ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu định lượng về báo cáo tài chính của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông trong giai đoạn 2018-2020 đã được thực hiện, bao gồm tổng kết công tác của bệnh viện trong khoảng thời gian này Bài báo cũng xem xét các văn bản, quyết định và biên bản làm việc liên quan đến công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông trong cùng giai đoạn.
Phỏng vấn sâu với các thành viên trong ban giám đốc và lãnh đạo các phòng chức năng như phòng Tổ chức & Hành chính, phòng KHTH & VTTTB, cùng với cán bộ phòng Tài chính - Kế toán, nhằm thu thập thông tin chi tiết và đánh giá hiệu quả hoạt động của các phòng ban này.
+ Thảo luận nhóm: Người cung cấp dịch vụ y tế là Bác sĩ phụ trách chuyên môn và Điều dưỡng.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 02 năm 2021 đến tháng 09 năm 2021
- Địa điểm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng bằng hồi cứu số liệu thứ cấp và phương pháp nghiên cứu định tính
- Nghiên cứu định lượng nhằm phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu số 1
- Nghiên cứu định tính được thực hiện sau nghiên cứu định lượng và phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu số 2.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Tiến hành truy cập và hồi cứu toàn bộ số liệu thứ cấp trong giai đoạn 2018-
2020, thông qua các tài liệu, báo cáo, sổ sách, Quyết định, biên bản làm việc của Bệnh viện và các cơ quan liên quan từ các nguồn sau:
+ Số liệu về cơ cấu tổ chức, nguồn nhân lực: từ phòng Tổ chức & Hành chính
+ Số liệu về TTB, vật tư Y tế (VTYT): từ phòng KHTH&VTTTB + Số liệu về thuốc: từ khoa Dược
Dữ liệu tài chính được thu thập từ phòng Tài chính - Kế toán, bao gồm sổ kế toán, báo cáo thống kê, báo cáo hoạt động tài chính hàng năm, quyết định giao dự toán, biên bản thẩm tra quyết toán, biên bản thanh tra hoạt động tài chính và biên bản kiểm toán.
Kết quả hoạt động khám chữa bệnh hàng năm được thu thập từ phòng Kế hoạch Tổng hợp và Vật tư y tế, bao gồm các tài liệu như quyết định giao chỉ tiêu kế hoạch, báo cáo tổng kết, báo cáo kiểm tra bệnh viện và báo cáo thống kê.
Thực hiện 04 cuộc Phỏng vấn sâu với 03 nhóm đối tượng
- Đại diện ban giám đốc bệnh viện: Giám đốc hoặc phó giám đốc: 01 người
- Lãnh đạo phòng/ban chức năng bao gồm: phòng Tổ chức & Hành chính, phòng KHTH & VTTTB, phòng Tài chính - Kế toán: 03 người
- Cán bộ phòng Tài chính - Kế toán: 01 người
Tổ chức 01 cuộc thảo luận nhóm, số lượng từ 8-10 người Đối tượng bao gồm : người cung cấp dịch vụ y tế (Bác sĩ phụ trách chuyên môn và Điều dưỡng )
Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng
Trong giai đoạn 2018-2020, việc hồi cứu số liệu thứ cấp về nhân sự, hoạt động chuyên môn và tình hình tài chính của bệnh viện được thực hiện thông qua các biểu mẫu thu thập dữ liệu từ phòng Tổ chức & Hành chính, phòng KHTH & VTTTB, và phòng Tài chính - Kế toán Các thông tin này được lấy từ báo cáo tổng kết hoạt động, báo cáo tình hình nhân sự, và báo cáo tài chính hàng năm của bệnh viện, cùng với quyết định giao dự toán.
2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính
2.5.2.1 Phương pháp phỏng vấn sâu
Bài viết trình bày kết quả phỏng vấn sâu với đại diện Ban giám đốc và các lãnh đạo phòng chức năng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông Phỏng vấn được thực hiện với 03 lãnh đạo phòng (Tổ chức & Hành chính, KHTH & VTTTB, Tài chính - Kế toán) và 01 cán bộ phòng Tài chính - Kế toán, sử dụng bộ công cụ hướng dẫn phỏng vấn cho từng đối tượng Nội dung phỏng vấn tập trung vào thực trạng thu chi tài chính, cùng với các yếu tố tích cực và tiêu cực ảnh hưởng đến hoạt động tài chính của bệnh viện.
Giấy mời tham gia phỏng vấn sâu sẽ được gửi đến các đối tượng nghiên cứu, và cuộc phỏng vấn sẽ diễn ra sau khi người tham gia đồng ý và cho phép ghi âm Nội dung phỏng vấn được thực hiện theo hướng dẫn đã chuẩn bị trước cho từng đối tượng Thời gian phỏng vấn kéo dài từ 30 phút đến 1 tiếng, do nghiên cứu viên chính (học viên) thực hiện, cùng với một nhân viên phòng Tài chính - Kế toán làm thư ký ghi chép biên bản phỏng vấn.
2.5.2.2 Phương pháp thảo luận nhóm
Nghiên cứu này tiến hành một cuộc thảo luận nhóm nhằm làm rõ hai mục tiêu nghiên cứu, từ đó thu thập thông tin đánh giá các biến số và bổ sung cho dữ liệu định lượng sau khi phân tích số liệu thứ cấp Thời gian cho mỗi cuộc thảo luận nhóm trung bình từ 60 đến 90 phút, với các chủ đề được thảo luận dựa trên bảng hướng dẫn thảo luận nhóm đã được thiết kế sẵn phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu (Phụ lục 7).
Nghiên cứu viên thực hiện thảo luận nhóm và ghi chép nội dung buổi thảo luận để đảm bảo chất lượng thông tin thu thập Tất cả các cuộc thảo luận nhóm được ghi âm với sự cho phép của đối tượng tham gia Bên cạnh đó, nghiên cứu viên cũng sử dụng giấy bút và sổ sách để ghi lại các thông tin quan sát trong quá trình thảo luận.
Biến số nghiên cứu
Có tất cả 68 biến số định lượng chính được sử dụng trong nghiên cứu Trong đó các biến số được chia thành 4 nhóm:
- Một số thông tin chung của bệnh viện (15 biến số)
- Thực trạng thu tại bệnh viện (22 biến số)
- Thực trạng các khoản chi tại bệnh viện (15 biến số)
- Cân đối thu, chi tại bệnh viện (16 biến số)
(Chi tiết các biến số được trình bày trong phụ lục 1)
Nghiên cứu này phân tích các yếu tố tích cực và tiêu cực trong hoạt động thu chi tài chính của Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020.
Một số yếu tố tích cực:
- Quy định về tự chủ tài chính của bệnh viện
- Hoàn thiện các quy định, quy chế chi tiêu tài chính của bệnh viện
- Quản lý, lãnh đạo của bệnh viện
- Ứng dụng công nghệ thông tin
Một số yếu tố tiêu cực:
- Cân đối các nguồn thu chi của bệnh viện
- Thiếu các văn bản hướng dẫn chi tiết, đồng bộ liên quan đến tài chính BV
- Nhân lực còn thiếu về cả số lượng và chất lượng
- Tác động của bệnh dịch COVID-19.
Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá
2.7.1 Các khái niệm về chỉ số
- Bình quân tổng thu đối với mỗi giường bệnh kế hoạch = Tổng thu trong năm/số giường kế hoạch trong năm của bệnh viện
- Bình quân tổng thu trên mỗi giường bệnh thực kê = Tổng thu trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện
Bình quân ngân sách nhà nước cấp cho mỗi giường bệnh trong kế hoạch được tính bằng cách chia tổng số tiền ngân sách nhà nước cấp cho hoạt động thường xuyên trong năm cho tổng số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện trong năm đó.
Bình quân thu nhập từ mỗi giường bệnh thực kê được tính bằng cách chia tổng số tiền thu được trong năm cho tổng số giường bệnh thực kê của bệnh viện trong cùng năm.
- Bình quân thu viện phí trên mỗi giường bệnh thực kê = Tổng số tiền thu viện phí/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện
- Chênh lệch nguồn thu = (Tổng thu năm trước của bệnh viện) – (Tổng thu năm sau của bệnh viện)
Tỷ trọng nguồn thu ngân sách nhà nước trong tổng nguồn thu của bệnh viện được tính bằng cách lấy tổng ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện hàng năm chia cho tổng nguồn thu của bệnh viện trong năm tương ứng.
Tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp trong tổng nguồn thu của bệnh viện được tính bằng cách chia tổng nguồn thu sự nghiệp hàng năm của bệnh viện cho tổng nguồn thu của bệnh viện trong năm tương ứng.
Tỷ trọng nguồn thu viện phí trong tổng thu sự nghiệp được tính bằng cách chia tổng thu viện phí hàng năm của bệnh viện cho tổng nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện trong năm tương ứng.
- Bình quân chi phí đối với mỗi giường bệnh thực kê = Tổng chi của bệnh viện trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện
- Bình quân chi phí cho mỗi giường bệnh kế hoạch = Tổng chi của bệnh viện trong năm/Tổng số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện trong năm
Bình quân chi thường xuyên cho mỗi giường bệnh thực kê được tính bằng cách chia tổng chi thường xuyên của bệnh viện trong năm cho tổng số giường bệnh thực kê trong cùng năm.
Bình quân chi thanh toán cá nhân cho mỗi giường bệnh thực kê được tính bằng cách lấy tổng chi thanh toán cá nhân của bệnh viện trong năm chia cho tổng số giường bệnh thực kê trong năm của bệnh viện.
Bình quân chi phí cho chuyên môn nghiệp vụ mỗi giường bệnh thực kê được tính bằng cách chia tổng chi phí cho chuyên môn nghiệp vụ của bệnh viện trong năm cho tổng số giường bệnh thực kê của bệnh viện trong cùng năm.
Bình quân chi phí sửa chữa lớn cho mỗi giường bệnh thực kê được tính bằng cách chia tổng số tiền chi cho sửa chữa lớn của bệnh viện trong năm cho tổng số giường bệnh thực kê trong năm đó.
Kết quả cân đối thu, chi tại bệnh viện
- Kết quả hoạt động tài chính là phần chênh lệch thu lớn hơn chi hàng năm (nếu có)
- Bình quân lương thưởng và thu nhập tăng thêm/ CBNV/tháng = [(Quỹ khen thưởng, phúc lợi/năm + Quỹ tiền thưởng, lương tăng thêm)/Tổng số CBNV/12 tháng]
2.7.2 Một số chỉ số đánh giá
Chỉ số được xem xét khi đánh giá tính hợp lý của nguồn thu viện phí
- Tỷ trọng thu viện phí thuốc/tổng viện phí = Tổng thu viện phí thuốc trong năm/Tổng thu viện phí trong năm
- Tỷ trọng thu vật tư y tế kỹ thuật cao/tổng viện phí = Tổng thu vật tư y tế kỹ thuật cao trong năm/Tổng thu viện phí trong năm
Một số chỉ số đánh giá tiết kiệm chi
- Bình quân chi sửa chữa lớn/giường bệnh thực kê/năm = Tổng chi sửa chữa lớn trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm tương ứng
- Tỷ trọng chi sửa chữa lớn/tổng chi phí = Tổng chi sửa chữa lớn trong năm/Tổng khoản chi trong năm
- Bình quân chi khác/giường bệnh thực kê/năm = Tổng các khoản chi khác trong năm/Tổng số giường bệnh thực kê trong năm tương ứng
Chỉ số thường được xem xét khi đánh giá tính hợp lý của mục chi
- Tỷ trọng chi thanh toán cá nhân/tổng chi phí = Tổng chi cho thanh toán cá nhân/Tổng chi
- Tỷ trọng chi chuyên môn nghiệp vụ/tổng chi phí = Tổng chi chuyên môn nghiệp vụ/Tổng chi
Tiêu chí đánh giá kết quả hoạt động tài chính tốt
- Tăng chỉ số: Tỷ suất trích các quỹ/thu sự nghiệp (được tính = Tổng số tiền trích lập quỹ/Tổng thu sự nghiệp)
- Tăng chỉ số: Tỷ suất trích các quỹ/giường bệnh thực kê (được tính = Tổng số tiền trích lập quỹ/Tổng số giường bệnh thực kê tại bệnh viện).
Xử lý và phân tích số liệu
Nghiên cứu định lượng sử dụng số liệu thứ cấp được ghi chép vào bảng và biểu mẫu đã được thiết kế sẵn Quá trình nhập liệu và phân tích dữ liệu được thực hiện thông qua phần mềm Excel Kết quả thu được được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%).
Nghiên cứu định tính bao gồm việc ghi âm các cuộc phỏng vấn, sau đó tiến hành gỡ băng, mã hóa, tổng hợp và phân tích theo chủ đề Nội dung được trích dẫn sẽ phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, giúp làm rõ các khía cạnh quan trọng và cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn về vấn đề nghiên cứu.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này đã được Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y tế công cộng phê duyệt theo số 253/2021/YTCC-HD3 vào ngày 25/05/2021 Tất cả các đối tượng tham gia đều được thông báo rõ ràng về mục đích và nội dung nghiên cứu, đảm bảo sự tự nguyện và chính xác trong việc cung cấp thông tin Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối tham gia mà không bị ép buộc Quá trình thu thập và phân tích dữ liệu được thực hiện mà không liên kết với thông tin cá nhân, bảo đảm tính bảo mật và riêng tư cho đối tượng tham gia, đồng thời tuân thủ quy định của Hội đồng đạo đức Tất cả thông tin thu thập chỉ phục vụ cho nghiên cứu và không gây ảnh hưởng xấu đến các đối tượng tham gia.
3.1 Thông tin chung về BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018- 2020
Bảng 3.1 Một số thông tin chung về BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020
1 Tổng số cán bộ viên chức Người 388 391 395 3
6 Giường bệnh kế hoạch Giường 380 380 380 - -
7 Giường bệnh thực kê Giường 475 492 529 17
Bình quân bác sĩ/giường bệnh kế hoạch
Bình quân bác sĩ/giường bệnh thực kê
Bình quân điều dưỡng/giường bệnh thực kê
Tổng số cán bộ, viên chức và người lao động tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông trong giai đoạn 2018-2020 có sự tăng trưởng nhẹ, cụ thể là từ 388 người năm 2018 lên 391 người năm 2019, tương ứng với tỷ lệ tăng 0,77% Đến năm 2020, số lượng cán bộ tiếp tục tăng lên 395 người.
4 người so năm 2019 (tỷ lệ tăng 1,02%) Trong đó, khối Bác sĩ tăng, khối Điều dưỡng, Kỹ thuật viên lại tăng giảm không đều
Bình quân bác sĩ/Giường bệnh thực kê dao động từ 0,21 – 0,22 người/giường Bình quân điều dưỡng/Giường bệnh kế hoạch giảm dần qua các năm, từ 0,30 năm
2018 giảm 0,29 năm 2019, giảm tiếp 0,27 năm 2020
Qua kết quả thảo luận nhóm cho thấy “…về số lượng biên chế giao còn thiếu rất nhiều theo TT 08/2007 và hàng năm còn tinh giãn từ 5% - 10% ” (PVS-02)
Bảng 3.2 Kết quả hoạt động khám chữa bệnh của BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020
Chỉ số Đơn vị Năm
1 Giường bệnh kế hoạch Giường 380 380 380 - -
2 Giường bệnh thực kê Giường 475 492 529 17
3 Số lượt khám bệnh Lượt 120.858 137.188 124.521 16.330
4 Số bệnh nhân ngoại trú Người 1.271 1.329 1.323 58
5 Số bệnh nhân nội trú Người 14.511 16.512 15.121 2.001
6 Số lượt chuyển tuyến nội trú Lượt 5.383 6.304 6.577 921,0
7 Tổng số ngày điều trị nội trú Ngày 95.655 105.952 85.376 10.297
8 Số ngày điều trị nội trú trung bình Ngày 6,59 6,42 5,65 -0,17
9 Công suất sử dụng giường bệnh % 87,16 93,10 78,00 5,94 -15,1
Trong giai đoạn 2018 – 2020, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông đã ghi nhận sự gia tăng số giường bệnh thực kê từ 475 giường lên 529 giường Tuy nhiên, số giường bệnh theo kế hoạch vẫn giữ nguyên ở mức 380 giường.
Năm 2019, số lượt khám bệnh tăng 16.330 lượt so với năm 2018, đạt tổng cộng 137.188 lượt Tuy nhiên, năm 2020, tổng số lượt khám chữa bệnh giảm xuống còn 124.521 lượt, giảm 12.667 lượt so với năm trước Số bệnh nhân ngoại trú tương đối ổn định qua các năm, với tổng số bệnh nhân lần lượt là 1.271, 1.329 và 1.323 người Trong khi đó, số bệnh nhân điều trị nội trú biến động không đều, từ 14.511 người năm 2018 tăng lên 16.512 người năm 2019 (tăng 13,79%) nhưng sau đó giảm còn 15.121 người.
Từ năm 2018 đến 2020, tổng số ngày điều trị nội trú có sự biến động không đồng đều Cụ thể, năm 2019 ghi nhận mức tăng 10,76% so với năm 2018, nhưng đến năm 2020, số ngày điều trị lại giảm 19,42% so với năm 2019 Xu hướng chung cho thấy số ngày điều trị nội trú trung bình giảm từ 6,59 ngày vào năm 2018 xuống còn 6,42 ngày.
(2019), 5,65 ngày (2020) Công suất sử dụng giường bệnh năm 2018 đạt 87,16%, năm 2019 đạt 93,1% và sang năm 2020 giảm còn 78%
Năm 2020, tổng số lượt khám bệnh giảm 9,23% và công suất sử dụng giường bệnh giảm 15,1% so với năm 2019 Bệnh viện đã nghiêm túc thực hiện công tác phòng chống dịch theo chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ và các văn bản của Bộ Y tế cùng BCĐ tỉnh Đại dịch COVID-19 đã tác động nghiêm trọng đến công tác khám chữa bệnh, dẫn đến nguồn thu của đơn vị cũng bị ảnh hưởng.
3.2 Thực trạng thu, chi tài chính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018- 2020
3.1.1 Thực trạng nguồn thu tại BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020
Bệnh viện hiện có hai nguồn thu chính: ngân sách nhà nước (NSNN) và thu sự nghiệp, bao gồm viện phí, bảo hiểm y tế (BHYT) và hoạt động dịch vụ Theo kết quả thảo luận nhóm, cơ cấu nguồn thu từ ngân sách nhà nước giai đoạn 2018 – 2020 đã giảm mạnh, cụ thể năm 2019 giảm 65,53% so với 2018 và năm 2020 giảm 70,91% so với 2019 Điều này tạo ra khó khăn cho bệnh viện trong việc thực hiện lộ trình tự chủ theo Nghị định 43/NĐ-CP, trong khi nguồn thu từ hoạt động dịch vụ cũng thấp và có xu hướng giảm qua các năm.
Biểu đồ 3.1 Cơ cấu thu của BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020
Biểu đồ 3.1 cho thấy rõ hơn xu hướng cơ cấu nguồn thu của BVĐK tỉnh Đắk
Trong giai đoạn 2018 – 2020, kinh phí hoạt động của bệnh viện chủ yếu phụ thuộc vào nguồn thu từ ngân sách nhà nước (NSNN) và bảo hiểm y tế (BHYT), cùng với viện phí Tuy nhiên, nguồn kinh phí từ NSNN có xu hướng giảm dần trong ba năm này, trong khi đó, nguồn thu từ BHYT ngày càng tăng lên Sau NSNN và BHYT, viện phí cũng đóng góp vào nguồn thu nhưng giá trị biến động không ổn định qua các năm Đặc biệt, nguồn thu từ hoạt động dịch vụ có giá trị thấp và có xu hướng giảm dần theo thời gian.
Theo kết quả phỏng vấn, Đắk Nông có địa hình khó khăn và phần lớn người dân sống trong điều kiện nghèo Bảo hiểm y tế chủ yếu tập trung vào đối tượng hộ nghèo và chính sách cho đồng bào dân tộc thiểu số, trong khi bảo hiểm y tế tự nguyện vẫn chưa phổ biến Ngoài ra, các bệnh viện tại đây vẫn chưa triển khai dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu.
Từ năm 2018-2020, ngân sách nhà nước cấp giảm đến 24.724 triệu đồng (89,97%) nguyên nhân giảm nhiều là bệnh viện đang thực hiện lộ trình tự chủ theo
Nghị định 43/NĐ-CP đã chỉ ra rằng nguồn thu sự nghiệp trong những năm qua không chỉ không tăng mà còn có xu hướng giảm Cụ thể, năm 2019, nguồn thu đạt 108.453 triệu đồng, nhưng đến năm 2020, con số này giảm xuống còn 100.463 triệu đồng, tương ứng với mức giảm 7,97 triệu đồng, tức là giảm 7,37% Điều này cho thấy những khó khăn trong việc thực hiện lộ trình đã đề ra.
Theo CV số 1473/QĐ-UBND, NSNN Viện phí BHYT Dịch vụ tinh thần được chỉ đạo thực hiện bởi UBND tỉnh, nhằm triển khai kế hoạch tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp y tế theo Nghị định 43/NĐ-CP.
Bảng 3.3 Cơ cấu và sự biến động nguồn thu của BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020 Đơn vị: triệu đồng
2.3 Thu từ hoạt động dịch vụ
Bảng 3.3 cho thấy tổng thu của BVĐK tỉnh Đắk Nông trong giai đoạn 2018 –
Từ năm 2018 đến 2020, tổng thu của bệnh viện có xu hướng giảm mạnh, cụ thể là từ 128.720 triệu đồng xuống còn 117.927 triệu đồng vào năm 2019, tương ứng với mức giảm 8,38% Đến năm 2020, tổng thu tiếp tục giảm xuống còn 103.219 triệu đồng.
Năm 2020, nguồn thu giảm còn 103.219 triệu đồng, giảm 12,47% so với năm 2019 Nguyên nhân chính dẫn đến sự sụt giảm này là do ngân sách giảm dần qua các năm và tác động tiêu cực của đại dịch COVID-19.
“ nguồn ngân sách nhà nước cấp hàng năm giảm dần, năm sau giảm hơn so với năm trước làm ảnh hưởng đến nguồn thu của bệnh viện ” (PVS-01)
Nguồn thu chủ yếu của bệnh viện đến từ bảo hiểm xã hội, nhưng lại phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân trong hoạt động khám, chữa bệnh Đại dịch đã gây ảnh hưởng lớn, dẫn đến sự giảm sút đáng kể số lượng bệnh nhân đến bệnh viện so với các năm trước.
Nguồn thu từ ngân sách nhà nước (NSNN) có tỷ trọng thấp trong tổng nguồn thu, và giá trị này đã giảm qua các năm Cụ thể, năm 2018 đạt 27.481 triệu đồng, giảm xuống 9.474 triệu đồng vào năm 2019, và tiếp tục giảm còn 2.756 triệu đồng vào năm 2020.
“ từ năm 2018 đến nay, nguồn ngân sách nhà nước cấp giảm dần qua các năm theo lộ trình tự chủ và Quyết định 1473/QĐ-UBND của UBND tỉnh ” (PVS-
KẾT QUẢ
Thông tin chung về BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018- 2020
Bảng 3.1 Một số thông tin chung về BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020
1 Tổng số cán bộ viên chức Người 388 391 395 3
6 Giường bệnh kế hoạch Giường 380 380 380 - -
7 Giường bệnh thực kê Giường 475 492 529 17
Bình quân bác sĩ/giường bệnh kế hoạch
Bình quân bác sĩ/giường bệnh thực kê
Bình quân điều dưỡng/giường bệnh thực kê
Tổng số cán bộ, viên chức và NLĐ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông trong giai đoạn 2018-2020 có sự tăng trưởng không đáng kể, cụ thể là 388 người vào năm 2018, 391 người vào năm 2019 (tăng 3 người, tỷ lệ tăng 0,77%) và 395 người vào năm 2020.
4 người so năm 2019 (tỷ lệ tăng 1,02%) Trong đó, khối Bác sĩ tăng, khối Điều dưỡng, Kỹ thuật viên lại tăng giảm không đều
Bình quân bác sĩ/Giường bệnh thực kê dao động từ 0,21 – 0,22 người/giường Bình quân điều dưỡng/Giường bệnh kế hoạch giảm dần qua các năm, từ 0,30 năm
2018 giảm 0,29 năm 2019, giảm tiếp 0,27 năm 2020
Qua kết quả thảo luận nhóm cho thấy “…về số lượng biên chế giao còn thiếu rất nhiều theo TT 08/2007 và hàng năm còn tinh giãn từ 5% - 10% ” (PVS-02)
Bảng 3.2 Kết quả hoạt động khám chữa bệnh của BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020
Chỉ số Đơn vị Năm
1 Giường bệnh kế hoạch Giường 380 380 380 - -
2 Giường bệnh thực kê Giường 475 492 529 17
3 Số lượt khám bệnh Lượt 120.858 137.188 124.521 16.330
4 Số bệnh nhân ngoại trú Người 1.271 1.329 1.323 58
5 Số bệnh nhân nội trú Người 14.511 16.512 15.121 2.001
6 Số lượt chuyển tuyến nội trú Lượt 5.383 6.304 6.577 921,0
7 Tổng số ngày điều trị nội trú Ngày 95.655 105.952 85.376 10.297
8 Số ngày điều trị nội trú trung bình Ngày 6,59 6,42 5,65 -0,17
9 Công suất sử dụng giường bệnh % 87,16 93,10 78,00 5,94 -15,1
Trong giai đoạn 2018 – 2020, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông đã ghi nhận sự gia tăng số giường bệnh thực kê từ 475 giường vào năm 2018 lên 529 giường vào năm 2020 Tuy nhiên, số giường bệnh theo kế hoạch vẫn giữ nguyên ở mức 380 giường.
Số lượt khám bệnh năm 2019 đạt 137.188, tăng 16.330 lượt so với năm 2018 Tuy nhiên, năm 2020, tổng số lượt khám chữa bệnh giảm còn 124.521, giảm 12.667 lượt so với năm trước Số bệnh nhân ngoại trú ổn định với 1.271, 1.329 và 1.323 lượt qua các năm Trong khi đó, số bệnh nhân điều trị nội trú có sự biến động, từ 14.511 người năm 2018 tăng lên 16.512 người năm 2019 (tăng 13,79%) nhưng sau đó giảm xuống còn 15.121 người.
Từ năm 2018 đến 2020, tổng số ngày điều trị nội trú có sự biến động không đồng đều Cụ thể, năm 2019 ghi nhận số ngày điều trị tăng 10,76% so với năm 2018, nhưng năm 2020 lại giảm 19,42% so với năm trước đó Xu hướng chung cho thấy số ngày điều trị nội trú trung bình giảm dần, với 6,59 ngày vào năm 2018 và 6,42 ngày vào năm 2019.
(2019), 5,65 ngày (2020) Công suất sử dụng giường bệnh năm 2018 đạt 87,16%, năm 2019 đạt 93,1% và sang năm 2020 giảm còn 78%
Năm 2020, tổng số lượt khám bệnh giảm 9,23% và công suất sử dụng giường bệnh giảm 15,1% so với năm 2019 Bệnh viện đã thực hiện nghiêm túc công tác phòng chống dịch theo chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ và các văn bản của Bộ Y tế cùng BCĐ tỉnh Đại dịch COVID-19 đã tác động nghiêm trọng đến công tác khám chữa bệnh, dẫn đến nguồn thu của đơn vị cũng bị ảnh hưởng.
Thực trạng thu, chi tài chính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018- 2020
3.1.1 Thực trạng nguồn thu tại BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020
Bệnh viện có hai nguồn thu chính là ngân sách nhà nước và thu sự nghiệp, bao gồm viện phí, bảo hiểm y tế và dịch vụ Kết quả thảo luận nhóm cho thấy, cơ cấu nguồn thu của bệnh viện giai đoạn 2018 – 2020 từ ngân sách nhà nước giảm mạnh, với mức giảm 65,53% vào năm 2019 so với 2018 và 70,91% vào năm 2020 so với 2019 Điều này tạo ra khó khăn cho đơn vị trong việc thực hiện lộ trình tự chủ theo Nghị định 43/NĐ-CP, trong khi nguồn thu từ hoạt động dịch vụ cũng thấp và có xu hướng giảm qua các năm.
Biểu đồ 3.1 Cơ cấu thu của BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020
Biểu đồ 3.1 cho thấy rõ hơn xu hướng cơ cấu nguồn thu của BVĐK tỉnh Đắk
Trong giai đoạn 2018 – 2020, kinh phí hoạt động của bệnh viện chủ yếu phụ thuộc vào ngân sách nhà nước (NSNN) và bảo hiểm y tế (BHYT), cùng với viện phí Tuy nhiên, nguồn kinh phí từ NSNN có xu hướng giảm dần trong ba năm này, trong khi đó nguồn thu từ BHYT ngày càng gia tăng Bên cạnh đó, nguồn thu từ viện phí cũng ghi nhận sự biến động không đều Đặc biệt, nguồn thu từ hoạt động dịch vụ có giá trị thấp và có xu hướng giảm qua các năm.
Đắk Nông, với địa hình khó khăn và dân số chủ yếu là người nghèo, đang gặp nhiều thách thức trong việc tiếp cận dịch vụ bảo hiểm y tế Hệ thống bảo hiểm y tế chủ yếu tập trung vào hộ nghèo và các chính sách dành cho người đồng bào dân tộc, trong khi bảo hiểm y tế tự nguyện vẫn còn hạn chế Hơn nữa, các bệnh viện tại đây chưa triển khai dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu, điều này càng làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân.
Từ năm 2018-2020, ngân sách nhà nước cấp giảm đến 24.724 triệu đồng (89,97%) nguyên nhân giảm nhiều là bệnh viện đang thực hiện lộ trình tự chủ theo
Nghị định 43/NĐ-CP đã chỉ ra rằng nguồn thu sự nghiệp trong các năm qua không chỉ không tăng mà còn giảm, cụ thể năm 2019 đạt 108.453 triệu đồng và năm 2020 chỉ còn 100.463 triệu đồng, giảm 7,97 triệu đồng, tương ứng với tỷ lệ giảm 7,37% Điều này cho thấy những khó khăn trong việc thực hiện lộ trình đã đề ra.
Theo CV số 1473/QĐ-UBND, NSNN Viện phí BHYT Dịch vụ tinh thần được chỉ đạo thực hiện bởi UBND tỉnh, nhằm triển khai kế hoạch tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp y tế theo Nghị định 43/NĐ-CP.
Bảng 3.3 Cơ cấu và sự biến động nguồn thu của BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020 Đơn vị: triệu đồng
2.3 Thu từ hoạt động dịch vụ
Bảng 3.3 cho thấy tổng thu của BVĐK tỉnh Đắk Nông trong giai đoạn 2018 –
Từ năm 2018 đến 2020, bệnh viện ghi nhận xu hướng giảm mạnh về doanh thu, cụ thể là từ 128.720 triệu đồng xuống còn 117.927 triệu đồng, và tiếp tục giảm còn 103.219 triệu đồng Tổng thu năm 2019 đạt 117.927 triệu đồng, giảm 8,38% so với năm trước.
Năm 2020, nguồn thu giảm còn 103.219 triệu đồng, giảm 12,47% so với năm 2019 Nguyên nhân chính dẫn đến sự sụt giảm này là do ngân sách giảm dần qua các năm và tác động tiêu cực từ đại dịch COVID-19.
“ nguồn ngân sách nhà nước cấp hàng năm giảm dần, năm sau giảm hơn so với năm trước làm ảnh hưởng đến nguồn thu của bệnh viện ” (PVS-01)
Nguồn thu chủ yếu của bệnh viện đến từ bảo hiểm xã hội, nhưng lại phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân trong công tác khám, chữa bệnh Đại dịch đã làm giảm đáng kể lượng bệnh nhân đến bệnh viện so với các năm trước.
Nguồn thu từ ngân sách nhà nước (NSNN) đã giảm dần qua các năm, chiếm tỷ trọng thấp trong tổng nguồn thu Cụ thể, giá trị thu từ NSNN là 27.481 triệu đồng vào năm 2018, giảm xuống 9.474 triệu đồng vào năm 2019 và chỉ còn 2.756 triệu đồng vào năm 2020.
“ từ năm 2018 đến nay, nguồn ngân sách nhà nước cấp giảm dần qua các năm theo lộ trình tự chủ và Quyết định 1473/QĐ-UBND của UBND tỉnh ” (PVS-
Nguồn thu sự nghiệp chiếm tỷ trọng cao trong tổng nguồn thu, với giá trị biến động không đồng nhất qua các năm Cụ thể, năm 2018 đạt 101.239 triệu đồng, tăng lên 108.453 triệu đồng vào năm 2019, nhưng giảm xuống còn 100.463 triệu đồng vào năm 2020 Trong đó, nguồn thu từ bảo hiểm y tế (BHYT) chiếm tỷ trọng lớn, cũng có sự tăng giảm không đều, từ 87.087 triệu đồng năm 2018 tăng lên 93.586 triệu đồng năm 2019, rồi giảm xuống 87.046 triệu đồng vào năm 2020 Bên cạnh đó, nguồn thu viện phí đứng thứ hai về tỷ trọng, cũng ghi nhận sự biến động tương tự qua các năm.
Nguồn thu từ hoạt động dịch vụ đã giảm dần qua các năm, với tỷ trọng thấp nhất, từ 3.409 triệu đồng năm 2018 xuống còn 2.934 triệu đồng năm 2019 và tiếp tục giảm xuống 2.426 triệu đồng năm 2020.
Trước năm 2018, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông chủ yếu phụ thuộc vào nguồn thu từ ngân sách nhà nước Tuy nhiên, từ năm 2018 đến năm 2020, giá dịch vụ y tế đã bắt đầu được cơ cấu vào nguồn thu của bệnh viện.
Nguồn thu từ các dịch vụ như căng tin, giữ xe và bãi đậu đã giảm trong năm qua, cho thấy sự thiếu hấp dẫn trong đầu tư dịch vụ Tác động của đại dịch COVID-19 cũng đã ảnh hưởng tiêu cực đến doanh thu so với các bệnh viện khác trong khu vực Tây Nguyên.
Bảng 3.4 Bình quân các nguồn thu/ giường bệnh kế hoạch/ giường bệnh thực kê của BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020 Đơn vị tính: triệu đồng
37 7,52% Bình quân tổng thu/ giường bệnh kế hoạch 338,7 310,3 271,6 -28,4
-38,7 -12,47% Bình quân NSNN cấp/ giường bệnh kế hoạch 72,3 24,9 7,3 -47,4
-17,6 -70,68% Bình quân thu sự nghiệp/ giường bệnh thực kê 213,1 220,4 189,9 7,3
-30,5 -13,84% Bình quân thu viện phí/ giường bệnh thực kê 206,0 214,5 185,3 8,5
Bảng 3.4 cho thấy sự giảm sút bình quân các nguồn thu trên mỗi giường bệnh tại BVĐK tỉnh Đắk Nông trong giai đoạn 2018 – 2020 Cụ thể, tổng thu trung bình mỗi giường bệnh kế hoạch giảm từ 338,7 triệu đồng vào năm 2018 xuống còn 271,6 triệu đồng vào năm 2020, tương ứng với mức giảm 12,47% Bên cạnh đó, nguồn ngân sách nhà nước cấp cho mỗi giường bệnh kế hoạch cũng có sự biến động lớn, giảm từ 72,3 triệu đồng năm 2018 xuống 24,9 triệu đồng năm 2019 và tiếp tục giảm xuống chỉ còn 7,3 triệu đồng vào năm 2020.
So với năm 2019, bình quân thu sự nghiệp trên mỗi giường bệnh thực kê năm 2018 đã tăng 3,43%, tương đương 7,3 triệu đồng, nhưng năm 2020 lại giảm 13,84%, tức là giảm 30,5 triệu đồng Tương tự, bình quân thu viện phí cho mỗi giường bệnh thực kê năm 2019 cũng tăng 4,13% so với năm 2018, trong khi năm 2020 giảm 13,61% so với năm 2019.
Bảng 3.5 Cơ cấu các mục thu từ viện phí, BHYT tại BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-2020 Đơn vị tính: triệu đồng
Tổng thu viện phí và BHYT 97.830 105.519 98.037 7.689
3 Tiền phẫu thuật, thủ thuật 20.563
5 Thu từ chẩn đoán hình ảnh
7 Thu từ tiền vật tư y tế và khác
Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động thu, chi tài chính tại BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018- 2020
Định hướng y tế Việt Nam hiện nay tập trung vào xây dựng hệ thống y tế bền vững với các tiêu chí Công bằng, Hiệu quả, Phát triển và Chất lượng, nhằm đảm bảo người dân có thể tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản chất lượng Để đạt được mục tiêu này, hệ thống y tế và chính sách tài chính đã ảnh hưởng đến hoạt động tài chính của các cơ sở y tế công lập, trong đó chính sách tự chủ tài chính có tác động đáng kể đến việc thu chi của các đơn vị Nghiên cứu này sẽ phân tích các yếu tố tiêu cực và tích cực trong hoạt động tài chính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông.
3.3.1 Một số yếu tố tích cực của bệnh viện trong hoạt động thu, chi tài chính 3.3.1.1 Quy định về tự chủ tài chính của bệnh viện
Năm 2006, Chính phủ ban hành Nghị định số 43/NĐ-CP, quy định quyền tự chủ và tự chịu trách nhiệm của các đơn vị công lập Tiếp theo, năm 2012, Nghị định 85/2012/NĐ-CP được ban hành, quy định cơ chế hoạt động và tài chính cho các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, cùng với giá dịch vụ khám chữa bệnh Đến năm 2015, Nghị định 16/NĐ-CP đã xác định cơ chế tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập Những Nghị định này đã từng bước giúp các bệnh viện chủ động hơn trong quản lý và sử dụng nguồn thu, tạo điều kiện thuận lợi để tăng thu nhập cho hoạt động của đơn vị.
Năm 2019, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông bắt đầu thực hiện lộ trình tự chủ theo Quyết định số 1473/QĐ-UBND, giai đoạn 2019-2021 Bệnh viện đã xây dựng kế hoạch và triển khai các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, đồng thời giới thiệu dịch vụ kỹ thuật mới để thu hút bệnh nhân, từ đó tăng nguồn thu cho đơn vị Dưới tác động của việc tự chủ một phần, cơ cấu nguồn thu chính của bệnh viện đã có nhiều biến động, với ngân sách nhà nước cấp giảm dần qua các năm, trong khi nguồn thu sự nghiệp lại tăng lên.
Việc thay đổi cơ cấu nguồn thu nhằm cải cách chính sách tài chính để đạt được tự chủ tài chính là rất cần thiết Đặc biệt, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông, với xuất phát điểm thấp và chịu ảnh hưởng nặng nề từ đại dịch COVID-19, đang đối mặt với nhiều khó khăn và thách thức trong việc thực hiện tự chủ tài chính.
Bệnh viện đang áp dụng nhiều giải pháp nhằm tăng nguồn thu, bao gồm việc triển khai các danh mục kỹ thuật mới trong khuôn khổ chương trình hợp tác phát triển y tế, từ đó nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.
Bệnh viện tham gia đề án Bệnh viện vệ tinh và chương trình hợp tác phát triển y tế giữa Sở Y tế TP-HCM và Sở Y tế Đăk Nông, qua đó triển khai nhiều kỹ thuật mới nhằm thu hút bệnh nhân Sự nâng cao chất lượng dịch vụ tại bệnh viện đã góp phần tăng cường sự hài lòng của người bệnh.
Hành lang pháp lý cho tự chủ bệnh viện đang ngày càng hoàn thiện, tạo điều kiện cho các cơ sở y tế phát huy tính sáng tạo và tự chịu trách nhiệm Tuy nhiên, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông đang gặp khó khăn trong việc thực hiện lộ trình tự chủ tài chính do tác động của đại dịch COVID-19.
3.3.1.2 Hoàn thành các quy định, quy chế liên quan đến tài chính bệnh viện
Bệnh viện đã tổ chức Hội nghị CC-VC để xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, nhằm quản lý và sử dụng nguồn kinh phí một cách hiệu quả, đúng mục đích và phù hợp với thực tế của đơn vị Mục tiêu là giảm thiểu tối đa tình trạng thất thoát chi phí không hợp lý.
Hoạt động của Ban thanh tra nhân dân giúp lãnh đạo và nhân viên thực hiện chi phí hợp lý và tiết kiệm, đồng thời ngăn chặn các hiện tượng tiêu cực trong việc sử dụng tài chính của đơn vị Hội nghị này điều chỉnh các mục chi hợp lý và thực hành tiết kiệm nhằm tăng thu nhập cho nhân viên.
Việc thực hiện quy chế chi tiêu nội bộ đã thúc đẩy động lực làm việc của nhân viên y tế, giúp họ cống hiến hơn trong công tác chăm sóc bệnh nhân Bệnh viện thường xuyên áp dụng các hình thức khen thưởng kịp thời và tuyên dương những gương điển hình tiên tiến, thể hiện sự tận tụy và trách nhiệm trong nghề nghiệp.
Dựa trên các Nghị định và thông tư của Chính phủ, BVĐK tỉnh Đắk Nông đã cụ thể hóa các quy định liên quan đến tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập Qua đó, bệnh viện đã xây dựng các quy chế phù hợp với điều kiện thực tế, tạo sự đồng thuận giữa nhân viên y tế và người lao động.
3.3.1.3 Quản lý, lãnh đạo của bệnh viện
Quản lý tài chính bệnh viện là yếu tố quyết định thành công trong quản lý bệnh viện, đảm bảo đạt được mục tiêu tài chính đồng thời duy trì hiệu quả và công bằng trong chăm sóc sức khỏe Sự chú trọng vào quản lý tài chính không chỉ ảnh hưởng đến sự phát triển mà còn quyết định sự tụt hậu của bệnh viện.
Quản lý tài chính đóng vai trò quan trọng trong việc điều hành bệnh viện, giúp xác định hướng phát triển phù hợp với sự thay đổi trong cơ chế tài chính Năng lực quản lý tốt sẽ quyết định khả năng thích ứng và phát triển bền vững của bệnh viện.
Sự phát triển của bệnh viện phụ thuộc vào năng lực của người lãnh đạo Việc thay đổi người đứng đầu trong thời gian ngắn đã ảnh hưởng lớn đến định hướng phát triển của bệnh viện, vì mỗi lãnh đạo mang đến những đường lối, phương pháp và kỹ năng lãnh đạo khác nhau.
Lãnh đạo bệnh viện cần phát triển tư duy quản lý tài chính, nhạy bén với những thay đổi trong cơ chế chính sách và quản lý hiệu quả bộ phận tài chính Họ cũng nên lắng nghe và học hỏi từ kinh nghiệm quản lý các bệnh viện khác để có định hướng đúng đắn.
BÀN LUẬN
Thu, chi tài chính tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018- 2020
4.1.1 Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018-
Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông là bệnh viện hang II, với mô hình bệnh viện
Bệnh viện đã kế hoạch hóa 380 giường bệnh, tuy nhiên, số giường thực kê đã tăng lên từ 475 đến 529 giường Tổng số cán bộ viên chức tại bệnh viện chỉ tăng nhẹ trong giai đoạn 2018-2020, cụ thể là từ 388 lên 395 người, với mức tăng 0,77% vào năm 2019 và 1,02% vào năm 2020 Trong khi khối bác sĩ có sự gia tăng, thì số lượng điều dưỡng và kỹ thuật viên lại biến động không ổn định.
Tỷ lệ bác sĩ tại bệnh viện trong giai đoạn 2018 – 2020 dao động từ 25,26% đến 27,85%, chưa đạt mức tối thiểu 30% theo Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông, tỷ lệ bác sĩ trên giường bệnh kế hoạch trung bình trong cùng giai đoạn là từ 0,26 đến 0,29, vượt mức yêu cầu tối thiểu 0,2 theo Quyết định số 2992/QĐ-BYT ngày 17/7/2015 của Bộ Y tế.
Số lượng bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Nông chỉ tăng không đáng kể, với sự giảm 8,42% trong năm 2020 so với 2019 ở nội trú và 0,45% ở ngoại trú Bệnh viện chủ yếu khám theo bảo hiểm y tế (BHYT), và theo phỏng vấn của lãnh đạo bệnh viện, tỉnh Đắk Nông gặp khó khăn về địa hình, với phần lớn dân cư là người nghèo Do đó, BHYT chủ yếu tập trung vào hộ nghèo và chính sách cho người đồng bào dân tộc, trong khi BHYT tự nguyện rất ít Hiện tại, bệnh viện chưa triển khai dịch vụ khám theo yêu cầu.
Năm 2020, số lượt khám chữa bệnh giảm 13,51% so với năm 2019, đạt 124.521 lượt, trong khi công suất sử dụng giường bệnh cũng giảm từ 93,10% năm 2019 xuống còn 78% năm 2020 Nguyên nhân chính là do tình hình dịch COVID-19 phức tạp, dẫn đến việc bệnh viện thực hiện sàng lọc, phân luồng và cách ly bệnh nhân ngay từ cổng tiếp đón, đồng thời hạn chế người nhà và người thân vào bệnh viện Bệnh nhân cũng ngại đi khám do dịch bệnh, làm giảm số lượt khám chữa bệnh ngoại trú Mặt khác, số lượt chuyển tuyến nội trú tăng, với mức tăng 17,11% năm 2019 so với 2018 và 4,33% năm 2020 so với 2019.
4.1.2 Thực trạng nguồn thu tại BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018- 2020
Trong giai đoạn 2018-2020, nguồn thu chủ yếu của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông chủ yếu đến từ kinh phí thường xuyên, bao gồm ngân sách nhà nước (NSNN), bảo hiểm y tế (BHYT), viện phí và dịch vụ Tuy nhiên, tổng nguồn thu của bệnh viện đã giảm dần qua các năm, với năm 2019 ghi nhận mức giảm 8,38% so với năm 2018, mặc dù nguồn thu từ sự nghiệp tăng Nguồn thu chính trong giai đoạn này là thu sự nghiệp, chiếm từ 78,65% đến 97,33% tổng thu hàng năm, nhưng có sự biến động không đều Đặc biệt, đại dịch COVID-19 đã ảnh hưởng tiêu cực đến nguồn thu từ khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú, cùng với sự giảm nguồn từ NSNN theo cơ chế tự chủ tài chính, dẫn đến nguồn thu năm 2020 giảm mạnh 12,47% so với năm 2019.
4.1.2.1 Ngân sách Nhà nước cấp
Hệ thống Y tế Việt Nam, giống như nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, đang hướng tới phát triển bền vững với nguồn ngân sách nhà nước (NSNN) đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng và đảm bảo công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế NSNN cấp cho ngành Y tế được phân bổ chủ yếu qua hai phương thức: cấp ngân sách theo định mức dựa trên số giường bệnh và chi trả dịch vụ y tế theo phí dịch vụ Ngân sách y tế địa phương được phân bổ dựa trên số dân và điều chỉnh theo vùng miền theo Quyết định 151/2006/QĐ-TTg, với các định mức phân bổ cụ thể cho từng loại hình bệnh viện và đơn vị y tế.
UBND tỉnh/thành phố căn cứ vào định mức phân bổ của Chính phủ, khả năng tài chính và điều kiện kinh tế địa phương để trình Hội đồng Nhân dân quyết định kinh phí y tế Tổng thể, kinh phí y tế cấp cho các địa phương dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân, áp dụng hệ số điều chỉnh vùng miền nhằm đảm bảo công bằng giữa các vùng.
Giai đoạn 2018 – 2020, nguồn thu từ ngân sách nhà nước (NSNN) cấp cho Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông giảm đáng kể, từ 27.481 triệu đồng (21,35% tổng thu) năm 2018 xuống còn 2.756 triệu đồng (2,67% tổng thu) năm 2020 Bệnh viện đã bắt đầu thực hiện cơ chế tự chủ một phần chi phí hoạt động từ năm 2018, hướng tới tự chủ hoàn toàn trong tương lai gần Áp lực này buộc bệnh viện phải tập trung vào việc tăng thu hợp lý và tiết kiệm chi Tỷ trọng nguồn thu từ NSNN cho hoạt động thường xuyên tại các bệnh viện công đang giảm, với một số bệnh viện dự kiến sẽ tự chủ hoàn toàn, tạo ra cơ hội và thách thức trong bối cảnh cạnh tranh gia tăng giữa các cơ sở y tế công và tư Theo báo cáo tổng quan Y tế năm 2013, sau khi thực hiện tự chủ tài chính, NSNN cấp cho các bệnh viện tuyến tỉnh và Trung ương tiếp tục giảm, trong khi chi NSNN cho y tế tăng bình quân 34,2%/năm giai đoạn 2008–2013, vượt qua tốc độ tăng tổng chi thường xuyên NSNN (20%) Năm 2012, chi cho y tế chiếm 8,28% tổng chi thường xuyên NSNN.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Hinh
(2013) tại Viện Y dược học dân tộc thành phố Hồ Chí Minh Nguồn NSNN từ năm
Từ năm 2016 đến 2018, tỷ lệ ngân sách nhà nước (NSNN) cấp cho các bệnh viện lần lượt là 14,72%, 4,40% và 0,00%, thấp hơn so với nghiên cứu của Trịnh Đăng Anh (2019) tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk với tỷ lệ NSNN từ 2017 đến 2019 là 23,8%, 15,0% và 24,5% Tại BVĐK Krông Năng, NSNN chiếm 40,7% vào năm 2012 và giảm xuống 25,5% trong giai đoạn 2012-2016 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhạn (2014) tại bệnh viện huyện Khánh Sơn cho thấy nguồn thu từ NSNN chiếm trên 60% trong giai đoạn 2007-2013 Nguyên nhân cho sự khác biệt này là do Viện Y dược học dân tộc tự chủ hoàn toàn từ năm 2018, không còn nhận kinh phí từ ngân sách nhà nước, trong khi tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk, ngân sách chủ yếu được sử dụng cho lương và chi thường xuyên Bệnh viện huyện Khánh Sơn, nằm ở khu vực miền núi, phụ thuộc nhiều vào NSNN do người dân gặp khó khăn trong việc chi trả cho các dịch vụ y tế.
Bảo hiểm Y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong hệ thống tài chính y tế tại Việt Nam, nhằm đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe Với mục tiêu BHYT toàn dân, diện bao phủ ngày càng được mở rộng, đặc biệt là cho người nghèo và các đối tượng chính sách thông qua việc phân bổ ngân sách nhà nước hàng năm để mua thẻ BHYT Phạm vi bao phủ của BHYT rất toàn diện, bao gồm các dịch vụ khám chữa bệnh và phục hồi chức năng tại tất cả các tuyến y tế.
Cơ cấu nguồn thu của BVĐK tỉnh Đắk Nông cho thấy phần thu từ quỹ BHYT chiếm tỷ trọng lớn, vượt trội so với thu viện phí và thu từ hoạt động dịch vụ Tuy nhiên, nguồn thu từ quỹ BHYT có sự biến động không đồng đều qua các năm.
Từ năm 2018 đến 2020, tổng thu từ quỹ BHYT đã có sự biến động, cụ thể là từ 87.087 triệu đồng năm 2018 tăng lên 93.586 triệu đồng năm 2019 (tăng 7,46%), nhưng lại giảm xuống còn 87.046 triệu đồng năm 2020 (giảm 6,99%) Mặc dù tổng thu giảm, tỷ trọng nguồn thu từ quỹ BHYT lại tăng dần qua các năm Nguyên nhân chủ yếu là do số lượng bệnh nhân sử dụng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tăng lên, trong khi đó, dịch bệnh đã làm giảm số lượt khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú.
Định hướng phát triển của Nhà nước là tiến tới bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân vào năm 2020, với xu hướng nguồn thu từ BHYT tại các bệnh viện ngày càng tăng Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyền Linh (2014) cho thấy BHYT đang trở thành nguồn thu chính của bệnh viện Mục tiêu của Đảng và Nhà nước là đạt trên 90% dân số tham gia BHYT vào năm 2020, và tỷ lệ người dân tham gia BHYT ngày càng cao, làm cho nguồn thu từ khám, chữa bệnh BHYT trở thành chủ yếu Tuy nhiên, theo Ông Bùi Sỹ Lợi, vẫn còn nhiều vấn đề giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam trong việc giải quyết các phát sinh trong thanh toán BHYT, với nhiều văn bản quy phạm pháp luật chưa đồng bộ Ngành Bảo hiểm cần cải cách thủ tục hành chính và quản lý quỹ chặt chẽ để đảm bảo thanh toán đúng quy định.
Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là cần thiết để ngăn chặn lạm dụng trong khám chữa bệnh Tuy nhiên, quy trình giám định cần được cải tiến để phù hợp với thực tế, giảm bớt thủ tục rườm rà và cứng nhắc, nhằm mang lại lợi ích cho người bệnh và không tạo áp lực cho các bệnh viện.
Ngoài hai nguồn thu thường xuyên, còn có nguồn chi trả trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ Tỷ trọng nguồn thu viện phí trong tổng nguồn thu giai đoạn 2018 – 2020 khá ổn định, dao động từ 8,35% (2018) đến 10,65% (2020) Giá trị nguồn thu này tăng giảm không đều qua các năm, từ 10.743 triệu đồng năm 2018 lên 11.933 triệu đồng năm 2019, rồi giảm xuống 10.991 triệu đồng vào năm 2020 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhạn tại Trung tâm dịch vụ y tế, BVĐK tỉnh Khánh Hòa, cho thấy nguồn thu từ viện phí chiếm trên 95% trong giai đoạn 2014 – 2016, với thu viện phí từ nội trú chiếm trên 50% và thu từ dịch vụ ngoại trú là 58% Điều này có thể giải thích bởi Trung tâm dịch vụ y tế, BVĐK tỉnh Khánh Hòa đã thực hiện tự chủ về mặt quản lý, đa dạng hóa các hình thức cung cấp dịch vụ khám và điều trị theo yêu cầu, cùng với việc phát triển một số dịch vụ hỗ trợ.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động thu, chi tài chính tại BVĐK tỉnh Đắk Nông giai đoạn 2018- 2020
4.2.1 Một số yếu tố tích cực của bệnh viện trong hoạt động thu, chi tài chính 4.2.1.1 Quy định về tự chủ tài chính của bệnh viện
Việc thực hiện tự chủ tại các đơn vị sự nghiệp có thu trong ngành y tế đã trở thành một biện pháp quan trọng trong phân cấp quản lý, đặc biệt là quản lý tài chính Y tế Mức độ tự chủ của các bệnh viện phụ thuộc vào khả năng tài chính, điều kiện cơ sở vật chất và năng lực lãnh đạo của người đứng đầu Kết quả khảo sát tổng quan Y tế năm 2012 cho thấy, các bệnh viện tuyến Trung ương và tỉnh/thành phố có mức tự chủ cao hơn đáng kể so với các bệnh viện tuyến huyện.
Nghiên cứu chỉ ra rằng Bệnh viện chưa tăng cường cung cấp các kỹ thuật mới và nguồn thu không có sự tăng trưởng đáng kể Tuy nhiên, việc đánh giá mức độ tự chủ của Bệnh viện hiện tại chỉ dựa trên một phần kết quả thu – chi, mà chưa có tiêu chí cụ thể và rõ ràng để thực hiện đánh giá toàn diện.
4.2.1.2 Hoàn thiện các quy định, quy chế chi tiêu tài chính tại bệnh viện
Để quản lý và sử dụng hiệu quả nguồn thu của bệnh viện, quy chế chi tiêu nội bộ đã được xây dựng và ban hành nhằm đảm bảo kinh phí được sử dụng đúng mục đích và phù hợp với thực tế Điều này không chỉ giúp giảm thiểu thất thoát chi phí không hợp lý mà còn tạo động lực cho đội ngũ nhân viên y tế Bệnh viện cũng áp dụng các hình thức khen thưởng kịp thời và tuyên dương những gương điển hình tiên tiến, thể hiện tinh thần trách nhiệm và sự tận tụy trong việc chăm sóc bệnh nhân.
4.2.1.3 Quản lý, lãnh đạo của bệnh viện
Năng lực quản lý của người lãnh đạo là yếu tố quyết định đến sự phát triển của bất kỳ tổ chức nào, đặc biệt là tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông, nơi có xuất phát điểm thấp về nguồn lực và thường xuyên thay đổi người đứng đầu Bệnh viện này hiện là bệnh viện tuyến tỉnh công lập phân hạng II Nghiên cứu của Trịnh Đăng Anh tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đắk Lắk cho thấy lãnh đạo bệnh viện có tư duy và năng lực quản lý tốt, định hướng phát triển rõ ràng Tại Bệnh viện Cư Kuin và Krông Ana, kinh nghiệm quản lý tài chính của lãnh đạo đã giúp bệnh viện hoạt động hiệu quả, minh bạch Điều này tạo thuận lợi cho bệnh viện trong việc thực hiện lộ trình tự chủ, cùng với sự hỗ trợ từ cán bộ tài chính kế toán có năng lực chuyên môn và trách nhiệm trong việc tham mưu cho lãnh đạo triển khai các hoạt động thu chi.
4.2.1.4 Ứng dụng công nghệ thông tin
Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh viện là cần thiết để nâng cao chất lượng và hiệu quả quản lý nguồn lực, thu viện phí, và sử dụng thuốc an toàn Từ năm 2015-2016, BVĐK tỉnh Đắk Nông đã đầu tư phát triển CNTT, bao gồm cài đặt phần mềm quản lý khám chữa bệnh và phần mềm Misa cho tài chính kế toán CNTT đã được áp dụng trong mọi hoạt động của bệnh viện, từ khám chữa bệnh đến tổ chức cán bộ và tài chính Nhờ đó, bệnh viện đã cải thiện công tác quản lý tổng thể và khám chữa bệnh, đặc biệt là cho bệnh nhân BHYT Việc sử dụng phần mềm hỗ trợ trong tài chính kế toán đã nâng cao hiệu suất làm việc và khả năng kiểm soát tài chính, góp phần giảm tỷ lệ thất thu viện phí.
4.2.2 Một số yếu tố tiêu cực của bệnh viện trong hoạt động thu, chi tài chính 4.2.2.1 Thiếu các văn bản hướng dẫn chi tiết, đồng bộ liên quan đến tài chính bệnh viện
Việc thiếu văn bản hướng dẫn chi tiết và đồng bộ từ các Bộ, Ngành trung ương về cơ chế tự chủ trong ngành y tế đã gây khó khăn cho Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông và các bệnh viện khác trong hoạt động thu chi tài chính Sự thiếu sót này dẫn đến tình trạng vừa làm vừa tìm tòi nghiên cứu trong giai đoạn đầu thực hiện tự chủ Nghiên cứu của Ninh Tiên Hoàng (2013) tại các bệnh viện Cư Kuin và Krông Ana cũng chỉ ra rằng việc thiếu hướng dẫn và quy định cụ thể ảnh hưởng đến hoạt động chuyên môn Hơn nữa, nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo kinh phí hoạt động của bệnh viện Tuy nhiên, quy trình thanh toán BHYT phức tạp gây chậm trễ trong chi trả, làm khó khăn cho việc xoay vòng quỹ Ngoài ra, giá viện phí hiện tại chưa tính đủ các chi phí như điện nước, đào tạo và nghiên cứu khoa học, gây khó khăn cho bệnh viện trong việc đảm bảo nguồn thu khi thực hiện tự chủ tài chính Những vấn đề này cũng được nêu ra trong báo cáo nghiên cứu của Ninh Tiên Hoàng năm 2013.
4.2.2.2 Cân đối các nguồn thu chi của bệnh viện
Thực hiện tự chủ trong bệnh viện đồng nghĩa với việc chủ động trong việc tạo ra nguồn thu và tự phân phối, điều tiết các nguồn thu chi nhằm đảm bảo hoạt động hiệu quả Trong bối cảnh ngân sách cấp giảm dần theo lộ trình và có thể không cấp, việc này càng trở nên cần thiết.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông đang gặp khó khăn trong việc triển khai cơ chế tự chủ do thiếu hướng dẫn và quy định cụ thể, không phù hợp với năng lực và điều kiện thực tế của từng đơn vị Điều này ảnh hưởng đến hoạt động chuyên môn và đời sống của cán bộ y tế Cơ chế tự chủ yêu cầu lãnh đạo phải nhạy bén trong quản lý tài chính và nguồn lực để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế, đồng thời thực hiện công bằng trong phân phối dịch vụ cho người dân Nghiên cứu cho thấy bệnh viện đã thực hiện tiết kiệm chi để tăng thu nhập cho cán bộ, nhưng vẫn cẩn trọng trong việc áp dụng cơ chế tự chủ.
4.2.2.3 Nhân lực còn thiếu cả về số lượng và chất lượng
Theo Thông tư 08/TTLB - BNV - BYT, bệnh viện đang đối mặt với tình trạng thiếu nhân lực nghiêm trọng, với việc tinh giản từ 5-10% hàng năm và thiếu gần 100 biên chế, điều này ảnh hưởng đến công tác đào tạo và triển khai dịch vụ kỹ thuật Cơ cấu tổ chức giữa các bộ phận lâm sàng, cận lâm sàng và quản lý - hành chính chưa hợp lý, làm giảm hiệu quả phát triển bệnh viện Nhận thức về tự chủ của một số bộ phận nhân viên y tế còn hạn chế, ảnh hưởng đến chất lượng bệnh viện và thái độ phục vụ bệnh nhân, từ đó tác động đến nguồn thu của đơn vị Trong năm 2020, thu nhập tăng thêm cho nhân viên y tế gần như không có, chỉ có thể chi trả lương và phụ cấp, dẫn đến động cơ làm việc giảm sút và hiện tượng chảy máu chất xám vẫn tiếp diễn.
4.2.2.4 Xuất toán bảo hiểm y tế
Sau hơn 20 năm phát triển, quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đã tạo ra nguồn tài chính công quan trọng cho hoạt động khám chữa bệnh, bảo vệ tài chính cho nhiều bệnh nhân và gia đình họ Luật BHYT cho phép thanh toán cho các kỹ thuật y tế cao, giúp bệnh nhân chỉ phải chi trả một phần viện phí chênh lệch, từ đó thu hút khách hàng có khả năng chi trả hạn chế nhưng mong muốn dịch vụ chất lượng Hiện nay, với việc BHYT gần như bao phủ toàn dân, chính sách khám chữa bệnh theo BHYT đã tạo cơ hội tăng lượng bệnh nhân và nguồn thu cho các trung tâm dịch vụ y tế.
Trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và cơ sở y tế hợp đồng khám chữa bệnh Việc giám định BHYT là một phần thiết yếu, giúp BHXH thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định tài chính, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người bệnh Qua đó, BHXH cũng đánh giá hiệu quả tổ chức thực hiện chính sách và đưa ra kiến nghị nhằm hoàn thiện hệ thống BHYT.
Hiện nay, các bác sĩ đang phải đối mặt với áp lực lo ngại về việc bị xuất toán bảo hiểm y tế (BHYT), dẫn đến việc họ phải tính toán cẩn thận để tránh tình trạng này Hệ thống phần mềm giám định BHYT hiện tại chưa liên thông được lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân ngay từ khi nhập viện, mà chỉ thực hiện liên thông sau khi kết thúc đợt khám hoặc điều trị Điều này dẫn đến việc bệnh nhân có thể đã được kiểm tra đầy đủ lịch sử khám bệnh và thủ tục hành chính khi vào viện, nhưng lại phát hiện trùng thời gian điều trị với các cơ sở y tế khác sau khi ra viện.
Việc xuất toán BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Nông qua các năm giảm dần, năm 2018: 1.800,37 triệu đồng, năm 2019: 700,86 triệu đồng và năm
Năm 2020, tổng giá trị đạt 339,71 triệu đồng, trong đó nhóm dịch vụ kỹ thuật ghi nhận tỷ lệ từ chối cao nhất, dao động từ 53,24% đến 59,99% Tiếp theo là nhóm thuốc và vật tư y tế, với tỷ lệ từ chối từ 23,80% đến 35,47% Các thủ tục hành chính và các vấn đề liên quan có tỷ lệ từ chối từ 11,29% đến 18,15%.
Nghiên cứu của Bùi Thị Thu Thủy (2015) về các bệnh viện hạng II và hạng III công lập tại Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tổng số tiền thuốc BHYT đề nghị thanh toán là 537.852,75 triệu đồng, trong đó số tiền bị BHXH từ chối là 8.922,47 triệu đồng, chiếm 1,66% Đối với 22 bệnh viện hạng III, tổng số tiền đề nghị thanh toán là 927.561,55 triệu đồng, với 15.525,61 triệu đồng bị từ chối, tương đương 1,67% Tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, chi phí từ chối thanh toán BHYT trong năm 2019 từ quý 1 đến quý 3 là 2.256,48 triệu đồng, chiếm 2,24% tổng chi phí KCB BHYT của bệnh viện.
Hạn chế nghiên cứu và biện pháp khắc phục
Nghiên cứu này gặp phải hạn chế do chỉ tập trung phân tích thực trạng tài chính thông qua số liệu thứ cấp, mà chưa xem xét mối liên hệ với chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, dẫn đến khả năng không đạt được kết quả như mong đợi Hơn nữa, nghiên cứu viên làm việc tại địa điểm nghiên cứu có thể ảnh hưởng đến tính khách quan và chính xác của thông tin thu thập, đặc biệt trong các phương pháp nghiên cứu định tính như phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm.
Để nâng cao độ chính xác của nghiên cứu mô tả hồi cứu, chúng tôi đã hợp tác chặt chẽ với cán bộ tài chính của bệnh viện và các phòng liên quan để chỉnh sửa bảng mẫu thu thập dữ liệu, đảm bảo các tham số nghiên cứu phản ánh khách quan các mục tiêu đã đề ra Bên cạnh đó, chúng tôi đã mời một điều tra viên độc lập tham gia hướng dẫn các cuộc phỏng vấn và thảo luận nhóm, nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của chất lượng và tính khách quan trong thông tin mà người tham gia cung cấp.