ
bệnh nhân sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn, từ đó hạn chế mang thai ngoài ý muốn và CNTC.
4.1.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Kết quả từ bằng 3.2 cho thấy nhóm bệnh nhân công nhân - nhân viên chiếm tỉ lệ cao nhất 56,1%, tiếp theo là lao động tự do chiếm tỉ lệ 26,2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của tác giả Đào Nguyên Hùng, theo tác giả có 54,6% là công nhân - nhân viên và 28,3% là lao động tự do [13]. Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ người bệnh là nông dân chiếm 16,8% thấp hơn so với nghiên cứu của Bùi Minh Phúc (2016) là 66,5%
[24]. Giải thích cho sự khác biệt này chúng tôi cho rằng do sự khác biệt về địa điểm nghiên cứu. Trong khi nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại Thái Nguyên nơi có nhiều khu công nghiệp nên tập trung nhiều công nhân, nhân viên và những lao động tự do từ nhiều nơi khác đến học tập, làm thuê và buôn bán thì nghiên cứu của Bùi Minh Phúc tiến hành tại Hòa Bình nơi mà đối tượng nghiên cứu chủ yếu làm ruộng.
4.1.3. Tiền sử sản phụ khhoa của đối tượng nghiên cứu
* Số con hiện có:
Kết quả từ bàng 3.3 cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi có 26,2%
bệnh nhân chưa có con và 28% bệnh nhân chỉ có 1 con. Số con hiện sống là một yếu tố quan trọng, có ảnh hưởng lớn tới việc lựa chọn cũng như quyết định điều trị của bệnh nhân. Bởi vì, ngoài điều trị khỏi bệnh thì bảo tồn chức năng sinh sản cũng là một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị CNTC, đặc biệt là trên những đối tượng trẻ tuổi và chưa đủ con (chưa đủ 2 con).
Với 26,2 % bệnh nhân chưa có con nào và 28% mới chỉ có một con nên vấn đề chẩn đoán sớm là rất cần thiết. Điều đó giúp bệnh nhân có nhiều lựa chọn điều trị để đáp ứng nhu cầu bảo tồn vòi tử cung, như điều trị nội khoa, phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung. Không những vậy, việc chẩn đoán sớm còn
quyết định thành công của các phương pháp điều trị.
* Tiền sử nạo hút thai:
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.3 của chúng tôi cho thấy có 45/107 trường hợp chiếm 42,1% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai.
Nạo hút thai là một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ CNTC, nguyên nhân có thể do các sai sót trong quá trình thực hiện thủ thuật dẫn tới nhiễm khuẩn gây chít hẹp, tắc vòi tử cung từ đó làm gián đoạn quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung làm tổ. Theo tác giả Bùi Minh Phúc bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai có nguy cơ CNTC cao gấp 2,6 lần (OR = 2,6), những bệnh nhân không có tiền sử nạo hút thai và những người có tiền sử nạo hút thai 2 lần trở lên có nguy cơ CNTC cao gấp 1,5 lần những người chỉ có 1 lần nạo hút thai [24].
So sánh tỉ lệ người bệnh CNTC có tiền sử nạo hút thai với một số tác giả như sau:
Bảng 4.1. So sánh tiền sử nạo hút thai của đối tượng nghiên cứu với một số tác giả.
Tác giả Địa điểm Năm Tỉ lệ %
Bùi Minh Phúc [24] BVĐK Hòa Bình 2018 - 2021 74 Phạm Khánh Linh [17] BV Quân Y 103 2013 - 2015 41,7
Phạm Ngọc Hà [13] BV Sản Nhi Ninh Bình 2015 - 2016 39,1 Đào Thị Phương Huệ BVTWTN 2022 - 2023 42,1%
Kết quả trên cho thấy người bệnh CNTC có tiền sử nạo hút thai khá cao.
Vì vậy, các chương trình truyền thông về kế hoạch hóa gia đình cần được tuyên truyền rộng rãi nhằm nâng cao tỉ lệ áp dụng các biện pháp tránh thai và tình dục an toàn. Nhằm giảm tỉ lệ mang thai ngoài ý muốn, đồng thời giảm tỉ lệ nạo hút thai và CNTC.
* Tiền sử chửa ngoài tử cung:
Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.4 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 15 trường hợp chiếm tỉ lệ 14% bệnh nhân có tiền sử CNTC. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Phạm Ngọc Hà (2015) là 5,3% và thấp hơn nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân là 19,3% [6], [33].
Theo Li (2015) bệnh nhân có tiền sử CNTC thì nguy cơ CNTC tái phát trong thai kỳ tiếp theo cao gấp 2,7 lần OR = 2,72 (95%CI: 1,83 - 4,05), nguy cơ này có thể liên quan đến nguyên nhân gây CNTC trước đó vẫn còn tồn tại [54].
Hiện nay với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán như định lượng βHCG, siêu âm tử cung phần phụ qua đường âm đạo giúp tăng tỉ lệ chẩn đoán sớm CNTC và tăng khả năng điều trị bảo tồn VTC. Song hiệu quả bảo tồn VTC còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Theo nghiên cứu của Vũ Văn Du (2011) thấy rằng tỉ lệ nghiên bào nuôi tồn tại sau PTNS bảo tồn VTC là 9,2%, tỉ lệ thông cơ học và tắc cơ học VTC bên PT bảo tổn là 64,9%và 35,1%, tỉ lệ CNTC nhắc lại là 7,5% trong đó CNTC nhắc lại cùng bên PTNS bảo tồn là 77,8% [4]. Mặt khác PTNS bảo tồn VTC tức là có can thiệp vào vùng tiểu khung, làm tăng nguy cơ viêm dính VTC, làm tăng nguy cơ CNTC. Do đó với bệnh nhân có tiền sử CNTC sẽ làm tăng nguy cơ CNTC ở lần mang thai sau, vì vậy ở những trường hợp này nếu bệnh nhân còn có nguyện vọng sinh đẻ cần đi khám sớm khi có dấu hiệu mang thai.
* Tiền sử viêm phụ khoa:
Kết quả từ bảng 3.4 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa là 21,1%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc (2017) là 52,4% [22], nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân là 27,2% và nghiên cứu của Vương Tiến Hòa tại BVPSTW (2010) là 62,9% [33], [9]. Theo nghiên cứu của Trương Văn Vũ tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa
trong nhóm CNTC là 55,8% (110/197) cao hơn nhóm không CNTC là 24,4%
(23/95), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [34].
Viêm phụ khoa là một trong những yếu tố nguy cơ cao của CNTC, đặc biệt là viêm nhiễm do Chlamydia làm tăng nguy cơ CNTC gấp 3 lần so với bệnh nhân không có tiền sử viêm phụ khoa sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 3,18 (95%CI: 2,64 - 3,84), theo Vương Tiến Hòa tiền sử viêm vòi tử cung làm tăng nguy cơ CNTC gấp 04 lần [9].
* Tiền sử phẫu thuật tiểu khung:
Kết quả tại bảng 3.5 chúng tôi thấy rằng trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật CNTC và các phẫu thuật vùng tiểu khung khác (phẫu thuật điều trị vô sinh, u buồng trứng, u xơ tử cung…) lần lượt là 33,6%, 14% và 6,5%. Tỉ lệ bệnh nhân CNTC có tiền sử phẫu thuật tiểu khung trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của tác giả Phạm Ngọc Hà (2015) là 21,3%, nghiên cứu của tác giả Bùi Minh Phúc với 34% [6], [24].
Phẫu thuật tiểu khung có thể gây dính ổ bụng dẫn đến chít hẹp, gấp khúc VTC làm tăng nguy cơ CNTC. Theo Li (2015) những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tiểu khung có nguy cơ bị CNTC cao gấp 2 lần so với những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật tiểu khung, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 2.09 (95%CI: 1.49 - 2.93) [54], theo tác giả Bùi Minh Phúc tỉ lệ này là 1,5 lần với OR = 1,5 (p < 0,01) [24]. Đặc biệt trong các trường hợp phẫu thuật bảo tồn VTC có thể làm thay đổi giải phẫu VTC, tăng nguy cơ tái phát CNTC.
Tỉ lệ bệnh nhân CNTC có tiền sử phẫu thuật lấy thai ở nghiên cứu của chúng tôi là 33,6% cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga là 18,4%, nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên với 20,1% và nghiên cứu của Phan Viết Tâm là 8,97%, và [21], [25], [28]. Có thấy được tỉ lệ bệnh nhân CNTC có tiền
sử phẫu thuật lấy thai đang tăng dần, có thể do chỉ định phẫu thuật lấy thai hiện nay rộng hơn và có xu hướng tăng lên đặc biệt là yếu tố xã hội. Mặt khác phẫu thuật lấy thai làm tăng nguy cơ dính ổ bụng, tăng nguy cơ CNTC, do đó việc phẫu thuật lấy thai đúng chỉ định có thể làm giảm tỉ lệ CNTC.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
* Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng cơ năng kinh điển của CNTC là rối loạn kinh nguyệt, đau bụng, ra máu âm đạo bất thường. Đây cũng là các dấu hiệu chính thường gặp khiến người bệnh đi khám.
So sánh tỉ lệ triệu chứng cơ năng của CNTC trong nghiên cứu của chúng tôi với một số tác giả khác:
Bảng 4.2. So sánh triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu với một số tác giả.
Tác giả Địa điểm Năm
Rối loạn kinh nguyệt
(%)
Đau bụng
(%)
Ra huyết
(%)
Bùi Minh Phúc [24] BVĐK Hòa Bình 2011-2013 75,8 99,5 74,9
Phạm Khánh Linh [17] BV Quân Y 103 2013-2015 87,2 91,7 61,6 Phạm Ngọc Hà [6] BV Sản Nhi NB 2015-2016 72,4 52,1 61,8 Cao Xuân Hùng [14] BV Hữu Nghị ĐK
Nghệ An 2016-2018 70,2 86,5 64 Đào Thị Phương Huệ BVTWTN 2022-2023 84,9 69,2 51,4
Theo nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn kinh nguyệt là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất, chiếm 84,9%, cao hơn nghiên cứu của Phạm Ngọc Hà, Cao Xuân Hùng, Bùi Minh Phúc lần lượt là 72,4%, 70,2 và 75,8% [6], [14], [24]., thấp hơn sơ với nghiên cứu của Phạm Khánh Linh là 87,2% [17]. Như đã biết, rối loạn kinh nguyệt là dấu hiệu sớm nhất gợi ý cho người phụ nữ nghĩ đến có thai, trong khi triệu chứng ra huyết âm đạo và đau bụng là những bất thường chính khiến người bệnh phải đến viện.
Ra máu âm đạo bất thường trong CNTC có đặc điểm là ra ít một, sẫm màu, kéo dài. Tỉ lệ bệnh nhân có ra máu âm đạo bất thường trong nghiên cứu của chúng tôi là 51,4%, thấp hơn các nghiên cứu của Phạm Ngọc Hà, Cao Xuân Hùng, Phạm Khánh Linh, Bùi Minh Phúc lần lượt là 61,8%, 64%, 61,6% và 74,9% [6], [14], [17], [24]. Một số tác giả cho rằng bệnh nhân có ra máu âm đạo bất thường bị CNTC cao gấp 7,6 lần so với không ra máu. Do đó cần khai thác kỹ tính chất ra máu âm đạo để góp phần gợi ý và chẩn đoán sớm CNTC. Mặt khác, triệu chứng này cũng có thể gặp ở nhiều bệnh cảnh khác nhau trong ba tháng đầu của thai kỳ như dọa sảy, sảy thai, chửa trứng... Do vậy, xác định vị trí mang thai là mục tiêu quan trọng đối với những bệnh nhân này, một tình huống mà người thầy thuốc lâm sàng thường xuyên phải đối mặt tại các phòng khám sản phụ khoa.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đau bụng chiếm 69,2%, thấp hơn so với nghiên cứu của Cao Xuân Hùng, Phạm Khánh Linh, Bùi Minh Phúc lần lượt là 86,5%, 91,7% và 99,5% [14], [17], [24], cao hơn so với nghiên cứu Phạm Ngọc Hà là 52,1% [6]. Điều này có thể do tính chất đau bụng trong bệnh lý CNTC rất đa dạng, đôi khi chỉ là đau mơ hồ, có thể đau ở một bên hố chậu hoặc ở cả hai bên, cũng có thể đau đột ngột, dữ dội. Cảm giác đau, ngưỡng đau khác nhau trên từng bệnh nhân vì vậy có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Đối với CNTC được chẩn đoán sớm thì dấu hiệu đau
bụng thường chỉ âm ỉ bên hố chậu, nhiều trường hợp không đau. Còn đối với CNTC ở giai đoạn muộn triệu chứng đau thường rõ ràng hơn, có thể đau dữ dội, đau lan xuống hậu môn, đau lan khắp ổ bụng, Như vây việc chẩn đoán sớm, theo dõi bệnh nhân đặc biệt qua triệu chứng đau bụng sẽ giúp giảm được nguy cơ vỡ khối chửa, tăng hiệu quả trong quá trình điều trị.
Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có đủ cả ba triệu chứng rối loạn kinh nguyệt, đau bụng và ra máu âm đạo bất thường chiếm <50% (43%). Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Phạm Ngọc Hà là 54,8%
và cao hơn nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 34,1% [6], [25]. Do đó để chẩn đoán xác định hay chẩn đoán loại trừ CNTC không thể chỉ dựa vào các triệu chứng cơ năng. Với mọi bệnh nhân ở độ tuổi sinh đẻ, khi có ít nhất 1 trong 3 dấu hiệu trên đều cần phải chẩn đoán loại trừ CNTC. Việc chẩn đoán CNTC ngoài dấu hiệu cơ năng cần kết hợp khám thực thể, làm thêm các cận lâm sàng khác để hỗ trợ chẩn đoán sớm đặc biệt trong những trường hợp các triệu chứng không đầy đủ, không rõ ràng.
* Triệu chứng thực thể:
So sánh tỉ lệ triệu chứng thực thể của CNTC trong nghiên cứu của chúng tôi với một số tác giả khác:
Bảng 4.3. So sánh triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu với một số tác giả.
Tác giả Khối nề ở phần phụ
Cùng
đồ đau Phản ứng thành bụng
Đinh Huệ Quyên [25] 74,5 25,2 5,2
Đinh Thu Hương [15] 78,6 54,3 14,3
Nguyễn Thị Nga [21] 88,8 75,2 9,5
Cao Xuân Hùng [14] 77,5 58,5 11,1
Đào Thị Phương Huệ 72,8 46,7 30,8
- Khối nề ở phần phụ:
Đây là triệu chứng thực thể rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC. Theo nghiên cứu của Luis R Hoyos và cộng sự, tỉ lệ người bệnh CNTC có khối bất thường kích thước 2 - 3 cm là 51%, khối kích thước dưới 2 cm là 21% [56].
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân CNTC có Khối nề ở phần phụ tỉ lệ cao nhất với 72,8%, tương đương với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 74,5% [25], thấp hơn so với nghiên cứu của Cao Xuân Hùng, Đinh Thu Hương, Nguyễn Thị Nga lần lượt là 77,5%, 78,6% và 88,8% [14], [15], [21].
Khối nề ở phần phụ là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán CNTC cao tuy nhiên tỷ lệ này có thể khác nhau giữa các nghiên cứu. Điều này có thể do kích thước, vị trí khối chửa, lượng máu trong ổ bụng, thể trạng gầy hay béo của bệnh nhân và kinh nghiệm của từng thầy thuốc mà kết quả có thể khác nhau.
- Cùng đồ đau:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng này chiếm 46,7%, cao hơn so với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên với 25,2% [25], thấp hơn nghiên cứu của Cao Xuân Hùng, Đinh Thu Hương, Nguyễn Thị Nga với tỉ lệ lần lượt là 58,5%, 54,3% và 75,2% [14], [15], [21]. Sự khác nhau giữa các nghiên cứu có thể phụ thuộc vào thời điểm thăm khám, kỹ thuật thăm khám, cảm giác chủ quan và ngưỡng đau của từng bệnh nhân.
Dấu hiệu cùng đồ đau thường xuất hiện trong giai đoạn muộn, gợi ý tới trường hợp đã có máu trong ổ bụng, có thể là CNTC rỉ máu hoặc vỡ. Song có tới > 50% bệnh nhân khám không có dấu hiệu cùng đồ đau, điều này cho thấy rằng không khám thấy dấu hiệu này cũng không thể loại trừ CNTC. Vậy nên việc kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán CNTC là rất cần thiết.
- Phản ứng thành bụng:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng phả ứng thành bụng chiếm 30,8%. Kết quả này cao hơn nghiên cứu Cao Xuân Hùng, Đinh Thu Hương,
Nguyễn Thị Nga, Đinh Huệ Quyên với tỉ lệ lần lượt là 11,1%, 14,3%, 9,5%
và 5,2% [14], [15], [21], [25].
Triệu chứng phản ứng thành bụng thường xuất hiện khi khối chửa rỉ máu, vỡ, máu chảy vào ổ bụng, các khoang gan lách làm tăng cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng. Tuy nhiên cũng giống như hai triệu chứng trên, phản ứng thành bụng còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm cả các yếu tổ chủ quan và khách quan do đó chỉ với triệu chứng này chưa thể chẩn đoán xác định hay loại trừ CNTC.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
* Kết quả định lượng βhCG:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả từ biểu đồ 3.8 thấy bệnh nhân có kết quả định lượng βhCG < 1500mIU/ml chiếm tỉ lệ cao nhất (41,1%), đây được coi là ngưỡng có thể phát hiện thấy túi thai bằng siêu âm đầu dò âm đạo.
Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thanh Hiền khi chọn ngưỡng βhCG huyết thanh < 1500mIU/mL làm test chẩn đoán CNTC có độ nhạy 47,63% và độ đặc hiệu 32,65% [7]. Theo tác giả Vương Tiến Hòa thì có độ nhạy là 85,36, độ đặc hiệu là 17,86% [9].
Theo nghiên cứu của Trương Văn Vũ có 75,7% bệnh nhân CNTC, 75,5% bệnh nhân sảy thai và có 28,6% bệnh nhân có thai trong buồng tử cung có nồng độ βhCG lúc vào viện dưới 1000mIU/mL. Giá trị trung bình của βhCG lúc vào viện của nhóm chửa trong tử cung là 1241,4 cao hơn nhóm sảy thai là 929,35 và nhóm nhóm CNTC là 732,66, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên khi so sánh giá trị trung bình của nồng độ βhCG lúc vào viện của nhóm sảy thai và nhóm CNTC thì kết quả cho thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm này là không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy giá trị βhCG tại một thời điểm rất thay đổi và không thể cho biết vi trí mang thai là ở trong hay ở ngoài tử cung [34].