Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mri, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị nội khoa ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ KIM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH MRI, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2017-2018 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS PHẠM VĂN LÌNH CẦN THƠ – 2018 LỜI CÁM ƠN Em xin chân thành cám ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y dược Cần Thơ, quý thầy cô tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành luận văn Đặc biệt em xin chân thành gửi lời cám ơn đến GS.TS Phạm Văn Lình, người thầy hướng dẫn dạy em tận tình suốt trình thực đề tài Đồng thời em chân thành cám ơn giúp đỡ động viên của: - Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo, anh chị Bác sĩ Điều dưỡng khoa Nội Thần Kinh Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ - Ban Chủ nhiệm khoa Y, Phòng Đào tạo, Phịng Cơng Tác Sinh Viên Trường Đại học Y dược Cần Thơ - Gia đình bạn bè LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng thực Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Các số liệu nêu nghiên cứu trung thực khách quan, chưa công bố nghiên cứu trước Nếu có sai sót tơi hồn tồn chịu trách nhiệm DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BMI Body mass index COX Cyclo oxygenase CSTL Cột sống thắt lưng CS Cộng DC Dây chằng DCDS Dây chằng dọc sau DCV Dây chằng vàng ĐĐ Đĩa đệm MRI Magnetic resonance imaging NNĐĐ Nhân nhầy đĩa đệm NSAID Non-steroid antiinflammatory drug TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm VAS Visual analog scales (+) Dương tính (-) Âm tính DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Lý vào viện 26 Bảng 3.2 Hoàn cảnh khởi phát bệnh 27 Bảng 3.3 Triệu chứng 27 Bảng 3.4 Vị trí đau 28 Bảng 3.5 Cường độ đau 28 Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể 29 Bảng 3.7 Tầng đĩa đệm thoát vị 30 Bảng 3.8 Hướng thoát vị đĩa đệm 31 Bảng 3.9 Số rễ TK bị chèn ép 31 Bảng 3.10 Rễ TK bị chèn ép 32 Bảng 3.11 Hình thái thoát vị ĐĐ 32 Bảng 3.12 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 33 Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh theo thể trạng 34 Bảng 3.14 Kết điều trị theo giới 35 Bảng 3.15 Kết điều trị theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.16 Kết điều trị theo thời gian khởi phát bệnh 36 Bảng 3.17 Kết điều trị theo nhóm nguy nghề nghiệp 37 Bảng 3.18 Thời gian nằm viện điều trị 37 DANH MỤC HÌNH VÈ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Giải phẫu cột sống Hình 1.2 Giải phẫu đĩa đệm Hình 1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng Biểu đồ 3.1 Thời gian khởi phát bệnh 26 Biểu đồ 3.2 Số tầng thoát vị 30 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 33 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm nghề nghiệp 34 Biểu đồ 3.5 Kết điều trị chung 35 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cám ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình vẽ, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng đĩa đệm 1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm .6 1.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm thắt lưng 1.4 Lâm sàng hình ảnh MRI thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng .9 1.5 Một số yếu tố liên quan TVĐĐ 14 1.6 Các phương pháp điều trị 14 CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.3 Đạo đức nghiên cứu 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm lâm sàng .26 3.2 Hình ảnh MRI .30 3.3 Một số yếu tố liên quan 33 3.4 Đánh giá kết điều trị 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38 4.1 Đặc điểm lâm sàng .38 4.2 Hình ảnh MRI .42 4.3 Một số yếu tố liên quan TVĐĐ 45 4.4 Đánh giá kết điều trị nội khoa 46 KẾT LUẬN 49 KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Cột sống có vai trị quan thể, hoạt động sinh hoạt, lao động sản xuất, thể thao liên quan đến vận động cột sống, trạng thái tĩnh cột sống phải chịu áp lực trọng lực thể Từ có nhiều yếu tố tác động bất lợi đến cột gây tình trạng bệnh lý bệnh lý cột sống thắt lưng mà nguyên nhân chủ yếu thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bệnh lý thường gặp cộng đồng thực hành lâm sàng Theo thống kê 10 năm (2004 - 2013) Nguyễn Văn Chương cộng sự, tổng số bệnh nhân (BN) điều trị Khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện Quân y 103, TVĐĐ thắt lưng chiếm tỷ lệ cao (26,94%)[8] Bệnh xuất liên quan nhiều đến vận động thể hoạt động thể lực nặng Bệnh thấy nhiều lứa tuổi khác nhau, hay mắc lứa tuổi lao động Số liệu nghiên cứu tác giả nước cho thấy, có tới 60 - 65% BN thuộc lứa tuổi 20 – 49 [4] Đây lứa tuổi có sức cống hiến lao động sáng tạo cao, việc họ mắc bệnh có ảnh hưởng lớn tới lao động xã hội Vì vậy, TVĐĐ ln vấn đề kinh tế xã hội quan trọng Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật tiến y học, có nhiều phương pháp điều trị ứng dụng theo ba hướng: điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu phẫu thuật Mỗi phương pháp có ưu điểm đặc thù, bên cạnh có nhược điểm riêng tỷ lệ thất bại định Theo tác giả nước, phương pháp điều trị bảo tồn định hàng đầu cho hầu hết trường hợp đạt kết điều trị cho 90% BN TVĐĐ [13] Vì thủ thuật nội khoa thường dễ áp dụng không gây tổn thương đến cấu trúc giải phẫu thể, kết điều trị cao Tuy nhiên nhiều trường hợp vị đĩa đệm khơng điều trị kịp thời không điều trị cách làm cho bệnh tiến triển xấu để lại di chứng nặng nề trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội 42 Bích Thảo 30,1% [2], nghiên cứu Nguyễn Văn Chương 21,5% [8] Nhìn chung tỷ lệ BN bị TVĐĐ có triệu chứng teo không cao, điều cho thấy thực hành lâm sàng triệu chứng có ý nghĩa cho chẩn đốn bệnh Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh: nghiên cứu ghi nhận dấu hiệu Lasègue(+) có 90,48%, dấu hiêu chng bấm (+) 64,3%, điểm đau Valleix 73,81% Trong tác giả đặc biệt nhấn mạnh dấu hiệu Lasègue, dấu hiệu khách quan, thể quy luật xung đột đĩa - rễ thần kinh Trong chẩn đoán lâm sàng TVĐĐ CSTL Lasègue (+) có giá trị cao thường xuất sớm dễ phát hiện, giúp chẩn đoán sớm Poiraudeau CS tổng kết (NASS) (2012): Lasègue độ nhạy (0,77-0,83), Hoppenfeld (1976): Lasègue không đánh giá xác vị trí tổn thương thần kinh, kiểm tra kích thích L5, S1 Qua nghiên cứu 4718 BN 10 năm BV 103 [8] có 96,1% BN có dấu hiệu này, tương tự nghiên cứu 2539 BN Bùi Quang Tuyển 80, 33% [22], Trần Thị Bích Thảo 98,6% [23], Nguyễn Trung Kiên 98,55% [13] 4.2 Hình ảnh MRI Số tầng vị Nghiên cứu số tầng vị chúng tơi nhận thấy phần lớn bệnh nhân có vị đa tầng (tức từ lần trở lên) chiếm tỷ lệ 69%, cịn lại số BN vị tầng chiếm 31% Nghiên cứu Nguyễn Văn Chương BV 103 [8] Nguyễn Lưu Giang [10] cho kết thoát vị đa tầng cao với tỷ lệ 55,5% 94,29% Trong tác giả Trần Thị Bích Thảo [23] nghiên cứu cho vị tầng chiếm cao thoát vị đa tầng với 58,9% Kết nghiên cứu tác giả khơng hồn tồn thống với nhìn chung chênh lệch tỷ lệ vị tầng hai tầng không lớn Trên lâm sàng số tầng vị có liên quan đến biểu lâm sàng bệnh, thoát vị tầng đơn bệnh nhân có biểu điển hình rễ bị tổn thương 43 thầy thuốc dễ dàng định khu tổn thương Ngược lại nhiều rễ tổn thương biểu hiên bệnh nhân đa dạng làm cho việc chẩn đoàn định khu lâm sàng khó khăn Tầng đĩa đệm vị Thống kê nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đĩa đệm bị thoát vị chiếm cao L4-L5 L5-S1 với 73,8%, điều phù hợp với chế bệnh sinh nơi phải chịu lực nhiều cột sơng giải thích bệnh nhân TVĐĐ có thường biểu đau lan theo rễ thần kinh điển hình (tức lan theo rễ L5 S1) Tác giả Nguyễn Lưu Giang [10] cho kết L4-L5 L5-S1 chiếm cao với tỷ lệ 45,5% 51,52%, Trần Thị Bích Thảo [23] cho kết tầng L4-L5 chiếm cao 45,2% Các tỷ lệ nghiên cứu khơng hồn tồn tương đồng song nhìn chung cho kết luận tầng đĩa đệm L4L5 L5-S1 chiếm tỷ lệ cao Số rễ thần kinh bị chèn ép Nghiên cứu phần lớn bệnh nhân có số rễ TK bị chèn ép 1-2 rễ với 42,9% BN bị chèn ép rễ 50% bị chèn ép rễ, số bệnh nhân bị chèn ép từ rễ trở lên thấp 7,1% Nghiên cứu Hoàng Thị Lan Hương [11] 45,84% chèn ép rễ, 35,41% chèn ép rễ tỷ lệ BN bị chèn ép từ rễ 16,67%, ngồi chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu khác nói vấn đề Nhìn chung phần lớn bệnh nhân TVĐĐ thường hay bị chèn ép từ 1-2 rễ thần kinh thấy bị chèn ép nhiều rễ Rễ bị chèn ép Tùy vào đĩa đệm bị thoát vị mà chèn vào rễ thần kinh tương ứng gây biểu lâm sàng khác Kết nghiên cứu nhận thấy hai rễ L5 S1 chiếm tỷ lệ cao với tỷ lệ 76,19% 42,86% Tác giả Hoàng Thị 44 Lan Hương [11] nghiên cứu nhận thấy hai rễ chiếm tỷ lệ cao hơn, rễ L5 68,09% rễ S1 52,14% Theo Michael Luchtmann [40] tỷ lệ rễ L5 bị chèn ép 40-45%, rễ S1 45-50% Điều phù hợp với kết tầng thoát vị L4-L5 L5-S1 chiếm tỷ lệ cao mà nêu phần lý giải lâm sàng bệnh nhân thường có biểu đặc trưng TVĐĐTL đau lan theo rễ thần kinh hông to, dấu hiệu Lasègue (+) Hướng thoát vị Theo Nguyễn Văn Chương [5] thoát vị đĩa đệm sau bên thể thường gặp với đặc điểm lâm sàng hai hội chứng cột sống hội chứng kích thích rễ Kết nghiên cứu chúng tơi thấy vị ĐĐ sau bên chiếm cao 97,62% khơng có BN có vị ĐĐ trước Vì hầu hết bệnh nhân lâm sàng có hội chứng kích thích rễ Nghiên cứu BV 103 vị sau chiếm 96,06% [8], Trần Thị Bích Thảo 76,7% [23], Nguyễn Lưu Giang [10] 87,88% Nghiên cứu phù hợp với tác giả đặc điểm Hình thái vị Kết nghiên cứu chúng tơi ghi nhận 100% BN có hình thái TVĐĐ lồi ĐĐ không gặp trường hợp có hình thái bong hay mảnh rời ĐĐ Kết nghiên cứu Nguyễn Lưu Giang [10] có 12,12%, Hồng Thị Lan Hương [11] có 0% BN bị lồi đĩa đệm Kết không phù hợp với hai tác giả mẫu chọn không đủ lớn, đặc điểm BN nghiên cứu khơng giống chủ quan người đọc hình ảnh 45 4.3 Một số yếu tố liên quan TVĐĐ Giới Nghiên cứu tần suất mắc bệnh theo giới chúng tơi nhận thấy nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nam giới 57,1% 42,9% (nam/nữ=1/1.3), kết phù hợp theo Trần Thị Bích Thảo [23] khơng có khác biệt tỷ lệ mắc bệnh nam nữ, nghiên cứu BV 103 [8] cho kết tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ =2.03/1, Nguyễn Lưu Giang [10] cho tỷ lệ nam/nữ = 3/2 Các nghiên cứu cho kết không tương đương nhau, tỷ lệ nam/nữ phụ thuộc vào số lượng mẫu nghiên cứu Theo Hồ Hữu Lương [14], TVĐĐ thường xảy nam giới nam giới lao động mang vác nặng nữ giới ống sống thắt lưng nam nhỏ nữ Tuổi Theo y văn [14], bệnh thường xảy tuổi 20-49, tuổi lứa tuổi lao động thời kỳ hoạt động mạnh người, đĩa đệm phải chịu nhiều tác động Theo Bulent Kilic có 70% bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 30-50 [26] Nghiên cứu cho kết không phù hợp với giả thuyết đưa bệnh hay gặp tuổi lao động, nhóm tuổi 25-50 nghiên cứu chiếm 31% nhóm >50 tuổi chiếm tới 69% Điều bệnh nhân phát bệnh trước đó, điều trị chưa triệt để để kéo dài đến thực nghiên cứu Lý khác ủng hộ cho điều nghiên cứu chúng tơi có 31% BN khởi bệnh > 36 tháng Nghề nghiệp Yếu tố nghề nghiệp chế phải chịu lực đĩa đệm, kết nghiên cứu cho thấy 64,2% BN mắc bệnh thuộc nhóm nghề nguy cao làm ruộng, khuân vác, lái tàu Theo Trần Thị Bích Thảo [23] nhóm BN có nghề lao động thể 46 chất nặng chiếm 72,6%, nghiên cứu Nguyễn Lưu Giang [10] 71,43% BN nhóm nghề nguy cao Những kết cho thấy người phải lao động nặng có liên quan đến nguy mắc bệnh cao dó có ý nghĩa phịng bệnh Thể trạng Thốt vị đĩa đệm cấp tính xảy với người béo bệu trọng lượng thể nặng tăng áp lực lên cột sống thắt lưng đĩa đệm [22] Nhưng nghiên cứu cho kết 66,67% BN trạng trung bình, tỷ lệ BN cân béo phì chiếm 30,95%, Nguyễn Lưu Giang [10] số BN thể trạng trung bình 74,28%, cân 22,86%, chưa có nhiều nghiên cứu nói vấn đề Điều cho thấy vị đĩa đệm liên quan đến thể trạng BN 4.4 Đánh giá kết điều trị nội khoa Kết chung Kết điều trị chung nhóm BN nghiên cứu có 83,3% đạt mục tiêu điều trị, tỷ lệ BN không đáp ứng phải chuyển sang điều trị phương pháp khác 16,7% Theo Nguyễn Văn Chương CS [8] tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị 71,15% Từ kết nghiên cứu thấy phần lớn bệnh nhân đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu, nên phương pháp ưu tiên áp dụng điều trị cho bệnh nhân TVĐĐ trước xem xét áp dụng phương pháp can thiệp phẫu thuật Tuy nhiên đánh giá ban đầu chưa đánh giá hiệu lâu dài, cho cần thêm thời gian nghiên cứu sau để đánh giá toàn diện 47 Kết điều trị theo giới Khi đánh giá kết điều trị ban đầu phân theo giới nhận thấy nam giới đáp ứng tốt nữ giới, tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị nam 94,4% nữ 75% Trong nghiên cứu Nguyễn Văn Chương CS khác biệt đánh giá kết điều trị nội khoa hai giới Chúng cho cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn nên cần thêm thời gian nghiên cứu vấn đề Kết điều trị theo nhóm tuổi Kết nghiên cứu chúng tơi nhóm tuổi 25-50 đạt mục tiêu điều trị 84,6%, nhóm >50 tuổi 82,7%, điều cho thấy khơng có khác biệt kết điều trị nhóm tuổi Kết điều trị theo nhóm nghề Nhóm BN thuộc nhóm nghề nguy cao đạt mục tiêu điều trị 88,8% cao nhóm bệnh nhân thuộc nhóm nghề nguy thấp 73,3%,tuy chênh lệch nhìn chung tỷ lệ đáp ứng với đièu trị nội khoa hai nhóm nghề cao Kết điều trị theo thời gian khởi bệnh Nghiên cứu Nguyễn Văn Chương CS cho kết nhóm bệnh nhân có thời gian khởi bệnh