Kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch tại khoa răng hàm mặt bệnh viện bạch mai năm 2022 2023

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỌ Y TÉ TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI *** TRÂN THƯ Hư N KÉT Q PHẢU THUẬT NHĨ RĂNG KHƠN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH GÀN TẠI KHOA RĂNG HÀM MẠT BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2022 2023 KHÓA LƯẠN TÓT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2017-2023 Hà Nội -2023 TWiliwwmiir TWiliwwmiir LÒI CÂM ƠN Với tinh cam chân thành, tơi xin bày to lịng biết on dến Ban giám hiệu Phòng quan lý tạo trường Đại học Y Hà Nội Ban lãnh dạo Phỏng Quan lý Dào tụo - Khoa học Cóng nghệ - Hợp tác Quốc tế Viện Đào tạo Ràng lãm Mặt, qui Thầy Cô dà tham gia quán lý giáng dạy giúp dờ tỏi suốt trinh học tập Tôi xin bày to lòng tri ân sâu sẳc dền TS Nguyền Hùng Hiệp, người Thầy trực tiếp hướng dần khoa học, tận tinh giúp dờ kiến thức, tài liệu, phương pháp đẻ tơi hồn thành đề tài nghiên cứu khoa học Tôi xin bày tỏ lỏng biết ơn chân thành đến cãc Thầy Cò Hội bao vệ đề cương khóa luận dà dóng góp cho tơi nhùng ý kiến chia sè nhùng kinh nghiệm quý bâu giúp tói hồn tỉiàxiỉì khóa luận Tói xin gửi lời căm on tới Lành dạo cán nhân viên khoa Răng Hãm Mật Bệnh viện Bạch Mai, dâ tạo diều kiện đe tỏi thục nghiên cứu vã cung cắp số liệu quý giá giúp tỏi hoãn thành khóa luận Cuổi cùng, tịi xin tó lịng tliành kinh, biết on đến gia đinh, bạn bè nhùng người yêu thương dã bén dộng viên, chia se vã lã chỏ dụa vừng de tỏi vượt qua nhùng khò khán suốt trinh học tập nglũên cửu dé có ket qua ngây hơm Hả NỘI ngày 20 thắng 05 nàm 202ỉ Trần Thu Huyền TWiliwwmiir LỊI CAM ĐOAN Tơi Trần Thu Huyền, sinh viên năm khỏa 2017 - 2023 Trưởng Đại học Y Hà Nội chuyên ngành bác sĩ Răng Hàm Mặt xin cam đoan: Dây luận vãn bán thân tòi trực tiếp thực hướng dần cùa Thầy TS Nguyền Húng Iỉiệp Công trinh không trùng lặp với bất kỹ nghiên cứu khác đà công bố Việt Nam Các sổ liệu thòng tin nghiên cứu lã hoàn toàn chinh xác trung thực khách quan, dà dược xác nhận chắp thuận cua cư sờ nưi nghiên cứu Tỏi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nhùng cam kết náy Hà Nội ngày 20 ihảng 05 nảm 202Ĩ Sinh viên Trần Thu Huyền TWiliwwmiir MỤC LỤC DẠT VÁN DÈ CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN 1.1 Sự hĩnh thành mọc ráng khôn hâm .3 1.1.1 Sự phát triền cùa mầm khôn hàm duới 1.1.2 Sự mọc ràng khón hàm 1.2 Các nguyên nhàn gây RKHD mọc lệch gần 1.2.1 Nguyên nhãn chỏ 1.2.2 Nguyên nhân toàn thân 1.3 Phân loại ráng khôn hàm 1.3.1 thuật ngữ 1.3.2 Phân loại theo Winter 1.3.3 Phân loại theo Pell Gregory 1.3.4 Phân loại theo quan diêm phẫu thuật cua Parant 11 1.3.5 Phân loại theo Deepak Passi 12 1.4 Phân loại độ khỏ nhô khôn hàm theo Pedersen cỏ bô sung cùa Mai Dinh Hưng 14 l Ty lộ khôn hâm inọc lệch gần 15 1.5.1 Theo Peter Tetsch Wilfried Wagner 15 1.5.2 Tlieo Deepak Passi 16 1.5.3 Theo Bùi Tlianh Hiền Nguyền Phú Thắng Nguyen Lê Hùng 16 1.5.4 Theo Mai Đinh Hưng 16 1.5.5 Theo Nguyền Ván Dỳ 16 1.6 Biển chúng mục khôn hãm 16 1.7 Phẫu thuật ráng khôn hàm 17 1.7.1 Chi định chống chi định nhổ rảng khôn hãm 17 TWiliwwmiir 1.7.2 Quy trình phẫu thuật ráng khôn hâm 19 1.7.3 Tai biền phảu thuật nhô ràng khôn hàm 19 1.8 Sự lảnh thương sau phẫu thuật 20 1.8.1 Đại cương vẻ trinh lành thương yếu tố liên quan .20 1.8.2 Lãnh thương nguyên phát thứ phát 21 1.9 Một số nghiên cứu ràng khôn hàm lệch gần .24 CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cút’ 25 2.1 Đổi tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.3 Địa điềm thời gian nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Màu nghiên cứu 25 2.2.3 Dụng cụ phương tiện nghiên cứu .26 2.2.4 Phương pháp thu thập thòng tin 26 2.2.5 Bien số nghiên cửu 26 2.3 Tiến liánh nghiên cửu 29 2.3.1 Thu thập thông tin phiếu nghiên cữu 29 2.3.2 Khám lãm sàng X quang 29 2.3.3 Quy trình thục phản thuật 32 2.3.4 Nghiên cứu kết qua điều trị 33 2.4 Xư lý vã phân tích sổ liệu 35 2.5 Vấn de dạo dire nghiên cửu 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cút: 37 3.1 Đặc điềm chung cua đối tượng nghiên cứu 37 3.2 Đặc diêm lãm sàng X quang cua bệnh nhàn có RKHD lệch gần 38 TWiliwwmiir 3.2.2 Độc điem RKIID theo tương quan khoang cách từ mạt xa RHL thử hai đến bờ trước cánh lên XHD vời kích thước gần xa cùa RKHD tlteo pliàn hàm 39 3.2.3 Đặc điềm độ sâu ràng khôn theo phân hãm 40 3.2.4 Dặc diêm chân ràng RKIID theo phân hàm 41 3.2.5 Dặc diêm tương quan chân RKHD với ống TKRD theo phân hãm 42 3.2.6 Dậc diem biến chứng cua khôn hãm theo phân hàm 42 3.2.7 Đặc đièm mức độ khó nhổ cua ràng khơn hàm theo phân liãm 43 3.3 Đánh giá kết qua phẫu thuật nhổ khôn hàm mọc lệch gần 44 3.3.1 Thời gian phầu thuật 44 3.3.2 Biển chúng phẫu thuật 44 3.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật 45 3.3.4 Ket phẫu thuật sau ngày 47 CHUÔNG 4: BÀN LUẬN 48 4.1 Dặc diem chung cùa dối tượng nghiên cứu 49 4.1.1 Tuổi cùa đối tượng nghiên cứu 49 4.1.2 Giới cùa đổi tượng nghiên cứu 50 4.1.3 Lý đến khám cua dối tượng nghiên cứu 51 4.2 Dặc diem lâm sàng X quang cùa bệnh nhân có RKHD lệch gần 51 4.2.1 Dậc diêm phân loại trục ráng khôn hàm theo phân hãm .51 4.2.2 Đặc diem RKHD theo tương quan khoáng cách tử mặt xa RHL thử hai đến bờ trước XHD với kích thước gần xa cua RKHD theo phàn hãm 52 4.2.3 Đặc diêm độ sâu ràng khôn theo phân hãm 53 4.2.4 Dạc điếm chân khôn hâm 54 4.2.5 Dặc diem lương quan chân khôn hãm với ồng thần kinh ràng 55 4.2.6 Đặc dièm biến chứng cua ráng khôn hãm 56 TWiliwwmiir 4.2.7 Đặc điếm mức độ khó nhổ cua ràng khôn hãm 56 4.3 Đánh giá kết qua phảu thuật nhố khôn hàm mọc lệch gần 57 4.3.1 Thời gian phảu thuật 57 4.3.2 Biến chúng phẫu thuật 57 4.3.3 Biến chúng sau phẫu thuật 58 4.3.4 Kết quà phần thuật sau7 ngày 60 KÉT LUẬN 61 KIÊN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHÁO PHỤ LỤC TWiliwwmiir TĨM TÁT Lý nghiên cứu: Ràng khơn hàm lệch gần tinh trạng hay gặp người trường thành Vị tri lệch gần cua rang gày nhiều biến chứng chồ toàn thân anh hường đen sức khóe cùa người bệnh Các dặc diem lâm sàng X quang biến chúng cứa ràng khơn hãm có ánh hường đến kết qua diều trị có thê gày biến chúng phẫu thuật gãy chân rang, sang chấn hàm lớn thứ liai tổn thương thần kinh Sau phản thuật cần theo dôi biêu chay mâu sưng dau hạn chế liã miệng Nhùng nghiên cứu vằn de nước vần chưa dẩy du nên chùng tòi lụa chọn dề tài dê tiền hành nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét đặc diem lãm sàng, cận lãm sàng kết qua phảu thuật nhò khôn hâm mọc lệch gần Phương pháp nghiên cửu: Nghiên cửu 72 bệnh nhân 1S tuổi có khơn hàm lệch gần phảu thuật Các thông tin sau dưực giũ lại: tuổi, giới, lý đền khâm cua bệnh nhãn: trục khôn, phân loại râng khôn hâm dưởi theo Pell Gregory, hĩnh dạng chân răng, tương quan chân ráng khôn với ống thần kinh ráng dưới, mức dộ khó nhổ cua ràng khôn, biến chứng cũa khôn; thởi gian phẫu thuật, biến chúng phảu thuật ràng khôn, biến chửng sưng dau cháy máu khít hàm sau phẫu thuật kết qua phẫu thuật Kết qua nglũẽn củu: Trục ràng khôn hàm lệch gần gõc 45° 70° chiếm tý lộ cao nhắt (58.7%) Phân loại rang khôn hãm theo Pell Gregory: loại II (78.9%) vị tri A2 (57.8%) chiêm tý lộ cao nhắt Chân chụm, chán cong ngược chiều bầy lã cãc hĩnh dạng chân ráng hay gặp Chân rang không tiếp giáp ống thần kinh rang có ty lệ cao tiểp giáp, khác biệt khơng cỏ ý nghía thống kê (p>0.05) Mức độ khó nhơ trung binh TWiliwwmiir chiếm ty lộ cao (90.3%) Biến chúng liay gặp nhắt viêm quanh thân (67.0%) sâu (55.0%) vả sâu ràng khôn (36.7%) Thời gian phẫu thuật trung binh 36.5 X 8.S phút, thời gian từ 30 - 60 phút chiếm đa số (90.3%) Đa số khơng có biến chúng phần thuật, gày chóp ràng chiếm 1.4% Sau phẫu thuật: 1.4% chay máu sau giở không cỏ chày máu sau ngày ngây: phần lớn bệnh nhân không sung sau phẫu thuật sau ngày sưng nhẹ chiêm đa sổ vá tẩt ca hết sưng sau ngây; da sổ khơng khít hàm chi 1.4% khít hàm tạm thời hết sau ngây Kết qua phàn thuật sau ngày: đa sổ tốt (98.6%) (1.4%) không cỏ kết qua kẽm Kct luận: Ráng khơn hãm lệch gằn có đặc diêm làm sàng X quang đa dạng Phần thuật nhố khôn hàm lệch gần tý lệ lớn dạt kết qua tốt, gây biến chứng sau phẫu thuật cho bệnh nhàn TWiliwwmiir 60 chứng thõng thường, nặng nhẩt vào ngây thử hết tuần sau phẫu thuật 4.3.4 Kết qitáphẫu thuật sau ngày Nghiên cứu giũ nhận kết qua phẫu thuật khôn hàm lệch gần sau ngày sau: có 70 trường hợp kết qua tốt chiếm 98.3% trường họp kết qua kltá chiếm 1.4% khơng có kết q Trường họp có kết q có ngun nhãn khơn hãm dược nhố thời gian >60 phút với diêm dộ khô cao có biến chứng gãy chóp chân ràng phẫu thuật sưng nề chay mâu sau phẫu thuật anh hương đến kha ân nhai cùa bệnh nhân Kct qua tương dồng với nghiên cứu cua Lại Vù Huy Hồng có kết q tốt chiếm 96,8% chiêm 1.6% trung binh có 1.6% TWiliwwmiir 61 KÉT LUẬN Qua nghiên cửu dặc diêm lâm sàng X quang đánh giá kết qua phẫu thuật nhô ràng khôn hãm mọc lệch gần 72 bệnh nhân khám diều trị tụi khoa Ráng Hàm Mặt BỘ1111 viện Bạch Mai rút kết luận sau: Đặc diêm chung cua dối tượng nghiên cứu - Phàn bố giới tinh: Tý lệ bệnh nliàn nữ (54.2%) cao hon bộiili nhàn nam (45.8%) Sự kliác biệt khơng có ỷ nghía thống kê (p>0.05) - Phân bỗ tuổi: Nhỏm tuồi 18 24 cỉũềm tý lộ cao nhắt (45.8%) Dộ tuổi trung bình 30.1 i 5.2 tuổi, tuổi nhô 18 cao 64 - Phán bố lý đến kliãm: Đau vả sưng chiếm tý lệ cao (72.2% 66.7%) Dặc diem lâm sàng X quang cũa bệnh nhãn có RKI1D lệch gần - Plìân loại trục rãng khôn hàm lệch gần: Gõc 45° 70° chiếm ty lệ cao (58.7%) - Dục diem RKHD theo tương quan khoang cách từ mạt xa RHL thử hai đến bờ trước cành lẽn XHD với kích thước gần xa cua RKHD: Loại II chiếm tý lộ cao lã (78.9%) - Đặc diem dộ sâu rang khôn dưới: Vị tri A2 chiếm ty lệ cao (57.8%) - Dặc diêm chân ráng khôn hãm dưới: Chân chụm chiếm ty lệ cao nhắt (39.5%) chân cong ngược chiêu bây chiếm 19.2% - Dặc diém tương quan chân RKIID với ống TKRD: Không tiếp giáp ống TKRD chiếm tý lộ cao (56.0%) tương quan tiếp giáp ống TKRD (44.0%) TWiliwwmiir 62 - Đậc điểm mức độ khó nhố cùa ràng khơn hãm dưới: Mức độ khó nhố trung binh chiếm đa sổ (92.7%) - Độc diêm biến chứng cua khôn hãm dưới: biền chứng liay gặp viêm quanh thân ràng (67.0%), biến chửng sâu rang (55.0%) sâu ráng (36.7%) Đánh giá kết phẫu thuật nhổ khôn hàm mọc lệch gần - Thời gian phần thuật: Thời gian phần thuật trung binh 36.5 ± 8.8 phút, thời gian từ 30 - 60 phút chiếm đa sổ (90.3%) - Biến chứng phầu thuật: Đa số khơng có biến chúng (98.6%), gày chóp ráng 1.4% - Biền chứng sau phản thuật: + Tinh trạng cháy máu: 98.6% không chay máu sau I trường hợp chày máu sau chiếm 1.4% khơng có chay máu sau ngày ngây + Tinh trụng sưng nề: Sau phẫu thuật không sưng chiếm tỹ lộ cao (87.5%) Sau phản thuật ngày sưng nhẹ chiêm da sỗ (93.1%) Sau ngày khơng có trường hợp cịn sưng mật + Mức độ đau: Sau phản thuật giò mức độ đau nhẹ chiếm tý lộ cao (63.9%) Sau phẫu thuật ngày tỹ lộ không đau chiếm da số (90.3%) Sau ngày khơng có bệnh nhân có dau + Tinh trạng khít iùun: Sau phần thuật ỉ khơng khít hàm chiếm da sổ (98.6%) khít hàm tạm thin chi chiếm 1.4% Sau phẫu thuật ngày sau ngày khơng có bệnh nhãn khít hàm - Kct qua phẫu thuật sau ngây: Đa số lã tốt (98.6%) chiếm 1.4%, khơng có kết qua kẽm TWiliwwmiir 63 KI ÉN NGHỊ Kct qua nghiên cứu đà cho thấy đặc điềm lãm sàng X quang liay gập cua rang khôn hàm lệch gần góp phần hỗ trợ chân đoản điều trị Kct qua phàu thuật nhổ rang khôn hàm mọc lệch gần cõ tỷ lệ thành công cao cằn tư vấn bệnh nhản phản thuật sớm ráng khôn hàm dưởi mọc lệch gần dê tránh biển chứng nguy hiểm TWiliwwmiir TÀI LIỆl THAM KHÁO Santosh p Impacted Mandibular Third Molars: Review of Literature and a Proposal of a Combined Clinical and Radiological Classification Ann Med Health Sa Res 2015;5(4):229-34 doi:10.4103/2141-9248.160177 Jaron A Trybek G The Pattern of Mandibular Third Molar Impaction and Assessment of Surgery Difficulty: A Retrospective study of Radiographs in East Baltic Population Inf J Environ Res Public Health 2021:18(1l):6016 doi:10.3390/yerph!8116016 Hashemipour MA Tahmasbi-Arashlow M Fahimi-Hanzaei F Incidence of impacted mandibular and maxillary third molars: a radiographic study in a Southeast han population Med Oral Patol Oral Cir lineal 2013:18( ):e 140-145 doi: 10.4317/medoral 18028 Passi D Singh G Dutta s Srivastava D Chandra L Mishra s Srivastava A Dubey M Study of pattern and prevalence of mandibular impacted thud molar among Delhi-National Capital Region population with newer proposed classification of mandibular impacted third molar: A retrospective study Natl J Max illbfac Sing 2019;10(l):59-67 Bùi Tlianh Hiền Nguyen Phil Thắng' Nguyen Lc Hùng Dặc diêm hình thái, vị tri ràng hãm lớn thử ba hãm dưiri nhỏm người Việt từ 18- 25 tuổi Hà Nội Binh Dương Tịip chi y học Việt Nam 2018:469:336-341 Phạm Như Hai Nhận xét tình hình RKHD mọc lệch ngầm sinh viên lira tuốt J3-25 xứ tri Luận văn thạc sỹ y học Trưởng Dại học Y Hà Nội 1999 Nguyễn Vãn Cát Hình thành phát triền rủng, hàm mạt tập I Nhà xuất ban y học: 1977:73-89 TWiliwwmiir s Nguyen Xuân Hòe Tống kct kinh nghiệm nhố ràng khôn hàm mọc lệch theo phương pháp đòn bắy năm 1971-1973 ,V(N san TIIM 1975:45-47 Melfi RC Tooth development Oral embryology and microscopic anatomy 8th ed Lea and Febiger; 1988:41-84 10 Diamond M The Mandibular third molar tooth Dental anatomy Macmillan company; 1952:41-84 11 Ricketts RM Studies leading to the practice of abortion of lower third molar The dental clinics of north America 1979:23:393-412 12 Winter GB Impacted mandibular third molar American medical book company; 1926 13 Pell GJ Gregory GT Impacted mandibular thud molars: Classification and modified techniques for removal Dent Digest 1993:39:330 338 14 Parant M Petite chirtirgie de la Bouche Paris: Expansion Cientifique: 1974 15 Mai Đinh Hưng Bang chi sổ khỏ nhô ràng khôn hàm lệch chim Tập san Răng Hàm Mặt 1996:23-25 16 Pedersen GW Oral surgery W.B Saunders company; 1988 17 Tetsch p Wagner w Operative extraction of wisdom teeth Wolfe medical publications; 1985 18 Mai Đinh Hưng Tống kết 83 trường họp phần thuật ràng khôn hàm Nội san Ràng hàm mật 1973 19 Nguyền Vân Dỳ Nhận xét qua 100 trường họp nhó rang khôn hãm mọc lệch gày biến chứng Tạp chiy học Việt Nam 1999:10-11:45-47 20 Nguyền Phũ Thắng Phẫu thuật miệng II Nhã xuất ban Giảo dục Việt Nam; 2021 TWiliwwmiir 21 Lc Đức Lãnh Phau thuụt mtệng tập I Nhả xuất bán giáo dục Việt Nam: 2010 22 Amler MH Johnson PL Salman I Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds J Am Dent Assoc 1960:61(7):32-44 23 Nguyen Phú Thắng Nhận xét biến chửng thưởng gặp rãng khôn hàm người trường thành Yhọc thực hành 2017:1050:56-59 24 Nguyền Kỳ Anh Nhộn xẻt đặc diêm làm sàng X quang ràng hàm mục lệch gằn Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ Ráng hàm mặt Trường Đại học Y Hà Nội 2011 25 Deiiverska EG Petkova M Complications after extraction of impacted third molars- literature review J ofIMAB 2016:22(3): 1202-1211 26 Mostafa MA Mohammad KA Comparative Study Between Standard Ward’s Incision and Coma Shaped Incision and its Postoperative Outcome on Impacted Mandibular Tliiid Molars Extraction in Bangladeshi Population Pesqmsa Brasileira em Odontopediatna e Clinica Integrada 2019; 19( 1): -8 27 Pasqualini D, Cocero N Castella A Mela L Bracco p Primary and secondary closure of the surgical wound after removal of impacted mandibular thud molars: a comparative study Int J Oral Maxillofac Sing 2005:34:52-57 28 Cork R et al A Comparison Of The Verbal Rating Scale And Tire Visual Analog Scale For Pain Assessment The Internet Journal of Anesthesiology 2003 29 Nguyền Quang Khải, Nguyen Phú Thắng Dặc diêm lâm sàng, cận lãm sàng ràng khôn hàm mục lệch theo Parant 11 Tạp chi Ỵ học Việt Nam 2022:520(2):225-228 TWiliwwmiir 30 Nguyen Mạnh Phũ Nguyen Thị Phương Thao Đinh Thị Thãi Đồ Hoàng Việt Nguyền An Nghĩa Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rông khôn hãm mọc lệch theo Parant II-III Tạp chi Y học Việt Nam 2023:524(1 B): 189-193 31 Lại Vũ Huy Hoàng Bệnh viện Quân y 121 website 29/06/2021 Ngây truy cập 15/05/2023 httpy/benlìvienquatiy 121.\iVindex.php?act =nd_ tin tuc&muc4& id^592 32 Khiếu Thanh Tùng Hiệu qua phần thuật nhô rang khôn hàm mọc lệch ngầm theo Paranỉ II cỏ sư dụng máy siêu âm Piezotome Luận ván tổt nghiệp bác sỷ nội trú Trưởng Dại học Y Hà Nội.2017 33 Phạm Thanh I lái Dậc diêm lãm sàng vã xquang cùa rang khôn hàm mọc lệch theo Parant II bệnh viện Dại học Y Hai Phòng 2020 Tạp chi Y học Việt Nam 2021:502:161 -166 TWiliwwmiir PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHI ÉC THU THẬP SÓ LIỆU I PHÀN HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Giới: Nam □ Nừ □ Địa chi: Nghề nghiệp: Ngày khâm: II LÝ 1)0 DÉN KHÁM Sưng □ Đau I I Dự phòng o Nguyên nhân khác: III TIÊN SÚ Toàn tliân Cao huyết ãp □ Đái đường □ DỊ ứng □ Bệnh lý mâu □ Ràng miệng: Biến chứng ràng khơn Có sưng đau vùng RKHD [ ] Không sưng đau vùng RKHD r~l IV DẠC DIÈM LÂM SÀNG VÀ X QUANG VỊ tri ràng s □ R48 □ □ □ □ □ □ □