Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của lao màng não ở người lớn theo giai đoạn bệnh

Nghiên cứu về lao màng não

Lao màng não đã được khám phá từ lâu đời Hypocrat (460 – 377 trước công nguyên) đã mô tả triệu chứng của LMN khá tỉ mỉ giống như bệnh viêm não Từ thế kỷ 18 đến nay LMN mới được nghiên cứu một cách khoa học. Năm 1786 Robert Whytt mô tả một cách rõ ràng bệnh cảnh của lao màng não. Rober Koch (1882) là người phát hiện ra vi khuẩn lao giải thích rõ ràng căn nguyên gây ra LMN Năm 1888 lần đầu tiên y học tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ của một bệnh nhân chết vì lao màng não Năm 1891 Hein Rich Kvinke mô tả và hoàn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở ra triển vọng chẩn đoán và điều trị bệnh LMN sớm [2], kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi đến ngày nay.

Trong thời gian đầu, chẩn đoán bệnh thường muộn và chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường rất cao gần 100% Từ năm 1945 - 1950 streptomyxin được dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc này khoảng60% Tiếp theo đó, với sự phát hiện nhiều thuốc chống lao khác người ta đã dùng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon và corticoid để điều trịLMN đã đạt được kết quả tốt trong những trường hợp cấp tính và phù não,nên làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của bệnh [29] Cùng với sự phát triển của các phương tiện hồi sức cấp cứu và các kỹ thuật chẩn đoán bệnh hiện đại (PCR, ELISA), tỷ lệ tử vong của bệnh LMN đã hạ thấp xuống đáng kể [2]

Tuy nhiên trong tình hình hiện nay đã và đang nổi lên những khó khăn lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao nói chung trong đó có LMN Đó là sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS và sự xuất hiện các chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc Sự phối hợp giữa LMN và nhiễm HIV làm cho bệnh càng trở nên trầm trọng, trong một số trường hợp tạo ra bệnh cảnh lâm sàng khác với kinh điển, khó chẩn đoán và điều trị với thể này [39], [64], [90], [93] Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm là kháng các loại thuốc rimifon, rifampicin, pyrazinamid là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân LMN [18], [48], [80] Nghiên Cứu của Estee Torok và CS (2008) nhận thấy bệnh nhân LMN có HIV ở người lớn khó chẩn đoán với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc cao [54] Cecchini D (2009) cho rằng bệnh nhân HIV dễ mắc LMN và các chủng M Tuberculosis kháng thuốc hơn, tỉ lệ tử vong 63,3% cao hơn hẳn nhóm không có HIV (17,5%) [43]

Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét trên 40 trường hợp tử vong do LMN tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn là 50%, tác giả cũng lưu ý rằng có 50% dịch não tuỷ đục là nguyên nhân chẩn đoán nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: ở tuyến tỉnh là 50%, ở Bạch Mai là 25% [5] Trần Hà và CS (1987) nghiên cứu tình hình bệnh lao tại Viện LaoBệnh Phổi Trung ương nhận thấy LMN ở người lớn chiếm 12% trong các thể lao ngoài phổi và đứng hàng thứ tư trong tổng số bệnh nhân lao vào điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi [10] Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình

Hường và CS (1991) LMN người lớn vào điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong do LMN người lớn 27,16% [14] Hoàng Long Phát (1993) với nghiên cứu về tình hình và đặc điểm tử vong tại viện lao và bệnh phổi nhận thấy tử vong do LMN có chiều hướng gia tăng: từ năm 1980 -

1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% và năm 1992 chiếm 41,89% [20]. Kết quả nghiên cứu của Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao

31 – 40 tuổi, thời gian phát hiện bệnh muộn 55,9% được chẩn đoán sau 2 tuần –

2 tháng, khi vào viện 70 % ở giai đoạn II, III [1] Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR và ELISA trong chẩn đoán LMN ở người lớn cho thấy độ nhạy của PCR là 72.7%, của ELISA là 56.8%, độ đặc hiệu của PCR là 91.7%, Của ELISA là 90.4% và cao hơn hẳn các biện pháp cổ điển như soi kính, nuôi cấy [12]

Các tác giả nghiên cứu LMN đều nhận xét người lớn trong lứa tuổi lao động hay mắc LMN.

1.1.2 Nghiên cứu về các giai đoạn của lao màng não

Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đã đưa ra tiêu chuẩn phân chia giai đoạn lâm sàng của LMN gồm 3 giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệu chính là tri giác của người bệnh [32] Nhưng gần đây các giai đoạn lâm sàng của LMN mới được một số tác giả quan tâm nghiên cứu Nghiên cứu củaAsoub (1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN được chẩn đoán ở giai đoạn I,55% ở giai đoạn II, 20% ở giai đoạn III, tử vong 75% ở giai đoạn III [35].Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN ở Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh nhân vào viện ở giai đoạn I, 59% ở giai đoạn II, 23% ở giai đoạn III, diễn biến của bệnh liên quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh [88] Nghiên cứu của Bemer P (2005) cho thấy nguy cơ tử vong của bệnh nhân LMN ở giai đoạn III cao gấp 4,5 lần ở giai đoạn I,II [38] Arangzeb ( 2008) nghiên cứu về hình ảnh x – quang phổi của bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương ở phổi gặp trong 30% các trường hợp và có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn lâm sàng, Tỉ lệ tổn thương phổi tỉ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% ở giai đoạn I, 40% ở giai đoạn II và 43,3% ở giai đoạn III Các nghiên cứu đều nhận thấy không có tử vong và rất ít di chứng ở giai đoạn I, giai đoạn III tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề [34], [60] Việc phát hiện và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn I khi bệnh nhân còn hoàn toàn tỉnh táo là rất quan trọng giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh.

* Tại Việt Nam Ở nước ta rất ít có nghiên cứu về các giai đoạn lâm sàng của LMN Phạm

Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả chẩn đoán LMN ở người lớn giai đoạn I,II của các kỹ thuật PCR, ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện ở giai đoạn I, 59,1% vào viện ở giai đoạn II, tử vong ở giai đoạn II là 4,5%, tác giả cũng đưa ra nhận xét nếu chẩn đoán được LMN ở giai đoạn I,II và điều trị ngay khi phát hiện bệnh sẽ hạn chế được tử vong và di chứng cho người bệnh [8]

1.2 Cơ chế bệnh sinh của lao màng não.

Theo quan niệm chung LMN là một thể lao thứ phát Đối chiếu với cơ chế gây bệnh của Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua 3 giai đoạn thì lao màng não ở giai đoạn 2 Ngày nay theo quan niệm bệnh lao phát triển qua 2 giai đoạn thì LMN ở giai đoạn 2 [23].

Người chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải các hạt bụi có chứa

1 hay 2 vi khuẩn lao sống, những hạt nhỏ này theo luồng khí thở vào tận phế nang Tại phế nang các vi khuẩn này bị thực bào bởi đại thực bào phế nang và các tế bào thực bào khác Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thực bào bởi những đại thực bào kém hoạt động thì chúng nhân lên trong chính các đại thực bào đó và gây ra tổn thương lao đặc hiệu gọi là “săng sơ nhiễm”.

Các tổn thương có thể diễn biến theo hướng tốt đó là tổn thương có thể xơ hoá hoặc vôi hoá Ngược lại tổn thương có thể diễn biến theo chiều hướng xấu, chất bã đậu hoá lỏng và nếu thông với phế quản sẽ thoát ra ngoài tạo thành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi, hạch trung thất và gây tổn thương lao ở đó.

Tổn thương tiên phát bị hoại tử bã đậu hoá, được bao bọc bởi một vỏ xơ, vi khuẩn lao vẫn tồn tại nhưng không hoạt động Sau đó tổn thương có thể thành sẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động hoặc tổn thương tạm thời ổn định.

Vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể trong phần lớn các trường hợp chỉ gây ra những biến đổi về mặt sinh vật học Trong giai đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) [25] Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính không có biểu hiện lâm sàng và x – quang, 10% có biểu hiện lâm sàng và x - quang cấp tính xảy ra sau một thời gian chuyển phản ứng Tuberculin Khi nhiễm lao phối hợp với HIV thì khả năng chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với các trường hợp chỉ có nhiễm lao[17].

- Giai đoạn II: ( bệnh lao )

Vi khuẩn lao gây ra LMN bằng 2 cơ chế sau:

+ Từ một sơ nhiễm lao cũ mà các tổn thương chưa hết vi khuẩn lao nay hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não hoặc các tổn thương ở đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao Theo Rich và CS (1933) thì những ổ lao ở sát màng não là căn nguyên gây ra LMN.

Vi khuẩn lao từ các ổ lao này dò vào màng não hoặc lan tràn theo đường máu gây ra LMN.

+ Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất hiện muộn, đơn thuần Tuỳ mật độ ô nhiễm của môi trường xung quanh mà sự tái nhiễm có thể khác nhau Trong đa số các trường hợp nếu đã được tiêm chủng BCG hay đã có sơ nhiễm lao thì cơ thể có khả năng chống lại sự tái nhiễm này Nhưng trong một số trường hợp do sức đề kháng của cơ thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây ra lao nhiều bộ phận trong đó có LMN Vì vậy LMN được coi là một thể lao cấp tính [18].

Cơ chế bệnh sinh của lao màng não

Thể lan rộng

Quan sát về đại thể thường thấy có sự phối hợp giữa tổn thương ở màng não và não.

- Ở màng não có các hạt lao, đám loét bã đậu tập trung chủ yếu ở đáy não, chéo thị giác Các hạt lao màu trắng, xám, tròn, kích thước 3 - 5 mm, nhẵn chắc, cắt ngang ở giữa có chất bã đậu Đối với lao màng não mới còn có thêm hiện tượng phù nề, sung huyết Trong lao màng não cũ có thể thấy màng não dày, trắng, đôi khi có vách ngăn trong ống tuỷ, các não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác có thể bị teo và các dây thần kinh sọ bị chèn ép bởi các tổ chức xơ của màng não.

- Tổn thương ở não là những hạt lao phân bố dọc theo mạch máu và những ổ hoại tử bã đậu trong não.

Tổn thương đặc hiệu của màng não là những nang lao kèm theo hiện tượng giãn vỡ mao mạch ở não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức bã đậu.

Cũng hay gặp các tổn thuơng lao ở dây thần kinh sọ não, đặc biệt là các dây thần kinh thị giác, các dây vận nhãn và còn gặp các dây thần kinh cột sống, đôi khi có những nang lao rải rác trong nhu mô não [14].

Thể khu trú

* Mảng màng não Đường kính khoảng vài centimet, dày 2-3 mm Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt và trở nên xơ cứng Mảng màng não thường xuất hiện ở vùng hồi trán và hồi đỉnh, chủ yếu gặp ở người lớn Về mặt vi thể mảng là một đám những nang lao nằm giữa những tổ chức liên kết.

Có một hoặc nhiều u lao ở đại não hoặc tiểu não U thường ở nông Đó là một khối chất bã đậu ở trung tâm, được bao bọc bởi một vùng xơ và huyết quản, có phản ứng của dây thần kinh đệm [11].

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao màng não

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của LMN rất phức tạp và đa dạng, tuỳ theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc đầy đủ phong phú Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác nhau làm cho chẩn đoán bệnh gặp không ít khó khăn, dễ nhầm lẫn [2].Viêm màng não do lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng

[38] Bệnh cảnh của LMN nằm trong bệnh cảnh của viêm màng não nói chung là hội chứng do màng não bị viêm sinh ra (bao gồm: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não, triệu chứng của dây thần kinh sọ não và tuỷ sống bị kích thích) và triệu chứng do đại não bị kích thích hay ức chế.

Thể LMN kinh điển là thể hay gặp nhất, trước đây được coi là đặc thù trong LMN ở trẻ em, ngày nay có xu hướng phổ biến ở cả người lớn.

Các triệu chứng không rõ ràng, thường do hồi cứu lại mà biết, có thể diễn biến trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày Có các biểu hiện như sốt nhẹ, kém ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tập trung…[ 2].

Các triệu chứng của bệnh ngày càng đầy đủ và rõ ràng mới đầu là các triệu chứng cơ năng và toàn thân rồi đến các triệu chứng thực thể.

- Sốt là dấu hiệu tương đối hằng định với tính chất sốt cao, dao động, kéo dài, tăng lên về chiều và tối Sốt có thể đơn độc trong vài tuần và có trước biến đổi bất thường của dịch não tuỷ, trong quá trình sốt kéo dài nước não tuỷ đầu tiên bình thường, không loại trừ được LMN Theo Hoàng Thái và CS

(1986) sốt là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94.4 % các trường hợp [30].

- Suy giảm toàn trạng: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút là dấu hiệu thường có trong nhiễm lao, song tồn tại bệnh lao ở những bệnh nhân có bề ngoài khoẻ mạnh cũng không loại trừ.

- Đau đầu là triệu chứng thường gặp: có thể đau khu trú hay lan toả,liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội và thường tăng lên khi có những kích thích tiếng động hoặc ánh sáng Triệu chứng này thường kết hợp với tình trạng tăng trương lực cơ làm bệnh nhân hay nằm ở tư thế đặc biệt: nằm co người, quay mặt vào bóng tối Đau đầu do các đầu dây thần kinh ở màng nuôi bị kích thích và do áp lực nội sọ tăng kích thích các dây thần kinh cảm thụ của màng não Đau đầu gặp trong 90,7% các trường hợp [5], [11].

- Nôn do dây thần kinh phế vị và các nhánh của dây thần kinh đó nằm ở đáy não thất IV bị kích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở thân não Nôn với đặc điểm nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa ăn.

- Rối loạn tiêu hoá: thường là táo bón ở người lớn, cần phân biệt với đi ngoài ít do chán ăn Trẻ em có thể tiêu chảy.

- Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: hay quên, nói lẫn, mất định hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê Hôn mê sâu có thể sảy ra sau các đợt hôn mê hoặc là hậu quả của một tai biến mạch máu não hay một thiểu năng oxy não.

- Cơn co giật: nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn co giật phải nghĩ đến do thiếu oxy, giảm Na + hay phù nề não Khi có co giật cục bộ có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ.

- Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch màng não dương tính, tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gân xương…[28].

Sở dĩ có dấu hiệu này là do gốc dây thần kinh ở tuỷ và sọ não bị kích thích, áp lực nội sọ tăng, trương lực cơ tăng và sức co cơ ở cổ, lưng, bắp tăng [4]

- Liệt dây thần kinh sọ não: rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiện đồng tử hai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụt mi (tổn thương dây III, IV), Liệt mặt (tổn thương dây VII), nuốt nghẹn…Những dấu hiệu này gợi ý đến tổn thương màng não ở nền sọ.

- Liệt nửa người: thường xuất hiện đột ngột, đôi khi diễn ra từ từ gây khó khăn cho chẩn đoán Đầu tiên có thể liệt một chi tương ứng với một nhũn não nông, liệt toàn bộ nửa người kèm theo cấm khẩu trong trường hợp nhũn não sâu và rộng Kiểm chứng về giải phẫu không phải luôn luôn phát hiện được tổn thương mạch máu được coi là nguyên nhân của các triệu chứng trên. Viêm màng não từng mảng có thể là nguyên nhân của bại não khu trú, khi mà chất xuất tiết ép vào bề mặt của màng não, tình huống này hiếm gặp Có thể gặp liệt 2 chân trong trường hợp tuỷ sống bị tổn thương

- Rối loạn cơ tròn: có thể gặp bí đái, cầu bàng quang (+) hoặc tình trạng tiểu tiện không tự chủ [11].

- Rối loạn thần kinh chức năng: thay đổi về nhịp thở, biến đổi về mạch, huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng là những dấu hiệu của LMN [28].

Trong nhiều trường hợp có thể chỉ gặp hội chứng màng não đơn thuần, không có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não [5], [11].

Phân chia giai đoạn lâm sàng lao màng não

* Theo phân loại cổ điển của hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948 [32] diễn biến lâm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Giai đoạn II: bệnh nhân có rối loạn ý thức nhưng chưa có hôn mê, có thể có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não.

- Giai đoạn III: bệnh nhân có hôn mê, có thể liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não.

* Theo Jose A.C.L 2004 [61] diễn biến lâm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: biểu hiện các triệu chứng toàn thân là chính Có thể gặp mệt mỏi, chán ăn, gày sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt hoặc lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, suy giảm năng lực học tập hoặc lao động Về tinh thần, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo Có thể có triệu chứng kích thích màng não như đau đầu, buồn nôn và nôn.

- Giai đoạn II: biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ như nhầm lẫn, mất định hướng về không gian và thời gian, có hội chứng màng não như tam chứng màng não (đau đầu, buồn nôn, nôn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạch màng não, có thể có liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần kinh sọ não.

- Giai đoạn III: rối loạn ý thức nặng nề người bệnh trong trạng thái mê sảng hoặc hôn mê, có thể kèm theo liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần kinh sọ não.

Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh lao màng não

Xét nghiệm dịch não tuỷ

Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh Do vậy mọi trường hợp nghi lao màng não đều phải được chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ càng sớm càng tốt Các biến đổi về dịch não tuỷ (DNT) có thể chậm hơn lâm sàng Vì vậy lần đầu tiên chọc dò DNT mà kết quả bình thường cũng không thể loại trừ được LMN Cần chọc dò tiếp theo lần thứ hai, lần thứ ba vào các ngày tiếp theo để chẩn đoán bệnh [11].

* Màu sắc và áp lực Đa số các trường hợp LMN áp lực DNT tăng, dịch trong không màu, đôi khi có màu vàng chanh do có nhiều albumin [11] DNT có thể đục do phản ứng tế bào mạnh DNT đục còn do ổ lao khu trú trên bề mặt của màng não vỡ vào khoang dưới nhện [11] Theo Ngô Ngọc Am (1997) trong LMN người lớn DNT trong 35,3%, dịch vàng 55,8%, dịch đục 8,8%[1].

- Protein trong DNT luôn tăng và thường có tăng không thật sự song song với tế bào Mức tăng thường nằm trong khoảng 5,79 àmol/l – 28,98àmol/l,đặc biệt là xung quanh mức 14,49àmol/l [1], [6], [11], [27] Protein tăng cao và kéo dài trong điều trị biểu hiện một tiên lượng không tốt [11], [36], [39].

- Lượng đường trong DNT thường giảm ở mức 1,39àmol/l -1,94àmol/l, không đặc hiệu Một số ít trường hợp nhất là ở giai đoạn sớm không giảm, những trường hợp nặng thường giảm nhiều [2].

- Lượng muối trong DNT giảm không thường xuyên và có giá trị tham khảo trong chẩn đoán [2].

- Phản ứng Pandy dương tính trong hầu hết các trường hợp.

Số lượng tế bào trong DNT thường tăng Mức độ rất khác nhau: có trường hợp chỉ tăng nhẹ < 20 tế bào /mm 3 nhưng có trường hợp tăng tới hàng nghìn Trong LMN lượng tế bào thường tăng từ 20 – 300 tế bào/ mm 3 Thành phần chủ yếu là tế bào lympho Một số ít trường hợp giai đoạn đầu có tăng bạch cầu đa nhân trung tính nhưng ở giai đoạn muộn bạch cầu đa nhân vẫn chiếm ưu thế [2]

* Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT

Chẩn đoán LMN nếu tìm thấy vi khuẩn lao trong DNT là tiêu chuẩn vàng Để có kết quả dương tính cao nên chọc dò tuỷ sống nhiều lần, lấy DNT ba lần cách nhau 12h trước khi bắt đầu điều trị để làm xét nghiệm thì cho kết quả xét nghiệm vi khẩn lao dương tính cao hơn [11] Áp dụng phương pháp soi thuần nhất kết quả còn rất thấp từ 0 – 4% [1], [6], [12], [30] Phương pháp nuôi cấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn và có thể làm kháng sinh đồ hỗ trợ cho điều trị nhưng thời gian cho kết quả lâu không đáp ứng được yêu cầu chẩn đoán sớm của LMN Hiện nay áp dụng các kỹ thuật PCR, ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian cho kết quả nhanh nên giúp chẩn đoán sớmLMN [8], [12].

X - quang

Chụp x – quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán LMN ở người lớn Có thể thấy những dấu hiệu tổn thương như: thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràn dịch màng phổi hoặc lao kê, tổn thương chiếm 30 – 70% tổng số mắc LMN ở người lớn [11], [32], [36].

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Chụp cắt lớp vi tính sọ não cũng rất có giá trị trong chẩn đoán LMN,đặc biệt ở những bệnh nhân không có tổn thương phổi trên x – quang thường.Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể phát hiện các tổn thương ở đáy não, ổ nhồi máu não, giãn não thất, u não [35].

Phản ứng Mantoux

Kết quả phản ứng Mantoux dương tính cho phép khẳng định bệnh nhân đã nhiễm lao Kết quả âm tính chưa loại trừ được bệnh lao vì khi cơ thể ở trạng thái suy kiệt, suy giảm miễn dịch phản ứng Mantoux có thể âm tính giả Hoàng Thái và CS (1986) nghiên cứu tại Viện Lao và Bệnh Phổi về LMN ở người lớn cho biết phản ứng Mantoux dương tính 51%, âm tính 49% [30].

Xét nghiệm công thức máu

Biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng với số lượng bạch cầu thường tăng,nhìn chung không đặc hiệu.

Điện giải đồ

Giai đoạn đầu chưa có thay đổi gì nhiều, giai đoạn sau thường có rối loạn điện giải nặng nề do bệnh nhân nôn nhiều, hội chứng tăng tiết ADH bất thường.

Xét nghiệm đờm

Xét nghiệm đờm có thể phát hiện AFB (+) khi LMN phối hợp với lao phổi

Các xét nghiệm cận lâm sàng LMN ở nước ta cũng thường được nghiên cứu gộp ở tất cả 3 giai đoạn của bệnh, hầu như chưa có tài liệu nào mô tả kết quả các xét nghiệm ở từng giai đoạn của bệnh cũng như mối liên quan giữa kết quả một số xét nghiệm với giai đoạn của bệnh.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán là lao màng não.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán LMN: theo Mak W (1998) [70]:

- Lâm sàng có hội chứng màng não, hội chứng nhiễm trùng.

- Dịch não tuỷ có biến đổi về thành phần: protein > 0,5 g/l, tế bào > 6 TB/mm 3 , phản ứng Pandy (+).

- Có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ bằng một trong các kỹ thuật: nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, PCR.

+ Có bằng chứng bệnh lao ở cơ quan khác ( phổi, hạch, cột sống…). + Đáp ứng tốt với điều trị thuốc lao sau 1 tháng tấn công.

- Nuôi cấy tạp trùng âm tính trong dịch não tuỷ.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn LMN khi bệnh nhân vào viện: dựa vào tri giác người bệnh theo phân loại của Jose A.C.L (2004) [61]

- Giai đoan I : tinh thần hoàn toàn tỉnh táo.

- Giai đoạn II: biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ (nhầm lẫn, mất định hướng về không gian và thời gian).

- Giai đoạn III: rối loạn tinh thần nặng (mê sảng hoặc hôn mê).

- Những bệnh án hồi cứu không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán LMN.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa Lao Ngoài Phổi Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang:

- Nhóm hồi cứu: nghiên cứu 65 bệnh án LMN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán vào điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ tháng 10 – 2007 đến tháng 10 – 2008

- Nhóm tiến cứu: 70 bệnh nhân LMN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán vào điều trị tại khoa Lao Ngoài Phổi Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ tháng 11 – 2008 đến tháng 7 – 2009.

Chọn mẫu thuận tiện, không sác xuất Lấy tất cả các bệnh nhân LMN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán vào viện trong thời gian nghiên cứu ( gồm 135 bệnh nhân ).

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Đối với nhóm bệnh nhân hồi cứu: học viên nghiên cứu các hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn (theo nội dung bệnh án mẫu), ghi thông tin thu thập được vào bệnh án nghiên cứu.

- Đối với nhóm bệnh nhân tiến cứu: học viên trực tiếp thăm khám bệnh nhân, theo dõi đến khi có chẩn đoán cuối cùng là LMN, Thu thập các thông tin liên quan đến vấn đề nghiên cứu ghi vào bệnh án nghiên cứu

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

- Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi.

- Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới.

- Thời gian chẩn đoán bệnh của ba giai đoạn: là thời gian từ khi bắt đầu bị bệnh đến khi được chẩn đoán LMN.

- Chỉ số BMI (Body Mass Index) của ba giai đoạn bệnh

Chỉ số BMI hay còn gọi là chỉ số khối của cơ thể được tính theo công thức: BMI = cân nặng( kg)/ chiều cao 2 ( m).

Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số BMI áp dụng cho người trưởng thành châu Á [16] như sau:

- Các triệu chứng lâm sàng chính ở ba giai đoạn bệnh

Nhiệt độ: sốt nhẹ (nhiệt độ >37 0 C - 38 0 C), sốt vừa (nhiệt độ >38 0 C -

Các triệu chứng khác: mệt mỏi kém ăn, rối loạn tính tình, rối loạn giấc ngủ, gầy sút ≥ 10% trọng lượng cơ thể.

+ Triệu chứng cơ năng: đau đầu, nôn, táo bón.

Hội chứng màng não: cổ cứng, Kernig, vạch màng não, tăng cảm giác đau, sợ ánh sáng, tăng phản xạ gân xương.

Liệt dây thần kinh sọ não: III, IV, VI, VII.

Liệt thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, liệt 2 chi dưới.

Các triệu chứng khác: co giật, rối loạn cơ tròn, loét.

* Nghiên cứu cận lâm sàng

- Dịch não tuỷ ở ba giai đoạn

+ Màu sắc: trong, đục, vàng.

+ Áp lực: tăng, không tăng

Số lượng tế bào Thành phần tế bào: L > 50%, N > 50%, L = N.

+ Xét nghiệm vi khuẩn lao

+ X - quang phổi chuẩn (thẳng, nghiêng khi cần thiết )

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não trong một số trường hợp.

- Matoux: âm tính, dương tính.

+ Công thức bạch cầu: N tăng, L tăng, N và L bình thường.

+ Nồng độ Na + + Nồng độ K +

- Xét nghiệm đờm: AFB (+), AFB (-)

* Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở mỗi giai đoạn

- Liên quan giữa mức độ sốt và số lượng bạch cầu.

- Liên quan giữa kết quả phản ứng Mantoux và chỉ số BMI.

- Liên quan giữa liệt 1/2 người và kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não.

- Liên quan giữa xét nghiệm vi khuẩn lao và x- quang phổi.

- Liên quan giữa xét nghiệm vi khuẩn lao và protein trong DNT.

- Liên quan giữa xét nghiệm vi khuẩn lao và SLTB trong DNT.

- Liên quan giữa nồng độ protein và số lượng tế bào trong DNT.

2.4 Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Xét nghiệm công thức máu

Tiến hành tại khoa Huyết Học Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương. Mẫu máu lấy ngay khi bệnh nhân mới vào viện và được phân tích trên máy Sysmex XT 5000. Đánh giá kết quả bình thường, cao hơn bình thường, thấp hơn bình thường theo các chỉ số huyết học của người Việt Nam bình thường [15] như sau:

- Số lượng hồng cầu: Nam : 4,2 ± 0,21 T/l

- Số lượng bạch cầu: Nam : 7 ± 0,7 G/l

2.4.2 Xét nghiệm điện giải đồ

Xét nghiệm điện giải đồ được làm tại khoa Sinh Hoá Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương Đánh giá kết quả bằng cách so sánh với các giá trị bình thường

Xét nghiệm đờm được làm tại khoa Vi Sinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương Nhuộm tìm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật Zielh – Nelsen Đánh giá kết quả AFB (+), AFB (-).

2.4.4 Chọc dò và xét nghiệm dịch não tuỷ

Tiến hành chọc dò tuỷ sống sớm sau khi bệnh nhân vào viện, trước khi điều trị thuốc lao và cách xa thời gian truyền dịch.

Chọc tại khe liên đốt sống thắt lưng (thường là L4 – L5), quan sát về màu sắc, áp lực (đếm số giọt chảy trong một phút ), lấy 3 - 4 ml để làm xét nghiệm Bình thường DNT không màu trong suốt, áp lực 100 – 150 mm H20 (ở tư thế nằm) [15] tương đương 60 – 70 giọt / phút.

* Xét nghiệm sinh hoá được làm tại khoa Sinh Hoá Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương Đánh giá kết quả bằng cách so sánh với các giá trị bình thường [15]: protein: 0,2- 0,4 g/l, đường: 2,8- 4,2 mmol/l, muối

* Xét nghiệm tế bào được làm tại khoa Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương Đánh giá kết quả bằng cách so sánh với giá trị bình thường [15]: 3 – 5 bạch cầu /mm 3

* Các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao được làm tại khoa Vi Sinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương.

- Nhuộm soi trực tiếp: bệnh phẩm là dịch não tuỷ được ly tâm lấy cặn sau đó nhuộm soi trực tiếp dưới kính hiển vi quang học (nhuộm Zielh – Nelsen) hoặc kính hiển vi huỳnh quang (nhuộm huỳnh quang) Đọc kết quả AFB (+),AFB (-).

- Nuôi cấy vi khuẩn lao theo 2 phương pháp: nuôi cấy cổ điển và áp dụng kỹ thuật MGIT.

+ Nuôi cấy cổ điển: bệnh phẩm DNT nếu dịch trong > 2ml ly tâm để lắng cặn, nếu ≤ 2ml không cần ly tâm rồi cấy vào môi trường đặc (môi trường Loweinstein – Jensen) Nếu dịch đục trước khi nuôi cấy phải tiến hành khử tạp khuẩn. Đọc kết quả sau 2 - 4 tuần, 6- 8 tuần:

Dương tính khi có khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy, nhuộm Zielh – Nelsen xác định AFB, làm phản ứng Niacin để xác định vi khuẩn lao người.

Âm tính khi không có khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy trong vòng 60 - 80 ngày.

+ Nuôi cấy bằng kỹ thuật MGIT (Mycrobacteria Growth Indicator Tube) Đây là một trong các kỹ thuật nuôi cấy hiện đại dựa trên nguyên tắc: phức hợp huỳnh quang dược gắn ở đáy ống Mycrobacteria Tuberculosis nhạy cảm với sự hiện diện của Oxygen tan trong môi trường nuôi cấy Khi vi khuẩn lao phát triển tiêu thụ oxy, phức hợp huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang Nuôi cấy (+) đọc bằng đèn U – V bước sóng 365 nm bởi một vòng cam sáng trên bề mặt ống môi trường và lớp huỳnh quang ở đáy ống Ngoài ra sự sinh trưởng của vi khuẩn có thể phát hiện bởi những hạt vụn ở đáy môi trường. Đọc kết quả hàng ngày Kết quả (+) sớm sau 6 ngày, đa số (+) trong vòng

20 ngày Kết quả (+) làm tiêu bản nhuộm Zielh – Nelsen phát hiện AFB, có thể cấy truyền định danh và làm kháng sinh đồ Trả lời kết quả (-) sau 8 tuần

- Xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction)

Kỹ thuật này tạo ra hàng triệu bản sao chép có thể xác định được của một trình tự ADN đặc hiệu, có thể là gen hoặc một phần của gen đơn giản là một đoạn Nucleotid với trình tự đã biết Đoạn trình tự đặc hiệu (ADN đích) được nhân lên qua những chu kỳ của quá trình sinh tổng hợp ADN, bắt đầu nhờ các oligonucleotid mồi đặc hiệu với sự có mặt của ADN polymerase chịu nhiệt, kéo dài đoạn mồi để tạo ra chuỗi ADN bổ sung Từ một lượng rất nhỏ ADN đích, quá trình này có thể tạo ra hàng triệu bản sao chép nhờ vào sự lặp đi lặp lại 25 – 40 chu kỳ của quá trình Nếu ADN đích không có trong bệnh phẩm thì đoạn mồi không có gì để gắn sẽ không có quá trình khuyếch đại. Đích phổ biến nhất để nhân lên là đoạn trình tự IS 6110 chỉ có ở M. Tuberculosis complex mà không có ở các Mycobacterium khác.

Kỹ thuật PCR là một tiến bộ lớn được áp dụng trong chẩn đoán sớm LMN có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian trả lời kết quả nhanh 24 – 48h, chỉ cần 1 – 3 vi khuẩn lao trong bệnh phẩm đã phát hiện được Tuy nhiên kỹ thuật này có nhược điểm là không biết được vi khuẩn lao sống hay đã chết và cũng có một tỉ lệ âm tính giả do không phát hiện được các M Tuberculosis không có đoạn IS 6110.

Thực hiện tại khoa Vi Sinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương. Tiêm 0,1 ml dung dịch tuberculin PPD (tương đương 5 đơn vị) ở 1/3 trên mặt trước cẳng tay tạo một nốt phổng màu trắng đường kính 5-6 mm Đọc kết quả sau 72h bằng cách đo đường kính nốt sẩn Kết quả dương tính khi đường kính sẩn ≥ 10mm, âm tính khi đường kính nốt sẩn < 10 mm.

Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý theo chương trình xử lý số liệu EPI – INFO 6.04

- Tính giá trị trung bình, độ lệch.

- Thuật toán khi bình phương, so sánh tỷ lệ.

- Tính hệ số tương quan r theo công thức: r = XY − X Y

X, Y: Là hai biến cần xem xét có tương quan tuyến tính hay không.

0 ≤ |r| ≤ 0,3: Không có tương quan tuyến tính giữa hai biến.

0,3 < |r| ≤ 0,6: Có tương quan tuyến tính giữa hai biến.

0,6 < |r| ≤ 1: Có tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa hai biến.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và được sự đồng ý của Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương.

Các thông tin thu thập được từ bệnh nhân chỉ được dùng với mục đích nghiên cứu.

Nghiên cứu nhằm góp phần chẩn đoán sớm LMN để điều trị có kết quả hơn căn bệnh này.

Bệnh nhân LMN được lựa chọn theo tiêu chuẩn ( phần 2.1)

Giai đoạn III Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sang ở mỗi giai đoạn

3.1.1 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi

Bảng 3.1: phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi

Biểu đồ 3.1: phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi

Nhận xét: trong tổng số 135 bệnh nhân LMN lứa tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao là từ 16 – 30 tuổi và từ 45 – 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 29,6 và 30,4% Ở giai đoạn I lứa tuổi 16 – 30 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 35%, giai đoạn II và III lứa

Giai đ oan I Giai đoan II Giai đ oan III tuổi có tỉ lệ bệnh cao nhất là 46 – 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 31,3% và 30,4% Sự khác nhau về lứa tuổi giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới

Bảng 3.2: phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới

Biểu đồ 3.2: phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới

Nhận Xét: số bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao hơn là 59,3%, bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 40,7% Bệnh nhân Nam chiếm tỉ lệ cao hơn ở cả 3 giai đoạn I, II,III là 62,5%, 60,9% và 59,3% Tuy nhiên sự khác nhau về tỉ lệ bệnh nhân theo giới giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

Giai đoan I Giai đoan II Giai đoan III

3.1.3 Thời gian chẩn đoán bệnh của ba giai đoạn

Bảng 3.3: thời gian chẩn đoán bệnh

Nhận xét: thời gian từ lúc có triệu chứng ban đầu đến khi được chẩn đoán LMN là từ 2 – 4 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất 59,3%, thời gian dưới 2 tuần và trên 4 tuần chiếm tỉ lệ thấp hơn 20% và 20,7% Tỉ lệ bệnh nhân vào viện ở giai đoạn I là 29,6%, giai đoạn II là 47,4%, giai đoạn III là 23 % Thời gian chẩn đoán bệnh trung bình của giai đoạn I là 25 ± 21 ngày, giai đoạn II là 27 ± 21 ngày, giai đoạn III là 28 ± 17 ngày, cả 3 giai đoạn là 26,7 ± 20 ngày. Thời gian chẩn đoán sớm nhất là 5 ngày, muộn nhất là 120 ngày Sự khác nhau về thời gian chẩn đoán bệnh giữa 3 giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

3.1.4 Chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh

Bảng 3.4: chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh

Nhận xét: Chỉ số BMI của bệnh nhân LMN ở giai đoạn I là 18,2 giảm ít nhất, Giai đoạn III là 16,7 giảm nhiều nhất BMI Trung bình của bệnh nhân LMN ở cả 3 giai đoạn là 17,7 Sự khác nhau về chỉ số BMI giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.5: các triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, kém ăn 27 67,5 54 84,4 27 87,1 80 > 0,05 Gày sút 25 62,5 44 68,8 26 85,9 70,4 > 0,05 n = 135 40 64 31

Nhận xét: các triệu chứng toàn thân hay gặp là: mệt mỏi kém ăn 80%, sốt 80,7%, gày sút ≥ 10 % trọng lượng cơ thể 70,4%, rối loạn giấc ngủ 70,7%. Triệu chứng ít gặp là thay đổi tính nết 17,1 % Sốt vừa ( 38 – 39 o C ) chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 3 giai đoạn là 32,5%, 29,7%, 38,7%, tỉ lệ chung của cả 3 giai đoạn là 32,6% Sốt nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn I là 32,5%, thấp nhất ở giai đoạn II là 23,4% Sốt cao chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn II là 26,6%, Thấp nhất ở giai đoạn III là 12,9%, Sốt cao chiếm tỉ lệ thấp nhất ở cả 3 giai đoạn là 20% Mệt mỏi kém ăn chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 87,1%, Thấp nhất ở giai đoạn I là 67,5% Thay đỏi tính nết chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn I là 21,7%, Thấp nhất ở giai đoạn III là 11,8% Rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất ở giai đoạn III tỉ lệ 80%, giai đoạn I,II gần như nhau với tỉ lệ là 69,6% và 70% Gày sút chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 85,9%, thấp nhất ở giai đoạn I là 62,5% Sự khác nhau về tỉ lệ gặp các triệu chứng toàn thân ở 3 giai đoạn không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.6: các triệu chứng cơ năng

Nhận xét: triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là đau đầu 96,2% ở giai đoạnI,II, tỉ lệ gần như nhau là 97,5% và 95,3% Giai đoạn III do bệnh nhân trong tình trạng rối loạn ý thức nặng nề nên triệu chứng đau đầu hầu như không khai thác được Nôn chiếm tỉ lệ 68,9%, cao hơn ở giai đoạn I và II với tỉ lệ70% và 71,9%, thấp hơn ở giai đoạn III là 61,3% Táo bón chiếm tỉ lệ 40,7%,với tỉ lệ gần như nhau ở 3 giai đoạn I,II,III là 40%, 40,6%, 41,9% Sự khác nhau về tỉ lệ các triệu chứng cơ năng giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05)

Bảng 3.7: các triệu chứng thể ( HCMN )

Nhận xét: các triệu chứng hay gặp trong hội chứng màng não là cổ cứng, Kernig, vạch màng não với tỉ lệ 81,6%, 69,3%, 67% Các triệu chứng ít gặp là tăng cảm giác đau, sợ ánh sáng, tăng PX gân xương với tỉ lệ là 26%, 23,3%, 16% Cổ cứng chiếm tỉ lệ cao hơn ở giai đoạn II,III với tỉ lệ gần ngang nhau là 98,4% và 96,8%, ở giai đoạn I là 32,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p < 0,05) Kernig chiếm tỉ lệ cao hơn ở giai đoạn II, III với tỉ lệ 84% và88,9%, ở giai đoạn I là 16,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)Vạch màng não chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 96,3%, giai đoan II cao hơn giai đoạn I với tỉ lệ là 75,5% và 13%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) Tăng cảm giác đau gặp tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn II là

43,8%, giai đoạn I cao hơn giai đoạn III với tỉ lệ 16,7% và 5,9%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Sợ ánh sáng gặp ở giai đoạn II, III với tỉ lệ cao hơn là 29% và 31,6%, ở giai đoạn I tỉ lệ là 8,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ) Tăng phản xạ gân xương gặp ở giai đoạn III với tỉ lệ cao nhất là 31,6%, giai đoạn II gặp 18,2%, giai đoạn I không gặp bệnh nhân nào, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05)

Bảng 3.8: dấu hiệu thần kinh và các triệu chứng khác

Liệt dây thần kinh sọ não

Loét 0 0 5 7,8 7 22,6 8,9 < 0,05 Rối loạn cơ tròn 2 5 33 51,6 29 93,5 47,4 > 0,05

Nhận xét: liệt DTK sọ não chiếm tỉ lệ 20,7%, tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 29%, thấp nhất giai đoạn I là 12,5%, giai đoạn II là 21,9% Liệt dây VII chiếm tỉ lệ cao nhất 11,9% Liệt 1/ 2 người chiếm tỉ lệ 23 %, cao hơn so với liệt DTK sọ não, tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 45,2%, giai đoạn I không gặp trường hợp nào, giai đoan II gặp 26,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) Liệt 2 chân chiếm tỉ lệ 3%, thấp nhất trong nhóm các triệu chứng thần kinh Giai đoạn I gặp 2 ca, chiếm tỉ lệ 5%, giai đoạn III gặp 2 ca, chiếm tỉ lệ 6,5%, giai đoạn II không gặp ca nào, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Co giật gặp 12,6%, giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất 29%, giai đoạn II 10,9% cao hơn giai đoạn I là 2,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p< 0,05) Loét chiếm tỉ lệ 8,9%, chủ yếu gặp ở giai đoạn III với tỉ lệ 22,6% cao hơn giai đoạn II là 7,8%, không gặp ca nào ở giai đoạn I, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Rối loạn cơ tròn chiếm tỉ lệ 47,4%, hay gặp nhất ở giai đoạn III 93,5%, giai đoạn II là 51,6%, giai đoạn I thấp nhất 5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05)

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của 3 giai đoạn bệnh

Bảng 3.9: màu sắc và áp lực dịch não tuỷ

> 0,05 đục 2 5 1 1,6 0 0 2,2 vàng 17 42,5 29 45,3 15 48,4 45,2 Áp lực tăng 11 27,5 30 46,9 15 48,4 41,5

Nhận xét: dịch não tuỷ đục chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,2%, gặp 5% ở giai đoạn I, 1,6% ở giai đoạn II, không gặp ca nào ở giai đoạn III Dịch trong chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 3 giai đoạn, dịch màu vàng chiếm tỉ lệ 45,2%, tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III Áp lực dịch não tuỷ tăng chiếm tỉ lệ 41,5%, gặp ở giai đoạn III với tỉ lệ cao nhất là 48,4%, áp lực không tăng gặp ở giai đoạn I với tỉ lệ cao nhất là 72,5% Sự khác biệt về tỉ lệ giữa các loại màu sắc và áp lực DNT giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

Bảng 3.10: nồng độ protein, đường, muối và số lượng tế bào trong DNT

Protein ( g/l) 1,92 ±1,50 2,24 ± 1,55 2,53 ± 2,01 2,21±1,65 > 0,05 Đường( mmol/l) 2,72± 1,23 2,38 ± 1,31 2,29 ± 1,24 2,46±1,27 > 0,05 Muối ( mmol/l) 116 ± 5,6 114 ± 6,8 114 ± 8,7 115 ± 7 > 0,05

Nhận xét : nồng độ protein trung bình trong DNT tăng theo giai đoạn, cao nhất ở giai đoạn III là 2,53 ± 2,01 mmol/l, protein trung bình 3 giai đoạn 2,21 ± 1,65 mmol/l Nồng độ đường trung bình giảm dần theo giai đoạn, giảm nhiều nhất ở giai đoạn III là 2,29 ± 1,24 mmol/l, trung bình cả 3 giai đoạn là 2,46 ± 1,27mmol/l Nồng độ muối trung bình ở giai đoạn II và III là 114 mmol/l giảm hơn so với giai đoạn I không nhiều là 116 mmol/l, trung bình cả 3 giai đoạn là 115 ± 7 mmol/l Số lượng tế bào cao nhất ở giai đoạn I là

322 ± 399 TB/ mm 3 , trung bình cả 3 giai đoạn là 288 ± 339 TB/mm 3 Sự khác nhau về nồng độ protein, đường, muối và số lượng tế bào trung bình giữa 3 giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 )

Bảng 3.11: thành phần tế bào trong dịch não tuỷ

Nhận xét: thành phần tế bào chủ yếu là lymphocid chiếm tỉ lệ 74,8%, giai đoạn III lymphocid chiếm tỉ lệ 77,4% cao hơn so với giai đoạn I, II là 72,5% và 75% Bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong 23% trường hợp, cả 3 giai đoạn I, II, III gần ngang nhau là 22,5%, 23,4%, 22,6% Thành phần lymphocid và đa nhân bằng nhau chỉ gặp trong 2,2% các trường hợp Tuy nhiên sự khác biệt về thành phần tế bào giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p> 0,05).

Bảng 3.12: kết quả PCR, nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi

Bảng 3.1: phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi

Biểu đồ 3.1: phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi

Nhận xét: trong tổng số 135 bệnh nhân LMN lứa tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao là từ 16 – 30 tuổi và từ 45 – 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 29,6 và 30,4% Ở giai đoạn I lứa tuổi 16 – 30 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 35%, giai đoạn II và III lứa

Giai đ oan I Giai đoan II Giai đ oan III tuổi có tỉ lệ bệnh cao nhất là 46 – 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 31,3% và 30,4% Sự khác nhau về lứa tuổi giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới

Bảng 3.2: phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới

Biểu đồ 3.2: phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới

Nhận Xét: số bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao hơn là 59,3%, bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 40,7% Bệnh nhân Nam chiếm tỉ lệ cao hơn ở cả 3 giai đoạn I, II,III là 62,5%, 60,9% và 59,3% Tuy nhiên sự khác nhau về tỉ lệ bệnh nhân theo giới giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

Giai đoan I Giai đoan II Giai đoan III

3.1.3 Thời gian chẩn đoán bệnh của ba giai đoạn

Bảng 3.3: thời gian chẩn đoán bệnh

Nhận xét: thời gian từ lúc có triệu chứng ban đầu đến khi được chẩn đoán LMN là từ 2 – 4 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất 59,3%, thời gian dưới 2 tuần và trên 4 tuần chiếm tỉ lệ thấp hơn 20% và 20,7% Tỉ lệ bệnh nhân vào viện ở giai đoạn I là 29,6%, giai đoạn II là 47,4%, giai đoạn III là 23 % Thời gian chẩn đoán bệnh trung bình của giai đoạn I là 25 ± 21 ngày, giai đoạn II là 27 ± 21 ngày, giai đoạn III là 28 ± 17 ngày, cả 3 giai đoạn là 26,7 ± 20 ngày. Thời gian chẩn đoán sớm nhất là 5 ngày, muộn nhất là 120 ngày Sự khác nhau về thời gian chẩn đoán bệnh giữa 3 giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

3.1.4 Chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh

Bảng 3.4: chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh

Nhận xét: Chỉ số BMI của bệnh nhân LMN ở giai đoạn I là 18,2 giảm ít nhất, Giai đoạn III là 16,7 giảm nhiều nhất BMI Trung bình của bệnh nhân LMN ở cả 3 giai đoạn là 17,7 Sự khác nhau về chỉ số BMI giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.5: các triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, kém ăn 27 67,5 54 84,4 27 87,1 80 > 0,05 Gày sút 25 62,5 44 68,8 26 85,9 70,4 > 0,05 n = 135 40 64 31

Nhận xét: các triệu chứng toàn thân hay gặp là: mệt mỏi kém ăn 80%, sốt 80,7%, gày sút ≥ 10 % trọng lượng cơ thể 70,4%, rối loạn giấc ngủ 70,7%. Triệu chứng ít gặp là thay đổi tính nết 17,1 % Sốt vừa ( 38 – 39 o C ) chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 3 giai đoạn là 32,5%, 29,7%, 38,7%, tỉ lệ chung của cả 3 giai đoạn là 32,6% Sốt nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn I là 32,5%, thấp nhất ở giai đoạn II là 23,4% Sốt cao chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn II là 26,6%, Thấp nhất ở giai đoạn III là 12,9%, Sốt cao chiếm tỉ lệ thấp nhất ở cả 3 giai đoạn là 20% Mệt mỏi kém ăn chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 87,1%, Thấp nhất ở giai đoạn I là 67,5% Thay đỏi tính nết chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn I là 21,7%, Thấp nhất ở giai đoạn III là 11,8% Rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất ở giai đoạn III tỉ lệ 80%, giai đoạn I,II gần như nhau với tỉ lệ là 69,6% và 70% Gày sút chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 85,9%, thấp nhất ở giai đoạn I là 62,5% Sự khác nhau về tỉ lệ gặp các triệu chứng toàn thân ở 3 giai đoạn không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.6: các triệu chứng cơ năng

Nhận xét: triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là đau đầu 96,2% ở giai đoạnI,II, tỉ lệ gần như nhau là 97,5% và 95,3% Giai đoạn III do bệnh nhân trong tình trạng rối loạn ý thức nặng nề nên triệu chứng đau đầu hầu như không khai thác được Nôn chiếm tỉ lệ 68,9%, cao hơn ở giai đoạn I và II với tỉ lệ70% và 71,9%, thấp hơn ở giai đoạn III là 61,3% Táo bón chiếm tỉ lệ 40,7%,với tỉ lệ gần như nhau ở 3 giai đoạn I,II,III là 40%, 40,6%, 41,9% Sự khác nhau về tỉ lệ các triệu chứng cơ năng giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05)

Bảng 3.7: các triệu chứng thể ( HCMN )

Nhận xét: các triệu chứng hay gặp trong hội chứng màng não là cổ cứng, Kernig, vạch màng não với tỉ lệ 81,6%, 69,3%, 67% Các triệu chứng ít gặp là tăng cảm giác đau, sợ ánh sáng, tăng PX gân xương với tỉ lệ là 26%, 23,3%, 16% Cổ cứng chiếm tỉ lệ cao hơn ở giai đoạn II,III với tỉ lệ gần ngang nhau là 98,4% và 96,8%, ở giai đoạn I là 32,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p < 0,05) Kernig chiếm tỉ lệ cao hơn ở giai đoạn II, III với tỉ lệ 84% và88,9%, ở giai đoạn I là 16,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)Vạch màng não chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 96,3%, giai đoan II cao hơn giai đoạn I với tỉ lệ là 75,5% và 13%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) Tăng cảm giác đau gặp tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn II là

43,8%, giai đoạn I cao hơn giai đoạn III với tỉ lệ 16,7% và 5,9%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Sợ ánh sáng gặp ở giai đoạn II, III với tỉ lệ cao hơn là 29% và 31,6%, ở giai đoạn I tỉ lệ là 8,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ) Tăng phản xạ gân xương gặp ở giai đoạn III với tỉ lệ cao nhất là 31,6%, giai đoạn II gặp 18,2%, giai đoạn I không gặp bệnh nhân nào, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05)

Bảng 3.8: dấu hiệu thần kinh và các triệu chứng khác

Liệt dây thần kinh sọ não

Loét 0 0 5 7,8 7 22,6 8,9 < 0,05 Rối loạn cơ tròn 2 5 33 51,6 29 93,5 47,4 > 0,05

Nhận xét: liệt DTK sọ não chiếm tỉ lệ 20,7%, tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 29%, thấp nhất giai đoạn I là 12,5%, giai đoạn II là 21,9% Liệt dây VII chiếm tỉ lệ cao nhất 11,9% Liệt 1/ 2 người chiếm tỉ lệ 23 %, cao hơn so với liệt DTK sọ não, tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 45,2%, giai đoạn I không gặp trường hợp nào, giai đoan II gặp 26,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) Liệt 2 chân chiếm tỉ lệ 3%, thấp nhất trong nhóm các triệu chứng thần kinh Giai đoạn I gặp 2 ca, chiếm tỉ lệ 5%, giai đoạn III gặp 2

Đặc điểm cận lâm sàng 3 giai đoạn

ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Rối loạn cơ tròn chiếm tỉ lệ 47,4%, hay gặp nhất ở giai đoạn III 93,5%, giai đoạn II là 51,6%, giai đoạn I thấp nhất 5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05)

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của 3 giai đoạn bệnh

Bảng 3.9: màu sắc và áp lực dịch não tuỷ

> 0,05 đục 2 5 1 1,6 0 0 2,2 vàng 17 42,5 29 45,3 15 48,4 45,2 Áp lực tăng 11 27,5 30 46,9 15 48,4 41,5

Nhận xét: dịch não tuỷ đục chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,2%, gặp 5% ở giai đoạn I, 1,6% ở giai đoạn II, không gặp ca nào ở giai đoạn III Dịch trong chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 3 giai đoạn, dịch màu vàng chiếm tỉ lệ 45,2%, tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III Áp lực dịch não tuỷ tăng chiếm tỉ lệ 41,5%, gặp ở giai đoạn III với tỉ lệ cao nhất là 48,4%, áp lực không tăng gặp ở giai đoạn I với tỉ lệ cao nhất là 72,5% Sự khác biệt về tỉ lệ giữa các loại màu sắc và áp lực DNT giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

Bảng 3.10: nồng độ protein, đường, muối và số lượng tế bào trong DNT

Protein ( g/l) 1,92 ±1,50 2,24 ± 1,55 2,53 ± 2,01 2,21±1,65 > 0,05 Đường( mmol/l) 2,72± 1,23 2,38 ± 1,31 2,29 ± 1,24 2,46±1,27 > 0,05 Muối ( mmol/l) 116 ± 5,6 114 ± 6,8 114 ± 8,7 115 ± 7 > 0,05

Nhận xét : nồng độ protein trung bình trong DNT tăng theo giai đoạn, cao nhất ở giai đoạn III là 2,53 ± 2,01 mmol/l, protein trung bình 3 giai đoạn 2,21 ± 1,65 mmol/l Nồng độ đường trung bình giảm dần theo giai đoạn, giảm nhiều nhất ở giai đoạn III là 2,29 ± 1,24 mmol/l, trung bình cả 3 giai đoạn là 2,46 ± 1,27mmol/l Nồng độ muối trung bình ở giai đoạn II và III là 114 mmol/l giảm hơn so với giai đoạn I không nhiều là 116 mmol/l, trung bình cả 3 giai đoạn là 115 ± 7 mmol/l Số lượng tế bào cao nhất ở giai đoạn I là

322 ± 399 TB/ mm 3 , trung bình cả 3 giai đoạn là 288 ± 339 TB/mm 3 Sự khác nhau về nồng độ protein, đường, muối và số lượng tế bào trung bình giữa 3 giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 )

Bảng 3.11: thành phần tế bào trong dịch não tuỷ

Nhận xét: thành phần tế bào chủ yếu là lymphocid chiếm tỉ lệ 74,8%, giai đoạn III lymphocid chiếm tỉ lệ 77,4% cao hơn so với giai đoạn I, II là 72,5% và 75% Bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong 23% trường hợp, cả 3 giai đoạn I, II, III gần ngang nhau là 22,5%, 23,4%, 22,6% Thành phần lymphocid và đa nhân bằng nhau chỉ gặp trong 2,2% các trường hợp Tuy nhiên sự khác biệt về thành phần tế bào giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p> 0,05).

Bảng 3.12: kết quả PCR, nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao

Nhận xét: kết quả tìm vi khuẩn lao trong DNT bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp chỉ gặp trong 1 ca ở giai đoạn I (n = 119), chiếm tỉ lệ thấp nhất là 0,8% PCR (+) chiếm tỉ lệ 24,8%, cao nhất ở giai đoạn I là 28,6%. Nuôi cấy chiếm tỉ lệ 30,6%, Tỉ lệ cao hơn ở giai đoạn I ,II là 34,8% và 32,4%. Tổng hợp cả 3 phương pháp tỉ lệ tìm thấy vi khuẩn lao chung là 36,1%, giai đoạn I chiếm tỉ lệ cao nhất là 43,6%.

Bảng 3.13: kết quả tổn thương phổi và giai đoạn LMN

Xơ không hang 0 0 1 1,6 1 3,3 1,6 có hang 1 2,7 1 1,6 1 3,3 2,3

Nhận Xét : tổn thương phổi chiếm tỉ lệ 67,6%, giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất là 73,3% Tổn thương thâm nhiễm không hang và nốt không hang chiếm tỉ lệ cao là 20,2% và 23,3% Tổn thương nốt ở giai đoạn II, III là 29% và 26,6% chiếm tỉ lệ cao hơn giai đoạn I là 18,9% Lao kê chiếm tỉ lệ 10,9%, gặp nhiều hơn ở giai đoạn II, III với tỉ lệ 12,9% và 13,3% U lao chỉ gặp trong

1 trường hợp với tỉ lệ 0,8% Tổn thương thâm nhiễm, nốt chủ yếu gặp là không hang 43,3%, có hang chiếm tỉ lệ thấp 3,3% Tổn thương xơ chiếm tỉ lệ thấp, ngang nhau giữa không hang và có hang đều là 3,3%.

Bảng 3.14: kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não và giai đoạn LMN

Nhận xét: chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy tổn thương trong 52,7% các trường hợp, chủ yếu gặp ở giai đoạn II, III với tỉ lệ là 57,9% và 80%, giai đoạn I chỉ gặp 6,2% có tổn thương Tất các loại tổn thương đều gặp tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III Giãn não thất chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại tổn thương là 20,3%, nhồi máu não đứng thứ 2 với tỉ lệ 17,6% Sự khác biệt giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

Bảng 3.15: kết quả phản ứng Mantoux và giai đoan LMN

Nhân xét: phản ứng Mantoux (+) gặp trong 35,2% các trường hợp ( n = 105).

Tỉ lệ (+) giảm theo giai đoạn, giai đoạn I cao nhất là 45,5% Sự khác biệt giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

Bảng 3.16: số lượng hồng cầu, Hb, bạch cầu và giai đoạn LMN

Nhận xét: SLHC ở cả 3 giai đoạn trong giới hạn bình thường Hb trung bình cả 3 giai đoạn là 11,9 ± 1,8 g /dl, thấp nhất ở giai đoạn III là 11,5 ±1,4g/dl, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05 ) Số lượng bạch cầu trung bình cả 3 giai đoạn là 9,83 ± 4,1 G/l, cao nhất ở giai đoạn III là 10,68 ± 4,89 G/l, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.17: thành phần bạch cầu và giai đoạn LMN

Nhận xét: bạch cầu đa nhân trung tính tăng chiếm tỉ lệ cao nhất 64,1%, giai đoạn II,III tăng với tỉ lệ 68,3% và 69% cao hơn giai đoạn I là 53,8% Lymphocid chỉ tăng trong 6,1% các trường hợp Sự khác biệt giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

Bảng 3.18: kết quả điện giải đồ và giai đoạn LMN

Nhận xét: Na + trung bình 3 giai đoạn là 128 ± 5,8 mmol/l, Na + giảm theo giai đoạn, giai đoạn III thấp nhất là 126 ± 4,2 mmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) K + trung bình 3 giai đoạn là 3,6 ± 0,6mmol/l, giai đoạn III là 3,4 ± 0,6mmol/l giảm nhiều so với giai đoạn I, II, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Ca ++ trung bình 3 giai đoạn là 1,14 ± 0,07mmol/l,gần như nhau ở 3 giai đoạn, các giá trị trung bình trong giới hạn bình thường(1,1 – 1,4 mmol/l ) Cl trung bình 3 giai đoạn là 96,8 ± 5 mmol/l Cl – trung bình 3 giai đoạn đều giảm, giai đoạn III giảm nhiều nhất là 96,2 ± 3 mmol/l, sự khác biệt giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.19: kết quả xét nghiệm đờm và giai đoạn LMN

Nhận xét: trong tổng số 56 ca được làm xét nghiệm đờm kết quả (+) 6 ca, chiếm 10,7%, giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất 18,2%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở mỗi giai đoạn 46

3.3.1 Liên quan giữa mức độ sốt và số lượng bạch cầu

Bảng 3.20: mức độ sốt và số lượng bạch cầu

SLBC (I) 9,48 ± 2,44 10,05 ± 2,36 11,63 ± 4,7 39 > 0,05 SLBC (II) 8,53 ± 3,89 10,75 ± 3,78 11,19 ± 5,51 63 < 0,05 SLBC (III) 10,5 ± 3,19 11,89 ± 5,65 12,18 ± 6,23 29 > 0,05 SLBC ( I,II,III) 9,34 ± 3,3 10,86 ± 4,03 11,43 ± 5,25 131 > 0,05

Nhận xét: nhìn chung số lượng bạch cầu tỉ lệ thuận với mức độ sốt Sự khác biệt về số lượng bạch cầu theo mức độ sốt ở cả 3 giai đoạn, giai đoạn I, III không có ý nghĩa thống kê Riêng ở giai đoạn II sự khác biệt giữa các mức độ sốt và SLBC trung bình có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ).

3.3.2 Liên quan giữa liệt 1/2 người và kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não Bảng 3.21: liên quan giữa liệt 1/2 người và kết quả chụp CLVT sọ não

Liệt 1/2 người tổn thươngCó Không có tổn thương n p n % n %

Liệt 1/2 người 0 0 0 0 0 không có ý nghĩa

Nhận xét: triệu chứng liệt 1/2 người liên quan với kết quả chụp CLVT sọ não chung cả 3 giai đoạn Ở nhóm liệt tỉ lệ tổn thương là 91,3% cao hơn hẳn nhóm không liệt là 35,3%, Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) Ở giai đoạn I nhóm liệt không có bệnh nhân nào nên phép so sánh không có ý nghĩa Giai đoan II nhóm liệt có tỉ lệ tổn thương 91,5% cao hơn nhóm không liệt là 56,5%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê(p< 0,05) Giai đoạn III nhóm liệt có tỉ lệ tổn thương 91,7% cao hơn nhóm không liệt là 62,5%, Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).

3.3.3 Liên quan giữa kết quả phản ứng Mantoux và chỉ số BMI

Bảng 3.22: Kết quả phản ứng Mantoux và BMI

BMI Dương tính Âm tính n p

Nhận xét: chỉ số khối cơ thể ( BMI ) cao hơn ở nhóm có phản ứng Mantoux dương tính Ở giai đoạn III BMI trung bình nhóm Mantoux (+) là 18,6 cao hơn hẳn nhóm Mantoux (-) là 15,9, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01) Giai đoạn I và II sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, cả 3 giai đoạn thì sự khác biệt lại có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01 ).

3.3.4 Liên quan giữa kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT và x - quang phổi chuẩn

Bảng 3.23: kết quả XNVK lao trong DNT và x - quang phổi chuẩn

Nhận xét : kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao (+) chung ở cả 3 giai đoạn có tổn thương trên phim x - quang là 45%, cao hơn nhiều so với nhóm không có tổn thương trên phim x - quang là 22%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ở giai đoạn I không có sự khác nhau giữa 2 nhóm. Giai đoạn II nhóm có tổn thương trên x - quang có xét nghiệm vi khuẩn lao (+) là 44,7% cao hơn nhiều so với nhóm không có tổn thương phổi là 6,2% Ở giai đoạn III nhóm xét nghiệm vi khuẩn lao (+) có tổn thương ở phổi chiếm tỉ lệ 40% cao hơn nhóm xét nghiệm vi khuẩn lao (+) không có tổn thương ở phổi (12,5%).

3.3.5 Liên quan giữa kết quả XNVK lao và nồng độ protein trong DNT

Bảng 3.24: kết quả XNVK lao và protein trong DNT

X±SD Dương tính Âm tính n p

Protein (I) 1,85 ± 0,96 1,99 ± 1,86 39 > 0,05 Protein (II) 1,99 ± 1,06 2,24 ± 1,62 56 > 0,05 Protein (III) 3,85 ± 3,39 2,1 ± 1,05 24 > 0,05 Protein ( I,II,III ) 2,28 ± 1,82 2,14 ± 1,58 119 > 0,05

Nhận xét: nhóm XNVK lao (+) có nồng độ protein trung bình 2,28 ±1,58 g/l, cao hơn nhóm XNVK lao (-) có nồng độ protein trung bình là 2,14 ±1,58 g/l Ở giai đoạn I và II nhóm XNVK lao (+) có nồng độ protein trung bình thấp hơn một chút so với nhóm XNVK lao (-) Ở giai đoạn III nhómXNVK lao (+) có nồng độ protein trung bình 3,85 ± 3,39 g/l, cao hơn nhómXNVK lao (-) có nồng độ protein trung bình là 2,1 ± 1,05 g/l Tuy nhiên những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).

3.3.6 Liên quan giữa kết quả XNVK lao và SLTB trong DNT

Bảng 3.25: kết quả XNVK lao và SLTB trong DNT

SLTB (II) 246 ± 211 320 ± 410 56 > 0,05 SLTB (III) 137 ± 139 245 ± 202 24 > 0,05 SLTB (I, II, III) 227 ± 267 309 ± 368 119 > 0,05

Nhận xét: nhóm XNVK lao (+) có SLTB trung bình 227 ± 267 tế bào / mm 3 , thấp hơn nhóm XNVK lao (-) có SLTB trung bình 309 ± 368 tế bào / mm 3 Ở mỗi giai đoạn nhóm XNVK lao (+) đều có SLTB trung bình thấp hơn nhóm XNVK lao (-) tuy nhiên những sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05)

3.3.7 Liên quan giữa nồng độ protein và số lượng tế bào trong DNT

Bảng 3.26: liên quan giữa nồng độ protein và SLTB trong DNT

Nhận xét: nồng độ protein và SLTB ở cả 3 giai đoạn và mỗi giai đoạn không có liên quan với nhau vì r 2 đều chứa giá trị 0 nên r không có ý nghĩa.

BÀN LUẬN

Phân bố ba giai đoạn LMN theo giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi nam giới chiếm tỉ lệ 59,3%, nữ 40,7%, ở cả 3 giai đoạn nam đều chiếm tỉ lệ cao hơn Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với các tác giả trong nước và nước ngoài Nguyễn Thị Diễm Hồng

(2000) nghiên cứu 44 trường hợp LMN ở người lớn thấy nam chiếm tỉ lệ65,9% [12] Nghiên cứu của Roca B (2008) cho thấy nam chiến 59% [86].

Theo Ngô Ngọc Am (2006) về giới nhìn chung trong những người mắc bệnh lao thì nam gặp nhiều hơn nữ Điều này có thể liên quan đến cường độ lao động và sức đề kháng [3].

Thời gian chẩn đoán bệnh

Thời gian chẩn đoán bệnh thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là từ 2 – 4 tuần chiếm tỉ lệ 59,3%, thời gian trung bình của cả 3 giai đoạn là 26,7 ± 20 ngày, tối thiểu là 5 ngày và tối đa là 120 ngày Thời gian trung bình của mỗi giai đoạn không khác nhau nhiều, giai đoạn I là 25 ngày, giai đoạn II 27 ngày, giai đoạn III 28 ngày Theo Nguyễn Danh Đồng (1980) 75% bệnh nhân đến viện vào tuần thứ 2 đến thứ 4 của bệnh [5] Nozaki H (1996) nhận thấy bệnh nhân LMN ít đi khám bệnh sau 3 tuần vì đau đầu và sốt, thời gian phát hiện bệnh ở các cơ sở y tế từ 14 – 66 ngày [72] Theo Ngô Ngọc

Am thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến khi bệnh nhân đi khám bệnh là 14,1 ngày (từ 1 – 90 ngày), các cơ sở y tế chẩn đoán bệnh trung bình là 8,6 ngày, tính chung sau 22,7 ngày mới được chẩn đoán bệnh [1] Nguyễn Thị Diễm Hồng (2000) nhận thấy 59,1% bệnh nhân đến viện vào tuần thứ 2 đến thứ 4 của bệnh, phần lớn bệnh nhân nhập viện muộn là do trước đó đã đến khám ở y tế xã, phòng khám khu vực và được chẩn đoán là cảm cúm hay sốt chưa rõ nguyên nhân…[12] Theo nghiên cứu của Fan HW (2007) 70% bệnh nhân LMN có thời gian xuất hiện các triệu chứng kéo dài 11,1 ± 9,2 tuần [55].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như nhiều tác giả khác cho thấy khả năng chẩn đoán bệnh sớm còn rất hạn chế, thời gian chẩn đoán bệnh thường kéo dài Nguyên nhân do bệnh đa số khởi phát từ từ với các triệu chứng không đặc hiệu giống như cảm cúm nên bệnh nhân thường dùng các thuốc hạ sốt, giảm đau thông thường và đi khám bệnh muộn, Khi đến cơ sở y tế cũng hay chẩn đoán nhầm với các bệnh khác.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3) cho thấy tỉ lệ bệnh nhân vào viện ở giai đoạn I là 29,6%, giai đoạn II là 47,4%, giai đoạn III là 23 % Thời gian chẩn đoán bệnh trung bình ở giai đoan I gần bằng giai đoạn II, III, có lẽ do Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương là tuyến cuối là nơi tiếp nhận các trường hợp khó chẩn đoán ở các tuyến trước Việc phát hiện và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn I khi bệnh nhân còn hoàn toàn tỉnh táo là rất quan trọng giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi thời giai chẩn đoán bệnh thường kéo dài có một nguyên nhân quan trọng từ phía bệnh nhân là đi khám bệnh muộn nên cần hạn chế bằng biện pháp tăng cường tuyên truyền kiến thức về bệnh LMN cho mọi người.

Chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh

Trong nghiên cứu của chúng tôi ( bảng 3.4 ) BMI trung bình chung cả 3 giai đoạn là 17,7, xếp vào loại gầy ( < 18,5 ) theo tiêu chuẩn đánh giá áp dụng cho người châu Á [16] Chỉ số BMI dao động từ 13,6 – 24,2 Như vậy có một số bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường và một số ít béo phì ( BMI > 23 ). BMI trung bình giai đoạn I là 18,2, gần với chỉ số bình thường do ở giai đoạn

I bệnh nhân vẫn hoàn toàn tỉnh táo và không có các dấu hiệu thần kinh nên việc ăn uống không bị ảnh hưởng nhiều Giai đoạn III BMI trung bình là 16,7, thấp hơn hẳn so với giai đoạn I,II Ở giai đoạn này bệnh nhân thường trong trạng thái suy kiệt do ảnh hưởng nặng nề của bệnh

Nghiên cứu của Dodor E ( 2008) về tình trạng dinh dưỡng của 570 bệnh nhân lao mới ở Ghana cho thấy BMI trung bình của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị là 18,7 và 51% thiếu dinh dưỡng [50] Nghiên cứu của Pakasi ( 2009) về tình trạng dinh dưỡng của 121 bệnh nhân lao hô hấp cho thấy BMI trung bình của nhóm này là 16,1 ± 2,3 so với 19,4 ± 3 của dân địa phương [76].

Các triệu chứng lâm sàng ba giai đoạn của bệnh

Theo Lê Văn Hoành (1994) các triệu chứng toàn thân của bệnh LMN thời kỳ khởi phát là sốt, chán ăn, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, thay đổi tính tình, suy giảm học lực hoặc nghiệp vụ Trong đó sốt là triệu chứng hay gặp nhất chiếm tới 94,4% [11] Theo Nunes C (1996) sốt là dấu hiệu thường gặp nhất chiếm

86,7% các trường hợp [73] Nghiên cứu của Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy triệu chứng toàn thân khi bệnh nhân đi khám bệnh: sốt 70,6%, gầy suy kiệt 79,4%, rối loạn tinh thần 17,6 % các trường hợp [1] Nguyễn Thị Diễm Hồng

(2000) nhận thấy triệu trứng toàn thân hay gặp nhất là sốt, thời kỳ khởi phát sốt chiếm 93,2% nhiệt độ khoảng 37 – 38 o C, thời kỳ toàn phát sốt chiếm 95,6% các trường hợp, 63,6% sốt nhẹ và vừa, 15,9% sốt cao Các triệu chứng khác như: mệt mỏi gày sút 36,4%, mất ngủ 27,3%, thay đổi tính tình 11,4%[12] Nghiên cứu của Phạm Thị Thái Hà (2001) cho thấy thời kỳ khởi phát sốt gặp trong 81,4 % với tính chất sốt nhẹ kéo dài, sang thời kỳ toàn phát sốt gặp 97,7% chủ yếu là sốt nhẹ và vừa chiếm 75% các trường hợp Gày sút gặp 34,1%, rối loạn tinh thần 31,8% với các biểu hiện như đi lang thang, trầm cảm, hay quên, cáu gắt, nói vô cớ [8] Roca B (2008) thấy sốt là triệu chứng hay gặp nhất trong LMN người lớn chiếm 93% các trường hợp [86].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.5) cho thấy sốt là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 80,7 % các trường hợp, sốt vừa hay gặp hơn cả với tỉ lệ 32,6%, sốt với đặc điểm kéo dài, tăng về chiều đêm và thường hết sau điều trị thuốc lao khoảng 1 tuần So sánh triệu chứng sốt giữa các giai đoạn chúng tôi nhận thấy ở giai đoạn I hay gặp sốt nhẹ đến vừa chiếm tỉ lệ 65%, Giai đoạn II gặp sốt vừa đến cao chiếm tỉ lệ 55,3%, Giai đoạn III sốt nhẹ đến vừa chiếm 60,7% Sốt cao ít gặp ở giai đoạn I chiếm tỉ lệ 15%, gặp nhiều nhất ở giai đoạn II là 26,6% Mệt mỏi kém ăn cũng gặp với tỉ lệ cao chiếm 80% các trường hợp, giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất là 87,1% Tỉ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu khác [9], [13] Gầy sút trên 10% trong lượng cơ thể chiếm 70,4% các trường hợp, giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất 85,9% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Ngô Ngọc Am gầy suy kiệt gặp trong79,45% các trường hợp [1] Mệt mỏi kém ăn và gầy sút là các triệu chứng gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng nói chung, lúc đầu bệnh nhân thấy mệt mỏi,đắng miệng không muốn ăn, thường nghĩ do cảm cúm, sau một thời gian sút cân rõ lúc này bệnh nhân mới chú ý đến Thay đổi tính nết gặp trong 17,1% các trường hợp, trong đó giai đoạn I chiếm tỉ lệ cao nhất 21,7%, giai đoạn II 16,7%, giai đoạn III 11,8% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác [9], [13] Ở giai đoạn I khi bệnh nhân còn tỉnh táo hoàn toàn thì triệu chứng này thể hiện rõ với các biểu hiện như: trầm cảm, cáu gắt, nói linh tinh, hay quên, thay đổi sở thích, hay đi lang thang … Giai đoạn II, III khi bệnh nhân đã có rối loạn ý thức thì triệu chứng này bị mờ đi hoặc các triệu chứng thần kinh nổi trội nên người nhà và thầy thuốc ít quan tâm.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5) cho thấy đau đầu gặp trong hầu hết các trường hợp chiếm tỉ lệ 96,2%, với tính chất đau âm ỉ kéo dài đôi khi đau dữ dội, đau không cố định, có lúc đau sau gáy có lúc đau 2 bên thái dương hay vùng trán lan ra thái dương, đau tăng khi có kích thích như tiếng động hoặc ánh sáng, chính dấu hiệu đau đầu buộc người bệnh phải đi khám. Đau đầu ở giai đoạn I và II với tỉ lệ gần bằng nhau là 97,5% và 95,3% Giai đoạn III bệnh nhân trong tình trạng rối loạn tinh thần nặng nên triệu chứng đau đầu hầu như không khai thác được Nôn gặp trong 68,9% các trường hợp với đặc điểm nôn dễ dàng và không liên quan đến bữa ăn, khi bệnh nhân được điều trị thì nôn sẽ giảm và chóng hết So sánh triệu chứng nôn giữa các giai đoạn chúng tôi thấy ở giai đoạn III tỉ lệ nôn giảm so với giai đoạn I,II có lẽ do ở giai đoạn III những bệnh nhân hôn mê phản xạ nôn bị ức chế Táo bón gặp trong 40,7% các trường hợp và ở các giai đoạn tỉ lệ gần như nhau Táo bón thường có chướng bụng kèm theo, thường phải thụt tháo hoặc dùng thuốc nhuận tràng, tình trạng này hết sau 1 đến 2 tuần điều trị Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước Nghiên cứu củaPhạm Tiến Thịnh (1990) cho thấy đau đầu 87,5%, nôn gặp trong 64,7% các trường hợp [31] Theo Nguyễn Đình Hường (1991) đau đầu gặp trong87,05%, nôn 64,76% các trường hợp [14] Theo Lê Tấn phong (1999) nhức đầu và nôn ói chiếm 90% các trường hợp[19] Theo Nguyễn Thị Diễm Hồng nhức đầu âm ỉ có lúc dữ dội và thường kéo dài chiếm tới 97,7%, Nôn 59,1% thường xuất hiện khi có tăng áp lực nội sọ, táo bón gặp trong 47,7% các trường hợp [12] Theo nghiên cứu của Sengoz G (2005) đau đầu chiếm tỉ lệ 87%, nôn chiếm 63% câc trường hợp [88].

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.6) cho thấy dấu hiệu cổ cứng chiếm tỉ lệ cao nhất 81,6% các trường hợp Dấu hiệu cổ cứng biểu hiện của phản ứng màng não và tăng mạnh ở giai đoạn II và III 98,4% và 96,8% Ở giai đoạn I đa số dấu hiệu này chưa rõ chỉ gặp trong 32,3% các trường hợp và cũng chỉ ở mức độ nhẹ Dấu hiệu Kernig gặp 69,3%, tăng cao ở giai đoạn II, III (84% và 88,9%) Ở giai đoạn I chỉ gặp trong 16,7% các trường hợp Vạch màng não gặp trong 67% các trường hợp, dấu hiệu này tăng theo giai đoạn của bệnh: giai đoạn I là 6,7%, giai đoạn II 75,5%, Giai đoạn III 96,3% Vạch màng não biểu hiện tình trạng rối loạn thần kinh thực vật, ở giai đoạn III tình trạng này rất nặng nề nên dấu hiệu vạch màng não gặp trong hầu hết các trường hợp Lê Văn Thành (1984) nghiên cứu 135 bệnh nhân LMN ở người lớn vào điều trị tại viện Lao bệnh phổi cho thấy dấu hiệu cứng gáy và Kernig gặp trong 81,48% các trường hợp [28] Lê Ngọc Hưng (1991) với nghiên cứu

53 trường hợp tử vong do LMN thấy dấu hiệu cứng gáy gặp 83%, Kernig 53,6%, vạch màng não 88,7%[13] Theo Sengoz (2005) dấu hiệu cổ cứng gặp trong 70% các trường hợp [88].

Hội chứng màng não còn thể hiện qua các triệu chứng ít gặp khác như tăng cảm giác đau, sợ ánh sáng, tăng phản xạ gân xương Trong nghiên cứu của chúng tôi tăng cảm giác đau gặp 26% với đặc điểm đau dai dẳng, đau ở cột sống, vùng lưng, đau ở các chi, đau tăng khi khám, đôi khi gặp đau bụng có thể khu trú hoặc lan toả dễ nhầm với dấu hiệu bụng ngoại khoa So sánh giữa các giai đoạn chúng tôi thấy triệu chứng này gặp nhiều nhất ở giai đoạn

II 43,8% Nguyên nhân do ở giai đoạn II hội chứng màng não đã biểu hiện khá rõ ràng, bệnh nhân chỉ có rối loạn ý thức nhẹ nên dấu hiệu này dễ nhận thấy, còn ở giai đoạn III bệnh nhân trong tình trang rối loạn ý thức nặng nề nên dấu hiệu này hầu như không phát hiện được Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với Nguyễn Thị Diễm Hồng (2000), theo tác giả hội chứng màng não âm tính nhưng đau âm ỉ kéo dài gặp trong 6,8% các trường hợp [12] Trong nghiên cứu của chúng tôi sợ ánh sáng gặp 23,3% với đặc điểm bệnh nhân rất sợ ánh sáng ban ngày, sợ ánh điện nên thường nằm quay mặt vào bóng tối Tỉ lệ triệu chứng này tăng theo giai đoạn của bệnh, cao nhất ở giai đoạn III là 31,6% Tăng phản xạ gân xương gặp trong 16% trường hợp, giai đoạn I không gặp trường hợp nào, giai đoạn II gặp 18,2%, giai đoạn III chiếm 31,6% các trường hợp

- Liệt thần kinh khu trú

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3 7) cho thấy dấu hiệu liệt thần kinh sọ não gặp 20,7% bao gồm: liệt dây III 3,7%, Liệt dây IV 4,4%, Liệt dây VII 11,9%, liệt dây VIII 0,7% Liệt dây thần kinh sọ não tăng theo giai đoạn bệnh: giai đoạn I gặp 12,5%, giai đoạn II 21,9%, giai đoan III 29% Liệt dây III, IV chủ yếu gặp ở giai đoạn I,II, liệt dây VII chủ yếu gặp ở giai đoạn III. Nguyên nhân của liệt dây thần kinh sọ não thường hay gặp do tổn thương viêm, xuất tiết, dày dính ở nền sọ hoặc các vùng phụ cận, một số trường hợp do ứ nước não thất chèn ép gây ra [18] Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đình Hường (1991) liệt dây thần kinh sọ não gặp trong 20,48% các trường hợp [14] Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại thấp hơn so với Ngô Ngọc Am (1997) dấu hiệu liệt dây thần kinh sọ não gặp trong 50% các trường hợp [1] Một số tác giả nước ngoài cho biết tỉ lệ liệt dây thần kinh sọ não từ 14 – 33% [34], [59] Trong nghiên cứu của chúng tôi liệt 1/2 người chiếm 23% các trường hợp Dấu hiệu này chỉ gặp ở giai đoạn II và III, giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao hơn 45,2% Liệt nửa người do vi khuẩn lao gây tổn thương một số huyết quản gây nhũn não, tuỳ theo vị trí tổn thương mà người bệnh bị liệt nửa người trái hoặc phải [14] Theo HoàngThái và CS (1985) dấu hiệu liệt nửa người gặp trong 22% các trường hợp

[ 30] Theo nghiên cứu về LMN ở người lớn giai đoạn I,II của Phạm Thị Thái

Hà (2001) tỉ lệ liệt nửa người là 15,9% [8] Sở dĩ kết tỉ lệ liệt nửa người trong quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn là do nhóm bệnh nhân giai đoạn III của chúng tôi có tỉ lệ liệt khá cao Sự xuất hiện dấu hiệu liệt tuy có thể giúp cho chẩn đoán bệnh dễ dàng hơn nhưng đó là dấu hiệu không tốt cho tiên lượng bệnh nó chứng tỏ bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và có nhiều nguy cơ để lại di chứng

Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng co giật gặp 12,6%, tỉ lệ triệu chứng này tăng theo giai đoạn, giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất 29% Theo Phạm Thị Kim Thanh (1993) triệu chứng co giật hay gặp ở trẻ em còn đau đầu hay gặp ở người lớn [26] Rối loạn cơ tròn trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 47,4% Rối loạn cơ tròn lúc đầu biểu hiện bí đái cầu bàng quang căng to sau rơi vào tình trạng tiểu tiện không tự chủ So sánh giữa các giai đoạn rối loạn cơ tròn chủ yếu gặp ở giai đoạn II,III với tỉ lệ 51,6% và 93,5%. Theo Ngô Ngọc Am co giật chiếm tỉ lệ 11,8%, rối loạn cơ tròn gặp 44,1% cảc trường hợp [1] Loét gặp trong nghiên cứu của chúng tôi với tỉ lệ 8,9%, hay gặp nhất ở giai đoạn III chiếm tỉ lệ 22,6%, giai đoạn I không gặp trường hợp nào, giai đoạn II gặp 7,8% Loét vùng cùng cụt gặp ở một số trường hợp liệt nửa người do nằm lâu vùng tì đè bị thiểu dưỡng Loét có thể lan rộng kèm theo bội nhiễm làm cho tình trạng bệnh càng trở nên nặng nề Vì vậy việc chống loét cho những bệnh nhân liệt nửa người là rất cần thiết, đơn giản nhất là thay đổi tư thế cho bệnh nhân 2 tiếng 1 lần.

Các triệu chứng cận lâm sàng ba giai đoạn của bênh

- Màu sắc và áp lực dịch não tuỷ

Binh thường dịch não tuỷ trong vắt như nước suối trong khe đá chảy ra, trongLMN dịch não tuỷ vẫn trong, một số trường hợp có thể đục do phản ứng tế bào mạnh hoặc vàng do albumin tăng cao, nếu có tắc ống tuỷ thì dịch màu vàng [18] Nghiên cứu về LMN, một số tác giả khác cũng có chung nhận định là dịch thường trong hay vàng son do tổn thương thành mạch hoặc do rối loạn tuần hoàn não, đôi khi dịch có thể đục [14, [34, [65] Trong nghiên cứu của chúng tôi DNT trong chiếm tỉ lệ cao nhất 52,6%, ở cả 3 giai đoạn tỉ lệ gần ngang nhau: 52,5%, 53,1%, 51,6% DNT màu vàng chiếm 45,2%, tỉ lệ tăng nhẹ theo giai đoạn: 42,5%, 45,3%, 48,4% Dịch đục chiếm một tỉ lệ rất nhỏ 2,2%, gặp 2 ca ở giai đoạn I (5%), 1 ca ở giai đoạn II (1,6%), không gặp ca nào ở giai đoạn III Áp lực DNT tăng chiếm 41,5 % các trường hợp, tỉ lệ tăng theo giai đoạn: 27,5%, 46,9%, 48,4% Theo Phạm Thị Thái Hà (2007) DNT trong gặp 52,5%, dịch vàng gặp 47,5%, áp lực tăng gặp 47,5% các trường hợp [9]

- Tính chất sinh hoá và tế bào của dịch não tuỷ

Nghiên cứu về LMN, các tác giả trong và ngoài nước đều có chung một nhận định là protein trong DNT thường tăng, Glucose giảm, tế bào tăng chủ yếu là Lymphocid [53], [55], [12], [68], [72].

Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ protein trung bình là 2,21 ± 1,65 g/l. Nồng độ protein tăng theo giai đoạn: giai đoạn I 1,92± 1,5 g/l, giai đoạn II 2,24 ±1,55 g/l, giai đoạn III 2,53 ± 2,01 g/l Nồng độ đường trung bình 2,46 ± 1,27 mmol/l, giảm theo giai đoạn: giai đoạn I 2,72 ±1,23 mmol/l, giai đoạn II 2,38±1,31mmol/l, giai đoạn III 2,29±1,24mmol/l Từ kết quả này chúng tôi nhận thấy ở giai đoạn II,III nồng độ đường trung bình giảm hơn hẳn so với giai đoạn I do ở 2 giai đoạn này đã có sự rối loạn tính thấm của hàng rào mạch máu não – màng não Theo dõi diễn biến protein trong DNT là cần thiết để đánh giá kết quả điều trị và phát hiện sớm sự tắc nghẽn lưu thông DNT ở vùng đáy sọ là nguyên nhân gây nên não úng thuỷ [11] Theo Mak W (1998) protein trung bình 2,67 g/l, glucose trung bình 2,3 mmol/l, tế bào 340 TB/ mm 3 [70] Theo Hooker (2003) nồng độ protein và đường trung bình trongDNT của bệnh nhân LMN là 2,1g/l và 2,05 mmol/l [58] Theo nghiên cứu củaPatel (2008) về sự thay đổi của xét nghiệm DNT theo thời gian, tác giả nhận thấy số lượng tế bào lymphocid và protein thường thay đổi chậm, số lượng bạch cầu hạt và nồng độ glucose thường thay đổi nhanh [81].

Nhận xét về sự thay đổi muối trong DNT, theo Lê Văn Hoành (1994) lượng Cl giảm không thường xuyên và không có ý nghĩa gì đặc biệt [11]. Theo Ngô Ngọc Am (2006) muối trong DNT thường giảm, tính chất này ít được quan tâm nhưng trong một số trường hợp vẫn có giá trị để tham khảo chẩn đoán [2] Nồng độ muối Cl trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là

115 ± 7 mmol/l, giai đoạn I 116 mmol/l, giai đoạn II, III 114 mmol/l So sánh với kết quả bình thường lượng muối Cl trong DNT 115 – 120 mmol/l thì chúng tôi nhận thấy giai đoạn I nồng độ muối Cl trung bình trong giới hạn bình thường, ở giai đoạn II,III có giảm nhẹ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Thị Diễm Hồng (2000), theo tác giả gặp 65,9% bệnh nhân LMN có lượng Cl < 110 mmol/l [12].

Nhận xét về tế bào trong dịch não tuỷ, nhiều tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng trong LMN số lượng tế bào thường dao động trong khoảng 200 – 300 tế bào /mm 3 , chủ yếu là lymphocid, trong giai đoạn đầu của bệnh có thể gặp bạch cầu đa nhân mà trong quá trình diễn biến của bệnh được thay thế dần bằng lymphocid [11], [65], [94] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lượng tế bào trung bình là 288 ± 339 tế bào / mm 3 So sánh giữa các giai đoạn chúng tôi nhận thấy số lượng tế bào giảm theo giai đoạn: giai đoạn I

322 ± 399 tế bào / mm 3 , giai đoạn II 309 ± 349 tế bào / mm 3 , giai đoạn III 200 ± 196 tế bào / mm 3 Về thành phần tế bào trong DNT, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ lymphocid > 50% chiếm 74,8%, cao nhất ở giai đoạn III là 77,4%, tỉ lệ N >50% chiếm 23% và khác nhau giữa các giai đoạn không đáng kể Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nước.Theo Phạm Thị Thái Hà (2001) số lượng tế bào > 200 tế bào / mm 3 chiếm65,9%, tỉ lệ L > 50% gặp trong 75% các trường hợp [8] Theo Mak (1998) tế bào trung bình 340 TB / mm 3 [70].

- Xét nghiệm vi khuẩn lao trong dịch não tủy

Nghiên cứu về xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong DNT nhiều tác giả nhấn mạnh đến giá trị chẩn đoán chắc chắn LMN khi kết quả xét nghiệm dương tính [1], [2], [18], [58] Trong những trường hợp tìm thấy vi khuẩn lao có thể nuôi cấy làm kháng sinh đồ là một biện pháp hỗ trợ tốt cho điều trị nhất là trong tình hình hiện nay tỉ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc đang gia tăng Kết quả tìm vi khuẩn Lao trong DNT trong nghiên cứu của chúng tôi ( bảng 3.12 ) cho thấy: Phương pháp nhuộm soi trực tiếp chỉ gặp trong 1 trường hợp(0,8%), PCR(+) chiếm tỉ lệ 24,8%, Nuôi cấy chiếm tỉ lệ 30,6%, tổng hợp cả 3 phương pháp tỉ lệ tìm thấy vi khuẩn lao chung là 36,1% Nghiên cứu của Mak (1998) cho thấy xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong DNT: PCR (+) 29%, nuôi cấy (+) 30% [70] Hooker (2003) nghiên cứu 58 ca LMN ở người lớn cho thấy XNVK lao (+) trong 44,8% trường hợp, trong đó nuôi cấy theo phương pháp cổ điển (+) 20,7%, Bactec (+) 34,5%, nhuộm soi trực tiếp chỉ (+) trong 1 ca (1,7%) [58] Theo Palomino (2007) XNVK lao trong DNT bằng phương pháp soi trực tiếp thường âm tính, nuôi cấy (+) từ 15 - 30%[78] Nguyễn Thu Hà

(2008) nghiên cứu về kết quả phát hiện vi khuẩn lao của kỹ thuật PCR, MGIT và soi trực triếp trong LMN tại Viện lao và Bệnh Phổi cho thấy: PCR (+) 29,7%, MGIT(+) 27% và soi trực tiếp (+) 2,7% [7] So sánh giữa các phương pháp tìm vi khuẩn lao trong DNT đa số các tác giả đều có chung một nhận định là soi trực tiếp đơn giản có thể áp dụng rộng rãi nhưng tỉ lệ dương tính rất thấp [1], [2 ], [8 ], [12] Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả PCR (+) thấp hơn so với một số tác giả trong và ngoài nước, Theo các tác giả này PCR (+) gặp 50 – 75% các trường hợp [8], [12], [42], [45], [52], [67] Có lẽ do Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi trung ương là tuyến cuối nên phần lớn bệnh nhân đến với chúng tôi đã được dùng thuốc lao nên khả năng tìm thấy vi khuẩn thấp hơn.

So sánh kết quả XNVK lao ở các giai đoạn của bệnh chúng tôi nhận thấy giai đoạn I có tỉ lệ dương tính 43,6%, cao hơn giai đoạn II,III là 32,1% và

33,3% Ở mỗi phương pháp giai đoạn I cũng chiếm tỉ lệ cao hơn giai đoạn II và III Tuy nhỉên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Puccioni – Sohler M (2007) về những yếu tố liên quan đến nuôi cấy DNT dương tính ở bệnh nhân LMN Tác giả nhận thấy tỉ lệ cao hơn ở giai đoạn sớm của bệnh có thể do sự có mặt nhiều hơn của vi khuẩn ở giai đoạn này

[82] Một số tác giả khác cũng có nhận xét LMN nếu tìm thấy vi khuẩn lao trong DNT bằng phương pháp soi trực tiếp hoặc nuôi cấy thì bệnh thường nhẹ hơn những trường hợp không tìm thấy vi khuẩn [8], [24].

Chụp x - quang phổi trong LMN rất quan trọng, tổn thương lao ở phổi là một trong các yếu tố để chẩn đoán bệnh, nó còn là điều kiện thuận lợi dễ mắc bệnh Vì vậy hầu hết cảc trường hợp LMN vào Viện Lao và Bệnh Phổi đều được chụp x - quang phổi kể cả bệnh nhân không có triệu chứng ở phổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi x-quang phổi có tổn thương chiếm tỉ lệ 67,6

% cảc trường hợp Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong nước, theo các tác giả tổn thương phổi trong LMN từ 56,8 – 96,2% [1], [8], [12], [13], [21]. Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy tỉ lệ tổn thương phổi thấp hơn từ 30 – 52% [35], [37], [70], [84], [86] có lẽ là do sự khác biệt về tình hình bệnh tật giữa nước ta và các khu vực khác trên thế giới.

Kết quả nghiên cứu về các dạng tổn thương ở phổi trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.13) cho thấy lao nốt không hang chiếm tỉ lệ cao nhất 23,3%, lao thâm nhiễm không hang chiếm tỉ lệ 20,2%, lao kê chiếm 10,9%, các dạng tổn thương ít gặp như: lao xơ, u lao, tràn dịch màng phổi Lê Tấn Phong (1998) nhận thấy tổn thương lao phổi chiếm 58%, lao kê 12% [19]. Theo Nguyễn Thị Diễm Hồng (2000) tỉ lệ tổn thương nhu mô phổi dạng nốt và thâm nhiễm chiếm 45,6%, lao kê 4,5% [12] Nghiên cứu của Phạm ThịThái Hà (2007) cho thấy tổn thương phổi dạng thâm nhiễm không hang chiếm43,3%, nốt không hang 30%, lao kê 3,3%[9]

So sánh tỉ lệ tổn thương phổi giữa các giai đoạn chúng tôi nhận thấy ở giai đoạn III là 73,3% cao hơn giai đoạn I,II là 54,1% và 59,5% Theo Aurangzeb

Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

4.2.1 Liên quan giữa mức độ sốt và số lượng bạch cầu

Trong LMN sốt là một triệu phổ biến chiếm tỉ lệ 80,7%, sốt biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn với các mức độ sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao, tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn Số lượng bạch cầu tăng cũng thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn, số lượng càng tăng thì mức độ nhiễm khuẩn càng nặng Tuy nhiên nếu bệnh quá nặng hay suy giảm miễn dịch, cơ thể không có khả năng phản ứng thì không sốt thậm chí có thể hạ nhiệt độ, số lượng bạch cầu không tăng mà có thể giảm dưới mức bình thường Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bạch cầu tỉ lệ thuận với mức độ sốt Sự khác biệt về số lượng bạch cầu theo mức độ sốt ở cả 3 giai đoạn, giai đoạn I, III không có ý nghĩa thống kê Riêng ở giai đoạn II sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ).

4.2.2 Liên quan giữa liệt 1/2 người và kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não

Trong LMN chụp CLVT sọ não có giá trị giúp chẩn đoán và tiên lượng bệnh, hầu hết các tổn thương tồn tại trong 6 tháng điều trị lao mặc dù tình trạng lâm sàng đã cải thiện [83] Bazin nhận thấy liệt 1/2 người có khi xuất hiện đột ngột, trước hết có thể liệt 1 chi tuơng ứng với một ổ nhũn não nông, bại nửa người có cấm khẩu kèm theo trong trường hợp nhũn não sâu và rộng, nhưng kiểm tra về giải phẫu không phải lúc nào cũng phái hiện tổn thương mạch máu tương ứng với các triệu chứng trên [94] Theo Lê Văn Hoành

(1994) triệu chứng liệt 1/2 người xuất hiện khi một số huyết quản tổn thương do vi khuẩn lao gây nhũn não, tuỳ theo vị trí tổn thương mà có thể gây liệt nửa người phải hoặc trái [11] Koh SB ( 2007) nghiên cứu 38 bệnh nhân LMN nhận thấy chụp CLVT sọ não có hình ảnh nhồi máu não chiếm 21% và đột quỵ chiếm 62,5% trong nhóm bệnh nhân này [66].

Trong nghiên cứu của chúng tôi liệt 1/2 người liên quan với kết quả chụp CLVT sọ não chung cả 3 giai đoạn Ở nhóm liệt tỉ lệ tổn thương là 91,3% cao hơn hẳn nhóm không liệt là 35,3% Ở giai đoạn I không có trường hợp nào liệt nên phép so sánh không có ý nghĩa Giai đoan II nhóm liệt có tỉ lệ tổn thương 91,5% cao hơn nhóm không liệt là 56,5% Giai đoạn III nhóm liệt có tỉ lệ tổn thương 91,7% cao hơn nhóm không liệt là 62,5%.

4.2.3 Liên quan giữa kết quả phản ứng Mantoux và chỉ số BMI

Chỉ số khối cơ thể (BMI) phản ánh về thể trạng, tình trạng dinh dưỡng của người bệnh Phản ứng Mantoux dương tính thể hiện tình trạng cơ thể đã có nhiễm lao nhưng lại phụ thuộc vào khả năng phản ứng của cơ thể, khả năng này kém ở những bệnh nhân có thể trạng suy kiệt hoặc suy giảm miễn dịch Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số BMI ở nhóm có phản ứng Mantoux dương tính là 18,5 ± 4,1, cao hơn nhóm có phản ứng Mantoux âm tính là 17,1 ± 2,3 Ở mỗi giai đoạn BMI ở nhóm có phản ứng Mantoux dương tính đều cao hơn, đặc biệt ở giai đoạn III BMI trung bình nhóm Mantoux (+) là 18,6 cao hơn hẳn nhóm Mantoux (-) là 15,9

4.2.4 Liên quan giữa kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ và X.quang phổi chuẩn

Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao (+) chung ở cả 3 giai đoạn có tổn thương trên phim x - quang là 45%, cao hơn nhiều so với nhóm không có tổn thương trên phim x - quang là 22 % Ở giai đoạn I không có sự khác nhau giữa 2 nhóm Giai đoạn II nhóm có tổn thương trên x- quang có xét nghiệm vi khuẩn lao (+) là 44,7% cao hơn nhiều so với nhóm không có tổn thương phổi là 6,2% Ở giai đoạn III nhóm xét nghiệm vi khuẩn lao (+) có tổn thương ở phổi chiếm tỉ lệ 40% cao hơn nhóm xét nghiệm vi khuẩn lao (+) không có tổn thương ở phổi (12,5%).

Nghiên cứu của Phạm Thị Thái Hà (2001) ở nhóm bệnh nhân có tổn thương phổi trên x - quang PCR (+) chiếm 82,7%, cao hơn nhiều so với nhóm không có tổn thương phổi phối hợp là 33,3% [8]

Như vậy chụp x - quang phổi là rất cần thiết trong chẩn đoán LMN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự phù hợp giũa kết quả XNVK lao và tổn thương lao trên x - quang phổi vì LMN là thể lao thứ phát sau lao phổi, tuy nhiên những bệnh nhân không có tổn thương phổi cũng không loại trừ LMN.

4.2.5 Liên quan giữa kết quả XNVK lao và protein trong DNT

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm XNVK lao (+) có nồng độ protein trung bình 2,28 ± 1,58 g/l, cao hơn nhóm XNVK lao (-) có nồng độ protein trung bình là 2,14 ± 1,58 g/l Ở giai đoạn I và II nhóm XNVK lao (+) có nồng độ protein trung bình thấp hơn một chút so với nhóm XNVK lao (-) Ở giai đoạn III nhóm XNVK lao (+) có nồng độ protein trung bình 3,85 ± 3,39 g/l, cao hơn hẳn nhóm XNVK lao (-) có nồng độ protein trung bình là 2,1 ± 1,05 g/l. Tuy nhiên những sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với các tác giả khác là không có sự liên quan giữa kết quả XNVK lao và protein trong DNT [8], [3], [56].

4.2.6 Liên quan giữa kết quả XNVK lao và SLTB trong DNT

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm XNVK lao (+) có SLTB trung bình 227 ± 267 tế bào / mm 3 , thấp hơn nhóm XNVK lao (-) có SLTB trung bình 309 ± 368 tế bào / mm 3 Ở mỗi giai đoạn nhóm XNVK lao (+) đều có SLTB trung bình thấp hơn nhóm XNVK lao (-) Tuy nhiên Những sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Guy E (2004) cho thấy sự có mặt của vi khuẩn lao không liên quan đến SLTB trong DNT [56].

4.2.7 Liên quan giữa nồng độ protein và số lượng tế bào trong DNT

Nồng độ protein và SLTB ở cả 3 giai đoạn và mỗi giai đoạn không có liên quan với nhau vì r 2 đều chứa giá trị 0 nên r không có ý nghĩa Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác là không có sự tăng song song giữa nồng độ protein và SLTB [8], [18].

Qua nghiên cứu 135 bệnh nhân LMN ở người lớn vào điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của LMN theo 3 giai đoạn bệnh

Ở cả 3 giai đoạn nam đều gặp nhiều hơn nữ Không có sự khác nhau về lứa tuổi giữa 3 giai đoạn Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất ở cả 3 giai đoạn là từ

Thời gian chẩn đoán bệnh trung bình của 3 giai đoạn theo trình tự là 25,

LMN ở giai đoạn III có chỉ số BMI trung bình (16,7) giảm so với LMN giai đoạn I và II (18,2 và 18) ( p < 0,05 ).

Hội chứng màng não ( cổ cứng, Kernig, vạch màng não, tăng cảm giác đau… ) đều gặp nhiều ở LMN giai đoạn II, III so với giai đoạn I.

Liệt 1/2 người chỉ gặp ở LMN giai đoạn II (26,6%) và III (45,2%) Liệt dây thần kinh sọ não số VII và VIII cũng chỉ gặp ở giai đoạn II và III Rối loạn cơ tròn tăng theo giai đoạn của bệnh ( thứ tự từ giai đoạn I,II,III là 33%, 51,6%, 93,5%).

Không có sự khác nhau về màu sắc của DNT ở 3 giai đoạn của LMN, phần lớn màu trong (52,6%), màu vàng (45,2%).

1.2 Đặc điểm cận lâm sàng:

Nồng độ protein tăng dần từ giai đoạn I (1,92 ± 1,50 g/l ) đến giai đoạn III (2,53 ± 2,01g/l) Đường giảm từ giai đoạn I (2,72 ±1,23mmol/l) đến giai đoạn III (2,29 ± 1,24mmol/l) Số lượng tế bào giảm từ giai đoạn I(322±399 TB/mm 3 ) đến giai đoạn III ( 200 ±196TB/mm 3 ) Tuy nhiên sự tăng giảm các chỉ số giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).