BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ THỊ THẢO LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ DỰ BÁO CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI CỦA NỒNG ĐỘ BNP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨ[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ THỊ THẢO LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ DỰ BÁO CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI CỦA NỒNG ĐỘ BNP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2014 - 2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA CẦN THƠ - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ THỊ THẢO LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ DỰ BÁO CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI CỦA NỒNG ĐỘ BNP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2014 - 2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn khoa học Ts Trần Viết An CẦN THƠ - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác trước Nếu có sai sót tơi hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn Võ Thị Thảo Linh Võ Thị Thảo Linh LỜI CÁM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn đến: Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, phòng đào tạo Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Các anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa nội Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: Ts Trần Viết An người hướng dẫn tận tâm, tận tình trực tiếp giúp đỡ, góp ý sửa chữa giúp tơi hồn thành luận văn Tôi cảm ơn bệnh nhân thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, hợp tác cung cấp thông tin tốt thời gian theo dõi nghiên cứu Cuối cùng, xin biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người thân, bạn bè động viên giúp tơi hồn thành luận văn Cần Thơ, 2015 Võ Thị Thảo Linh Võ Thị Thảo Linh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cám ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình biểu đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Đại cương hội chứng vành cấp 1.2 Tổng quan nồng độ BNP 12 1.3 Các nghiên cứu BNP hội chứng vành cấp .15 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.1 Đối tượng nghiên cứu .17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.3 Y đức nghiên cứu 25 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 26 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân hội chứng vành cấp 27 3.3 Mối liên quan nồng độ BNP với phân độ Killip chức tâm thu thất trái qua siêu âm tim bệnh nhân hội chứng vành cấp 32 Chương BÀN LUẬN 37 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân hội chứng vành cấp 38 4.3 Mối liên quan nồng độ BNP với phân độ Killip chức tâm thu thất trái qua siêu âm tim bệnh nhân hội chứng vành cấp 43 KẾT LUẬN 50 KIẾN NGHỊ .52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ ĐTNKƠĐ Đau thắt ngực khơng ổn định HCVC Hội chứng vành cấp NMCT Nhồi máu tim NMCTCSTCL Nhồi máu tim cấp ST chênh lên NMCTKSTCL Nhồi máu tim không ST chênh lên TIẾNG ANH ACC American College of Cardiology Trường môn tim mạch học Hoa Kỳ AHA American Heart Association Hội tim mạch học Hoa Kỳ BNP B type Natriuretic peptide Peptide thải natri niệu týp b CCS Canadian Cardiovascular Society Hội tim mạch Canada ESC Europe Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu NT - pro BNP Amino Terminal pro B type Natriuretic peptide WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo phân loại CCS Bảng 2.1 Phân độ Killip 20 Bảng 3.1 Các yếu tố nguy tim mạch nhóm nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Triệu chứng lúc nhập viện 28 Bảng 3.3 Tần số tim lúc nhập viện 28 Bảng 3.4 Nhóm huyết áp tâm thu lúc nhập viện 29 Bảng 3.5 Phân bố thể lâm sàng bệnh nhân HCVC 29 Bảng 3.6 Phân độ Killip nhóm nghiên cứu 30 Bảng 3.7 Nồng độ Troponin huyết bệnh nhân 30 Bảng 3.8 Phân vùng nhồi máu điện tâm đồ 31 Bảng 3.9 Phân suất tống máu thất trái 31 Bảng 3.10 Nồng độ BNP trung bình bệnh nhân HCVC 32 Bảng 3.11 Sự thay đổi nồng độ BNP theo nhóm tuổi 32 Bảng 3.12 Sự thay đổi nồng độ BNP theo giới 34 Bảng 3.13 Sự thay đổi nồng độ BNP theo thể lâm sàng 34 Bảng 3.14 Mối liên quan giá trị nồng độ BNP với phân độ Killip 35 Bảng 3.15 Mối liên quan nồng độ BNP với phân suất tống máu thất trái 35 Bảng 3.16 Tương quan nồng độ BNP phân suất tống máu thất trái 36 Bảng 4.1 Nồng độ BNP huyết nghiên cứu 45 Bảng 4.2 Nồng độ BNP theo thể lâm sàng nghiên cứu 49 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Cơ chế gây rối loạn chức thất trái nhồi máu tim 11 Hình 1.2 Tổng hợp phóng thích peptide thải natri 12 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 26 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 26 Biểu đồ 3.3 Phân phối tần suất nồng độ BNP huyết dân số chung 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành bệnh thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển Ở nước phát triển, tỷ lệ bệnh gia tăng với trình phát triển kinh tế xã hội [4] Hội chứng vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim ST không chênh lên (gọi chung hội chứng vành cấp ST không chênh lên) nhồi máu tim cấp có ST chênh lên [21] Năm 2007, Hoa Kỳ ước tính tần số mắc hội chứng vành cấp khoảng 700.000 người 500.000 người tái phát hội chứng vành cấp năm Năm 2002, tỷ lệ tử vong hội chứng vành cấp 221.000 người [3] Tại Việt Nam, theo thống kê Hội Tim mạch học Việt Nam (6/2010), người Việt Nam trưởng thành có người nguy mắc bệnh tim mạch, chủ yếu hội chứng vành cấp [6] Qua tình hình nghiên cứu HCVC nước giới cho thấy bệnh đáng lo ngại cần quan tâm nhiều hơn, đầu Thực tế lâm sàng, ghi nhận ban đầu thầy thuốc bệnh nhân HCVC vào viện đau thắt ngực chiếm 88,24% [4] Đây triệu chứng quan trọng chìa khóa để hướng tới chẩn đốn bệnh, đánh giá tiên lượng tử vong thông qua yếu tố lâm sàng tuổi, giới, nhịp tim, huyết áp tâm thu, độ Killip…Tuy nhiên, số bệnh nhân vào viện với triệu chứng mơ hồ Các triệu chứng gây lạc hướng việc chẩn đoán ban đầu Việc chậm trễ dẫn đến chuỗi biến cố tim mạch tử vong mà rối loạn chức thất trái biến chứng nặng nề khó tránh khỏi sau HCVC Khi NMCT diện rộng, đặc biệt vùng trước, nữ giới, người lớn tuổi…là yếu tố dự báo nguy suy tim trái nặng sốc tim Do đó, việc khảo sát đặc điểm lâm sàng góp phần cố chẩn đốn, tiên lượng, theo dõi tiến triển biến chứng suy tim tử vong Bên cạnh việc khám lâm sàng nghiên cứu gần cho thấy gia tăng nồng độ BNP liên quan đến rối loạn chức tâm thu thất trái suy tim 48 tâm trương Các yếu tố làm gia tăng sức căng thành tim cuối tâm thu Hiện tượng tái cấu trúc thất cải thiện chức tim giai đoạn đầu chế bù trừ thể tích thất trái gia tăng Về lâu dài buồng thất giãn ngày nhiều hơn, dẫn đến suy tim [21] Tóm lại, có tương quan giá trị nồng độ BNP huyết phân độ Killip bệnh nhân hội chứng vành cấp Điều lý giải phân độ Killip cao yếu tố nguy tiên đoán tử vong lớn [56] Mà nồng độ BNP tiết có tương quan với kích thước buồng tim áp lực cuối tâm trương thất trái [48] 4.3.7 Mối liên quan giá trị nồng độ BNP huyết phân suất tống máu thất trái Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ BNP huyết bệnh nhân tăng dần theo mức độ giảm phân suất tống máu thất trái, cụ thể là: nồng độ BNP huyết nhóm bệnh nhân có EF < 55% 1040 pg/ml, BNP nhóm bệnh nhân có EF ≥ 55% 745,5 pg/ml có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05 Phân suất tống máu thất trái tương quan âm mức độ vừa với nồng độ BNP huyết (dân số chung: r = - 0,45; p < 0,005) Nghiên cứu tác giả Trương Lệ Quyên, nồng độ BNP huyết bệnh nhân hội chứng vành cấp có EF < 50% 720,03 pg/ml cao nhiều so với nhóm bệnh nhân có EF ≥ 50% 304,29% có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [12]; nghiên cứu tác giả Nguyễn Tường Vân tương tự với BNP 784,7 pg/ml; 138,9 pg/ml [18]; nghiên cứu tác giả Trần Hòa nhận thấy phân suất tống máu thất trái tương quan âm mức độ vừa với nồng độ BNP huyết (dân số chung: r = - 0,46; p < 0,001) [8] Nghiên cứu De Lemos J.A ghi nhận nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp, nồng độ BNP huyết bệnh nhân có rối loạn chức thất trái với EF < 45% cao nhóm có EF > 45% [33] Tác giả Sadanandan S ghi nhận nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp có biểu suy tim nồng độ BNP cao mức độ rối loạn chức thất trái nặng 49 Tác giả Morrow D.A thấy tương quan nồng độ BNP phân suất tống máu với r = - 0,23; p < 0,002 [41] Nghiên cứu tác giả Richards A.M 121 bệnh nhân nhồi máu tim cấp cho thấy nồng độ BNP huyết đo sớm (2 - ngày sau nhồi máu tim) tương quan âm mạnh với EF giai đoạn sớm (r = - 0,6; p < 0,001) sau tháng nhồi máu tim cấp ST chênh lên [52] Kết cho thấy nồng độ BNP huyết đo sớm tương quan âm với phân suất tống máu thất trái góp phần dự đốn chức tâm thu thất trái sau hội chứng vành cấp Như vậy, nồng độ BNP huyết yếu tố tiên lượng mạnh cho diện rối loạn chức thất trái, tiến triển suy tim nặng choáng tim sau nhồi máu tim nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân hội chứng vành cấp [48] Nghiên cứu Omland T cộng cho thấy bệnh nhân có phân suất tống máu < 47% tăng nguy tử vong gấp 3, lần so với nhóm có phân suất tống máu ≥ 47% [48] Qua đó, thấy song song với siêu âm tim, BNP có giá trị tầm sốt rối loạn chức thất trái Nếu so sánh BNP với siêu âm BNP đơn giản Do đó, xét nghiệm BNP nên sàng lọc ban đầu bên cạnh siêu âm tim để chẩn đoán loại trừ rối loạn chức tâm thu thất trái, để phát điều trị sớm rối loạn chức tâm thu thất trái với mục đích giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong cộng đồng Các nghiên cứu gần gợi ý thông qua việc đánh giá mức độ rối loạn chức thất trái, nồng độ BNP huyết phản ánh trực tiếp tình trạng thiếu oxy mơ tim thiếu máu tim xảy siêu âm tim lại có độ nhạy không đủ để phản ánh tượng Điều giải thích có giai đoạn mà bất thường vận động khu trú thành tim hồi phục trước bệnh nhân làm siêu âm tim Một gợi ý khác đặt để giải thích cho tượng có tương tác nồng độ BNP huyết yếu tố thể dịch khác làm cho nồng độ BNP tăng cao kéo dài liên tục nhiều ngày 50 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân hội chứng vành cấp nhập viện Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, rút số kết luận: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân hội chứng vành cấp Các yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân hội chứng vành cấp tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm 5%, đái tháo đường 17,5%, rối loạn lipid máu 22,5%, béo phì 32,5%, hút thuốc 42,5%, tiền đau thắt ngực 47,5%, tiền nhồi máu tim 30% tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao 70% Triệu chứng đau ngực thường gặp chiếm 85% Những triệu chứng khác gặp Mạch trung bình lúc nhập viện 85,5 ± 22 lần/phút Huyết áp tâm thu trung bình lúc nhập viện 129,5 ± 23 mmHg Bệnh nhân nhập viện với nhồi máu tim không ST chênh lên 60%, đau thắt ngực không ổn định 27,5% nhồi máu tim cấp ST chênh lên 12,5% Phân độ Killip chủ yếu I, II chiếm 97,5% Bệnh nhân có nhồi máu vùng trước điện tâm đồ 77,8% 82,5% bệnh nhân có tăng men Troponin I Nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu từ 55% trở lên chiếm tỷ lệ 67,5% cao nhóm có phân suất tống máu 55% Mối liên quan nồng độ BNP với phân độ Killip chức tâm thu thất trái siêu âm tim bệnh nhân hội chứng vành cấp Nồng độ BNP huyết bệnh nhân hội chứng vành cấp có phân phối lệch phải Nồng độ BNP huyết trung bình 798,1 pg/ml, tăng nữ giới tăng nhóm ≥ 55 tuổi Nồng độ BNP huyết cao nhóm bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên với giá trị 1234,4 pg/ml; nhóm nhồi máu tim không ST chênh lên 798,1 pg/ml đau thắt ngực không ổn định thấp 576 pg/ml 51 Nồng độ BNP có liên quan với phân độ Killip phân suất tống máu thất trái Giá trị nồng độ BNP nhóm có Killip I 748,8 pg/ml; Killip II - IV 999,4 pg/ml, với p < 0,05 Giá trị nồng độ BNP nhóm có EF < 55% 1040 pg/ml; EF ≥ 55% 745,5 pg/ml, với p