Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy mỏm khuỷu tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ và bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2017 201

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN HOÀNG NGÂN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY MỎM KHUỶU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HOÀNG NGÂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY MỎM KHUỶU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2017-2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HOÀNG NGÂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY MỎM KHUỶU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2017-2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học:

ThS BS NGUYỄN LÊ HOAN

CẦN THƠ – 2018

LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện được hoàn chỉnh luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Bộ môn Chấn thương chỉnh hình trường Đại học Y dược Cần Thơ, với những người thầy luôn tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình học tập và thực hiện luận văn của tôi

Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, các anh chị, các bác sĩ ở khoa đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong việc tiếp cận với bệnh nhân, cho tôi tham gia một phần vào quá trình điều trị bệnh nhân, cũng như các nguồn tư liệu cần thiết khác cho quá trình hoàn tất luận văn này

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy của tôi, ThS BS Nguyễn

Lê Hoan, người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt quá trình hình thành ý tưởng, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các đàn anh, các bác sĩ tôi đã tham gia trực cùng ở Trường và Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ luôn ủng hộ và trợ giúp bên tôi, các bạn bè chung nhóm lâm sàng, các em khóa dưới đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và thu thập số liệu và đặc biệt nhất người bạn thân, người bạn đồng hành trong cuộc đời tôi đã luôn luôn ở bên cạnh lúc tôi khó khăn, ủng hộ, động viên tôi trên con đường sự nghiệp

Cần Thơ, tháng 06 năm 2018 Tác giả luận văn

Nguyễn Hoàng Ngân Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, tháng 06 năm 2018 Tác giả luận văn

Nguyễn Hoàng Ngân Tuấn

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục các từ viết tắt

Mục lục

Danh mục hình ảnh

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu sinh lý liên quan đến vùng khuỷu 3

1.2 Tình hình chấn thương gãy mỏm khuỷu 7

1.3 Đặc điểm lâm sàng gãy mỏm khuỷu và liên quan 7

1.4 Hình ảnh X quang gãy mỏm khuỷu 8

1.5 Điều trị gãy mỏm khuỷu 10

1.6 Vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng 13

1.7 Nguyên lý néo ép 13

1.8 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên X quang 29

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 35

3.4 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến phục hồi chức năng 38

Chương 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 41

4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên X quang 43

4.3 Kết quả điều trị 49

4.4 Một số yếu tố liên quan đến phục hồi chức năng 52

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2 BỆNH ÁN MẪU

PHỤ LỤC 3 DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Trang

Hình 1.1 Mạch máu vùng khuỷu 4

Hình 1.2 Các xương vùng khuỷu 5

Hình 1.3 Tam giác Hueter và đường thẳng Hueter 5

Hình 1.4 Dây chằng vùng khuỷu (thẳng) 6

Hình 1.5 Bao khớp và màng hoạt dịch vùng khuỷu 6

Hình 1.6 Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Mayo 9

Hình 1.7 Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Schatzker 10

Hình 1.8 Hình ảnh minh họa thuyết cột trụ 13

Hình 1.9 Các ứng dụng của phẫu thuật xuyên đinh néo ép 14

Hình 2.1 Các dụng cụ phẫu thuật gãy mỏm khuỷu 18

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật gãy mỏm khuỷu 18

Hình 2.3 Đường mổ gãy mỏm khuỷu 19

Hình 2.4 Hình minh họa kỹ thuật xuyên đinh Kirschner 20

Hình 2.5 Hình minh họa kỹ thuật néo ép chỉ thép số 8 20

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Bảng điểm vận động khuỷu Mayo 24

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân gãy mỏm khuỷu theo tuổi 27

Bảng 3.2 Vị trí chi bị gãy 29

Bảng 3.3 Liên quan giữa cơ chế chấn thương và đặc điểm gãy 30

Bảng 3.4 Tổn thương kèm theo trong gãy mỏm khuỷu 31

Bảng 3.5 Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Schatzker 32

Bảng 3.6 Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật và thời gian nằm viện 34

Bảng 3.7 Liên quan giữa tuổi và thời gian nằm viện 34

Bảng 3.8 Tình trạng lành vết mổ 35

Bảng 3.9 Kết quả liền xương 37

Bảng 3.10 Kết quả phục hồi chức năng theo thang điểm MEPS 37

Bảng 3.11 Liên quan giữa giới và điểm phục hồi chức năng 38

Bảng 3.12 Liên quan giữa nhóm tuổi và điểm phục hồi chức năng 38

Bảng 3.13 Liên quan giữa đặc điểm gãy xương và điểm phục hồi chức năng 38

Bảng 3.14 Liên quan giữa thái độ xử trí đến phục hồi chức năng 39

Bảng 3.15 Liên quan giữa phân độ Schatzker và phục hồi chức năng 40

Bảng 4.1 So sánh tuổi trong nghiên cứu với các nghiên cứu khác 41

Bảng 4.2 So sánh nguyên nhân chấn thương với các nghiên cứu khác 44

Bảng 4.3 So sánh phân loại gãy theo Schatzker với các nghiên cứu khác 47

Bảng 4.4 So sánh thời gian nằm viện với các nghiên cứu khác 49

Bảng 4.5 So sánh biến chứng sau mổ với các nghiên cứu khác 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân gãy mỏm khuỷu theo giới 27

Biểu đồ 3.2 Liên quan giữa giới tính và tuổi 28

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân gãy mỏm khuỷu theo nghề nghiệp 28

Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân gãy mỏm khuỷu 29

Biểu đồ 3.5 Cơ chế chấn thương gãy mỏm khuỷu 30

Biểu đồ 3.6 Triệu chứng lâm sàng 31

Biểu đồ 3.7 Thời gian trước phẫu thuật 33

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa thái độ xử trí phẫu thuật và đặc điểm gãy 33

Biểu đồ 3.9 Tình trạng cố định và nắn chỉnh xương gãy 35

Biểu đồ 3.10 Hình ảnh can mờ trên X quang tại thời điểm 4 tuần 36

Biểu đồ 3.11 Biến chứng sau mổ 36

Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa tổn thương phối hợp và phục hồi chức năng 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mỏm khuỷu là một loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không lớn trong chấn thương, 5,65% trong tổng số các loại gãy xương nội khớp [9] Trong các loại chấn thương gãy xương nói chung, gãy mỏm khuỷu chiếm tỉ lệ là 2,95% theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức [11] Nguyên nhân của chấn thương vùng khuỷu có thể là do tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH), hoặc

do xung đột gây chấn thương trực tiếp vùng khuỷu Những tổn thương có thể xảy ra

là gãy xương, trật khớp, chấn thương phần mềm,… nhưng thường là phối hợp nhiều tổn thương Việc điều trị không tốt sẽ để lại nhiều di chứng như khớp giả, liền lệch, viêm thoái hoá khớp, hạn chế vận động khớp khuỷu

Gãy mỏm khuỷu trên lâm sàng thường biểu hiện dưới nhiều hình thái: gãy kín, gãy

hở, gãy mỏm khuỷu kèm theo trật khớp khuỷu, gãy có kèm theo gãy chỏm quay, gãy kèm theo tổn thương dây thần kinh trụ Các triệu chứng lâm sàng của gãy mỏm khuỷu ghi nhận cũng đa dạng như các loại gãy xương vùng khác gồm triệu chứng chắc chắn và không chắc chắn của gãy xương Để phân loại gãy mỏm khuỷu, mỗi tác giả theo cách đánh giá riêng của mình theo hình ảnh X quang dựa vào vị trí gãy, đường gãy, có di lệch hay không,… Từ đó, mỗi hình thái gãy đều có những phương pháp điều trị thích hợp như điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật

Về phẫu thuật điều trị gãy mỏm khuỷu, hiện nay có nhiều phương pháp kết hợp xương để cố định mỏm khuỷu bị gãy như: buộc vòng đai thép, xuyên đinh nội tủy và néo ép chỉ thép, bắt vít xốp, nẹp vít, nẹp nén ép Mỗi phương pháp điều có ưu điểm, nhược điểm riêng Trong đó phương pháp xuyên đinh kirschner và néo ép số 8 bằng chỉ thép là phương pháp được sử dụng phổ biến và cho kết quả tốt Đây là một phẫu thuật về kỹ thuật lẫn dụng cụ kết hợp xương tương đối đơn giản nhưng vẫn đạt được mục tiêu điều trị là phục hồi lại cấu trúc giải phẫu, hình thể của mỏm khuỷu, bất động xương gãy vững chắc để bệnh nhân tập luyện phục hồi vận động sớm mà vẫn đảm bảo liền xương [11], [16] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị gãy mỏm khuỷu bằng phương pháp xuyên đinh kirschner và néo ép số 8 bằng chỉ

thép Tuy nhiên, tình hình nghiên cứu về phương pháp này vẫn còn hạn chế tại Việt Nam nói chung và Cần Thơ nói riêng

Do những đặc điểm nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy mỏm khuỷu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017-2018” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang gãy mỏm khuỷu tại Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm

2017-2018

2 Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật điều trị gãy mỏm khuỷu bằng xuyên đinh Kirschner và néo ép số 8 bằng chỉ thép tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017-2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu sinh lý liên quan đến vùng khuỷu

Khuỷu là vùng nối giữa cánh tay và cẳng tay Khuỷu được chia thành 2 vùng: vùng

khuỷu trước và vùng khuỷu sau Ngoài ra kèm theo có mạng mạch vùng khuỷu và

chính giữa là khớp khuỷu

1.1.1 Vùng khuỷu trước

1.1.1.1 Lớp nông

Lớp nông gồm da và tổ chức dưới da mỏng và lỏng lẻo, dễ di chuyển, có các tĩnh

mạch nối với nhau thành hình chữ M nên gọi là M tĩnh mạch

1.1.1.2 Lớp sâu

- Có các cơ tạo nên hố khuỷu gồm toán cơ phía trong, toán cơ ngoài, toán cơ giữa

- Rãnh nhị đầu trong chứa động mạch cánh tay và thần kinh giữa

- Rãnh nhị đầu ngoài chứa động mạch quặt ngược quay của động mạch quay nối với

động mạch bên quay của động mạch cánh tay sâu và thần kinh quay

1.1.2 Vùng khuỷu sau

Vùng khuỷu sau, là vùng nằm sau khớp khuỷu, khi duỗi cẳng tay ở giữa có mỏm

khuỷu, 2 bên có 2 rãnh, rãnh trong còn gọi là rãnh thần kinh trụ, trong rãnh có dây

thần kinh trụ đi, đây là mốc thường dùng thăm khám dây thần kinh trụ [7], [17]

1.1.3 Mạch máu và thần kinh

Động mạch: ở khuỷu có hai vòng nối:

- Vòng nối quanh mỏm trên lồi cầu ngoài: do các động mạch bên quay và bên giữa

nối với động mạch quặt ngược quay và động mạch quặt ngược gian cốt

- Vòng nối quanh mỏm trên lồi cầu trong: do các động mạch bên trụ trên và bên

trụ dưới nối với động mạch quặt ngược trụ trước và sau

Thần kinh: nhánh bì của thần kinh cơ bì, nhánh bì của thần kinh cẳng tay bì Thần

kinh trụ phía sau đi ở rảnh trong Phía trước thần kinh giữa đi phía trong động mạch

rồi cùng động mạch xuống cẳng tay, thần kinh quay khi đi ngang qua nếp khuỷu thì

chia thành 2 ngành đi xuống cẳng tay: nhánh nông và nhánh sâu [7], [17]

- Khớp cánh tay - quay là khớp lồi cầu

- Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần là khớp xoay

Các mặt khớp tham gia gồm:

- Chỏm con, ròng rọc của xương cánh tay

- Khuyết ròng rọc, khuyết quay của xương trụ

- Chỏm xương quay và có thể kể thêm dây chằng vòng quay

Ba mốc xương của vùng khuỷu:

- Mỏm trên lồi cầu ngoài hay gọi tắt là mỏm trên lồi cầu

- Mỏm khuỷu

- Mỏm trên lồi cầu trong hay còn gọi là mỏm trên ròng rọc [7], [8]

Hình 1.2 Các xương vùng khuỷu

Nguồn: Nettter, Atlas Of Human Anatomy [37]

Khi khớp khuỷu duỗi thẳng, ba mốc xương (nhìn từ phía sau) nằm trên cùng một đường thẳng và cách đều nhau (đường thẳng Hueter) Khi khuỷu gấp 90o, ba mốc xương (nhìn từ phía sau) tạo thành tam giác cân đỉnh ở phía dưới (tam giác Hueter)

Hình 1.3 Tam giác Hueter và đường thẳng Hueter

Nguồn: Indian Journal of Orthopedics [34]

Dây chằng: vì khớp khuỷu có động tác gấp và duỗi là chính, nên các dây chằng bên chắc và mạnh, gồm có:

- Dây chằng khớp cánh tay trụ quay gồm có: Dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ, dây chằng sau và dây chằng trước

- Dây chằng khớp quay trụ trên có hai dây: dây chằng vòng, dây chằng vuông [7]

Hình 1.4 Dây chằng vùng khuỷu (thẳng)

Nguồn: Netter’s Atlas Of Human Anatomy [37]

Bao khớp:

- Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp

- Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay, nên chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp

- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ tạo ổ hoạt dịch chung cho cả 3 khớp (khớp cánh tay-trụ, cánh tay quay và khớp quay-trụ gần)

Hình 1.5 Bao khớp và màng hoạt dịch vùng khuỷu

Nguồn: Phạm Đăng Diệu, Giải phẫu chi trên-chi dưới [7]

Động tác:

- Khớp cánh tay trụ quay có động tác gấp duỗi cẳng tay

- Khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới có động tác sấp ngửa bàn tay

- Vận động khớp khuỷu bình thường: gập 1500 , duỗi khuỷu quá mức: - 10o

- Cẳng tay sấp ngửa bình thường là 90o – 0o – 90o [14]

Đường vào khớp: tuỳ theo mục đích của phẫu thuật có các đường vào khớp khác nhau, nhưng đường rạch an toàn và mở rộng là đường rạch giữa sau (dọc giữa mỏm khuỷu) không gây tổn thương cho mạch máu thần kinh và dẫn lưu tốt [12], [13]

1.2 Tình hình chấn thương gãy mỏm khuỷu

Trong nước:

- Trong số các loại gãy xương do chấn thương nói chung, gãy mỏm khuỷu chiếm

tỉ lệ là 2,95% theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức [11]

- Gãy mỏm khuỷu chiếm 4,69% ở các bệnh nhân điều trị trật khớp và gãy xương chi trên tại khoa Chi trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình năm 2011 [10] Thế giới: với tỉ lệ 10% trong số những chấn thương của vùng khuỷu, gãy mỏm khuỷu là một trong những chấn thương thường gặp [38]

1.3 Đặc điểm lâm sàng gãy mỏm khuỷu và liên quan

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Thường không mất hoàn toàn cơ năng như nhiều trường hợp gãy xương khác, mà chỉ giảm cơ năng, hạn chế động tác duỗi khuỷu, không duỗi được cẳng tay hoàn toàn

1.2.2 Triệu chứng thực thể

- Nhìn: thấy sưng nề ở phía sau khuỷu, nhiều trường hợp có vết bầm tím

- Sờ nắn: thấy các triệu chứng sau:

+ Đau chói ở mỏm khuỷu

+ Khoảng cách giữa hai đầu gãy

+ Sờ, nắn trực tiếp đoạn trung tâm thấy di động, thấy khe gãy ngang mỏm khuỷu + Mỏm khuỷu không nằm trên đường nối mỏm trên lồi cầu với mỏm trên ròng rọc khi khuỷu duỗi [27]

+ Khi khuỷu gấp 900, tam giác Hueter đảo ngược

- Có thể có tổn thương thần kinh trụ kèm theo: khám vùng cảm giác riêng của thần kinh trụ ở mu đốt 2 và 3 ngón út

- Gãy hở sẽ thấy rách da và phần mềm kèm theo [5], [6]

1.2.3 Cơ chế gãy mỏm khuỷu

Thường do té ngã, đánh nhau, tai nạn giao thông, tai nạn lao động,…

- Do lực trực tiếp: thường mỏm khuỷu bị gãy vụn nhiều mảnh do ngã giập cẳng tay chống khuỷu xuống mô đất cứng hay do lực đánh trực tiếp lên khuỷu

- Do lực gián tiếp: khi ngã chống lên bàn tay duỗi và khuỷu gấp, cơ tam đầu co mạnh làm mỏm khuỷu gãy ngang hay gãy chéo

- Phối hợp lực trực tiếp và gián tiếp: cơ co mạnh cộng với lực trực tiếp làm mỏm khuỷu bị gãy nhiều mảnh di lệch Lực mạnh còn gây gãy và trật khớp khuỷu [2], [16]

1.2.4 Biến chứng của gãy mỏm khuỷu

- Cứng khớp: có thể do bất động, dính bao khớp, xơ hóa bao khớp

- Rối loạn tuần hoàn: một mạch máu bị đụng giập là điều kiện hình thành cục máu đông Đôi khi, phản xạ co mạch trong chấn thương cũng có khả năng gây ra những huyết khối Hậu quả là, cơ bị thiếu máu, hoại tử, thần kinh bị thoái hóa, các cấu trúc khớp, bao hoạt dịch cũng dần bị xơ hóa làm mất chức năng

- Tổn thương thần kinh: do chấn thương trực tiếp hoặc rối loạn tuần hoàn

- Biến dạng: Do các cơ bị teo hoặc cố định xương không phù hợp

- Tổn thương cơ và gân

- Tất cả những biến chứng trên nếu không có vai trò của vật lý trị liệu sẽ đưa đến hậu quả nặng nề nhất là mất chức năng khuỷu của bệnh nhân [21]

1.4 Hình ảnh X quang gãy mỏm khuỷu

Tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán gãy mỏm khuỷu: hình ảnh X- quang

Cho bệnh nhân chụp phim tư thế thẳng và nghiêng vùng khuỷu, khuỷu gấp 900 sẽ thấy các hình ảnh gãy xương và khớp khuỷu, có thể chụp phim cả cẳng tay để tìm tổn thương phối hợp Đây là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán gãy mỏm khuỷu X- quang còn giúp cho phân loại gãy mỏm khuỷu, đánh giá tiên lượng và đặt ra những phương pháp điều trị thích hợp

Các phân loại gãy mỏm khuỷu dựa trên hình ảnh X quang:

Hình 1.6 Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Mayo

Nguồn: Adam Watts [22]

- Theo Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO): [23], [29]

+ Loại A: ngoài khớp

+ Loại B: trong khớp

+ Loại C: trong khớp cả đầu trên xương quay và mỏm khuỷu

- Theo Schatzker: dựa vào vị trí của đường gãy, số lượng mảnh gãy, tình trạng di lệch của đầu dưới xương cánh tay để chia gãy mỏm khuỷu thành 6 loại:

A Gãy ngang đơn giản

C Gãy chéo trung tâm

1.5 Điều trị gãy mỏm khuỷu

1.5.1 Sơ lược về lịch sử điều trị gãy mỏm khuỷu

- Năm 1884, Lister mổ kết hợp xương bằng cách buộc vòng

- Năm 1894, Sachs cho bó nẹp duỗi tay, sau 2 tuần cho cử động chủ động Sau 4 tuần cử động phục hồi được hết

- Khoảng năm 1940, Rombold dùng giải cân để khâu cố định mảnh vỡ

- Năm 1942, có phương pháp bắt vít cố định mỏm khuỷu

- Ở Mỹ năm 1947, phổ biến phương pháp cắt bỏ mẫu mỏm khuỷu và khâu phục hồi gân cơ tam đầu, chỉ định: gãy mỏm khuỷu không liền, gãy mỏm khuỷu quá vụn, gãy mỏm khuỷu ở người già, gãy mỏm khuỷu vỡ vào hõm xích-ma lớn và nhấn mạnh nhiều khi lấy bỏ 80% mỏm khuỷu mà không sợ mỏm khuỷu mất vững [16]

1.5.2 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu của điều trị gãy mỏm khuỷu là lập lại diện khớp, bảo toàn và phục hồi cơ chế duỗi, giữ cho khuỷu vững, cho cử động sớm tránh các tai biến Cái chính trong điều trị gãy mỏm khuỷu là bất động khuỷu ở tư thế gấp nhưng không quá nhiều Gấp khuỷu nhiều thì gây cứng khớp và mất cử động duỗi, còn nếu không gấp đủ thì lại lâu liền xương [15]

1.5.3 Điều trị bảo tồn

Chỉ định:

- Gãy kín, gãy độ I theo Gustilo

- Gãy ít di lệch hoặc không di lệch

- Gãy di lệch nhưng vì lý do nào đó không phẫu thuật được như người già yếu, người có bệnh toàn thân nặng, toàn trạng nặng do đa chấn thương, không có điều kiện phẫu thuật, từ chối phẫu thuật,…[1]

Đặc điểm:

- Gãy không di lệch: bất động nẹp bột gấp khuỷu khoảng 45o Sau 3 tuần bỏ nẹp tập Muốn gấp quá 90o chờ liền xương Ở người già, chỉ bất động trên 2 tuần

- Gãy di lệch:

+ Chỗ gãy liền xơ và làm hạn chế sự duỗi khuỷu

+ Mặt khớp bị gồ ghề, dễ bị viêm khớp sau chấn thương

+ Mảnh xương di lệch cản trở khuỷu duỗi không hết

+ Bất động lâu tư thế duỗi khuỷu thì mất gấp [16]

1.5.4 Điều trị phẫu thuật

- Điều trị bảo tồn thất bại

- Nhu cầu vận động sớm [4]

Đặc điểm:

- Néo ép theo AO với 2 đinh Kirschner đóng từ trên xuống và néo chỉ thép số 8 Nhờ kết hợp xương vững nên cử động được sớm Đây là cách phẫu thuật phổ biến nhất khi mỏm khuỷu bị gãy ngang, gãy chéo ngắn, gãy di lệch Nhờ xuyên đinh và néo ép mà chuyển lực toác rộng (do gân cơ tam đầu co kéo) thành lực nén ép Hiện nay đây là cách phẫu thuật phổ biến và được áp dụng rộng rãi

- Gãy vụn: lấy bỏ mỏm khuỷu vỡ vụn và tái tạo chỗ bám, cố định gân cơ tam đầu vào phần xương còn lại, khâu gân cơ tam đầu ra phía trước phần mỏm khuỷu còn lại, tránh khâu bám ra phía sau, cho cử động sớm nhưng tránh gấp nhiều Cách làm này còn sử dụng ở bệnh nhân loãng xương, không thể cố định

- Đối với đa số trường hợp là gãy mỏm khuỷu đơn giản, điều trị với néo ép, kết quả tốt 97% Phim kiểm tra thấy bị khấp khểnh nhẹ ở mặt khớp, bị khuyết xương ít, vẫn cho kết quả tốt [15], [16], [19]

1.5.6 Tập phục hồi chức năng gãy mỏm khuỷu

Giai đoạn bất động:

- Cử động chủ động ngón tay, cổ tay

- Co cơ tĩnh các cơ vùng đai vai, cơ nhị đầu, cơ tam đầu cánh tay

Giai đoạn sau bất động:

- Tư thế trị liệu: Nâng cao tay

- Sau 2 tuần tập tăng tầm độ khớp vai và khớp khuỷu nhẹ nhàng bằng chủ động trợ giúp tay kỹ thuật viên hoặc dàn treo, tập chủ động cử động khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay

- Sau 1 tháng: Có thể áp dụng kỹ thuật giữ nghỉ đối với khớp, có thể cho đề kháng khớp vai, tùy theo bậc cơ của người bệnh

- Hướng dẫn chương trình điều trị tại nhà: Tập chủ động cử động khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay [2]

1.6 Vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước hoặc trong phẫu thuật cho những cuộc phẫu thuật kéo dài đã trở thành tiêu chuẩn được thống nhất thực hiện ở nhiều nơi Loại kháng sinh thường được lựa chọn thường là nhóm cephalosporins Trong những trường hợp bệnh nhân có tiền sử dị ứng với loại thuốc trên, hoặc có nguy cơ dị ứng chéo với penicillin, thì những kháng sinh thay thế có thể là vancomycin, clindamycin hoặc ciprofloxacin Thời gian cho kháng sinh là 30 phút đến 1 giờ trước khi rạch da, đảm bảo khi rạch da, nồng độ kháng sinh trong máu ở mức cao nhất

Kháng sinh dự phòng tiếp tục được cho sau phẫu thuật từ 5-7 ngày nếu gãy hở, đây

là thời gian thường đủ để vết thương khép kín [3]

1.7 Nguyên lý néo ép

Dựa vào thuyết cột trụ

- Trong cơ học người ta dùng thuyết cột trụ để tính lực ép của một vật trên một vật khác khi có đối trọng Thuyết này đã được Pauwels, áp dụng lần đầu tiên năm 1963

để điều trị cho những loại gãy có di lệch xa nhau do co cơ

Hình 1.8 Hình ảnh minh họa thuyết cột trụ

Nguồn: Michael Lapner, Division of orthopaedic surgery [35]

- Trọng lực tác dụng theo trục của cột trụ gây lực nén

- Trọng lực tác dụng lệch lên phía ngoài trục của cột trụ gây lực kéo Để chuyển lực kéo thành lực nén người ta dùng một giải pháp đối trọng và tạo được một lực nén ép tăng gấp đôi

ép

- Kỹ thuật này được dùng cho những gãy có di lệch xa nhau ra: như gãy mỏm khuỷu, gãy bánh chè, gãy mắt cá, gãy mấu chuyển lớn xương đùi, gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay trẻ em, gãy mỏm cùng vai

Hình 1.9 Các ứng dụng của phẫu thuật xuyên đinh néo ép

- Trong gãy mỏm khuỷu lực kéo là cơ tam đầu cánh tay và lực gấp khuỷu, 2 đinh kirschner là cột trụ, chỉ thép là đối trọng Khi ta xuyên 2 đinh kirschner qua mỏm

khuỷu vỡ, xuyên chỉ thép qua xương trụ dưới ổ gãy và buộc vòng hình số 8 qua hai

đầu đinh xoắn chặt nút chỉ, khi đó lực kéo của cơ tam đầu sẽ chuyển thành lực nén,

ép tại diện gãy và được tăng gấp đôi, khi cơ tam đầu càng kéo mạnh thì lực nén càng khoẻ và mỏm khuỷu gãy càng được áp chặt vào nhau hơn [26]

1.8 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.8.1 Trong nước

Nguyễn Xuân Thùy và Đoàn Lê Dân (1994) đã mổ và theo dõi 40 trường hợp gãy mỏm khuỷu bằng phương pháp xuyên đinh néo ép với hai đinh kirschner dọc trục xương trụ Kết quả tốt đạt 65%, khá 20%, trung bình 15% [18]

Lương Trung Hiếu theo dõi 44 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu được điều trị bằng xuyên đinh kirschner néo ép từ tháng 9/2007 đến tháng 9/2008 ghi nhận tỉ lệ liền xương là 100%, kết quả phục hồi chức năng rất tốt đạt 91%, tốt đạt 4,5%, không có trường hợp

cố định chỗ gãy không vững [11]

Hà Đăng Định theo dõi 78 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu được điều trị bằng xuyên đinh kirschner và néo ép chỉ thép số 8 từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013 ghi nhận liền xương tốt 91%, phục hồi chức năng tốt và rất tốt đạt 79,5% [9]

Trần Trọng Anh Tuấn theo dõi 31 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu được điều trị bằng xuyên đinh kirschner và néo ép chỉ thép số 8 từ tháng 6/2014 đến tháng 5/2015 ghi nhận kết quả nắn chỉnh và cố định xương gãy 100% tốt và rất tốt, phục hồi chức năng rất tốt đạt 54,8%, tốt đạt 41,9%, chỉ có 1 trường hợp đạt mức trung bình, chiếm 3,2% Điểm phục hồi chức năng trung bình đạt 90,2 [20]

1.8.2 Ngoài nước

Trong nghiên cứu của P Rommens và cộng sự vào năm 2004, 95 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu được phân loại theo Mayo như sau: 14% loại IA, 8% loại IB, 20% loại IIA, 29% loại IIB, 11% loại IIIA và 19% loại IIIB [38]

Nghiên cứu của Byron E Chalidis và cộng sự năm 2008 trên 62 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu trong độ tuổi trung bình 48 cho thấy cơ chế chấn thương 61,3% là do trượt hoặc té ngã trên mặt đất bình thường và 38,7% té ngã ở độ cao trên 2 mét hoặc do tai nạn đường bộ Phân độ theo Mayo: 64,5% loại IIA, 21% loại IIIA, 1,6% loại IIIB 53 bệnh nhân đánh giá được sau mổ theo thang điểm MEPS có kết quả tốt và rất tốt 85,5%, trung bình 9,7%, kém 4,8% [24]

Liu QH và cộng sự vào năm 2012 đã điều trị 32 trường hợp gãy mỏm khuỷu bằng phương pháp xuyên đinh néo ép và ghi nhận thời gian liền xương trung bình 11,13 tuần, có 7 bệnh nhân gặp phải biến chứng sau mổ [39]

Đối với người già, năm 2014 Galucci GL và cộng sự quan sát 28 bệnh nhân tuổi trung bình 82 được điều trị bảo tồn gãy mỏm khuỷu trong 16 tháng, điểm đau trên thang điểm 10 đạt trung bình là 1, biên độ gập duỗi 140o – 15o và không bệnh nhân nào cần phẫu thuật [30]

Schliemann B và cộng sự năm 2014 theo dõi 13 bệnh nhân điều trị gãy mỏm khuỷu loại IIA theo Mayo trong 43 tháng ghi nhận bệnh nhân đạt điểm DASH (Disabilities

of the Arm, Shoulder and Hand – Độ mất chức năng tay, vai và bàn tay) trung bình

14 điểm, MEPS (Mayo Elbow Performance Score – Thang điểm vận động khuỷu Mayo) với kết quả rất tốt đạt 77% [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 32 bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Đa khoa Trung

ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ được chẩn đoán gãy mỏm

khuỷu và được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp xuyên đinh Kirschner và néo ép

số 8 bằng chỉ thép từ tháng 4-2017 đến tháng 5-2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Được chẩn đoán gãy mỏm khuỷu và được chỉ định điều trị phẫu thuật bằng phương

pháp xuyên đinh Kirschner và néo ép bằng chỉ thép số 8

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không tuân thủ điều trị

- Các trường hợp gãy xương bệnh lý

- Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa ảnh hưởng đến quá trình liền xương sinh lý như

loãng xương nặng, di chứng tai biến mạch máu não,…

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.3.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh

viện Đa khoa thành phố Cần Thơ

2.1.3.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 4-2017 đến tháng 5-2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả tiền cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu

Có 32 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ đã được

nghiên cứu

- Trước mổ bệnh nhân đều được làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu và được chụp

X quang khuỷu hai tư thế (thẳng và nghiêng)

- Người bệnh và gia đình được giải thích đầy đủ về cuộc phẫu thuật, các tai biến, biến chứng có thể gặp trong và sau cuộc phẫu thuật Cho kháng sinh dự phòng liều tiêm loại Cephalosporin thế hệ thứ 2 hoặc thứ 3 trước mổ 30 phút đến 1 giờ

Hình 2.1 Các dụng cụ phẫu thuật gãy mỏm khuỷu

2.2.3.4 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm nghiêng về bên tay lành, tay gãy gấp khuỷu 900 Phẫu thuật viên đứng sau lưng bệnh nhân, người phụ đứng trước mặt phẫu thuật viên, ga rô ở 1/3 trên cánh tay

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật gãy mỏm khuỷu

Nguồn: AO Foundation [29]

2.2.3.5 Đường mổ

- Rạch theo bờ sau xương trụ, dọc theo mặt sau cánh tay trên và dưới khuỷu, đường rạch dài từ 8 đến 10 cm, lượn nhẹ ra ngoài mỏm khuỷu

- Qua da, tổ chức dưới da, phẫu tích các tổ chức phần mềm của khuỷu, chú ý đường

đi của dây thần kinh trụ

- Cần mở bao khớp phía ngoài mỏm khuỷu để kiểm soát việc nắn chỉnh diện khớp

và lấy máu tụ trong khớp

- Bộc lộ diện gãy, bộc lộ các thành xương gãy, làm sạch các diện gãy Lấy bỏ máu tụ trong khớp khuỷu, bơm rửa khớp khuỷu bằng NaCl 0,9%

Hình 2.3 Đường mổ gãy mỏm khuỷu

Nguồn: AO Foundation [29]

2.2.3.6 Kỹ thuật néo ép số 8

- Nắn chỉnh lại diện gãy sao cho diện khớp khuỷu thật phẳng và các mảnh gãy ăn khớp với nhau

- Xuyên 2 đinh Kirschner đường kính số 1,8-2mm qua các mảnh gãy, xuyên từ mỏm

khuỷu qua khe gãy đến vỏ trước thân xương trụ, hai đinh cách nhau 1cm và song song với nhau Dùng mũi khoan hoặc đinh Kirschner (đường kính 1,6mm-2mm), khoan một đường hầm ngang qua thân xương trụ ở đầu gãy ngoại vi để luồn chỉ thép (đường kính chỉ 1,2mm - vị trí khoan sao cho khi buộc thì đường gãy ở giữa vòng chỉ thép)

Hình 2.4 Hình minh họa kỹ thuật xuyên đinh Kirschner

- Buộc vòng hình số 8 bằng sợi chỉ thép đã luồn, chỉ thép phải xuyên sát xương, phía trước gân cơ tam đầu; phía mỏm khuỷu vòng chỉ tựa trên 2 đầu đinh Kirschner được

bẻ cong dài 10-15mm Mối chỉ xoắn được để ở mặt ngoài xương trụ, tránh gây kích thích dây thần kinh trụ Dùng kìm hoặc dụng cụ xoắn, xoắn chặt chỉ thép cho tới khi mảnh gãy áp sát vào nhau

Hình 2.5 Hình minh họa kỹ thuật néo ép chỉ thép số 8

- Kiểm tra lại ổ gãy bằng cách gấp và duỗi khuỷu (gấp > 1400), duỗi khuỷu về 00, ổ gãy không há ra, nút chỉ chắc, mảnh gãy được ép chặt vào nhau, phương tiện kết xương vững là được

- Bơm rửa vùng ổ gãy và vùng mổ bằng NaCl 0,9% hoặc dung dịch betadin pha loãng Khâu phục hồi lại giải phẫu phần mềm, bao khớp, cân cơ vùng khuỷu và khâu

da kín bằng chỉ Dafilon hoặc dụng cụ khâu da

- Kháng sinh dự phòng tiếp tục 5-7 ngày nếu gãy hở Các thuốc giảm đau, giảm sưng nề cho theo liều thường quy

- Nẹp bất động khuỷu tay 2 tuần kèm theo nếu kết hợp xương không vững hoặc treo tay tư thế gấp nhẹ sau mổ

2.2.3.7 Tập phục hồi chức năng

- Tuần 1: tập ngay ngày đầu sau mổ trở đi

+ Treo tay ở tư thế cơ năng khi đi lại

+ Tập co cơ tĩnh tay đau khi để ở tư thế trung gian và khi để tay ở tư thế cơ năng khi đi lại ngày 3 đến 4 lần mỗi lần 30 phút

+ Khớp cổ tay, khớp đốt bàn ngón tay, tập nắm duỗi các ngón tay, cầm nắm bàn tay ngày 2 đến 3 lần mỗi lần 30 phút

+ Tập thụ động hoặc chủ động có trợ giúp tăng dần lên Bệnh nhân có thể lấy tay lành tập cho tay gãy hoặc có sự trợ giúp của người thân, nhân viên y tế

- Tuần 2:

+ Tập thụ động khớp khuỷu có trợ giúp của kỹ thuật viên

+ Tập chủ động các khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp đốt bàn ngón tay + Bắt đầu tập có kháng trở tăng dần ở các khớp, kỹ thuật tập tại khớp khuỷu tập giữ nghỉ ngày 1 lần mỗi lần 30 – 60 phút

+ Xoa bóp tại vùng khuỷu, cánh cẳng tay 30 phút/lần x 10 lần/ ngày

+ Tự sinh hoạt cá nhân bằng tay bên bệnh theo biên độ của khớp như: đánh răng, chải đầu, mặc quần áo

- Tuần 3 và 4:

+ Bài tập như ở tuần 2

+ Lực kháng trở tăng dần, khi tập kỹ thuật giữa nghỉ tại khớp khuỷu

+ Bệnh nhân làm tất cả các động tác sinh hoạt hàng ngày tại tay bệnh

+ Xoa bóp sâu nhóm cơ khuỷu, cẳng tay 30 phút/lần

- Sau 1 tháng: Có thể áp dụng kỹ thuật giữ nghỉ đối với khớp, có thể cho đề kháng khớp vai, tùy theo bậc cơ của người bệnh Hướng dẫn chương trình điều trị tại nhà: Tập chủ động cử động khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung

- Giới: gồm 2 giới nam và nữ

- Tuổi: được tính theo năm dương lịch, phân thành các nhóm tuổi sau: 16-30 tuổi, 31-45 tuổi, 46-60 tuổi, >60 tuổi

- Nghề nghiệp: chia theo các nhóm nghề nghiệp sau:

+ Học sinh, sinh viên, văn phòng: những đối tượng đang đi học phổ thông hoặc trung cấp, cao đẳng, đại học, những đối tượng đang đi làm việc ở văn phòng, lao động trí óc như viên chức, giáo viên, kế toán,…

+ Công nhân: lao động chân tay trong các xí nghiệp, công nhân xây dựng

+ Nông dân: những đối tượng làm ruộng, làm vườn là công việc chính

+ Nghề tự do: những đối tượng lao động các công việc khác như làm thuê, giúp việc nhà, sửa xe, buôn bán, làm tóc, trang điểm…

+ Không nghề: những đối tượng quá tuổi lao động hoặc chỉ thực hiện những công việc nhỏ như nội trợ

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang của bệnh nhân gãy mỏm khuỷu

- Nguyên nhân: chia thành các nguyên nhân sau: TNGT,TNSH, TNLĐ, xung đột

- Cơ chế chấn thương: trực tiếp, gián tiếp, không rõ cơ chế

- Đặc điểm gãy: gãy kín và gãy hở

- Bên tổn thương: khảo sát gãy xương ở bên nào của bệnh nhân

- Triệu chứng:

+ Các triệu chứng chắc chắn gãy xương:

 Cử động bất thường

 Lạo xạo xương: do sự cọ xát của hai đầu xương gãy khi có sự di động

 Biến dạng xương: sờ mất liên tục xương, tam giác Hueter đảo ngược

+ Các triệu chứng gợi ý gãy xương: đau, sưng nề, bầm tím, giới hạn vận động

- Tổn thương kèm theo vùng khuỷu, cánh tay:

+ Tổn thương dây thần kinh trụ: mất cảm giác vùng thần kinh trụ chi phối

+ Gãy mỏm vẹt: kiểm tra bằng các triệu chứng lâm sàng và X quang

+ Trật khớp khuỷu: ghi nhận bằng các triệu chứng gợi ý như cử động bất thường, giới hạn vận động, được kiểm tra lại trên phim X quang

+ Các gãy xương khác vùng khuỷu và toàn thân

- Các tổn thương toàn thân kèm theo như: chấn thương đầu, chấn thương bụng, gãy xương chi dưới, sây sát da,…

- X quang: ghi nhận hình ảnh tổn thương và phân loại theo Schatzker: A (gãy ngang đơn giản), B (gãy ngang có chèn), C (gãy chéo trung tâm), D (gãy phức tạp), E (gãy chéo ngoại vi), F (gãy có trật khuỷu)

- Thời gian trước phẫu thuật: ghi nhận các giá trị: <6h, 6-24h, 24-48h, >48h

- Thái độ xử trí: bao gồm mổ cấp cứu và mổ chương trình

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị gần:

+ Liền sẹo: ghi nhận 7-10 ngày sau phẫu thuật, gồm 2 giá trị: khô sạch, liền kì đầu hoặc nhiễm khuẩn, cần được cắt lọc hoặc chăm sóc, liền kì hai

+ Biến chứng sau mổ: tổn thương thần kinh trụ, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ + Hình ảnh kết hợp xương trên X quang: ghi nhận bằng X quang sau phẫu thuật 1-

2 ngày, gồm các giá trị: rất tốt, tốt, trung bình, kém

 Rất tốt: mặt khớp không di lệch hay di lệch 2 bờ mảnh gãy ≤1mm

 Trồi đinh: đầu đinh tuột khỏi vị trí ban đầu, sờ thấy được dưới da

 Lộ đinh, lộ chỉ thép: đầu đinh hoặc mối chỉ thép xuyên qua bề mặc da

 Trồi chỉ thép: mối chỉ thép gây khó chịu và sờ thấy được dưới da

 Cong đinh: vận động bình thường của bệnh nhân gây cong đinh

+ Kết quả liền xương theo X quang bao gồm: liền xương không di lệch và di lệch

ít, liền xương di lệch nhiều, không liền xương

+ Thang điểm vận động khuỷu Mayo (MEPS) ghi nhận ở thời điểm từ 12 tuần Phân loại phục hồi chức năng khuỷu ghi nhận các giá trị từ 0-100 điểm như sau:

Bảng 2.1 Bảng điểm vận động khuỷu Mayo [28]

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu bệnh án thu thập số liệu với thang điểm MEPS kèm theo

- Bệnh án điều trị nội trú khoa ngoại chấn thương Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ

- Phim X quang

- Thước đo tầm vận động khớp

- Máy chụp ảnh và ghi hình

2.2.5.2 Người thu thập số liệu

Bác sĩ chuyên khoa chấn thương khám, đánh giá và tiến hành phẫu thuật, người thực hiện nghiên cứu ghi lại kết quả

2.2.5.3 Cách tiến hành thu thập số liệu

- Bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa

khoa thành phố Cần Thơ:

+ Chọn lựa bệnh nhân theo chỉ định

+ Khám, đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ, phân loại gãy xương

+ Tiến hành phẫu thuật kết hợp xương

+ Chăm sóc theo dõi sau mổ

- Chụp phim X quang khuỷu sau mổ theo 2 tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá kết quả kết xương (chụp X quang ngày đầu hoặc ngày thứ hai sau mổ)

- Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng

- Cắt chỉ sau tái khám, đánh giá tình trạng lành vết mổ và tập vận động thường xuyên trong những ngày sau

- Kiểm tra đánh giá kết quả xa sau khi xuất viện:

2.2.6 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

- Thời gian nghiên cứu không dài, việc thu thập số liệu hạn chế do ít bệnh nhân

- Sai số:

+ Sai số ngẫu nhiên: dao động sinh học giữa các cá thể, chọn mẫu, sai số đo lường + Sai số hệ thống: tiêu chuẩn chọn mẫu, nhớ lại

- Cách khắc phục sai số:

+ Các sai số ngẫu nhiên có thể hạ thấp bằng cách nghiên cứu trên cỡ mẫu đủ lớn,

và cần được tiến hành đo lường các biến số một cách kỹ lưỡng, cẩn thận

+ Các sai số hệ thống có thể được khắc phục bằng việc nghiên cứu kỹ các đặc tính, biến số cần nghiên cứu cũng như các yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến kết quả, để lập ra một tiêu chuẩn chọn mẫu đầy đủ, khách quan, phản ánh chân thực tình trạng bệnh tật của quần thể

+ Các sai số hệ thống từ sự nhớ lại xuất phát từ bản thân mỗi mẫu có thể được khắc phục bằng việc thăm khám, hỏi bệnh kỹ càng

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu

Nhập dữ liệu bằng máy tính và xử lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 18.0

Sau khi nhập số liệu, tiến hành phân tích bằng thuật toán thống kê mô tả và kiểm định giả thuyết phép kiểm chi bình phương, t độc lập và ANOVA, trình bày kết quả dưới dạng bảng hoặc biểu đồ

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Các thông tin của bệnh nhân cung cấp được tôn trọng và giữ bí mật

Các cận lâm sàng nhằm phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị của bệnh nhân, nghiên cứu không yêu cầu thêm cận lâm sàng hay can thiệp thêm vào bệnh nhân ngoài mục đích trên

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu đồng thời được tư vấn về cách điều trị, phương pháp tập luyện phục hồi chức năng sau mổ chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân gãy mỏm khuỷu theo giới

Nhận xét:

Trong tổng số 32 bệnh nhân, bệnh nhân nam chiếm 17 trường hợp (53,1%), bệnh

nhân nữ chiếm 15 trường hợp (46,9%), tỉ lệ nam: nữ trong nghiên cứu là 1,13

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân gãy mỏm khuỷu theo tuổi

Tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân là 16 tuổi, tuổi lớn nhất là 70 tuổi, độ tuổi trung bình

là 37,7 ± 16,3 tuổi, tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 30,8 ± 13,3 tuổi, tuổi trung

bình của bệnh nhân nữ là 45,6 ± 19 tuổi Nhóm tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu

là từ 16-30 tuổi (46,9%), kế tiếp là nhóm tuổi từ 31-45 (chiếm 25%), đây là độ tuổi

chính tham gia giao thông và lao động, các nhóm tuổi còn lại chiếm thấp nhất là

46-60 chỉ có 2 bệnh nhân (chiếm 6,3%), từ 46-60 tuổi trở lên chiếm tỉ lệ 21,8%

53,1%

46,9%

NamNữ

Biểu đồ 3.2 Liên quan giữa giới tính và tuổi

Nhận xét:

Với các bệnh nhân trẻ tuổi (≤45 tuổi) thì tỉ lệ nam chiếm đa số hơn so với nữ Ở độ tuổi > 60 tuổi thì tỉ lệ nữ chiếm đa số hơn nam (85,7% so với 14,3%) Đều này cho thấy sự liên quan giữa tuổi và giới đối với chấn thương gãy mỏm khuỷu, tuổi càng cao thì nguy cơ gặp chấn thương ở nữ nhiều hơn

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân gãy mỏm khuỷu theo nghề nghiệp

trường hợp (12,5%), nghề tự do có 6 trường hợp (18,8%) là thợ làm tóc, buôn bán, thợ trang điểm Các bệnh nhân không nghề như già hết tuổi lao động, nội trợ cũng

Gãy mỏm khuỷu bên trái 22 trường hợp (68,7%), bên phải 10 trường hợp (31,3%)

Số bệnh nhân gãy mỏm khuỷu bên trái nhiều hơn bên phải 2,2 lần

Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân gãy mỏm khuỷu

Nhận xét:

Gãy mỏm khuỷu thường do 4 nguyên nhân chính đã được đề cập, trong đó TNGT chiếm nhiều nhất với 20 trường hợp (62,5%) TNSH cũng chiếm tỉ lệ cao với 8 trường hợp (25%), TNLĐ chỉ ghi nhận 1 trường hợp (3,1%) Ngoài ra cũng ghi nhận 3 trường

(9,4%) hợp do xung đột lực tấn công trực tiếp vào mỏm khuỷu

Biểu đồ 3.5 Cơ chế chấn thương gãy mỏm khuỷu

ý nghĩa thống kê (p=0,285 phép kiểm chi bình phương)

78,1%

12,5%

9,4%

trực tiếpgián tiếpkhông rõ cơ chế