Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổi có bệnh đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, sĩ Y CẬN LÂM SÀNG CỦA NHỒI MÁU NÃO Ở họ c NGUYỄN THẾ ANH : 62.72.01.47 Lu ậ n Mã số vă Chuyên ngành : Thần kinh n th ạc NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS LÊ QUANG CƯỜNG GS.TS HOÀNG VĂN THUẬN HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN họ c Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng đào tạo sau Đại học Bộ môn Nội Thần kinh Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành nội dung đào tạo chương trình đào tạo Tiến sĩ Y học Tơi xin tỏ lịng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Thần kinh Đơn nguyên Đột quỵ Bệnh viện Thanh Nhàn, cho phép, giúp đỡ q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: - GS TS Lê Quang Cường - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh Trường sĩ Y Đại học Y Hà Nội, người thầy hướng dẫn, hết lịng giúp đỡ tơi q trình học tập thực đề tài - GS TS Hoàng Văn Thuận - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh , n th ạc Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, người thầy hướng dẫn, hết lịng giúp đỡ tơi q trình học tập thực đề tài - GS TS Nguyễn Văn Thông - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh , Lu ậ n vă Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, người giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi hồn thành đề tài - PGS TS Nguyễn Hồng Ngọc – Phó giám đốc Bệnh viện Trung ương quân đội 108, Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 toàn thể Thầy hội đồng chấm luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến: Các bệnh nhân gia đình bệnh nhân tạo điều kiện để tơi có số liệu nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn Bố, Mẹ sinh dưỡng, động viên giúp đỡ học tập, phấn đấu Cảm ơn vợ thân yêu anh chị em gia đình động viên, giúp đỡ chỗ dựa vô to lớn vật chất, tinh thần để tơi học tập nghiên cứu hồn thành luận án Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2018 Nguyễn Thế Anh MỤC LỤC Trang Lu ậ n vă n th ạc sĩ Y họ c Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG Q UAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhồi máu não 1.1.1 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.1.2 Những đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não, nguyên nhân, chế bệnh sinh nhồi máu não 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng nhồi máu não 1.1.4 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 12 1.1.5 Chẩn đoán điều trị nhồ i máu não .15 1.2 Nhồi máu não người cao tuổi có bệnh đái tháo dường 16 1.2.1 Những biến đổ i não theo tuổi 16 1.2.2 Đại cương đái tháo đường 17 1.3 Tình hình nghiên cứu ngồi nước 24 1.3.1 Tình hình nghiên cứu ngồi nước 24 1.3.2 Tình hình nghiên cứu nước 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu 38 2.2 Đối tượng nghiên cứu .38 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .39 2.3 Phương pháp nghiên cứu 40 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.3.2 Cỡ mẫu .40 sĩ Y họ c 2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 40 2.4 Phân tích xử lý số liệu 54 2.5 Khía cạnh đạo đức đề tài .55 Chương 3: KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não người cao tuổi có bệnh đái tháo đường 57 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng thần kinh nhồi máu não người cao tuổi có bệnh đái tháo đường 57 3.1.2 Đặc điểm hội chứng chuyển hóa đối tượng nghiên cứu .68 3.1.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não nhồi máu não người cao tuổi có bệnh đái tháo đường 73 3.2 Mối liên quan đái tháo đường với nhồi máu não người cao tuổi 76 3.2.1 Đặc điểm tiền sử đái tháo đường số yếu tố nguy phối hợp 76 3.2.2 Mối liên quan đái tháo đường với nhồi máu não người cao tuổi 80 Lu ậ n vă n th ạc Chương 4: BÀN LUẬN 87 4.1 Đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não người cao tuổi có bệnh đái tháo đường 87 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng thần kinh nhồi máu não người cao tuổi có bệnh đái tháo đường 87 4.1.2 Đặc điểm hội chứng chuyển hóa đối tượng nghiên cứu 100 4.1.3 Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não nhồi máu não người cao tuổi có bệnh đái tháo đường 107 4.2 Mối liên quan đái tháo đường với nhồi máu não người cao tuổi 111 4.2.1 Đặc điểm tiền sử đái tháo đường số yếu tố nguy phối hợp 111 4.2.2 Mối liên quan đái tháo đường với nhồi máu não người cao tuổi 114 KẾT LUẬN 128 KI ẾN NGHỊ 130 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần với phát triển khoa học kỹ thuật kinh tế xã hội, tuổi thọ người ngày nâng cao Do số lượng người cao tuổi tăng lên nhanh chóng phạm vi toàn cầu Theo báo cáo Văn phòng vấn đề kinh tế xã hội Liên Hiệp Quốc, tính đến năm 2015 tồn giới có tới 901 triệu người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) chiếm tỷ lệ 12,3% dân số dự đoán đến năm 2050 đạt đến số 2,1 tỷ người [70] Xu hướng già hóa đặt nhân loại trước họ c thách thức to lớn, đặc biệt gia tăng bệnh có liên quan tới người cao tuổi phải kể đến đột quỵ não đái tháo đường (ĐTĐ) [140] Y Đột quỵ não bệnh gây tử vong tàn tật hay gặp người già sĩ vấn đề thời y học Ước tính năm giới có khoảng 15 triệu ạc người mắc đột quỵ não triệu người tử vong, triệu người tàn tật [77] th Người ta thấy có đến 80% số trường hợp đột quỵ não xảy người vă n 65 tuổi [64] Tuổi trung bình người bị đột quỵ não 70 tuổi nam giới n 75 tuổi nữ giới, tỷ lệ mắc đột quỵ não người 65 tuổi từ 46-72/1.000 Lu ậ người [78] Trong thể đột quỵ não tỷ lệ nhồi máu não (NMN) khoảng 8085% [78] Nhồi máu não xảy mạch máu não bị tắc, gây hoại tử mơ não vùng tưới máu tương ứng [15] Có nhiều yếu tố nguy gây nhồi máu não mà yếu tố hàng đầu đái tháo đường [55] Theo thống kê Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF/International Diabetes Federation) năm 2015 giới có khoảng 415 triệu người mắc bệnh đái tháo đường 90% đái tháo đường típ [93] Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc đái tháo đường người độ tuổi 45-64 tuổi 16,2% người 60-79 tuổi 25,9% [72] Đái tháo đường làm tăng nguy vữa vữa xơ mạch máu từ 2-3 lần [58] nguy đột quỵ não bệnh nhân đái tháo đường cao gấp hai lần so với người bình thường [59] Tỷ lệ nhồi máu não bệnh nhân đái tháo đường khoảng 25-40% [107] Ở bệnh nhân đái tháo đường gặp yếu tố nguy đồng diễn vữa xơ động mạch, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, yếu tố liên quan với làm nhồi máu não xảy sớm, nặng nề hồi phục chậm [60],[107] Theo Liao C.C (2015) tiền sử đái tháo đường có liên quan đến viêm phổi, suy thận, nhiễm khuẩn tiết niệu tử vong bệnh nhân nhồi máu não[117] Kết nghiên cứu Nayak A.R (2016) cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy tàn tật bệnh nhân nhồi máu não[130] họ c Ở Việt Nam, theo kết tổng điều tra dân số nhà năm 2014, số người cao tuổi Việt Nam 9,23 triệu người chiếm tỷ lệ 10,2% dân Y số [38] Theo Lê Thị Hương cộng (2016) tỷ lệ mắc đột quỵ não sĩ tám tỉnh thuộc tám vùng sinh thái Việt Nam 1,63% [17] Kết nghiên ạc cứu Bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội, tỷ lệ tử vong bệnh nhân th đột quỵ não 28,3% [8] Còn theo thống kê Bệnh viện Nội tiết Trung ương, vă n năm 2012 tỷ lệ mắc đái tháo đường Việt Nam 5,4% [5] n Cho dù giới có nhiều nghiên cứu nhồi máu não bệnh Lu ậ nhân đái tháo đường nhồi máu não bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi ln mang tính thời Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu riêng nhồi máu não người cao tuổi có bệnh đái tháo đường Vì lý trên, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu não người cao tuổi có bệnh đái tháo đường” với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não người cao tuổi có đái tháo đường Nhận xét mối liên quan đái tháo đường với nhồi máu não người cao tuổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhồi máu não 1.1.1 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não Theo Tổ chức Y tế giới: Đột quỵ não xảy đột ngột thiếu sót thần kinh, thường khu trú lan toả, tồn 24 gây tử vong 24 Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương [161] họ c 1.1.1.2 Định nghĩa nhồi máu não Sự xuất tai biến thiếu máu não hậu giảm đột Y ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần toàn động mạch não sĩ Về mặt lâm sàng nhồi máu não biểu xuất đột ngột ạc triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp liệt nửa người Các th trường hợp thiếu máu não giảm lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạ vă n huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ngất tử vong n gây nhồi máu não thực ngoại trừ nhồi máu não xảy 1.1.1.3 Phân loại nhồi máu não Lu ậ vùng tiếp nối khu vực tưới máu động mạch não [16],[55],[140] - Phân loại nhồi máu não theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10-1992 (ICD-10) [163]: + I63- Nhồi máu não + I63.0- Nhồi máu não huyết khối mạch trước não + I63.1- Nhồi máu não tắc mạch trước não + I63.2 - Nhồi máu não tắc hẹp không đặc hiệu mạch trước não + I63.3- Nhồi máu não huyết khối mạch não + I63.4- Nhồi máu não tắc mạch máu não + I63.5- Nhồi máu não tắc hẹp không đặc hiệu mạch não + I63.6- Nhồi máu não huyết khối tĩnh mạch não không sinh mủ + I63.7- Các nhồi máu não khác + I63.8- Nhồi máu não không đặc hiệu - Phân loại nhồi máu não dựa sinh lý bệnh học, chia làm năm loại sở hệ thống phân loại “Thử nghiệm điều trị đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172" Hoa Kỳ [44]  Loại 1: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn  Loại 2: Nhồi máu não rối loạn từ tim  Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến nguyên nhân khác Y  Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa biết họ c  Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ sĩ - Phân loại lâm sàng theo Dự án Đột quỵ não Cộng đồng Oxfordshire ạc Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project/OCSP) [56] dựa vào mối th liên quan lâm sàng vị trí nhồi máu não tương ứng phim chụp cắt n lớp vi tính não chụp cộng hưởng từ, chia làm bốn loại: n Lu ậ phần hệ động mạch cảnh vă  Loại 1: Nhồi máu phần tuần hồn phía trước nhồi máu  Loại 2: Nhồi máu tồn tuần hồn phía trước nhồi máu toàn động mạch não  Loại 3: Nhồi máu tuần hồn phía sau nhồi máu hệ động mạch sống-nền  Loại 4: Nhồi máu ổ khuyết 1.1.2 Những đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não, nguyên nhân, chế bệnh sinh nhồi máu não 1.1.2.1 Giải phẫu động mạch não Não cấp máu thơng qua hai hệ thống động mạch gồm hệ động mạch cảnh tạo thành tuần hoàn phía trước hệ động mạch đốt sống - thân tạo thành tuần hồn phía sau não - Hệ động mạch cảnh cấp máu cho khoảng 2/3 bán cầu đại não (các nhân nền, phần hạ đồi, thùy trán-đỉnh phần lớn thùy thái dương) Động mạch cảnh có ngành bên quan trọng động mạch mắt ngành tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước - Hệ thống động mạch đốt sống-thân nền: Cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, phần hạ đồi phần nhỏ thùy thái dương họ c - Tưới máu não bảo đảm an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ theo ba mức khác nhau: Y + Mức 1: Giữa động mạch cảnh động mạch cảnh ngồi thơng qua sĩ động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang hang ạc + Mức 2: Giữa động mạch cảnh động mạch đốt sống - thân th qua đa giác Willis vă n + Mức 3: Ở bề mặt vỏ não, động mạch tận thuộc hệ động mạch n cảnh hệ đốt sống thân vùng vỏ [74],[88] Nguyên nhân nhồi máu não Lu ậ 1.1.2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh nhồi máu não Theo “Thử nghiệm Điều trị đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172’’ Hoa Kỳ nhồi máu não gồm nhóm nguyên nhân sau [44]: - Vữa xơ động mạch vùng cổ não nguyên nhân phổ biến gây nhồi máu não, đặc biệt người có tuổi Các nguy gây vữa xơ động mạch chủ yếu tăng huyết áp, đái tháo, rối loạn lipid máu, nghiện thuốc Chẩn đoán nguyên nhân vữa xơ động mạch nhồi máu não dựa vào: Khơng có bệnh tim gây huyết khối, nghe có tiếng thổi tâm thu Chụp cắt lớp đa dãy mạch máu não, chụp động mạch não, siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh, thấy hình ảnh vữa xơ mạch máu vùng cổ não th ạc sĩ Y họ c B n A vă Hình 1.1 A Các động mạch cấp máu cho não tuần hoàn bàng hệ [131] Lu ậ n B Các nguyên nhân gây nhồi máu não [94] - Nhồi máu não huyết khối từ tim chiếm khoảng 25% nhồi máu não nhiên, người trẻ tỷ lệ cao nhiều Huyết khối từ tim di chuyển theo dòng máu di chuyển lên não gây lên nhồi máu não Có nhiều bệnh tim gây nhồi máu não rung nhĩ, hẹp van hai thấp, hội chứng nút xoang bệnh lý, cuồng động nhĩ, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn… Trong đó, rung nhĩ nguyên nhân phổ biến Chẩn đoán nhồi máu não huyết khối từ tim dựa vào yếu tố như: Các triệu chứng bắt đầu đột ngột, có ý thức, động kinh khởi phát, chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy tính chất chảy máu ổ nhồi máu, nhiều ổ nhũn nhỏ vỏ não - Nhồi máu não bệnh mạch máu nhỏ chiếm 20% tổng số trường hợp nhồi máu Các tổn thương nhỏ “ổ khuyết” sâu não gọi "nhồi máu ổ