BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ TRẦN THANH HẢI KHẢO SÁT TRUYỀN MÁU KHỐI LƢỢNG LỚN TRÊN BỆNH NHÂN MẤT MÁU NẶNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2014 – 2015[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ TRẦN THANH HẢI KHẢO SÁT TRUYỀN MÁU KHỐI LƢỢNG LỚN TRÊN BỆNH NHÂN MẤT MÁU NẶNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2014 – 2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: Ths Hồ Thị Tuyết Cần Thơ - 2015 LỜI CẢM ƠN -Lời cho em gửi lời cảm ơn đến quý Thầy, Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ giảng dạy truyền đạt kinh nghiệm cho em năm qua Những kiến thức quý báu giúp ích cho sống công việc sau em Đặc biệt Cô Ths.Bs Hồ Thị Tuyết tận tình hướng dẫn giúp đỡ cho em hồn thành đề tài Em kính gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc, quý Cô, Chú, Anh, Chị công tác Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ tận tình giúp đỡ hướng dẫn em hồn thành tốt nhiệm vụ thời gian thực tập Do kiến thức thời gian nghiên cứu hạn hẹp nên luận văn khơng tránh khỏi sai sót mong nhận góp ý kiến q Thầy, Cơ bạn để đề tài tốt nghiệp hoàn chỉnh Một lần em gửi lời chúc sức khỏe, hạnh phúc, thành đạt đến quý Thầy, Cô, Ban Giám Đốc quý Cô Chú, Anh, Chị Bệnh viện Cần Thơ, ngày 09 tháng 06 năm 2015 Sinh viên thực TRẦN THANH HẢI LỜI CAM ĐOAN -Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu với hướng dẫn Thạc sĩ – Bác sĩ Hồ Thị Tuyết Các số liệu kết thu trung thực chưa cơng bố Nếu thơng tin có sai thật, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm TRẦN THANH HẢI MỤC LỤC -MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH SÁCH BẢNG DANH SÁCH HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sinh lý máu 1.2 Máu chế phẩm máu – Chỉ định tai biến truyền máu 1.3 Truyền máu khối lượng lớn 14 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.3 Các tiêu nghiên cứu………………………………………….… .34 2.4 Xử lý số liệu 34 2.5 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .35 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 35 3.2 Khảo sát đặc điểm số số tế bào máu, đông cầm máu 38 3.3 Biểu rối loạn đông máu BN TMKLL 43 3.4 Đánh giá hiệu truyền máu .46 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .48 4.1 Đặc điểm chung 48 4.2 Khảo sát số tế bào máu, đông cầm máu .49 4.3 Biểu rối loạn đông máu BN TMKLL 56 4.4 Đánh giá hiệu truyền máu .57 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN .59 CHƢƠNG 6: KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT -aPTT, APTT Thời gian Thromboplastin hoạt hóa phần (activated Partial Thromboplastin Time) rAPTT Tỉ lệ aPTT/aPTT chứng ( APTT rate) BN Bệnh nhân BVĐKTW Bệnh viện Đa khoa Trung ương CPM Chế phẩm máu CS Cộng DIC Đông máu rải rác lịng mạch (Disseminated Intravascular Coagulation) ĐMRRTLM Đơng máu rải rác lòng mạch Hb Huyết sắc tố (Hemoglobin) HCL Hồng cầu lắng Hct Dung tích hồng cầu (Hematocrit) HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh KHC Khối hồng cầu KTC Khối tiểu cầu MTP Máu toàn phần NC Nghiên cứu NN Nguyên nhân PT Thời gian Prothrombin (Prothrombin Time) RLĐM Rối loạn đông máu SL Số lượng TMKLL Truyền máu khối lượng lớn XN Xét nghiệm YTĐM Yếu tố đông máu DANH SÁCH BẢNG -Bảng 1.1: Một số NC TMKLL lịch sử truyền máu .15 Bảng 1.2: Sự biến đổi yếu tố đông cầm máu BN TMKLL theo tác giả Nguyễn Thị Huê 16 Bảng 1.3: Sự thay đổi yếu tố đông cầm máu BN TMKLL theo tác giả Phạm Thế Vĩnh 17 Bảng 1.4: Mức độ giảm thể tích máu lâm sàng 18 Bảng 1.5: Tỷ lệ % yếu tố đơng máu cịn lại sau truyền thể tích máu (theo D.J.Murray 1988) 22 Bảng 1.6: Khoảng thời gian tối thiểu cho xét nghiệm theo dõi TMKLL (trích theo Robb) .23 Bảng 2.1: Thang điểm đông máu rải rác lịng mạch tiêu chuẩn chẩn đốn DIC Tiểu ban DIC, hiệp hội cầm máu tắc mạch Quốc tế (ISTH) .33 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi giới 35 Bảng 3.2: Nguyên nhân vào viện .37 Bảng 3.3: Sự thay đổi số hồng cầu 38 Bảng 3.4: Tình trạng thiếu máu BN TMKLL thời điểm 38 Bảng 3.5: SLBC phân bố BN TMKLL theo mức độ thay đổi SLBC .39 Bảng 3.6: Sự thay đổi số lượng tiểu cầu thời điểm 39 Bảng 3.7: Khảo sát mức độ thay đổi SLTC 40 Bảng 3.8: Tỷ lệ phức hệ Prothrombin thời điểm .40 Bảng 3.9: Khảo sát mức độ thay đổi tỷ lệ Prothrombin 41 Bảng 3.10: aPTT thời điểm 41 Bảng 3.11: Khảo sát mức độ thay đổi aPTT .42 Bảng 3.12: Nồng độ Fibrinogen thời điểm 42 Bảng 3.13: Khảo sát mức độ thay đổi Fibrinogen 43 Bảng 3.14: Tỷ lệ BN TMKLL có kết xét nghiệm đơng máu bất thường 43 Bảng 3.15: Sự thay đổi yếu tố đông cầm máu sau TMKLL 44 Bảng 3.16: Trung bình yếu tố đơng máu nhóm BN TMKLL sau TMKLL 44 Bảng 3.17: Máu chế phẩm máu dùng BN TMKLL 45 Bảng 3.18: Khảo sát lượng máu sử dụng nhóm BN TMKLL 46 Bảng 3.19: Tỷ lệ BN sử dụng kết hợp chế phẩm máu 46 Bảng 3.20: Khảo sát lượng dịch truyền sử dụng 47 DANH SÁCH BIỂU ĐỒ -Tên hình vẽ, biểu đồ Trang Hình 1.1: Sơ đồ điều trị truyền CPM BN TMKLL (Erber)…………………… 25 Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu…………………….………… …… 28 Biểu đồ 3.1: Phân bố theo địa lý………………………… ….…… .35 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp……………… 35 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo lý vào viện………… .36 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ biến chứng sau TMKLL………………………………… 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Truyền máu khối lượng lớn - Massive Blood Transfusion hay truyền máu ạt định nghĩa truyền lượng máu từ 50% đến 100% thể tích máu người nhận vịng 12 – 24 truyền đơn vị máu vịng 30 phút [2] Truyền máu khối lượng lớn gặp khoa lâm sàng bệnh viện, định cấp cứu thường gặp bệnh ngoại khoa chấn thương nặng, bệnh lý mổ phức tạp hay tai biến chảy máu lớn (vỡ phồng động mạch chủ, xuất huyết tiêu hóa)… nhằm đảm bảo thể tích tuần hồn, cung cấp oxy cho mơ, nhanh chóng đưa bệnh nhân khỏi tình trạng sốc máu Truyền máu khối lượng lớn góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân qua nguy hiểm máu nặng tiềm ẩn nhiều nguy Bên cạnh rối loạn chuyển hóa hạ thân nhiệt, ngộ độc Citrate, giảm Calci máu, thay đổi Kali máu cân toan kiềm,… trình truyền máu khối lượng lớn hay xảy rối loạn đơng máu Trong q trình bảo quản, thành phần tiểu cầu máu bị chết, yếu tố đông máu huyết tương giảm dần Khi truyền nhanh lượng nhiều thời gian ngắn chế phẩm máu bảo quản, cộng với rối loạn máu lớn, sốc, chấn thương, tai biến hay bệnh lý sẵn có dẫn đến rối loạn chuyển hóa nặng, đặt biệt gây rối loạn đơng máu – nguyên nhân đưa đến tử vong cho bệnh nhân Trên giới có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề nhằm tìm biện pháp phịng ngừa điều trị tích cực rối loạn truyền máu khối lượng lớn Những năm 80 kỷ XX, Benson RE, Ishister JP nghiên cứu tác dụng việc dùng máu tươi truyền máu khối lượng lớn [21] Năm 1985, Lee TL, Lun KC nghiên cứu 29 bệnh nhân cấp cứu ngoại khoa truyền máu khối lượng lớn với lượng máu dùng trung bình tới 5.168 ml [33] Ngày nay, tiến y khoa, khoa học kỹ thuật đại tìm xét nghiệm giúp phát sớm theo dõi rối loạn chuyển hóa, rối loạn đông máu truyền máu khối lượng lớn gây ra, đồng thời việc sản xuất, bảo quản, cung cấp kịp thời máu chế phẩm máu từ ngân hàng máu giúp cho việc điều trị rối loạn đạt hiệu tốt Tại Việt Nam, đến thời điểm có cơng trình nghiên cứu truyền máu khối lượng lớn biến chứng rối loạn đông máu sau trình truyền máu Năm 1994 tác giả Đỗ Quang Minh Ngô Quang Lực nghiên cứu hồi cứu rối loạn đơng máu 58 bệnh nhân có truyền > 50% thể tích máu thể vịng 24 [11] Tác giả Nguyễn Thị Huê nghiên cứu số số huyết học hóa sinh máu bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối lượng lớn Bệnh viện Việt - Đức năm 2008 kết cho thấy có tình trạng rối loạn đơng máu sau truyền máu khối lượng lớn, với biểu chủ yếu giảm đông: 100% bệnh nhân giảm số lượng tiểu cầu (trung bình: 59 ± 23 G/l), 94% tỷ lệ Prothrombin giảm (TB: 43 ± 15%), 73% aPTT kéo dài (TB: 49 ± 25 giây), 61% Fibrinogen giảm (TB: 1,87 ± 0,67 g/l), kèm 92% tăng D-Dimer 56,6% bệnh nhân có hội chứng đơng máu rải rác lịng mạch sau 24 [10] Tại Cần Thơ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm có gần 100 bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn có biểu rối loạn đơng máu chưa có nghiên cứu cụ thể Nhằm đánh giá hiệu truyền máu khối lượng lớn bệnh nhân máu nặng điều trị Cần Thơ, đồng thời giúp phát biểu rối loạn đông máu bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn để điều trị kịp thời hiệu quả, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Khảo sát truyền máu khối lượng lớn bệnh nhân máu nặng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Mục tiêu chuyên biệt: Xác định tổng lượng máu truyền cho bệnh nhân máu nặng Xác định tỉ lệ rối loạn đông máu sau truyền máu khối lượng lớn cho bệnh nhân máu nặng Đánh giá hiệu truyền máu khối lượng lớn 46 - Khối tiểu cầu dùng mức trung bình 600ml, cao 2100 tương đương với 14 đơn vị KTC - Tủa lạnh: sử dụng 7/31 BN với trung bình 150ml Chỉ số Tổng lƣợng máu Số BN Tỉ lệ (%) > 1500ml/ 4h 27 87,1 47100 77,4 > 3000ml/ 24h 12,9 13750 22,6 Tổng 31 100 60850 100 Nhóm BN truyền (ml) Tỉ lệ (%) Bảng 3.18: Khảo sát lượng máu sử dụng nhóm BN TMKLL Nhận xét: Trong nghiên cứu chúng tơi chia thành nhóm BN: Có 12,9% BN truyền 3000ml 24 truyền tổng cộng 13750ml, chiếm 22,6% thể tích máu sử dụng Chế phầm máu Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) HCL + HTTĐL + HCL + HTTĐL HCL + TC + Tủa lạnh + TC HTTĐL 13 12 22,6 41,9 38,7 19,4 HCL Bảng 3.19: Tỷ lệ BN sử dụng kết hợp chế phẩm máu Nhận xét: Trong tổng số BN TMKLL có 22,6% BN sử dụng kết hợp loại CPM: HCL + HTTĐL + TC + tủa lạnh, 41,9% BN truyền ba loại chế phẩm máu: HCL + HTTĐL + TC với tỷ lệ gần đơn vị HCL + đơn vị HTTĐL + đơn vị KTC; 38,7 % BN truyền loại chế phẩm máu: HCL + HTTĐL với tỷ lệ đơn vị HCL tương ứng với đơn vị HTTĐL; 19,4% BN truyền HCL Trong số BN truyền HCL có BN biểu tình trạng rối loạn đông máu sau truyền, chiếm tỷ lệ 3,2% tổng số BN TMKLL 47 Lƣợng dùng Loại dịch Dịch tinh thể (ml) Tổng lƣợng Thấp Cao Trung bình 1000 3000 1435 ± 423 44500 0 0 Dịch keo (ml) truyền Bảng 3.20: Khảo sát lượng dịch truyền sử dụng Nhận xét: Tất BN TMKLL sử dụng kết hợp loại dịch tinh thể NaCl 0,9%, Glucose 5% hay Lactate Ringer… truyền bổ sung thêm mức trung bình 1435 ± 423 ml, tổng lượng dịch truyền dùng 44500 ml, dung dịch keo không dùng nghiên cứu 3.4.2 Hiệu truyền máu 3.4.2.1 Các biến chứng sau TMKLL 6, 4% 19, 4% Suy thận cấp Rối loạn điện giải Không biến chứng 74,2% Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ BN có biến chứng sau truyền máu Qua kết nghiên cứu cho thấy, bên cạnh rối loạn đông máu, cịn có biến chứng xảy sau TMKLL như: suy thận cấp chiếm tỷ lệ 6,4%, rối loạn điện giải 19,4% 3.4.2.2 Kết điều trị Trong thời gian nghiên cứu, tổng số 31 BN TMKLL bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ không ghi nhận trường hợp tử vong sau TMKLL 48 CHƢƠNG BÀN LUẬN Qua khảo sát 31 trường hợp BN nhập viện TMKLL BVĐKTƯ Cần Thơ thời gian từ tháng 08/2014 đến tháng 05/2015 ghi nhận: 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG: 4.1.1 Phân bố tuổi giới tính Tuổi BN có TMKLL trung bình 38,1, lớn 70 tuổi, nhỏ 15 tuổi Nhóm tuổi từ 18 - 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao (63,1%), tiếp đến nhóm tuổi 50 tuổi chiếm tỉ lệ 35,6%, Nhóm 18 tuổi chúng tơi ghi nhân trường hợp Nam chiếm đa số với 61,3%, tỷ lệ nữ 38,7% Kết nghiên cứu chúng tơi tương đồng với tác giả Nguyễn Thị H: nhóm BN TMKLL có độ tuổi TB 38,1 ± 17, có độ tuổi chung từ 15-85 tuổi Nam chiếm đa số tổng số BN nghiên cứu với tỉ lệ 64% [10] 4.1.2 Phân bố mẫu theo địa lý BN đến từ tỉnh khác chiếm đa số so với BN TP Cần Thơ kết nghiên cứu ( chiếm 80,6% so với 19,4%) Bệnh viên Đa khoa Trung ương Thành phố Cần Thơ thuộc tuyến trung ương, chuyên tiếp nhận BN khu vực Đồng sông Cửu Long chuyển đến chẩn đoán điều trị 4.1.3 Phân bố mẫu nghề nghiệp Đa số BN có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỉ lệ cao nghiên cứu (29,0%) Công nhân nội trợ chiếm tỉ lệ tương đương (19,4%), nhóm nghề khác chiếm tỉ lệ cao (32,3%) Do đa số người dân khu vực Đồng Sông Cửu Long nông dân công nhân lao động, nên tỉ lệ BN có TMKLL chủ yếu đối tượng 49 4.1.4 Phân bố theo lý vào viện Bệnh nhân TMKLL vào viện ngoại khoa chiếm tỉ lệ cao NC (chiếm 74,2% trường hợp), thường găp trường hợp chấn thương nặng (chấn thương bụng kín vỡ gan, lách, trường hợp gãy xương đùi, chấn thương sọ não, ) gây máu nhiều Bệnh lý nội khoa xuất huyết tiêu hóa gây chảy máu ạt hay tai biến sản khoa băng huyết sau sinh làm lượng máu nhanh nhiều đòi hỏi việc TMKLL cần thiết 4.2 KHẢO SÁT BIẾN ĐỔI CÁC CHỈ SỐ TẾ BÀO MÁU, ĐÔNG CẦM MÁU Ở BN TMKLL 4.2.1 Những thay đổi hồng cầu bạch cầu 4.2.1.1 Thay đổi hồng cầu: Giảm số lượng hồng cầu, hemoglobin hematocrit (SLHC, Hb, Hct) Tại thời điểm lúc vào viện, số trung bình hồng cầu BN TMKLL giảm mạnh (SLHC: 2,3 ± 0,5T/l; Hb: 6,7 ± 1,6g/dl; Hct: 21,4 ± 5,1%) Nguyên nhân máu cấp chấn thương, bệnh nội khoa xuất huyết tiêu hóa tai biến sản khoa gây máu cấp Sau TMKLL: sau 24 sau truyền máu, SLHC, Hb, Hct trung bình BN NC có xu hướng tăng dần (Hb từ 6,7g/dl lên 8,4g/dl; Hct từ 21,4% lên 26,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 (bảng 3.5) Điều chứng tỏ rằng, có máu cấp nhiều, tình trạng thiếu máu cải thiện rõ sau TMKLL Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu: Ngay thời điểm vào viện, 100% BN có tình trạng thiếu máu với mức Hb < 10 g/dl, có 19 BN ( chiếm 61,3%) có thiếu máu nặng với mức Hb < g/dl, tỷ lệ cao Sau TMKLL: cho thấy tỷ lệ BN có thiếu máu mức trung bình nặng mức Hb < 10 g/dl giảm xuống 77,4% (24 BN, mức Hb trung bình 8,9 50 g/dl) sau 24 Trong đó, khơng có trường hợp BN thiếu máu nặng Như vậy, nói vai trị TMKLL cải thiện tình trạng thiếu máu, bù đắp thiếu hụt máu BN chịu thiếu máu mức 8,0 g/dl, mức cần truyền KHC để phòng thiếu máu tim Như vậy, việc theo dõi liên tục số hồng cầu đánh giá tình trạng thiếu máu BN lúc cần thiết để kịp thời cho định điều trị Trong ngoại khoa, định truyền máu xây dựng theo dẫn chung gọi “Transfusion guidelines”, truyền máu khi: - Hb < g/dl và/ khi: - Hb < 10 g/dl BN có biểu khó thở, đau ngực, bệnh lý tim mạch vành, người già, và/ khi: - Hb < 11 g/dl BN có suy đa tạng [23],[24] 4.2.1.2 Thay đổi bạch cầu Lúc vào viện : kết bảng 3.5 cho thấy số lượng bạch cầu nhóm BN tăng cao so với trị số bình thường (15,3 ± 5,7 G/l) Đồng thời, tỷ lệ BN có tăng bạch cầu trước TMKLL 74% (nhiều trường hợp tăng > 15 G/l) Sau TMKLL: - SLBC trung bình có xu hướng giảm đáng kể so với thời điểm trước truyền máu, (từ 15,3 G/l 12,6 G/l), khơng có trường hợp có giảm bạch cầu mức bình thường Sự khác biệt SLBC thời điểm trước sau truyền máu có ý nghĩa với P < 0,01 Tỷ lệ BN tăng bạch cầu có xu hướng giảm thời điểm sau truyền máu: từ 74% giảm xuống 45% 32% (tương ứng với sau truyền sau 24 giờ) (bảng 3.5) 4.2.2 Những biến đổi đông cầm máu 4.2.2.1 Biến đổi tiểu cầu: Tiểu cầu tế bào máu khơng có vai trị giai đoạn cầm máu ban đầu mà cịn có vai trị quan trọng giai đoạn đơng máu huyết tương 51 Trong NC này, SLTC theo dõi theo thời điểm lúc vào viện, sau, sau 24 TMKLL Giảm số lượng tiểu cầu (SLTC) sau TMKLL Kết bảng 3.6 cho thấy: thời điểm lúc vào viện, SLTC trung bình bệnh nhân TMKLL giới hạn bình thường (153 G/l) Sau TMKLL, có tượng giảm mạnh SLTC (từ 153 G/l xuống 108 G/l sau truyền, bắt đầu tăng 134 G/l thời điểm 24 sau truyền), khác biệt SLTC so với thời điểm trước truyền máu có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Hiện tượng giảm SLTC gặp NC nhiều tác giả: Murray D J nhận thấy sau truyền 16 đơn vị KHC SLTC đo 39 G/l [35] Theo tác giả Miller RD người lính khỏe mạnh bị thương chiến tranh Việt Nam thấy SLTC giảm xuống < 100 G/l sau truyền 10 - 15 đơn vị máu lưu trữ [34] Tỷ lệ BN có giảm tiểu cầu tăng lên sau TMKLL Tại thời điểm lúc vào viện, 54,8% BN NC có SLTC giới hạn bình thường Có 45,2% BN có SLTC giảm, ghi nhận trường hợp giảm tiểu cầu nặng (SLTC < 50 G/l) (bảng 3.7) Tại thời điểm sau TMKLL, tỷ lệ BN có giảm tiểu cầu tăng lên tới 93,6%, sau 24 58,1% (bảng 3.7) Kết tương đồng so với NC Lee TL: 89% BN TMKLL có giảm tiểu cầu < 150 G/l [23] Theo Corazza ML, Hranchook AM, máu khơng cịn tiểu cầu sau ngày lưu trữ nhịêt độ bảo quản làm chết tiểu cầu, nên giảm tiểu cầu sau TMKLL tránh khỏi [23] Tác giả cho NN hàng đầu gây giảm tiểu cầu phải kể đến hịa lỗng Các yếu tố tham gia gây hịa lỗng máu, gồm: tiểu cầu máu, sau đến truyền dịch thay cấp cứu máu cấp truyền nhiều máu lưu trữ Theo NC D.J.Murray sau truyền thay lượng máu dịch tương đương thể tích máu tồn thể thể, tiểu cầu giảm 54% trị số ban đầu [35] Nhiều tác giả thấy sau truyền 18 đơn vị máu tiểu cầu giảm có ý nghĩa cịn < 100 G/l [23] Theo dõi số lượng tiểu cầu ngày đầu sau TMKLL, NC 52 cho thấy: SLTC BN có xu hướng tăng dần, sau ngày giá trị thấp (115 G/l) Tương tự với NC Henry Edmunds.JR, tác giả quan sát thấy tiểu cầu thường giảm < 100 G/l sau truyền 15 đơn vị máu lưu trữ cịn trì giá trị thấp 3-5 ngày sau [28] Lee T L, Lun K C quan sát thấy có 6/29 BN có SLTC giảm thấp sau tuần [33] Như vậy, ngồi NN hịa lỗng máu cịn có nhiều yếu tố khác tham gia vào gây giảm tiểu cầu BN này, phải kể đến vai trị việc tiêu thụ mức tiểu cầu vào trình đơng cầm máu bệnh cảnh chấn thương phẫu thuật có máu lớn Nguyên nhân gây nên giảm tiểu cầu kéo dài bệnh lý rối loạn đông máu tiêu thụ chưa giải quyết, việc bù đắp thiếu hụt tiểu cầu truyền KTC chưa trọng Murray D J nhận thấy: truyền 16 đơn vị KHC tiểu cầu đo 39 G/l, truyền kết hợp với bù tiểu cầu KTC số lượng tiểu cầu đo cao 84 G/l) [35] Nhiều tác giả thấy có liên quan giảm tiểu cầu chảy máu lâm sàng BN TMKLL Miller R.D nghiên cứu thấy SLTC >100 G/l khơng có chảy máu, từ 75- 100 G/l có 21% chảy máu, 50 - 75 G/l có 63% chảy máu, < 50 G/l 100% chảy máu, tác giả cho SLTC < 75 G/l có nguy chảy máu [34], [35] Theo Erber: truyền tiểu cầu định SLTC < 50 G/l, > 50 G/l mà có nguy chảy máu [25] Việc truyền KTC sớm để bù đắp lại thiếu hụt tiểu cầu cần thiết BN TMKLL 4.2.2.2 Những biến đổi Prothrombin Tỷ lệ Prothrombin xét nghiệm quan trọng để thăm dò tồn yếu tố q trình đơng máu đường ngoại sinh (các yếu tố II, V,VII, X) [16], [19] Lúc vào viện: có 54,4% BN có giảm tỷ lệ Prothrombin mức bình thường Giá trị trung bình tỷ lệ Prothrombin 69%, BN chấn thương có tỉ lệ Prothrombin giảm nhiều 53 Hulka F CS nghiên cứu thấy BN chấn thương mà kèm chấn thương sọ não tỷ lệ ĐMRRTLM 41%, cao so với nhóm khơng có chấn thương sọ não (25%), (P < 0,05), thời gian xuất ĐMRRTLM thường muộn sau bị chấn thương [29] Do đó, chức đơng máu BN cần đánh giá từ trước mổ, để bổ xung YTĐM bị thiếu hụt truyền CPM, nhằm đề phòng chảy máu sau mổ Sau TMKLL: tỷ lệ Prothrombin BN TMKLL giảm rõ rệt thời điểm sau truyền (từ 69% giảm xuống 63%), sau 24 truyền máu tỷ lệ Prothrombin Bn tăng 83% mức bình thường (bảng 3.8) - Tỷ lệ BN giảm tỷ lệ Prothrombin có biến đổi: từ 48,4 % lên 71 % sau truyền giảm 25,8% sau 24 truyền máu (bảng 3.9) Trên thực tế, máu dùng để truyền cho BN NC chủ yếu KHC, YTĐM lại điều chế, hồn tồn khơng cịn trình lưu trữ Truyền lượng máu lớn khoảng thời gian ngắn, kết hợp với truyền dịch keo điện giải mổ, gây hịa lỗng YTĐM cịn lại thể BN, xét nghiệm đông máu có biểu PT kéo dài số INR tăng Vấn đề điều trị sớm rối loạn bổ xung kịp thời YTĐM cần thiết Trên giới, biện pháp tối ưu truyền CPM giàu YTĐM HTTĐL, tủa lạnh Erber khuyên nên dùng HTTĐL rPT > 1,5, nhiều tác giả lấy mức IRN = 1,5 làm mốc để điều trị Trên giới nay, nhiều tác giả NC áp dụng yếu tố VII tái tổ hợp để điều trị rối loạn có hiệu [25], [32] 4.2.2.3 Những biến đổi aPTT aPTT xét nghiệm quan trọng, có độ nhạy cao lựa chọn phổ biến để đánh giá đơng máu đường nội sinh, kết tính giây tỷ số aPTT bệnh/aPTT mẫu chứng (rAPTT), rAPTT tăng aPTT kéo dài rAPTT giảm aPTT bị rút ngắn [16],[19] 54 Lúc vào viện: kết bảng 3.10 3.11 cho thấy, từ chưa có can thiệp mổ truyền máu, có tỷ lệ đáng kể BN TMKLL có xét nghiệm aPTT khơng bình thường: 19,4% có aPTT kéo dài, có BN có aPTT kéo dài mức độ nặng (rAPTT >1,8) Giá trị trung bình aPTT giới hạn bình thường (rAPTT < 1,2) Những BN có aPTT kéo dài tập trung chủ yếu bệnh cảnh chấn thương Có thể chấn thương đóng vai trị yếu tố khởi phát hoạt hóa dịng thác đơng máu gây nên biến đổi Vì vậy, việc đánh giá theo dõi chặt chẽ chức đông máu từ đầu bắt buộc để có biện pháp phịng ngừa nguy chảy máu sau mổ Sau có can thiệp TMKLL: - aPTT có xu hướng kéo dài so với so với thời điểm trước: từ 35,7 giây lên 40,5 giây (ngay sau truyền), giảm 37,1 giây (24 sau truyền), khác biệt thời điểm trước sau TMKLL có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (bảng 3.10) - Tỷ lệ BN có aPTT kéo dài tăng lên đáng kể: từ 19,4% trước truyền lên 48,4% sau truyền 25,8% sau 24 truyền máu Trong đó, tỷ lệ BN có aPTT kéo dài mức độ nặng với rAPTT > 1,8 giảm từ 9,7% 0% Sự khác biệt tỷ lệ so với thời điểm trước có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (bảng 3.11) Có biến đổi đáng kể aPTT, đặc biệt thời điểm sau truyền máu aPTT kéo dài, rAPTT tăng biểu tình trạng giảm đơng giảm nồng độ YTĐM qua đường nội sinh Nhiều tác giả cho NN gây nên giảm YTĐM sau truyền máu BN hịa lỗng truyền lượng lớn dịch thay máu KHC lưu trữ trình điều trị máu ạt mổ Nhiều tác giả gợi ý truyền KHC nên kết hợp với HTTĐL từ đầu để bù đắp kịp thời YTĐM dự phòng rối loạn thiếu hụt YTĐM TMKLL [32] Erber khuyên nên kết hợp với truyền tủa lạnh rAPTT > 1,8 [25] 55 4.2.2.4 Những biến đổi Fibrinogen Fibrinogen globulin huyết tương, có vai trị quan trọng q trình đơng cầm máu, Fibrinogen có lực mạnh với phức hợp GPIIb/IIIa màng tiểu cầu, giúp cho tiểu cầu ngưng tập với nhau, Fibrinogen tham gia với vai trò chất giai đoạn hình thành ổn định sợi huyết q trình đơng máu huyết tương Thay đổi nồng độ Fibrinogen phản ánh phần tình trạng đông máu Theo dõi nồng độ Fibrinogen theo thời điểm trước truyền máu, sau 24 sau TMKLL, kết cho thấy: Lúc vào viện: 25,8% BN giảm Fibrinogen mức bình thường (trong 3,2% giảm nặng mức = 1g/l), 19,4% số BN có tăng Fibrinogen (bảng 3.14) Tuy vậy, nồng độ trung bình Fibrinogen giới hạn bình thường 2,9 ± 1,1 g/l (bảng 3.12) Sự giảm Fibrinogen lúc vào viện tập trung nhiều BN chấn thương Có thể máu, pha loãng máu truyền dịch thay NN gây giảm Fibrinogen từ trước BN Ngay sau TMKLL: Nồng độ Fibrinogen giảm rõ: từ 2,9 g/l xuống 1,9 g/l (bảng 3.13), khác biệt so với thời điểm trước có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Tỷ lệ BN giảm Fibrinogen có xu hướng tăng lên: từ 25,8% lên 51,6% Trong đó, số BN giảm nặng Fibrinogen < 1g/l tăng lên 6,4% (bảng 3.13), có khác biệt tỷ lệ thời điểm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Theo Erber, Fibrinogen yếu tố giảm sau TMKLL, sau đến tiểu cầu yếu tố khác, Fibrinogen giảm < 1g/l nguy chảy máu tăng lên [25] 24 sau TMKLL: tình trạng giảm Fibrinogen cải thiện rõ, nồng độ Fibrinogen tăng dần trở lại đến 2,5 g/l, tỷ lệ BN giảm Fibrinogen giảm xuống cịn 29%, khơng cịn BN có Fibrinogen giảm nặng < 1g/l (bảng 3.12, 3.13) Giảm Fibrinogen lúc này, NN tăng tiêu thụ hậu tiêu Fibrin 56 4.3 BIỂU HIỆN RỐI LOẠN ĐƠNG CẦM MÁU TRÊN BN TMKLL Rối loạn đơng cầm máu khả đơng cầm máu bình thường thể Qua theo dõi số: SLTC, tỷ lệ Prothrombin, APTT, Fibrinogen bệnh nhân sau TMKLL, kết cho đa số BN có xét nghiệm đông máu bất thường sau truyền máu, chủ yếu biểu giảm đơng, 93,6% BN giảm SLTC, 71,0% giảm tỷ lệ phức hệ Prothrombin, 48,4% có APTT kéo dài, 51,6% giảm Fibrinogen có 38,4% BN có rối loạn đồng thời số Sau truyền máu 24 giờ, tình trạng rối lọan đơng máu cải thiện, tỷ lệ có rối loạn đồng thời số có xu hướng giảm (13%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 (bảng 3.14) Theo Michael Sobel nghiên cứu thấy: có tới > 90% BN TMKLL có xét nghiệm đơng máu khơng bình thường (TP, APTT kéo dài, giảm tiểu cầu, Fibrinogen giảm), có tới khoảng > 1/2 số BN phát sinh thành bệnh lý rối loạn đơng máu nặng với biểu lâm sàng có chảy máu nhiều nơi Tác giả cho rằng: TMKLL thuộc nhóm bệnh phức tạp, rối loạn đông máu bệnh cảnh NN phối hợp máu, pha loãng máu, giảm sản xuất tăng tiêu thụ yếu tố đông máu Rối loạn đông cầm máu thường xảy sau TMKLL với biểu rối loạn yếu tố đông máu giảm SLTC từ 152 (G/L) 107 (G/L), Prothrombin giảm từ 69,8% xuống 62,2%, aPTT tăng từ 35,7 lên 40,5 giây, Fibrinogen giảm từ 2,9 (g/l) 1,9 (g/l) Sau 24 yếu tố có xu hướng hồi phục trở giới hạn ổn định (bảng 3.15) Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của: Nguyễn Thị Huê Phạm Thế Vĩnh 57 4.4 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TRUYỀN MÁU 4.4.1 Khảo sát lƣợng máu CPM, lƣợng dịch truyền sử dụng cho BN TMKLL BN TMKLL có lượng máu truyền trung bình 1963ml (tương đương khoảng đơn vị máu cho BN), tổng số máu dùng 60850ml, lượng máu truyền thấp 1500 ml, cao 3600ml Quá trình truyền bù đắp lượng hemoglobin để tăng cường khả vận chuyển oxy đến mô quan cho BN bị máu Để tránh tình trạng rối loạn đông cầm máu BN TMKLL, cần bổ sung thêm chế phẩm máu trình truyền máu Trong đó, HTTĐL sử dụng nhiều với lượng dùng trung bình 1252ml (bảng 3.17), nhằm bổ sung yếu tố đơng máu Ngồi ra, SLTC BN TMKLL suy giảm