Năm 1974 PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp. Năm
1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi. Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung. Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là khu vực Châu Á Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam. Hiện nay, phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn: ít đau, thẩm mỹ hơn do ít để lại sẹo [2].
Tại Việt Nam điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên để điều trị chửa ngoài tử cung năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 1998 kỹ thuật này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS. Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó chẩn đoán. Tỷ lệ PTNS tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2013 đạt 98,8% trong đó tỷ lệ PTNS bảo tồn là 6% [2]. Nghiên cứu của Vương Tiến Hòa tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2010, tỷ lệ PTNS chửa ngoài tử cung chiếm 75,9%, trong đó 11,6%
trường hợp bảo tồn vòi tử cung, 88,4% cắt vòi tử cung [9]. Năm 2013, tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên mới triển khai kỹ thuật nội soi chửa ngoài tử cung, cho đến nay đã có nhiều bước phát triển.
PTNS điều trị CNTC bao gồm: PTNS bảo tồn VTC và PTNS cắt VTC.
Các yếu tố cân nhắc lựa chọn phương pháp phẫu thuật gồm: kích thước khối chửa, vị trí khối chửa, tình trạng khối chửa, nồng độ bHCG, tình trạng ổ bụng, tình trạng viêm nhiễm VTC, tuổi, số con đã có, tiền sử CNTC, tình trạng ổ bụng, tình trạng viêm nhiễm VTC. Tuy nhiên viêc lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cắt VTC còn phu thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên [72].
1.6.1. Phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung - Chỉ định:
+ Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai.
+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC - Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Có chống chỉ định chung của gây mê hổi sức trong PTNS.
+ Tình trạng choáng.
+ Kích thước khối chửa > 6cm.
+ Lượng hCG ban đầu > 20000 IU/L.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Có dấu hiệu chảy máu cấp.
+ Béo bệu.
+ Dính nhiều ở tiểu khung.
+ Kích thước khối chửa > 4cm.
+ Khối chửa đoạn kẽ VTC [10].
- Kỹ thuật bảo tồn VTC:
+ Mở VTC: Rạch bờ tự do của VTC khoảng 1 – 2 cm ở chỗ phồng nhất bằng dao điện 1 cực, có thể rạch rộng hơn để lấy được hết khối chửa một cách dễ dàng
+ Lấy khối chửa ra khỏi VTC: Đưa ống hút qua vết rạch VTC để hút máy cục và nguyên bào nuôi. Đưa đèn soi lại gần để xác định đã lấy hết nguyên bào nuôi chưa và kiểm tra chảy máu.
+ Kiểm tra tình trạng chảy máu và cầm máu: Thông thường máu hay chảy ở mép vết vạch VTC hoặc ở vị trí rau bám. Nếu có chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương vùng xung quanh, có thể ngâm toàn bộ VTC trong nước ấm cũng có tác dụng cầm máu và tránh làm khô VTC.
+ Lấy bệnh phẩm: Tổ chức rau thai sau đó được cho vào túi nôi soi và lấy ra ngoài ổ bụng. Cần chú ý lấy hết tổ chức vì nếu để sót có thể dẫn đến hậu quả nguyên bào nuôi tiếp tục làm tổ và phát triển trong ổ phúc mạc [2].
1.6.2. Phẫu thuật nội soi cắt vòi tử cung - Chỉ định:
+ Bệnh nhân đã đủ con + Huyết động ổn định - Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Có chống chỉ định chung của gây mê hổi sức trong PTNS.
+ Tình trạng sốc.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Béo bệu.
+ Dính nhiều ở tiểu khung.
+ Khối chửa đoạn kẽ VTC
+ CNTC thể huyết tụ thành nang [10], [8].
- Kỹ thuật:
+ Cắt VTC: Sử dụng dao diện thực thực hiện cầm máu ở đoạn eo rồi vừa cầm dần mạc treo ra đến đoạn xa của VTC. Có thể cắt VTC theo hai cách: bắt đầu từ sừng tử cung hay bắt đầu từ loa VTC. Cần phái chú ý đặc biệt đến các nhánh vòng nối của mạch buồng trứng và tử cung. Sử dụng túi chất déo để lấy VTC đã cắt cùng với khối thai ra ngoài. Kiểm tra bảo đảm cầm máu và rửa sạch ổ bụng.
+ Lấy bệnh phẩm: phần VTC cắt bỏ được cho vào túi nội soi sau đó lấy ra ngoài theo qua thành bụng, có thể lấy từng phần qua Troca to nhưng không nên vì đề phòng làm sót lại nguyên bào nôi trong ổ bụng, dẫn đến biến chứng nguyên bào nuôi tồn tại trong mổ.
+ Một số lưu ý:
Trong các trường hợp huyết tụ thành nang, phẫu thuật viên phải rửa kỹ.
Nếu nhiểu máu cục, có thể phải sử dụng dung dịch Heparin pha loãng như đã để cập. Nếu dính nhiều, cẩn tách dính bộc lộ VTC khỏi ruột bằng dao
Harmonic. Trong nhiểu trường hợp, CNTC dính nhiều vào đại tràng sigma và làm thay đối vi trí của niệu quản. Phẫu thuật có nguy cơ tổn thương niệu quản cao.
Việc thực sự nên làm là kíp phẫu thuật nên có bác sĩ ngoại khoa, nhất là ngoại tiết niệu để đặt stent phát quang (infrared) vào niệu quàn thông qua soi bàng quang (cystoscopy). Stent đặt vào niệu quản cùng fiber optic, nối với nguồn sáng phát quang sẽ bảo đảm phẫu thuật không tổn thương đến niệu quản [2].
Càng tránh sử dụng các dụng cụ điện nhiệt như dao 1 cực hay kẹp 2 cực để bóc tách càng tốt. Bóc tách bằng kéo cùn, bằng kẹp không sang chấn, bằng kẹp Maryland, bằng ống hút hay bằng dao Harmonic có hiệu quả an toàn cao hơn. Sau bóc tách thì có thể cắt đốt.
Các trường hợp chửa ở đoạn kẽ vòi trứng có nguy cơ chảy máu cao, rất khó lấy hết tổ chức khối chửa và rất khó cẩm máu qua nội soi cho dù sử dụng dụng cụ điện nhiệt để đốt cắt hay khâu. Chính vì thế, phương pháp cân nhắc tốt nhất lại là mổ mở qua đường rach nhỏ (laparotomy). Cho dù phương pháp nào, nguy cơ cắt tử cung vẫn rất cao [2].
* Tai biến và biến chứng:
- Chảy máu:
+ Phẫu thuật bảo tồn VTC: Chủ yếu chảy máu diện rau bám trong mổ và sau mổ dẫn đến phải cắt VTC.
+ Phẫu thuật cắt VTC triệt để: chảy máu thường trong lúc gỡ dính, cầm máu không tốt, tổn thương mạc treo VTC, các nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung.
- Tổn thương các cơ quan khác: Tổn thương hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu thường trong quá trình gỡ dính.
- Nguyên bào nuôi tồn tại:
CNTC tồn tại hay còn gọi là tồn tại nguyên bào nuôi là hiện tượng không lấy hết các mô của rau thai sau phẫu thuật do lấy không hết khối chửa, nguyên bào nuôi rơi vào ổ bụng khi lấy bệnh phẩm, cần phải điều trị thêm.
Theo Sawin SW và cộng sự: nếu sau mổ 1 ngày nồng độ βhCG < 50% có thể tiên đoán CNTC còn tồn tại; nếu sau mổ 1 ngày, nồng độ βhCG giảm >
50% thì 85% khả năng sẽ không xảy ra CNTC tồn tại. Có thể điều trị CNTC tồn tại bằng 2 cách là mổ lại hoặc điều trị nội khoa. Có thể chờ đợi thêm mà không cần điều trị khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và βhCG không tăng nhanh [67].
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Tràn khí dưới da [10].
*Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung:
- Theo nghiên cứu tại Nepal của Shrestha R. Saha từ tháng 10/2009 đến tháng 10/2010 cho thấy có 32 trường hợp CNTC chiếm 4,4% tổng số ca đẻ, PTNS chiếm 37,5%, phẫu thuật mở chiếm 62,5%. Phẫu thuật cắt vòi tử cung cùng khối chửa là phổ biến nhất trong cả 2 phương pháp. Có 1 bệnh nhân trong nhóm PTNS và 4 bệnh nhân trong nhóm mổ mở có biến chứng sau mổ.
Như vậy, PTNS có khả thi và an toàn hơn trong xử trí phẫu thuật CNTC [68].
- Theo nghiên cứu của Thân Ngọc Bích năm 2010, Tỉ lệ CNTC được điều trị tại BVPSTW năm 2009 là 9,40% tăng hơn so với năm 1999 (7,15%).
Chẩn đoán và điều trị năm 2009 đã tiến bộ nhiều so với năm 1999. Khối chửa chưa vỡ năm 2009 chiếm 41,8%, năm 1999 là 22,7%. Điều trị bằng PTNS năm 2009 cao hơn năm 1999 (72,7% so với 33,1%), Tỉ lệ bảo tồn VTC khi phẫu thuật năm 2009 cao hơn năm 1999 (14,7% so với 8,5%) [3].
- Năm 2014, Bùi Minh Phúc đã thực hiện “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị CNTC tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trong 3 năm 2011- 2013”
cho kết quả tỉ lệ chẩn đoán sớm là 23,7%, 100% CNTC được điều trị bằng phẫu thuật, PTNS chiếm 79,5% [24].
Năm 2015, Đinh Thị Oanh thấy trong 363 trường hợp CNTC có 92,9%
bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi tử cung chiếm 99,7%, bảo tồn vòi tử cung là 0,3%, truyền máu là 3,3% [23].
- Năm 2018, tác giả Vũ Văn Sơn thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị CNTC tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai năm 2016 - 2017”
đã cho thấy tỉ lệ CNTC trên tổng số đẻ trong 02 năm nghiên cứu 2016 và 2017 là: 4,85; tỉ lệ điều trị nội khoa 23,2%; ngoại khoa 76,8%; trong điều trị ngoại khoa, tỉ lệ PTNS chiếm 63,6%; tỉ lệ điều trị phẫu thuật bảo tồn là 2%;
thời gian điều trị sau phẫu thuật 6,9 ± 0,8 ngày; còn phải truyền máu hoàn hồi và tỷ lệ tai biến là 1,4% [27].
- Theo nghiên cứu của Đào Nguyên Hùng trên 111 bệnh nhân CNTC tại bệnh viện Quân Y từ 2021 - 2022 thấy rằng tỷ lệ điều trị PTNS là 74,78%, thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn so với điều trị CNTC bằng phương pháp mổ mở và điều trị nội khoa, có ý nghĩa thống kê [11], [13]. Cũng theo ngiên cứu của Đào Nguyên Hùng về so sánh kết quả phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mở bụng trong các trường hợp CNTC vỡ, tác giả thấy rằng PTNS chiếm 41,5%, nhóm PTNS có thời gian phẫu thuật trung bình dài hơn, lượng máu mất trung bình và lượng máu truyền trung bình ít hơn so với phẫu thuật mở [12].
- Theo nghiên cứu của Vũ Bá Quyết trên 236 bệnh nhân CNTC được điều trị bằng PTNS cất VTC, số bệnh nhân nằm viện sau mổ dưới 2 ngày chiếm 58,2% và tỷ lệ tai biến của PTNS chiếm 0,9% [26].
- Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng PTNS trong điều trị CNTC hiệu quả, an toàn và mang lại nhiều ưu điểm [10], [8].
Chương 2