Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến và có tốc độ gia tăng nhanh trên toàn cầu. Theo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người mắc ĐTĐ (chiếm 9,3% dân số), dự kiến đến năm 2030 sẽ là 578 triệu người (10,8%) và 700 triệu người năm 2045 (10,9%)1. Tại Việt Nam, theo ước tính của Bộ Y Tế, đối với người tuổi từ 2079, bệnh ĐTĐ có tốc độ gia tăng nhanh, 78,5% từ năm 2017(3,53 triệu người) đến năm 2045(6,3 triệu người)2. Từ đó cho thấy gánh nặng bệnh ĐTĐ tại Việt Nam là rất lớn với chi phí điều trị sẽ tăng 42% từ năm 2017 (765,6 triệu USD) đến năm 2045 (1085,3 triệu USD)3. Hạ đường huyết là một trong những biến chứng thường cấp tính nguy hiểm do điều trị thường gặp, có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association ADA) cho thấy 2 4% số bệnh nhân ĐTĐ chết hàng năm có liên quan đến hạ đường huyết, có ít nhất 50% bệnh nhân bị hạ đường huyết trong quá trình điều trị, trong đó hơn 50% cơn hạ đường huyết không có triệu chứng4. Hạ đường huyết nặng xảy ra ở khoảng 30 40% bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và 10 30% bệnh nhất ĐTĐ típ 2 đang dùng insulin. Hạ đường huyết mức độ nặng làm tăng tỷ lệ tử vong lên 3,4 lần sau 5 năm theo dõi, thậm chí có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, đặc biệt đối với những bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch hoặc suy gan, suy thận5,6. Nghiên cứu ACCORD tiến hành trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thời gian mắc bệnh trung bình 810 năm nhằm so sánh ảnh hưởng trên tần suất các biến cố tim mạch của kiểm soát đường huyết tích cực (HbA1c < 6,5%) và kiểm soát đường huyết tiêu chuẩn (HbA1c 7,07,9%). Kết quả nghiên cứu đã phải ngưng sớm hơn dự định 2 năm vì tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (22%) và tỉ lệ tử vong do tim mạch (35%) ở nhóm điều trị tích cực7. Hạ đường huyết do thuốc có thể xảy ra trong bất kỳ loại bệnh ĐTĐ khi điều trị như với insulin hoặc sulfonylureas. Theo UKDPS mỗi năm HĐH nặng xảy ra ở 4 – 61000 bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng sulfonylureas (glibenclamide, chlorpropamide) và 231000 bệnh nhân được điều trị bằng insulin. Mức glucose máu dưới 45 mg dl (2,5 mmol l) có thể gây xáo trộn hệ thống thần kinh trung ương như bị mất ý thức và co giật. Hôn mê do HĐH là một cấp cứu y tế thường liên quan với mức đường huyết khoảng 20 mg dl (1,1mmol l). Hạ đường huyết tái phát nhiều lần có thể dẫn đến thoái hóa não với rối loạn cảm xúc và giảm nhận thức. Hạ đường huyết cũng tác động tiêu cực đến tim mạch, làm mất triệu chứng thiếu máu cơ tim, làm rối loạn nhịp thất (QT kéo dài).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết và nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc ĐTĐ theo tiêu chuẩn ADA –
2020 dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau 15 :
1 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dl (7mmol/l) (Đói được xác định là không nạp calo trong ít nhất 8 giờ)
2 Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) Nghiệm pháp được tiến hành theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, uống 75g glucose pha trong 200ml nước.
3 HbA1c ≥ 6,5%, được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp có chứng nhận chương trình quốc gia tiêu chuẩn hóa Glycohemoglobin.
4 Glucose huyết tương tại thời điểm bất kì ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) kèm theo các triệu chứng điển hình của tăng đường huyết: tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều.
Đang được điều trị ngoại trú bằng thuốc hạ đường huyết uống và/hoặc tiêm insulin
Chẩn đoán xác định hạ đường huyết có hoặc không triệu chứng theo tiêu chuẩn ADA 2020: Đường huyết < 3,9 mmol/l (70mg/dl) 15
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Các bệnh nhân bị hạ đường huyết nhưng không bị đái tháo đường trước đó.
- Bệnh nhân đái tháo đường type 1 và đái tháo đường có nguyên nhân khác.
- Bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán nhưng chỉ điều trị bằng chế độ ăn và tập thể dục.
- Hạ đường huyết trong khi đang nằm viện
- Bệnh nhân có rối loạn ý thức từ trước: Loạn thần, sa sút trí tuệ ,hôn mê, đột quị não
- Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2023 đến tháng 10/2023.
- Thời gian lấy số liệu từ tháng 1/2023 đến tháng 9/2023.
- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Nội tiết – Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh.
Thiết kế nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang phân tích
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Lấy mẫu theo công thức n=
Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu;
2 là giá trị từ phân bố chuẩn được tính dựa trên mức ý nghĩa thống kê ( Z 1− ∝
2 =1,96 với mức ý nghĩa thống kê 5%).
P là tỷ lệ ước đoán được lấy từ nghiên cứu trước, với giá trị p = 0.5 Tham khảo nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết ở người cao tuổi năm 2021 của Châu Mỹ Chi 62.
d là mức sai số tuyệt đối chấp nhận lấy d = 0.1
- Lựa chọn tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn thuận tiện lựa chọn trong thời gian 01/2023 đến 09/2023: cỡ mẫu tối thiểu 96
- Thực tế chúng tôi nghiên cứu n= 126
Các biến số nghiên cứu
Tất cả bệnh án nghiên cứu được thiết lập theo một biểu mẫu thống nhất.
Dữ liệu thu thập bao gồm thông tin lâm sàng và kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân.
- Họ và tên, tuổi, giới, điện thoại, địa chỉ liên hệ, ngày vào viện, ngày khám bệnh
Tiền sử bản thân liên quan đến các vấn đề sức khỏe như bệnh tim mạch, bao gồm tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, suy tim, rối loạn nhịp tim và tai biến mạch máu não Ngoài ra, cần xem xét tiền sử về hệ tiêu hóa và các tiền sử bệnh lý khác để có cái nhìn tổng quát về tình trạng sức khỏe.
- Tiền sử gia đình mắc ĐTĐ (bố, mẹ, anh chị em ruột)
- Bệnh lí kèm theo: Suy thận, xơ gan, nhiễm trùng.
- Thời gian mắc ĐTĐ (năm).
- Biến chứng ĐTĐ: cấp (toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu), mạn (mạch máu lớn, mạch máu nhỏ, BCTKNV, biến chứng thần kinh tự động).
- Chế độ ăn không phù hợp: bỏ ăn, ăn kém, ăn kiêng quá mức, ăn muộn sau tiêm insulin, bỏ bữa phụ
- Hoạt động thể lực không phù hợp: không thường xuyên hoặc tập quá sức
- Phác đồ điều trị ĐTĐ khi HĐH: thuốc viên, insulin, kết hợp.
- Các thuốc khác đang dùng ảnh hưởng đến đường huyết: corticoid, NSAIDS.
- Đo huyết áp, mạch, cân nặng, chiều cao, tính BMI theo công thức:
- BMI = cân nặng ( kg) chiều cao x chiều cao (m )
- Khám triệu chứng thực thể
Triệu chứng TKTV: cảm giác đói, vã mồ hôi, hồi hộp, lo lắng, run tay chân, tim đập nhanh, buồn nôn
Triệu chứng TKTW: Đau đầu, chóng mặt, mệt thỉu, nhìn mờ, lơ mơ, ngủ gà, kích động, co giật, rối loạn hành vi, hôn mê
Điểm hôn mê Glasgow (GCS) là một thang đo quan trọng trong y học, được xác định dựa trên tổng điểm của ba tiêu chí: mở mắt, đáp ứng vận động và đáp ứng lời nói Thang điểm này có giá trị từ 3 đến 15, với 15 là điểm cao nhất thể hiện tình trạng tỉnh táo và 3 là điểm thấp nhất chỉ ra tình trạng hôn mê sâu.
2.5.2 Dữ liệu cận lâm sàng
Các xét nghiệm thường quy lúc vào viện:
- Glucose máu tĩnh mạch hoặc glucose mao mạch lúc nhập viện
Trong 3 tháng gần đây, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh đã thực hiện xét nghiệm định lượng HbA1c bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp hiệu năng cao Các máy xét nghiệm được sử dụng bao gồm HbA1c Premier Hb9210 của hãng Trinity Biotech (Mỹ) và Au680, Au480 của hãng Beckman Coulter (Mỹ).
Bộ mỡ máu bao gồm các xét nghiệm Cholesterol, Triglycerid, LDL và HDL Mẫu máu tĩnh mạch được lấy vào buổi sáng khi đói, sau đó được li tâm để tách huyết tương Các xét nghiệm được thực hiện bằng máy sinh hóa Cobas 8000 của hãng Roche (Đức) tại khoa Hóa sinh, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh.
Xét nghiệm hóa sinh máu bao gồm các chỉ số AST, ALT, creatinin và điện giải đồ Các xét nghiệm này được thực hiện bằng máy sinh hóa Au 680 và Au 480 của hãng Sysmex (Nhật Bản) tại khoa xét nghiệm của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh.
Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 10 thông số được thực hiện trên máy Cliniteck Novus của hãng Siemens (Đức) tại phòng xét nghiệm khoa Hóa sinh, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh.
- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu trên máy XN 2000 hãngSYSMEX Nhật Bản
- ĐMMM: Thực hiện tại thời điểm bị HĐH Sử dụng máy thử đường huyết mao mạch acute check
Tiêu chí đánh giá
2.6.1 Các chỉ số lâm sàng
Chỉ số khối cơ thể (BMI) là một công cụ quan trọng để phân loại tình trạng thừa cân và béo phì Theo tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị các bệnh chuyển hóa năm 2016 của Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam, BMI được sử dụng để xác định mức độ béo phì và nguy cơ liên quan đến sức khỏe Việc hiểu rõ chỉ số BMI giúp người dân nhận diện tình trạng cơ thể và có biện pháp can thiệp kịp thời.
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại béo phì theo Hội Nội tiết
Loại Chỉ số BMI (kg/m 2)
- Điểm hôn mê Glasgow (GCS): Phân chia độ hôn mê: Bình thường: GCS = 15, nhẹ: GCS = 13-14, trung bình: 9 ≤ GCS ≤ 12, nặng: GCS ≤ 8 64
- Xơ gan: biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm bằng hai hội chứng:
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng, lách to, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch trực tràng
Suy tế bào gan có thể biểu hiện qua nhiều triệu chứng như gầy sút cân, tiêu chảy, thiếu máu, vàng mắt và vàng da Ngoài ra, người bệnh còn có thể gặp phải
- Suy thận: Xác định mức lọc cầu thận (MLCT) dựa theo công thứcCockcroft 65 :
- MLCT (ml/phỳt/1,73m 2 ) = 0,814 (140−tuổi) x creatinin huyết thanh( x cõn nặng (kg) àmol / l)
- Tuổi được tính bằng năm Nếu bệnh nhân là nữ nhân với 0,85.
- Người bình thường MLCT 120ml/phút
Phân giai đoạn bệnh thận mạn ( theo hội thận học hoa kì)
Chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn JNC-VII yêu cầu bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã được xác định và đang điều trị bằng thuốc hạ áp Theo JNC-VII, tăng huyết áp được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu đạt ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Chẩn đoán suy tim theo hội tim mạch Châu Âu 2008 (ESC):
Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau 67 :
Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim: khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, phù.
Có dấu hiệu thực thể của suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, phù ngoại biên, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trức, chức năng tim: tim to, tiếng thổi tâm thu, bất thường trên siêu âm tim, tăng BNP).
2.6.2 Các chỉ số cận lâm sàng
Nồng độ glucose huyết tương/ ĐMMM:
Đường huyết < 3,9 mmol/l được gọi là HĐH 13
Bảng 2.4 Phân loại mức độ Hạ đường huyết có sự khác nhau giữ ADA
2020 và Hiệp hội ĐTĐ Canada 15,21
Mức độ HĐH Đường huyết (ADA) Lâm sàng
Bệnh nhân tỉnh táo, xử trí bằng ăn uống Vừa < 3 mmol/l Bệnh nhân tỉnh táo, xử trí bằng ăn uống
Nặng Bất kì mức đường huyết 440ms.
Bảng 2.6 Định nghĩa các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu theo ADA 15
Nước tiểu Mẫu ngẫu nhiên
Các bước tiến hành nghiên cứu
- Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn.
- Hỏi tiền sử, bệnh sử.
- Khám lâm sàng: Ghi nhận các triệu chứng của bệnh nhân.
- Ghi nhận các kết quả thu được vào phiếu nghiên cứu.
- Thực hiện các xét nghiệm sinh hóa: Đường máu mao mạch, HbA1c, AST, ALT, creatinine, điện giải đồ, cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-
- Điện tâm đồ lúc vào viện
- Tổng hợp số liệu, xử lí số liệu.
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu nghiên cứu được đánh giá và phân tích trên phần mềm xử lý số liệu Stata 14.0 với các thuật toán:
- Biến định tính được tính theo tỉ lệ phần trăm (%), biến định lượng tính theo trung bình và độ lệch chuẩn (X ± SD), trung vị và khoảng giá trị.
- So sánh hai tỉ lệ bằng kiểm định khi bình phương hoặc Fisher’s exact test.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã so sánh trung bình của từng cặp số liệu trước và sau điều trị bằng cách sử dụng kiểm định T-test cho các biến có phân phối chuẩn, và kiểm định Wilcoxon cho các biến không có phân phối chuẩn.
- So sánh có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.
- Phân tích thống kê sử dụng phần mềm SPSS 25.0 Sự khác biệt được coi có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
- Tất cả bệnh nhân đều được giải thích trước khi đưa vào nghiên cứu và ký bản cam kết tình nguyện tham gia nghiên cứu.
- Thông tin bệnh nhân được bảo mật tuyệt đối, chỉ lấy các thông tin cần thiết nhằm mục đích nghiên cứu khoa học.
- Bệnh nhân có quyền từ chối không tiếp tục tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu này không can thiệp vào bệnh nhân mà chỉ nhằm đảm bảo sức khỏe và cảnh báo các yếu tố nguy cơ, không có mục đích nào khác.
Nghiên cứu sẽ được thực hiện chỉ sau khi nhận được sự đồng ý từ Ban lãnh đạo bệnh viện cùng với khoa Nội Tiết – Tim mạch của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh.
- Làm xét nghiệm theo đúng quy định Bộ Y Tế.
- Kết quả nghiên cứu được phản hồi cho bệnh nhân và cơ sở nghiên cứu.
- Nghiên cứu không can thiệp vào qúa trình theo dõi và điều trị.
- Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, nguy hiểm cho người bệnh, chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân.
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 HĐH nhập viện
Loại trừ bệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ
Sơ đồ 1 Sơ đồ nghiên cứu
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trên 126 bệnh nhân đái tháo đường chẩn đoán hạ đường huyết tại khoa Nội tiết – Tim mạch của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 01/2023 đến tháng 10/2023 đã cho thấy những kết quả đáng chú ý.
Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn
Hỏi bệnh, khám lâm sàng:
- Tuổi, giới, tiền sử HĐH, thời gian mắc bệnh, yếu tố nguy cơ, bệnh lí kèm theo.
- Đo huyết áp, mạch, chiều cao, cân nặng.
- Khám triệu chứng TKTV, TKTW.
Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Điện giải đồ: Kali máu.
3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÂN TRẮC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.7 Phân bố tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu
N Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có tuổi trung bình là 58,7 ± 14,4 tuổi, với hơn một nửa số bệnh nhân (53,17%) thuộc nhóm tuổi trên 60 Trong số 126 bệnh nhân ĐTĐ type 2 bị HĐH nhập viện, có 51 bệnh nhân nữ và 75 bệnh nhân nam Đặc biệt, trong nhóm tuổi trên 60, tỷ lệ bệnh nhân nữ (50,75%) cao hơn bệnh nhân nam (49,25%) Ngược lại, ở nhóm tuổi trung niên 41-60, bệnh nhân nam chiếm ưu thế với 80,95%, trong khi tỷ lệ nữ giới chỉ là 19,05%.
Bảng 3.8 Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân nghiên cứu
Chỉ số khối cơ thể (BMI) của nhóm bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu nằm trong giới hạn bình thường, chiếm 56,79%, với giá trị trung bình là 21,29 ± 3,22 kg/m² Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì lần lượt là 10,32% và 13,49%.
3.1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.9 Thời gian được chẩn đoán ĐTĐ
Thời gian mắc ĐTĐ (Năm) n6 %
Thời gian mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trung bình là 12,1 ± 6,6 năm, với 65,1% bệnh nhân mắc ĐTĐ trên 10 năm Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mắc từ 1-10 năm là 31,7%, trong khi chỉ có 3,2% bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 dưới 1 năm.
Tiền sử HĐH n6 Tỷ lệ %
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 27,8% bệnh nhân không có tiền sử HĐH trước đó Trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết 72,2%
Nồng độ HbA1c (%) n6 Tỷ lệ %
Nồng độ HbA1c huyết tương trung bình của bệnh nhân là 10.46 ± 2.90, dao động từ 5,8 – 18% Đa số bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém (nồng độ HbA1c ≥ 7%), chiếm 91,36%
Bảng 3.12 Nồng độ đường huyết Nồng độ đường huyết
Nồng độ đường huyết của bệnh nhân dao động từ 1,8-3,8 mmol/l, với giá trị trung bình là 3,39 ± 0,4 mmol/l Đáng chú ý, 87,3% bệnh nhân có mức đường huyết đạt hoặc vượt 3 mmol/l, trong khi 12,7% bệnh nhân có mức đường huyết thấp hơn mức này.
Bảng 3.13 Nồng độ lipid máu
Nồng độ lipid máu (mmol/l) n6, Tỷ lệ %
Bình thường (≤ 1,7 mmol/l) 54 (42,86%) Tăng (> 1,7 mmol/l) 72 (57,14%)
Bình thường (≤ 5,2 mmol/l) 86 (68,25%) Tăng (> 5,2 mmol/l) 40 (31,75%)
Bình thường (≥ 1,03 mmol/l) 64 (50,79%) Giảm (< 1,03 mmol/l) 62 (49,21%)
Bình thường (≤ 2,58 mmol/l) 93 (73,81%) Tăng (> 2,58 mmol/l) 33 (26,19%)
Nồng độ Triglycerid máu trung bình là 2,87 ± 3,37 mmol/l, tỉ lệ tăng triglyceride máu chiếm 57,14%).
Nồng độ Cholesterol máu trung bình là 4,76 ± 2,29 mmol/l, tỉ lệ tăng cholesterol máu chiếm 31,75%.
Nồng độ HDL – C trung bình là 1,13 ± 0,63 mmol/l, tỉ lệ giảm HDL – C chiếm 49,21%.
Nồng độ LDL – C trung bình là 2,36 ± 1,08 mmol/l, tỉ lệ tăng LDL – C chiếm 26,19%.
Bảng 3.14 Xét nghiệm sinh hóa khi nhập viên
Hầu hết bệnh nhân có chỉ số AST, ALT và creatinin nằm trong giới hạn bình thường, với tỉ lệ bệnh nhân tăng nồng độ AST, ALT và creatinin lần lượt là 15,08%, 15,87% và 9,52%.
Bảng 3.15 Nồng độ Kali máu
Nồng độ kali máu trung bình ở bệnh nhân là 3,90 ± 0,48 mmol/l, với khoảng dao động từ 2,6 đến 4,9 mmol/l Phần lớn bệnh nhân có nồng độ kali máu bình thường, chiếm 84,92%, trong khi chỉ có 15,08% bệnh nhân bị hạ kali máu Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào có nồng độ kali máu đạt hoặc vượt mức 5,0 mmol/l.
Thời gian QTc (ms) N6 Tỷ lệ %
Thời gian QTc trung bình ở bệnh nhân HĐH là 416,8 ± 21,1ms, với khoảng dao động từ 370 đến 456 ms Đáng chú ý, 96,03% bệnh nhân có thời gian QTc nằm trong giới hạn bình thường, trong khi chỉ có 3,97% (5 bệnh nhân) có QTc kéo dài vượt quá 440ms.
Biểu đồ 3.1 Xử trí Hạ đường huyết trước nhập viện Đa số bệnh nhân hạ đường huyết không được xử lý gì trước nhập viện (58,7%).
Biểu đồ 3.2 Mức độ hạ đường huyết
Bệnh nhân mắc HĐH mức độ nhẹ chiếm 39,68%, trong khi HĐH trung bình là 33,33% Đối với HĐH mức độ nặng, có 34 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 26,99%.
Bảng 3.17 Tình trạng tri giác lúc nhập viện
Mức độ Số lượng Tỷ lệ
Phần lớn bệnh nhân HĐH nhập viện tri giác còn tỉnh (61,9%) Có 14 bệnh nhân nhập viện trong tình trạng hôn mê chiếm 11,1 %.
Bảng 3.18 Các triệu chứng lâm sàng HĐH hay gặp
Lơ mơ, ngủ gà 42 (33,3%) Đau đầu 32 (25,4%)
Trong nhóm triệu chứng của hệ thần kinh tự vệ (TKTV), triệu chứng phổ biến nhất là vã mồ hôi với tỷ lệ 44,4%, tiếp theo là run tay (36,5%) và tim đập nhanh (30,2%) Đối với triệu chứng của hệ thần kinh trung ương (TKTW), mệt mỏi là triệu chứng thường gặp nhất (38,1%), sau đó là lơ mơ, ngủ gà (33,3%), đau đầu (25,4%) và hôn mê (20,6%) Triệu chứng hiếm gặp hơn bao gồm rối loạn cơ tròn, kích động và co giật với tỷ lệ chỉ 1,6%.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HĐH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HĐH Ở NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Bảng 3.19 Đặc điểm lí bệnh nền Đặc điểm bệnh nền n6 Tỷ lệ %
Trong 126 bệnh nhân tham gia nghiên cứu hầu hết đều có bệnh lí nền
Tỷ lệ tăng huyết áp , rối loạn mỡ máu rất cao lần lượt 87,3% và 65,1 % Suy gan suy thận thấp hơn với 9,5%.
Bảng 3.20 Thuốc đang sử dụng
Trong một nghiên cứu với 126 bệnh nhân, có 54 bệnh nhân (42,8%) cần sử dụng thuốc phối hợp để kiểm soát đường huyết Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng insulin và thuốc viên đơn thuần là như nhau, đều chiếm 28,6%.
Bảng 3.21 Các loại thuốc viên hạ đường huyết đang dùng
Loại thuốc viên hạ đường huyết n= 126
Trong nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc viên, metformin là loại thuốc được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 93,3%, tiếp theo là Sulfonylurea với 86,7% Ngoài ra, các loại thuốc viên phổ biến khác bao gồm thuốc ức chế men SGTL-2 (22,2%) và thuốc ức chế men DPP-4 (20,6%) Đặc biệt, có 7 bệnh nhân (7,9%) sử dụng nhóm thuốc acabose.
Bảng 3.22 Đặc điểm dùng thuốc điều trị
Sử dụng thuốc n6 Đường tiêm
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc đúng chiếm 61,9% , trong khi tỷ lệ dùng thuốc đường tiêm sai đến 23,8%, đường uống là 14,3
Biểu đồ 3.3 Yếu tố nguy cơ hạ đường huyết
Trong nghiên cứu, tỷ lệ hội chứng rối loạn tiêu hóa (HDH) do chế độ ăn kiêng quá mức chiếm 61,1% Tiếp theo là các nguyên nhân khác như thay đổi điều trị (14,3%), bệnh lý cấp tính (12,7%) và bỏ ăn (14,3%) Rối loạn tiêu hóa là nguyên nhân ít phổ biến nhất, chỉ chiếm 4,8%.
Bỏ ă n, ă n ké m Ăn k iê ng q uá m ức
Bệ nh c ấp t ín h, ă n ké m
Th ay đ ổi li ều đ iề u tr ị
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa HĐH với các yếu tố
Mức độ hạ đường huyết
Tiền sử HĐH nhập viện
Thời gian mắc bệnh ( năm)
Mức độ nặng của hạ đường huyết có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm bệnh nhân, cụ thể là những người có tiền sử hạ đường huyết nhập viện (p = 0,001), sử dụng insulin không đúng cách (p = 0,003), đang điều trị bằng sulfonylurea (p = 0,001) và những bệnh nhân có bệnh nền suy thận (p < 0,001).
= 0,01).Không có sự khác biệt đáng kể về mức độ nặng hạ đường huyết giữa các nhóm thời gian mắc ĐTĐ típ 2, bệnh nền suy gan và nhiễm trùng.
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhân trắc, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1 Tuổi giới , chỉ số khối
Nghiên cứu trên 126 bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết (HĐH) cho thấy độ tuổi trung bình là 58,7 ± 14,4, với 53,17% bệnh nhân trên 60 tuổi Tỷ lệ này tương tự như nghiên cứu của Varghese (tuổi trung bình 62) nhưng thấp hơn so với Akirov (tuổi trung bình 73) Theo Akirov, mỗi 10 tuổi tăng thêm làm tăng 11% nguy cơ HĐH Bệnh nhân lớn tuổi thường có thời gian mắc bệnh lâu, nhiều bệnh lý đi kèm, sử dụng nhiều thuốc, khả năng đào thải thuốc kém, và giảm nhận thức về các dấu hiệu HĐH, dẫn đến nguy cơ HĐH và HĐH không triệu chứng cao hơn.
Trong nghiên cứu về phân bố tuổi và giới tính của bệnh nhân HĐH, chúng tôi ghi nhận rằng nam giới chiếm 59,5% và nữ giới chiếm 40,5%, với tỉ lệ 3 nam/2 nữ Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Vũ Thu Thủy tại bệnh viện Bạch Mai (58,5% nam giới, 51,5% nữ giới) và nghiên cứu của Nguyễn Bích Phượng cùng Nguyễn Thy Khê tại bệnh viện Chợ Rẫy (tỉ lệ 3 nam/2 nữ) Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt với nghiên cứu của Akirov và cộng sự, khi tỉ lệ HĐH ở bệnh nhân ĐTĐ là 52% nữ và 48% nam Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể xuất phát từ đặc điểm đối tượng nghiên cứu.
4.1.2 Chỉ số khối cơ thể
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số khối cơ thể (BMI) của nhóm nghiên cứu chủ yếu nằm trong giới hạn bình thường, chiếm 56,35%, với BMI trung bình là 21,29 ± 3,22 kg/m² Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì lần lượt là 10,32% và 13,49% Theo nghiên cứu của Akirov (2018), BMI thấp có thể làm tăng nguy cơ mắc hội chứng ĐH ở bệnh nhân tiểu đường.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình của bệnh nhân là 12,1 ± 6,6 năm Đáng chú ý, 72,2% bệnh nhân có tiền sử HĐH, trong khi 27,8% không có Tiền sử HĐH được xác định là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ dự đoán khả năng tiếp tục xảy ra HĐH trong tương lai, tương tự như kết quả từ nghiên cứu của Silbert R và cộng sự về nguy cơ HĐH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 năm 2018, cũng như nghiên cứu của Quilliam và cộng sự năm 2011.
Khảo sát cho thấy 58,7% bệnh nhân không biết cách xử trí hạ đường huyết khi còn tỉnh và có khả năng tự uống Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải tăng cường hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà về nhận diện và xử trí hạ đường huyết, thông qua bác sĩ, điều dưỡng, câu lạc bộ bệnh nhân và tờ rơi Mỗi bệnh nhân nên trang bị máy thử đường huyết cá nhân, đặc biệt là người lớn tuổi, điều trị insulin hoặc sống một mình Việc không nhận biết hạ đường huyết kịp thời có thể dẫn đến tình trạng cấp cứu chậm trễ, làm nặng thêm tình trạng bệnh và gây ra rối loạn chức năng não, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, thậm chí có thể dẫn đến tử vong nếu không được cứu chữa kịp thời.
Nồng độ HbA1c huyết tương trung bình của bệnh nhân là 10.46 ± 2.90, dao động từ 5,8 – 18% Đa số bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém (nồng độ HbA1c ≥ 7%), chiếm 91,36%.
Nồng độ Triglycerid máu trung bình là 2,87 ± 3,37 mmol/l, tỉ lệ tăng triglyceride máu chiếm 57,14%).
Nồng độ Cholesterol máu trung bình là 4,76 ± 2,29 mmol/l, tỉ lệ tăng cholesterol máu chiếm 31,75%.
Nồng độ HDL – C trung bình là 1,13 ± 0,63 mmol/l, tỉ lệ giảm HDL – C chiếm 49,21%.
Nồng độ LDL – C trung bình là 2,36 ± 1,08 mmol/l, tỉ lệ tăng LDL – C chiếm 26,19%
Nồng độ Kali máu trung bình trong nghiên cứu là 3,90 ± 0,48 mmol/l, với khoảng dao động từ 2,6 đến 4,9 mmol/l Đáng chú ý, 84,92% bệnh nhân có nồng độ kali máu bình thường, trong khi chỉ có 15,08% bệnh nhân bị hạ Kali máu, và không có bệnh nhân nào có nồng độ Kali máu đạt hoặc vượt mức 5,0 mmol/l.
Thời gian QTc trung bình ở bệnh nhân HĐH nội viện là 416,8 ± 21,1ms, với khoảng dao động từ 370 đến 456 ms Đáng chú ý, 96,03% bệnh nhân có thời gian QTc nằm trong giới hạn bình thường, trong khi chỉ có 3,97% (tương đương 5 bệnh nhân) có QTc kéo dài vượt quá 440ms.
Nồng độ đường huyết của bệnh nhân khi nhập viện dao động từ 1,8-3,8 mmol/l, với giá trị trung bình là 3,39 ± 0,4 mmol/l Đáng chú ý, 87,3% bệnh nhân có mức đường huyết ≥ 3 mmol/l, trong khi 12,7% có mức đường huyết thấp hơn Nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân nhập viện vẫn còn tỉnh táo (61,9%), trong khi 27% ở trạng thái lơ mơ và 11,1% trong tình trạng hôn mê.
Biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết (HĐH) phụ thuộc vào mức đường huyết hiện tại, tốc độ giảm đường trong máu, thời gian và mức độ kiểm soát chuyển hóa, cũng như tuổi tác và các biến chứng đồng thời Các triệu chứng HĐH bao gồm vã mồ hôi, run, đói và đánh trống ngực, do sự tăng tiết catecholamine và kích hoạt hệ thần kinh tự chủ Ngoài ra, có thể xuất hiện các triệu chứng khác như thay đổi tâm trạng hoặc đau đầu Giảm đường huyết vừa phải có thể dẫn đến rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương (CNS), với các biểu hiện như lo âu, lú lẫn, mất điều hòa và mờ mắt Khi mức đường huyết dưới 2,5 mmol/l, có thể xảy ra các rối loạn nghiêm trọng của CNS như mất ý thức và co giật toàn thân Hôn mê do HĐH là một cấp cứu y tế nghiêm trọng, thường xảy ra khi mức đường huyết giảm xuống mức rất thấp.
Hạ đường huyết nghiêm trọng kéo dài, với mức 1,1mmol/l, có thể gây ra rối loạn thần kinh vĩnh viễn Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng phổ biến nhất là vã mồ hôi, chiếm 44,44%, tiếp theo là run tay và tim đập nhanh với tỷ lệ lần lượt là 36,5% và 30,2%.
Mệt mỏi và lơ mơ là những triệu chứng thường gặp của bệnh nhân mắc rối loạn thần kinh trung ương (TKTW), với tỷ lệ lần lượt là 31.8% và 33.3% Nghiên cứu của Vũ Thu Thủy và cộng sự cũng chỉ ra rằng triệu chứng của rối loạn thần kinh tự trị (TKTV) phổ biến nhất là vã mồ hôi, chiếm 42,9%, tiếp theo là run tay chân 34,7%, cảm giác đói 30,6%, và ít gặp hơn là hồi hộp lo lắng với tỷ lệ 8,2%.
Xác định tỉ lệ các yếu tố nguy cơ và mối liên quan với hạ đường huyết
Hầu hết đối tượng nghiên cứu đều có bệnh lý nền, với tăng huyết áp là phổ biến nhất, chiếm 87,3% Tiếp theo là rối loạn mỡ máu (65,1%), suy thận (27,16%) và tai biến mạch máu não (25,8%) Nghiên cứu của Hsu và cộng sự, dựa trên 77.611 bệnh nhân từ năm 1998 đến 2009, cho thấy 1.844 bệnh nhân HĐH (500 nội trú và 1.344 ngoại trú) có các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, rung nhĩ, xơ gan, suy thận, ung thư và đột quỵ có liên quan độc lập đến tình trạng HĐH.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 71,4% bệnh nhân đang sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết, cho thấy insulin có nguy cơ hạ đường huyết (HĐH) cao nhất, điều này được xác nhận bởi nhiều nghiên cứu trước đó Nghiên cứu của Rudijanto tại Indonesia cho thấy 99,4% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng insulin đã trải qua ít nhất một đợt HĐH Insulin là lựa chọn ưu tiên trong kiểm soát đường huyết nội viện, đặc biệt khi bệnh nhân thường gặp tình trạng tăng đường huyết cấp tính hoặc nhiễm khuẩn, cùng với các bệnh lý kết hợp như xơ gan và suy thận, khiến việc sử dụng thuốc viên không khả thi Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc viên, metformin và sulfonylurea là hai nhóm thuốc phổ biến nhất, với tỷ lệ sử dụng lần lượt là 93,3% và 86,7%, nhấn mạnh vai trò quan trọng của chúng trong kiểm soát đường huyết tại các quốc gia có mức thu nhập trung bình-thấp như Việt Nam.
Yếu tố dễ gây hạ đường huyết (HĐH) nhất ở bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ) là ăn kiêng quá mức (61,1%), tiếp theo là thay đổi liều điều trị (14,3%) và bệnh cấp tính kèm ăn uống kém (12,7%) Bỏ bữa ăn (7,1%) và rối loạn tiêu hóa (4,8%) cũng góp phần làm tăng nguy cơ HĐH Khi kiểm soát đường huyết kém, sức cơ của bệnh nhân ĐTĐ giảm, dẫn đến nguy cơ té ngã và kết cục xấu, đặc biệt ở người cao tuổi Chế độ ăn kiêng quá mức không được khuyến khích cho người ĐTĐ, vì họ thường gặp tình trạng giảm cân và suy dinh dưỡng Nguy cơ hạ đường huyết càng cao khi bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, chán ăn và sụt cân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 71,4% bệnh nhân sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết, khẳng định insulin là thuốc có nguy cơ hạ đường huyết (HĐH) cao nhất Một nghiên cứu ở Indonesia cho thấy 99,4% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng insulin đã trải qua ít nhất một lần HĐH Insulin được ưu tiên trong kiểm soát đường huyết nội viện do bệnh nhân thường gặp tình trạng tăng đường huyết cấp tính hoặc nhiễm khuẩn Bệnh nhân ĐTĐ thường có nhiều bệnh lý mạn tính và sử dụng nhiều loại thuốc, làm tăng nguy cơ HĐH nặng, đặc biệt khi dùng insulin hoặc sulfonylureas (SU) Tỷ lệ HĐH do insulin và SU vẫn cao, với glimepiride và gliclazide là hai loại SU phổ biến Cần thận trọng khi sử dụng SU ở người cao tuổi, ngay cả với liều thấp, vì có thể gây HĐH Tại Việt Nam, metformin và sulfonylurea là hai nhóm thuốc kiểm soát đường huyết chính, lần lượt chiếm 93,3% và 86,7% Việc sử dụng thuốc không đúng cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến kiểm soát đường huyết kém, với 61,9% bệnh nhân dùng thuốc đúng, trong khi tỷ lệ dùng thuốc tiêm sai là 23,8% và thuốc uống sai là 14,3%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hạ đường huyết giữa các nhóm bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết, đang dùng sulfonylurea, insulin và có suy thận Tiền sử hạ đường huyết làm giảm đáng kể các phản ứng nội tiết và chuyển hóa, dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết nặng hơn ở các lần sau Khi bệnh nhân đã trải qua cơn hạ đường huyết nặng, nguy cơ tái phát trong năm tiếp theo tăng gấp nhiều lần Những bệnh nhân có đợt hạ đường huyết tái phát, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng insulin, thường có sự suy giảm nhận thức về hạ đường huyết và giảm đáp ứng nội tiết, làm tăng nguy cơ hạ đường huyết không phát hiện Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Miller và cộng sự, cho thấy hạ đường huyết nặng chỉ gặp ở 0,5% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang điều trị nội trú, tất cả đều sử dụng insulin và có các yếu tố nguy cơ liên quan.
Theo nghiên cứu của Richard Silbert và cộng sự (2018), tỷ lệ hạ đường huyết dẫn đến khám bệnh cấp cứu hoặc nhập viện là 0,2 ở người không sử dụng insulin hay sulfonylurea, so với 2,0 ở người dùng insulin hoặc sulfonylurea trên 100 người-năm Một nghiên cứu khác với 34.052 bệnh nhân dùng sulfonylurea cho thấy nguy cơ hạ đường huyết hàng năm là 1,8%.
Theo nghiên cứu của Schloot, N C và cộng sự, tỷ lệ biến cố hạ đường huyết khi sử dụng nhiều loại thuốc điều trị hạ đường huyết là 6,7% với sulfonylurea và insulin, 4,9% với sulfonylurea, insulin và thuốc viên hạ đường huyết khác, 3,1% với sulfonylurea và thuốc viên hạ đường huyết khác, và 3,8% chỉ với sulfonylurea Insulin và sulfonylurea là hai loại thuốc gây hạ đường huyết nhiều nhất, đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi có nhiều bệnh lý nền hoặc tiền sử hạ đường huyết Ngoài ra, chế độ ăn không hợp lý hoặc bỏ bữa cũng làm tăng nguy cơ hạ đường huyết.
Mức độ hạ đường huyết nặng thường gặp hơn ở bệnh nhân suy thận (p = 0,01) Cơ chế gây hạ đường huyết ở nhóm bệnh nhân này rất phức tạp, bao gồm sự thay đổi trong chuyển hóa thuốc, tình trạng suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn, quá trình lọc máu, tăng nhạy cảm với insulin, cũng như mối liên hệ với các bệnh lý gan và tim.
Suy thận làm giảm sản xuất glucose khi đói, với thận đóng góp 15% lượng glucose Suy giảm chức năng thận kéo dài thời gian tác dụng của thuốc hạ đường huyết, tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng Bệnh nhân suy thận cần điều trị và theo dõi tích cực khi hạ đường huyết, vì có thể tái phát trong 48 giờ Bệnh nhân tiểu đường có suy thận cũng có nguy cơ cao do sự thay đổi độ thanh thải của thuốc, đặc biệt là thuốc thải qua thận và insulin Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 12 bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2, chiếm 9,5%.
Khi mức độ lọc cầu thận (MLCT) dưới 50 ml/phút/1,73m2, cần giảm 25% liều insulin; nếu MLCT dưới 10 ml/phút/1,73m2, giảm 50% liều insulin Nhiều bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có thể không cần điều trị insulin Việc sử dụng sai loại thuốc hoặc không điều chỉnh liều thuốc đúng cách có thể dẫn đến hạ đường huyết ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và suy thận.