Tĩnh mạch trị liệu là một trong những kỹ thuật không thể thiếu trong thực hiện y lệnh của người điều dưỡng. Bên cạnh việc sử dụng kim thép để tiêm truyền tĩnh mạch thì sử dụng Catheter tĩnh mạch ngoại biên (CTMNV) cho người bệnh điều trị nội trú có chỉ định tiêm truyền tĩnh mạch hàng ngày hoặc trong các trường hợp cấp cứu, phẫu thuật cần đưa thuốc, dịch truyền vào cơ thể một cách nhanh chóng là cần thiết. CTMNV là một thiết bị y khoa đã được sử dụng nhiều và từ lâu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Đặt CTMNV là một thủ thuật xâm lấn phổ biến trong thực hành lâm sàng. Mặc dù những ưu điểm của việc sử dụng CTMNV trong tĩnh mạch trị liệu là không thể phủ nhận khi đem lại sự thoải mái cho người bệnh, giúp người bệnh giảm bớt đau đớn trong những lần lấy kim mới và tạo điều kiện thuận lợi hơn cho điều dưỡng thực hiện các y lệnh thuốc, nhưng lưu CTMNV trong một khoảng thời gian cũng gây ra một số tai biến. Có những tai biến sớm sẽ được xử trí ngay mà không để lại hậu quả, tuy nhiên có những tai biến muộn như viêm tĩnh mạch, nhiễm khuẩn tại chỗ, tắc mạch, huyết khối tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết…. nếu không được phát hiện sớm sẽ gây ra hậu quả vô cùng nghiêm trọng. Một trong những tai biến muộn hay gặp nhất là tình trạng viêm tĩnh mạch sau đặt và lưu và CTMNV. Tỷ lệ viêm tĩnh mạch trên thế giới được công bố qua các công trình nghiên cứu dao động từ 1,8% đến 60% tùy thuộc vào phương pháp và địa điểm thực hiện các nghiên cứu. Và một số yếu tố liên quan có thể làm tăng tỷ lệ viêm tĩnh mạch đã được nhắc đến như giới tính, tình trạng bệnh lý, loại catheter, quá trình đặt và sử dụng các catheter, các loại thuốc, dịch truyền sử dụng, vị trí lưu, thời gian lưu.1,2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh đang điều trị nội trú tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh.
+ Người bệnh có chỉ định đặt CTMNV và được đặt catheter tại khoa điều trị trong vòng 24 giờ.
+ Người bệnh từ 18 tuổi trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: người bệnh mất cảm giác, người bệnh hôn mê.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2023 đến tháng 9/2023.
Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Lựa chọn tất cả bệnh nhân đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn từ khi bắt đầu nghiên cứu cho đến khi kết thúc thời gian nghiên cứu.
Người bệnh được theo dõi hàng ngày từ khi được lựa chọn vào trong nghiên cứu cho đến khi không có chỉ định dùng Catheter hoặc ra viện.
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu với số lượng 50 người bệnh và theo dõi được 50 Catheter TMNV.
Phương pháp thu thập số liệu
Người bệnh được lựa chọn vào nghiên cứu dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn, với nghiên cứu viên tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc thực hiện việc chọn những bệnh nhân đã được đặt catheter trong vòng 24 giờ Thời gian theo dõi bắt đầu từ ≤ 24h và được ghi nhận trong phiếu theo dõi Vị trí catheter được kiểm tra hàng ngày trong các khoảng thời gian: >24h - 48h, >48h - 72h, >72h - 96h, >96h - 120h và trên 120h Trong quá trình theo dõi, nghiên cứu viên sẽ hỏi bệnh nhân về cảm giác tại vị trí catheter, quan sát màu sắc da và hiện tượng sưng phù, đồng thời kiểm tra dọc theo tĩnh mạch để phát hiện thừng tĩnh mạch Các triệu chứng được tổng hợp để xác định mức độ viêm, và chỉ một mức độ viêm cao nhất được chọn để tính tỷ lệ viêm tĩnh mạch Thông tin hành chính của bệnh nhân được thu thập từ hồ sơ bệnh án và điền đầy đủ vào phiếu thu thập thông tin.
2.6 Các chỉ số, biến số nghiên cứu a Chỉ số nghiên cứu chính
- Tỷ lệ viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên.
- Tỷ suất chênh OR của các yếu tố nguy cơ gây viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên. b Biến số nghiên cứu
Bảng 2 1 Biến số nghiên cứu
Stt Tên biến Cách tính/ định nghĩa
Chia theo 4 độ của thang điểm INS Phlebitis scale
Biến phụ thuộc Biến thứ tự
Quan sát, sờ nắn vị trí lưu catheter và hỏi người bệnh
Thang đo INS phlebitis scale
Tuổi Lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh
Thu thập thông tin sẵn có
+ Hồ sơ bệnh án + Phiếu theo dõi
Giới tính Chia theo 2 giới
Chiều cao Chiều cao của người bệnh tại thời điểm nhập viện tính bằng m
Cân nặng của người bệnh tại thời điểm nhập viện tính bằng kg
3 Liên quan đến lâm sàng
Khoa Hồi sức tích cực
Thu thập thông tin sẵn có
+ Nhóm bệnh chính gồm các nhóm:
Các bệnh về phổi, nhiễm khuẩn.
+ Nhóm bệnh kèm theo: bệnh nội tiết, bệnh thận, bệnh gan, bệnh tim mạch, HIV/AIDS; bệnh khác
+ Catheter số 22 + Catheter số 24 + Khác
Quan sát Phiếu theo dõi
Chia từng mốc thời gian như sau:
0-24 giờ, >24-48 giờ, >48-72 giờ, >72-96 giờ, >96-120 giờ và trên 120 giờ
Quan sát Phiếu theo dõi
Phân loại số lần đặt: 1 lần, 2 lần, từ lần 3 trở lên
Quan sát Phiếu theo dõi
Chia từng vùng đặt kim như sau: mu bàn tay, cẳng tay cổ tay, mặt trước khủyu tay, cánh tay, bàn chân, cổ chân, cẳng chân, khác
Quan sát Phiếu theo dõi
Thuốc, dịch truyền sử dụng qua catheter
Chia theo 3 loại thuốc, dịch truyền chính là: kháng sinh; máu và chế phẩm của máu; các loại dịch khác
Thu thập thông tin sẵn có
2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá
Sử dụng thang đo INS Phlebitis scale 18
Một catheter lưu trên bệnh nhân cần phải đi kèm với phiếu thu thập thông tin và phiếu theo dõi catheter Các nội dung thu thập và theo dõi này được xây dựng dựa trên nghiên cứu trong và ngoài nước, cùng với thực tế lâm sàng tại địa điểm nghiên cứu.
Phiếu thu thập thông tin người bệnh lưu catheter tĩnh mạch ngoại biên bao gồm 10 câu, trong đó từ câu 1 đến câu 10 ghi nhận các thông tin hành chính của người bệnh như họ và tên, tuổi, giới tính, ngày vào viện, số bệnh án, khoa điều trị, chẩn đoán bệnh chính và các bệnh kèm theo.
Phiếu theo dõi catheter lưu trên người bệnh bao gồm 10 câu, trong đó từ câu 11 đến câu 16 cung cấp thông tin chi tiết về catheter, bao gồm ngày giờ đặt, ngày giờ rút, lần đặt, vị trí lưu, loại catheter, và lý do loại bỏ Các câu 17 đến 19 ghi nhận thông tin về loại thuốc và dịch truyền sử dụng qua catheter Câu 20 đưa ra kết luận về mức độ viêm tĩnh mạch sau thời gian quan sát Ngoài ra, phiếu còn có bảng 8x6 để đánh giá vị trí lưu catheter, với các cột thể hiện khoảng thời gian và các hàng thể hiện mức độ viêm tĩnh mạch Mỗi ngày, các CTV sẽ đánh giá vị trí lưu CTMNV và đánh dấu vào ô tương ứng.
Phương pháp phân tích số liệu
- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Excel, SPSS 25.0
Để xác định tỷ lệ viêm, phương pháp thống kê y học được áp dụng với biến phụ thuộc là tỷ lệ viêm, được mô tả bằng số đếm và tỷ lệ phần trăm Sự khác biệt giữa các nhóm được so sánh thông qua ước lượng khoảng và kiểm định chi-square, với mức ý nghĩa thống kê được xác định khi p < 0,05.
Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm và các yếu tố đã được phân tích sơ bộ bằng mô hình hồi quy logistic đơn biến Để kiểm soát nhiều yếu tố cùng lúc, phương pháp hồi quy logistic đa biến được áp dụng, trong đó các biến còn lại có giá trị p < 0,05 cho thấy sự liên quan đáng kể.
Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang nhằm khảo sát bệnh nhân có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi (CTMNV) để thực hiện y lệnh thuốc Thông tin được thu thập thông qua quan sát vị trí lưu catheter, kiểm tra tĩnh mạch phía trên catheter và phỏng vấn bệnh nhân, mà không xâm phạm vào thông tin cá nhân nhạy cảm Dữ liệu chỉ được thu thập khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu (xem Phụ lục) Kết quả nghiên cứu sẽ được sử dụng cho mục đích khoa học và không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân.
Sai số và biện pháp khắc phục sai số
Sai số đánh giá mức độ viêm.
Sai số đo lường các biến số xảy ra trong quá trình thu thập số liệu. Sai số trong quá trình nhập và phân tích số liệu.
2.10.2 Biện pháp khắc phục sai số Đối với nghiên cứu viên: khi thu thập số liệu cần xác định chính xác người bệnh nghiên cứu, thu thập số liệu đầy đủ và cẩn thận Khi đánh giá mức độ viêm phải đánh giá đầy đủ các triệu chứng thông qua quan sát vị trí lưuCTMNV, hỏi người bệnh, sờ nắn tĩnh mạch dọc theo vị trí lưu catheter tĩnh mạch ngoại biên Hạn chế nhầm lẫn trong quá trình nhập số liệu và kiểm tra lại các số liệu trước khi phân tích.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các yếu tố liên quan đến viêm tĩnh mạch ngoại biên
Quá trình thu thập số liệu tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh diễn ra trong 9 tháng từ tháng 01/2023 đến tháng 09/2023, với 50 bệnh nhân và 50 catheter tĩnh mạch ngoại vi Thông tin được thu thập thông qua hai phần: phần 1 là bảng thông tin người bệnh lưu catheter tĩnh mạch ngoại vi, lấy từ hồ sơ bệnh án, và phần 2 là bảng đánh giá tình trạng bệnh nhân, được thu thập qua phỏng vấn trực tiếp.
4.1 Bàn luận đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Thông tin chung của 50 người bệnh được thể hiện ở bảng 3.3, bảng 3.4, bảng 3.5 Qua các bảng kết quả, chúng tôi có một số nhận xét sau:
Đối với thể trọng, hầu hết người bệnh có thể trạng gầy hoặc bình thường Điều này được giải thích bởi các nghiên cứu thực hiện tại khoa hồi sức tích cực, nơi mà bệnh nhân thường có tiên lượng không khả quan và thời gian nằm viện kéo dài Ngoài ra, chỉ số BMI của bệnh nhân cũng có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng sức khỏe của họ.
BÀN LUẬN
Quá trình thu thập số liệu tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh được thực hiện trong 9 tháng từ tháng 01/2023 đến tháng 09/2023, với 50 người bệnh và 50 catheter tĩnh mạch ngoại vi Thông tin được thu thập qua hai phần: phần 1 là bảng thông tin người bệnh lưu catheter, lấy từ hồ sơ bệnh án, và phần 2 là bảng đánh giá tình trạng người bệnh, được thu thập qua phỏng vấn trực tiếp.
4.1 Bàn luận đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Thông tin chung của 50 người bệnh được thể hiện ở bảng 3.3, bảng 3.4, bảng 3.5 Qua các bảng kết quả, chúng tôi có một số nhận xét sau:
Người bệnh trong độ tuổi lao động thường chiếm tỷ lệ cao hơn so với người nghỉ hưu, do quá trình lão hóa bắt đầu từ độ tuổi này dẫn đến suy giảm chức năng các cơ quan, gây ra nhiều bệnh lý cấp tính và mạn tính Hệ miễn dịch cũng yếu đi, làm giảm khả năng hồi phục và kéo dài thời gian nằm viện Điều này lý giải vì sao những bệnh nhân sử dụng CTMNV thường cần tiêm truyền nhiều lần trong ngày hoặc phải nằm viện lâu Việc sử dụng kim sắt không chỉ gây tổn thương mạch máu và đau đớn cho bệnh nhân mà còn tăng áp lực công việc cho điều dưỡng viên.
Đa phần bệnh nhân ở khoa hồi sức tích cực có thể trọng gầy hoặc bình thường, điều này liên quan đến tiên lượng không tốt và thời gian nằm viện kéo dài Chỉ số BMI của bệnh nhân có mối liên hệ chặt chẽ với tình trạng bệnh Do đó, để cải thiện tình trạng bệnh hô hấp, bệnh nhân cần tập trung vào việc nâng cao thể trọng của mình.
Việc đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi (CTMNV) là một thao tác phổ biến trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân tại bệnh viện, đặc biệt trong các khoa cấp cứu, hồi sức và phẫu thuật, giúp xử trí nhanh chóng các diễn biến bất thường Tuy nhiên, việc này cũng tiềm ẩn nguy cơ xảy ra các tai biến, trong đó viêm tĩnh mạch ngoại vi là tai biến muộn thường gặp nhất.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, 70% bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu có tình trạng viêm tĩnh mạch ngoại vi theo thang điểm INS Phlebitis Scale, và 64% catheter được đặt gây viêm tĩnh mạch Tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu khác về viêm tĩnh mạch tại một số bệnh viện ở Việt Nam, có thể do đặc điểm bệnh lý và cỡ mẫu khác nhau Nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong tại Bệnh viện Tim mạch An Giang cho thấy tỷ lệ viêm tĩnh mạch ở bệnh nhân tim mạch chỉ là 8% trong số 174 bệnh nhân.
Tỷ lệ viêm ở bệnh nhân cho thấy phân độ 1 (đỏ da tại vị trí kim, có thể kèm đau) chiếm tỷ lệ cao nhất, trong khi phân độ 4 (đau tại vị trí kim, đỏ da, phù nề, và hình thành thừng tĩnh mạch dài trên 2,5cm, có mủ) chỉ chiếm 0,6% và 0,7% Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi việc bệnh nhân thường phản hồi về cảm giác đau tại vị trí lưu catheter trong quá trình chăm sóc Kết quả này khác với nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong, trong đó 100% bệnh nhân có mức độ viêm theo phân độ 2.
Kết quả từ bảng 3.3 cho thấy rằng tỷ lệ viêm ở người bệnh cao tuổi đạt 47,9%, cao hơn so với 40,1% ở người bệnh trong độ tuổi lao động Điều này có thể được giải thích bởi sự lão hóa của các cơ quan ở người cao tuổi, dẫn đến chức năng suy giảm và làm tăng nguy cơ tổn thương tại vị trí lưu catheter.
Nghiên cứu này tập trung vào hai loại catheter tĩnh mạch ngoại vi chủ yếu được sử dụng tại bệnh viện, bao gồm catheter Braun 22G chiếm 68,5% và catheter Temuro 24G với 30,3% Catheter Braun 22G không chỉ chiếm ưu thế về số lượng mà còn có tỷ lệ viêm cao nhất là 48,9%, vượt trội hơn so với Temuro 24G (38,5%) Kích thước của catheter được cho là có liên quan đến nguy cơ viêm tĩnh mạch, điều này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu tại Brazil cho thấy tỷ lệ viêm tĩnh mạch ở catheter 18 và 20G lên đến 62,3%, gần gấp đôi so với catheter 22 và 24G (37,7%) Mặc dù nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong cũng sử dụng catheter 22G nhưng tỷ lệ viêm chỉ là 8%, cho thấy sự khác biệt lớn do mặt bệnh đa dạng trong nghiên cứu của chúng tôi, bao gồm nhiều yếu tố nguy cơ như HIV, bệnh gan, thận và tim mạch Thêm vào đó, một nghiên cứu tại đại học Kathmandu ở Nepal với catheter 20G và nhỏ hơn cũng ghi nhận tỷ lệ viêm lên đến 59,1%.
Thời gian lưu kim của bệnh nhân có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ viêm tĩnh mạch Cụ thể, thời gian lưu dưới 24 giờ chỉ chiếm 8,8% và có tỷ lệ viêm thấp nhất là 3,3% Trong khi đó, thời gian lưu từ 48-72 giờ là phổ biến nhất với 35 trường hợp trong tổng số 50 CTMNV được theo dõi Nghiên cứu tại Quảng Nam cũng cho thấy tỷ lệ cao nhất là 36,5% cho thời gian lưu này Theo hướng dẫn của CDC Hoa Kỳ, kim luồn nên được thay thế mỗi 72-96 giờ để giảm nguy cơ viêm tĩnh mạch và nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiên, Bộ Y Tế Việt Nam năm 2012 đã khuyến cáo không cần thiết phải thay đổi đường truyền thường quy mỗi 72 giờ Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm tăng dần theo thời gian lưu, từ 3,3% với thời gian dưới 24 giờ lên đến 67,2% với thời gian từ 96-120 giờ, sau đó giảm nhẹ xuống 59,3% khi thời gian lưu vượt quá 120 giờ Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng cũng chỉ ra rằng bệnh nhân thay kim luồn thường quy (