22 v vũ đức nguyện nhan xet dac diem lam sang x quang va danh gia ket qua phau thuat rang khon ham duoi moc lech moc ngam

1 Đặt vấn đề Răng khôn hàm (RKHD) mọc lệch, ngầm hay gặp chuyên ngành Răng - Hàm - Mặt (RHM) Răng mọc lứa tuổi trưởng thành khác mọc ổn định cung hàm RKHD mọc lệch, ngầm thiếu chỗ gây tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ cho bệnh nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi khôn, áp xe quanh ,viêm hạch vùng hàm, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa 7, nặng gây nhiễm trùng huyết tử vong [2,3,5,7] [12,14] Khi khám phát RKHD mọc lệch, ngầm có nguy hay gây tai biến, biến chứng việc phẫu thuật nhổ RHKD mọc lệch, ngầm dễ, RKHD lệch, ngầm thường đa dạng, phức tạp vị trí, hình thể thường kẹt cành lên xương hàm hoạc ngầm sâu xương, chân thường có hình thái phức tạp bất định Chính ngun nhân nên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch , ngầm gặp nhiều khó khăn Những bệnh nhân có RKHD mọc lệch , ngầm thường bên việc phẫu thuật nhổ ghế thường thực đợt phẫu thuật Những trường hợp có độ khó nhổ cao ngầm sâu xương hoạc có biến chứng khít hàm việc nhổ ghế khó thực Hầu hết bệnh nhân chuyển đến điều trị khoa phẫu thuật hàm mặt tiên lượng khó : + BiÕn chứng mọc ( ápxe cắn , nang thân ,viêm mô tế bào, viêm xương ) + Răng mọc lệch, ngầm bÊt thường vị trí ,chân hình thể + Có định nhổ hoạc - nhằm rút ngắn thời gian điều trị chỉnh nha Hầu hết, nhận biết mối nguy gây biến chứng RKHD mọc lệch ,ngầm bệnh nhân hạn chế, việc khám sức khỏe miệng định kỳ chưa tiến hành rộng rãi thường xuyên tâm lý sợ phẫu thuật nhổ khơn đau, gây tai biến, biến chứng có hại cho sức khoẻ ,vì bệnh nhân tự điều trị không khỏi đến khám sở RHM dẫn đến biến chứng nặng ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ tốn kinh tế Tới Việt Nam có nhiều đề tài tập trung nghiên cứu hình thái lậm sàng ,X quang kết phẫu thuật RKHD mọc lệch, ngầm Các đề tài phần lớn tập trung nghiên cứu phẫu thuật nhổ RKHD ghế răng, chưa có nghiên cứu phẫu thuật nhổ RKHD khó gây mê NKQ Để góp phần đánh giá toàn diện, nâng cao hiệu tính an tồn cho phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, ngầm Chóng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài < Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang đánh giá kết phẫu thuật RKHD mọc lệch , ngầm khó gây mê nội khí quản > với hai mục tiêu – Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang RKHD mọc lệch, ngầm khó - Đánh giá kết phẩu thuật RKHD mọc lệch, ngầm khó gây mê nội khí quản Chương Tổng quan tài liệu 1.1 hình thành, phát triển mọc RKHD Mầm khơn hàm có chung thừng liên bào với hàm lớn thứ thứ hai Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bó tự phía xa ngun thuỷ hàm sữa thứ 2, xuất dây biều bì Đó nụ biểu bì mầm hàm lớn vĩnh viễn thứ (hình 1.1) Sau biểu bì tiếp tục phát triển lan phía xa, cho nụ biểu bì hàm lớn vĩnh viễn thứ vào tháng thứ thai nhi Cuối nụ biểu bì mầm khơn hình thành khoảng 4-5 tuổi, mầm xuất phim Xquang lóc 8-9 tuổi [1,5,15,17] Hình 1.1 Sơ đồ vùng hàm Lá tiên phát Lá thứ phát Đoạn kéo dài sau mầm hàm lớn 4 Hình 1.2 Hình thành, phát triển mọc RKHD Niêm mạc lợi Lá Túi Nhó trung bì Cơ quan men Như mầm nằm sau mầm Mầm có dây nang khơng nối với lợi mà nối với dây nang mầm Nhưng mọc sau cung hàm lóc 18-25 tuổi, RKHD mọc lên chuyển động thêo chiều từ lên trên, hướng từ sau trước mọc nằm theo đường cong lâm phía sau Mặt khác phát triển xương hàm góc hàm phía sau khiến ln có su lệch gần- góc nhiều Chính hướng mọc định hình dạng chân mọc sau Sù can xi hóa khơn bắt đầu lúc 8-9 tuổi hồn tất q trình vào giai đoạn : - Hoàn tất can xi hóa thân lúc 12-15 tuổi - Hồn tất can xi hóa chân lúc 18-25 tuổi Trong trình mọc bao gồm chuyển động - Chuyển động sâu: Mầm di chuyển theo trục phát triển xương hàm Chuyển động xảy giai đoạn hình thành thân khoảng từ 4-13 tuần [42] - Chuyển động mọc lên: Bắt đầu từ hình thành chân răng, xoay đứng dần, hướng khoảng hậu hàm trượt theo mặt xa để mọc vào ổ miệng ổ độ tuổi 16-20 [42] Tuy nhiên dây nang bị kéo xương hàm có xu hướng phát triển phía sau, nên mặt nhai hàm thường có xu hướng húc vào cổ , chân thường có xu hướng kéo phía sau Liên quan RKHD mọc lệch, ngầm với tổ chức giải phẫu lân cận + Liên quan trực tiếp: - Phía sau: Liên quan với ngành lên xương hàm dưới, RKHD nằm ngầm phần ngành lên - Phía trước: Liên quan với sè trở ngại tự nhiên cho mọc - Hai bên: Liên quan với xương ổ Mặt trong: Qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi Mặt ngoài: Liên quan với lớp xương dày - Phía trên: Tùy trường hợp mà có liên quan với khoang miệng hay lớp xương, niêm mạc - Phía dưới: Liên quan với ống dưới, ống có chứa mạch máu thần kinh, chân nằm sát ống ống qua chân thường nằm lệch phía tiền đình chân - Liên quan dán tiếp: + Ngoài trước : Liên quan với mơ tế bào tiền đình má + Trong trước : Liên quan với mô tế bào sàn miệng + Sau : Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng hố bướm hàm + Sau ngoài: Liên quan với khối nhai thấp, hố thái dương cao 1.2 nguyên nhân rkhd mọc lệch , ngầm 1.2.1 Nguyên nhân chỗ Có nhiều yếu tố liên quan tíi q trình mọc như: Mầm răng, xương ổ răng, niêm mạc lợi, phát triển sọ mặt 1.2.1.1 Mầm đủ yếu tố để mọc [36,39]: - Răng có hình thái bất thường: Bất thường thân chân mà nguyên nhân thường chấn thương trước - Răng nằm vị trí bất thường nguyên nhân: + Nhổ sữa sớm + Các kế bên nghiêng + Mất tương quan vị trí mầm vĩnh viễn mầm sữa trình mọc sữa - Q trình mọc bị rối loạn có thêm yếu tố phát triển U răng, thừa, nang quanh thân Những vật cản tạo lực cản, cản trở trình nở rộng buồng tủy, dẫn đến tình trạng vi xung huyết thoát huyết Hậu tạo vùng hoại tử nhỏ, vai trò nở rộng buồng tủy trình mọc bị đi, khả mọc bị giảm hay hoàn toàn 1.2.1.2 Do xương hàm: Do thiếu chỗ cung răng, khơng tương xứng kích thước xương hàm 1.2.1.3 Do lợi - Ở vùng lợi dày, sừng hố cản trở q trình mọc 1.2.1.4 Do phát triển hệ thống sọ mặt - Do rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt xương hàm dẫn đến thiếu chỗ mọc nguyên nhân làm cho RKHD mọc lệch, ngầm 1.2.2 Ngun nhân tồn thân: - Do cịi xương suy dinh dưỡng, hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu, giang mai - Do dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt 1.3 Phân loại RKHD mọc lệch , ngầm RKHD mọc lệch , ngầm có nhiều cách phân loại, xếp Mục đích việc phân loại để tiên lượng vạch kế hoạch phẫu thuật cho loại cụ thể Theo quan điểm Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để phân loại Theo Pell, Gregory Winter dựa vào lâm sàng X quang để phân loại 1.3.1 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật Parant - Parant phân phẫu thuật RKHD lệch ,ngầm loại [43] Loại I: Nhổ cẩn mở phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy cách khoan rãnh mặt gần Áp dơng cho trường hợp kích thước hình dạng chân cho phép dùng lực xoay kéo lên Chỉ định cho: + Răng lệch gần, kẹt 7, hai chân tách rời thn thuận chiều bẩy (hình vẽ) + Răng lệch gần góc, kẹt chân chụm, cong xuôi chiều bẩy Loại II: Nhổ cần mở phần xương ổ cắt cổ răng: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ 8, sau dùng bẩy để lấy phần thân chân lên Chỉ định cho trường hợp: + Răng lệch gần ngang, thấp, kẹt số 7, chân chụm, thẳng hay cong (hình vẽ) + Răng ngầm đứng nằm ngầm sâu chân chụm to hay hai chân cong hình móc câu + Răng ngầm sâu lệch xa góc, hay nằm ngang + Răng lệch phía lưỡi Loại III: Nhổ cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ chia chân Chỉ định cho trường hợp sau: + Răng kẹt, hai chân choãi ngược chiều 10 + Răng ngầm, ngang, hai chân doạng + Răng kẹt hai chân doạng nhỏ + Răng kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy Loại IV: Răng nhổ khó phải kết hợp nhiều thủ thuật định cho trường hợp + Răng nằm thấp sát với đứng TRƯ NG Đ I H C Y H NễI B NH VI N RHM –Tw H NễI KHOA PH U THU T H M M T BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH: Họ tên: ………………………………………………………………… Số hồ sơ: …………………………………… Tuổi:……Giới: Nam (Nữ) Nghề nghiệp:………………………………Ngày sinh… Địa chỉ: Thụn (Xúm, Số nhà, Đường)……………………………………… Xã (Phường, Thị trấn)….………………………………………… Huyện (Quận):……………………………………………………… Thành Phố (Tỉnh):………………………………………………… Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………… Lý đến khám: ………………………………………………………… Sưng □ Đau □ míh tíhK □ ủmtKR □ gnăt uâS □ nă t tuâ □ míh □ Cắn niêm mạc má □ Chẩn đoán vào viện: ……………………………………………………… Ngày vào viện : / / 2010 Ngày viện : / / 2010 II TI N S : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… III PHẦN KHÁM BỆNH: Toàn thân: - Đủ điều kiện sức khỏe phẫu thuật □ - Không đủ điều kiện sức khỏe phẫu thuật □ Các bệnh miệng mắc - Sâu □ - Viêm tủy □ - Viêm lợi □ - Viêm quanh □ - Viêm quanh cuống □ Khớp cắn - Có sai lệch khớp cắn □ - Khớp cắn tốt □ Răng khơn hàm - Bình thường □ - Mọc lệch, mọc ngầm □ Khơng có biến chứng □ Có biến chứng □ Các mất, nguyên nhân: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… IV KHÁM R NG KH N H M D I: Triệu chứng lâm sàng trước điều trị: Sưng □ uaă □ gố t□ míh tíhKttttttttt □ ủmtKR □ Dắt thức ăn □ Cắn niêm mạc má □ Khác □ Chỉ định phẫu thuật Viêm quanh thân □ Sâu □ Viêm lợi trùm Viêm xương □ □ Nhổ dự phịng Nhổ phục hình, chỉnh nha □ □ Sâu □ Khám lâm sàng: - RKHD mọc lệch,ngõm: □ Bên trái Bên phải □ Cả bên □ - Theo vị trí trục trục kế bên: Lệch gần □ ttttttttttgíứâStntâS ax ítệa □ □ gSâS □ Lệch ngồi □ Lệch □ Ngược □ - Chiều sâu tương đối khôn xương ( chiều đứng) Loại A □ a iạtL □ a iạtL □ - Vị trí khơn hàm mọc ngầm Ngầm xương □ Ngầm niêm mạc □ Răng kẹt □ - Hình thể chân Chụm □ gíứâS □ LíC □ L âS □ nnạt ốâS □ - Theo quan hệ ống với Sát chân □ Ở chân - Khoảng rộng xương sau hàm : a ≥ b Răng nằm xương hàm □ a