Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt gan do ung thư tế bào gan sau nút động mạch gan

TỔNG QUAN

Cơ sở giải phẫu gan và sự phân chia gan

Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, chiếm khoảng 2-3% trọng lượng cơ thể, với hai thùy chính được mô tả qua giải phẫu hình thái học và chức năng Gan nằm ở vị trí trên mạc treo đại tràng ngang bên phải, dưới cơ hoành, được bảo vệ bởi khung xương sườn và giữ đúng vị trí nhờ hệ thống dây chằng như dây chằng tròn, dây chằng tam giác phải và trái Hình dạng gan giống như quả dưa hấu, cắt chếch từ trái sang phải Bề ngoài gan có vẻ như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới.

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan

Dây chằng tam giác trái

Dây chằng liềm Dây chằng tròn Dây chằng tam giác phải

Luận án tiến sỹ Y học

1.1.2 Sự phân chia của gan

Theo quan điểm cổ điển, gan được chia thành hai thuỳ phải và trái, ngăn cách bởi dây chằng liềm Tuy nhiên, hiện nay, gan được phân chia thành các đơn vị chức năng có thể cắt bỏ, gọi là các phân thuỳ gan, dựa vào sự phân bố cấu trúc trong gan như đường mật và tĩnh mạch cửa Trên thế giới, có ba hệ thống phân loại gan phổ biến: hệ Anh-Mỹ, hệ Pháp và hệ Việt Nam Hệ phân loại Việt Nam, được đề xuất bởi giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939, kết hợp hai quan điểm của Anh-Mỹ và Pháp, cùng với kinh nghiệm phẫu tích gan để đưa ra cách phân chia thuỳ gan dựa trên sự phân bố của đường mật trong gan.

Gan được chia thành hai thuỳ cổ điển là thuỳ phải và thuỳ trái, được ngăn cách bởi khe dây chằng tròn hoặc khe rốn Ngoài ra, gan còn được phân chia dựa trên sự phân bố của đường mật.

Gan được chia thành hai nửa là gan phải và gan trái, ngăn cách bởi khe chính Nửa gan phải có hai phân thuỳ là phân thuỳ trước và sau, được phân chia bởi khe phải Nửa gan trái cũng có hai phân thuỳ là phân thuỳ giữa và bên, ngăn cách bởi khe dây chằng tròn Ngoài ra, thuỳ đuôi còn được gọi là phân thuỳ lưng.

* Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [12]

Thùy đuôi (S1) theo phân loại của Couinaud, hay còn gọi là hạ phân thùy 1, nằm giữa ngã ba đường mật và tĩnh mạch chủ dưới Theo Kumon, thùy đuôi được chia thành ba phần: Thùy Spigel (Spigel lobe-SPL) tương đương với HPT 1 của Couinaud, phần quanh tĩnh mạch chủ (paracaval portion-PCP) và củ đuôi (caudate process-CP-HPT 9).

Hình 1.3: Giải phẫu HPT 1, PV-tĩnh mạch cửa,

IVC-tĩnh mạch chủ, S7-HPT 7

Các phân thuỳ gan được chia thành các hạ phân thuỳ, được đánh số từ 1 đến 8 theo hệ thống của Couinaud Việc phân chia này dựa trên 8 hạ phân thuỳ và 2 nửa gan, trong khi 4 phân thuỳ còn lại theo các tác giả Anh-Mỹ Phân chia của Tôn Thất Tùng chủ yếu tập trung vào việc hệ thống hoá và đặt tên các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam, giúp các nhà phẫu thuật dễ dàng gọi tên các phẫu thuật tương ứng Hệ thống phân chia gan của Tôn Thất Tùng được áp dụng trong toàn bộ luận án này.

1.1.3 Giải phẫu ĐMG, các dạng biến đổi và ứng dụng trong nút ĐMG và phẫu thuật cắt gan ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng cùng với ĐM lách và ĐM vị trái, ĐMG chung đi lên và chia nhánh thành ĐMG riêng và ĐM vị tá tràng ĐM vị tá tràng cấp máu cho môn vị, đoạn đầu tá tràng và nhiều nhánh cho tụy ĐMG riêng sau đó chia thành ĐMG phải và ĐMG trái Tuy nhiên ĐMG có nhiều dạng biến đổi và phân loại khác nhau trong đó phân loại của Hiatt được các tác giả trên thế giới sử dụng nhiều nhất [16]

Theo Hiatt J.R và cộng sự biến đổi giải phẫu ĐMG được chia thành 6 nhóm [17]:

Nhóm 1: Mạch máu cung cấp cho gan là ĐMG riêng, xuất phát từ ĐMG chung, là một nhánh của ĐM thân tạng

Nhóm 2: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái (ĐM vành vị) ĐMG phải đến từ ĐMG riêng bắt nguồn từ ĐM thân tạng

Nhóm 3: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM thân tạng ĐMG phải đến từ ĐM mạc treo tràng trên

Nhóm 4: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái ĐMG phải đến từ ĐM mạc treo tràng trên

Nhóm 5: Mạch máu cung cấp cho gan là ĐM mạc treo tràng trên

Nhóm 6: ĐMG bắt nguồn trực tiếp từ ĐM chủ

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự năm 1996 tại bệnh viện Hautepiere-Strasbourg đã phân tích 98 trường hợp chụp ĐMG và ĐM mạc treo tràng trên Kết quả cho thấy biến đổi giải phẫu nguyên ủy và phân chia của ĐMG được phân loại thành 7 nhóm, trong đó nhóm 1 đến 6 là các kiểu phân chia thông thường, và nhóm 7 đặc biệt là trường hợp ĐMG phải và ĐMG trái phân chia ngay tại ĐM thân tạng.

Việc hiểu rõ giải phẫu động mạch máu và các biến thể của nó là rất quan trọng trong quá trình chuẩn bị cho phẫu thuật nút động mạch máu, nhằm xác định và làm tắc nguồn cung cấp máu cho khối u.

Luận án tiến sỹ Y học nhấn mạnh tầm quan trọng của nút ĐMG trong việc tối ưu hóa tỉ lệ hoại tử khối u và giảm thiểu biến chứng Nghiên cứu cho thấy hiệu quả của nút ĐMG ở bệnh nhân HCC phụ thuộc vào nguồn máu cung cấp cho khối u, ảnh hưởng đến việc phân bố các tác nhân chống ung thư Đối với các khối u lớn, chiến lược điều trị cần dựa vào kỹ thuật và kết quả hoại tử sau nút ĐMG Hơn nữa, việc xác định các biến đổi giải phẫu ĐMG trước mổ có thể giúp hạn chế tai biến do bất thường giải phẫu.

1.1.4 Giải phẫu tĩnh mạch gan, các dạng biến đổi và ứng dụng trong nút ĐMG và phẫu thuật cắt gan

Tĩnh mạch gan được phân chia thành ba nhóm: tĩnh mạch trên, tĩnh mạch giữa và tĩnh mạch dưới Trong đó, ba tĩnh mạch thuộc nhóm trên gồm tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái, là ba tĩnh mạch gan lớn nhất.

Tĩnh mạch gan trái: Tĩnh mạch gan trái chỉ nhận máu của hạ phân thùy

Tĩnh mạch gan trái dài khoảng 2 cm trước khi kết nối với tĩnh mạch gan giữa, có thể di động ngay cả khi nằm trong nhu mô gan ở vị trí nông Tại đây, tĩnh mạch gan trái nhận hai nhánh chính: một nhánh từ mặt sau nhận máu từ hạ phân thùy 2 và 3, và nhánh còn lại từ mặt trước nhận máu từ tĩnh mạch trong khe rốn dưới dây chằng tròn, có khả năng nhận máu từ hạ phân thùy 3 và 4 trong khoảng 50% trường hợp Đặc điểm này rất quan trọng trong phẫu thuật, vì nếu tĩnh mạch gan giữa được phẫu tích và để lại hạ phân thùy 4, hạ phân thùy 4 vẫn có thể có nguồn cung cấp máu qua nhánh tĩnh mạch trong khe rốn.

Tĩnh mạch gan giữa thường đổ vào tĩnh mạch gan trái, chỉ khoảng 3% trường hợp đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới Thân chung của tĩnh mạch gan giữa dài khoảng 5 mm hoặc ngắn hơn, tách ra từ ngã ba của thân chung, nhận máu từ cả gan phải và gan trái Tĩnh mạch HPT 4 có hình dáng mũi mác, dài và thanh mảnh, đổ vào bờ trái của tĩnh mạch gan giữa, trong khi tĩnh mạch HPT 8 dài hơn, thường chạy ở phía sau và đổ vào bờ phải của tĩnh mạch gan giữa Đôi khi, tĩnh mạch HPT 8 lớn có thể thay thế tĩnh mạch gan giữa Phía trước tĩnh mạch gan giữa nhận một vài nhánh của HPT 5, đôi khi nhánh HPT 5 lớn nhận máu của cả HPT 6 Kích thước của tĩnh mạch HPT 5 và 8 rất quan trọng trong ghép gan, vì các nhánh này thường phải được bảo tồn để đảm bảo dẫn lưu máu.

Tĩnh mạch gan phải là tĩnh mạch lớn nhất trong hệ thống tĩnh mạch gan, nằm giữa thùy bên phải và thùy giữa bên trái, nhận máu từ các nhánh HPT 5, 8 và tất cả các nhánh của HPT 6, 7 Nó bắt đầu ở góc trước dưới bên phải của gan và có đường đi dài, chạy song song với mặt phẳng ngang, thấp hơn chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái khoảng vài milimét Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn trên 168 gan phẫu tích cho thấy 75% trường hợp tĩnh mạch gan phải có các nhánh phụ đổ đều hai bên thân chính, trong khi 25% còn lại là loại chùm với các nhánh phụ dài, tập trung gần hợp lưu với tĩnh mạch chủ dưới.

Các tĩnh mạch gan ở giữa và dưới, nằm ở bờ phải, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc gan Khoảng 25% trường hợp cho thấy nhóm tĩnh mạch này có kích thước lớn, góp phần vào các ứng dụng phẫu thuật Đặc biệt, trong quy trình cắt gan phải, sự hiện diện của các tĩnh mạch này có thể ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật.

Chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan

1.2.1 Chẩn đoán ung thư tế bào gan

UTTBG là loại tổn thương ác tính thường xảy ra trên nền gan xơ, với sinh thiết tế bào ung thư là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán Ngoài ra, còn có các tiêu chuẩn chẩn đoán khác giúp khẳng định UTTBG, đặc biệt là trong các can thiệp ít xâm hại Các tiêu chuẩn này được quy định rõ ràng và chặt chẽ bởi các hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan uy tín trên toàn thế giới.

Theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Âu (EASL-2003), kích thước khối u gan trên nền gan bệnh lý cần được theo dõi định kỳ Đối với khối u có kích thước dưới 1cm, nên thực hiện siêu âm mỗi 3 tháng Nếu khối u có kích thước từ 1-2cm, cần tiến hành sinh thiết Đối với khối u lớn hơn 2cm, chẩn đoán xác định UTTBG được thực hiện khi có hai biện pháp chẩn đoán hình ảnh phát hiện khối u giàu mạch, hoặc một biện pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp với mức AFP > 400ng/mL.

Hình 1.7: Phác đồ chẩn đoán UTTBG theo Hội nghiên cứu gan Châu Âu

Theo Hội Nghiên cứu Bệnh lý Gan của Mỹ (AASLD-2010), kích thước khối u được sử dụng để phân loại và theo dõi Đối với khối u có kích thước nhỏ hơn 1cm, cần theo dõi định kỳ bằng siêu âm mỗi 3-6 tháng Khi khối u lớn hơn 1cm, chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh thải thuốc đặc trưng trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ động học Cụ thể, nếu hình ảnh cho thấy khối u ngấm thuốc nhanh ở động mạch và thải thuốc nhanh ở tĩnh mạch muộn (dấu hiệu washout), thì có thể khẳng định chẩn đoán Trong trường hợp không có dấu hiệu thải thuốc điển hình, sinh thiết sẽ được thực hiện để xác nhận chẩn đoán.

Hình 1.8: Phác đồ chẩn đoán UTTBG theo Hội nghiên cứu gan Mỹ

Hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL-2010) khuyến nghị rằng việc chẩn đoán xác định ung thư tế bào gan (UTTBG) không nên chỉ dựa vào kích thước khối u Thay vào đó, cần chú trọng đến dấu hiệu thải thuốc nhanh thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và siêu âm tiêm thuốc cản âm trong lòng mạch.

Tóm lại, ngày nay để chẩn đoán xác định UTTBG cần có các tiêu chuẩn sau:

- Có yếu tố nguy cơ gây thương tổn gan mạn tính: viêm gan virus (B,C) hoặc rượu

- Chẩn đoán hình ảnh: có dấu hiệu thải thuốc điển hình (tổn thương bắt thuốc nhanh ở thì ĐM và thải thuốc nhanh ở thì TMC hoặc thì muộn)

Những trường hợp không có đủ các tiêu chuẩn trên thì nên sinh thiết để khẳng định chẩn đoán [35]

1.2.2 Điều trị ung thư tế bào gan

Có rất nhiều phương pháp điều trị UTTBG, bao gồm 3 nhóm chính:

- Điều trị triệt căn: cắt gan, ghép gan, đốt sóng cao tần

- Điều trị phụ trợ: nút ĐMG, tiêm cồn, hóa chất toàn thân (sorafenib)

Điều trị triệu chứng bao gồm giảm đau, chống thiếu máu và tăng cường miễn dịch Nghiên cứu này tập trung vào phương pháp chính là phẫu thuật cắt gan, đại diện cho nhóm điều trị triệt căn.

1.2.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát được chỉ định trong những trường hợp sau [7],[36]

- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú

- Kích thước: không hạn chế

- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới, thân TMC

- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não

- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ Đối với trường hợp cắt gan lớn cần thêm một số tiêu chuẩn:

- Chức năng gan tốt: Child A, ICG test 15’ < 15%

- Thể tích gan còn lại đủ: 1% trọng lượng cơ thể

- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

1.2.2.2 Đánh giá trước mổ cắt gan

Đánh giá trước mổ cắt gan lớn rất quan trọng để ước lượng chức năng của phần gan còn lại sau phẫu thuật, nhằm ngăn ngừa biến chứng suy gan sau mổ.

- Hệ thống phân loại Child: Phân loại của Child ban đầu chỉ dựa vào

4 yếu tố: bệnh não gan, dịch ổ bụng, nồng độ bilirubin và albumin trong máu

Về sau Pugh có thêm vào tỷ lệ prothrombin (hay INR) để thống nhất thành bảng phân loại Child-Pugh gồm 5 yếu tố

Bảng 1.1: Phân loại Child-Pugh

Thông số 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Dịch ổ bụng không ít/kiểm soát được nhiều

Bệnh não gan không độ I – II độ III – IV

Phân loại Child-Pugh hiện vẫn là phương pháp phổ biến nhất trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân xơ gan, được nhiều phẫu thuật viên áp dụng Mặc dù có nhiều thay đổi trong phân loại, như sự bổ sung yếu tố dinh dưỡng (Child-Campbell) và điểm Apache III, nhưng Child-Pugh vẫn giữ vai trò quan trọng Đối với bệnh nhân xơ gan, những người thuộc nhóm Child B (7-9 điểm) có tỷ lệ biến chứng khoảng 20%, trong khi nhóm Child C (10-15 điểm) có nguy cơ tử vong sau 1 năm lên đến 55%, với các biến chứng thường gặp như chảy máu tiêu hóa.

Trong phẫu thuật cắt gan, tỷ lệ tử vong sau mổ ở bệnh nhân Child A là 3,7%, trong khi ở bệnh nhân Child B, tỷ lệ này tăng lên 16,7% Do đó, bệnh nhân Child A có thể thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, bệnh nhân Child B chỉ nên thực hiện cắt gan nhỏ, còn bệnh nhân Child C thì chống chỉ định phẫu thuật.

Đo độ thanh thải Indocyanin trong máu (ICG test) là phương pháp đánh giá chức năng tế bào gan thông qua việc xác định nồng độ Indocyanin, một hợp chất được kết hợp với albumin và alpha-1 lipoproteins Indocyanin, có màu xanh từ tricarboncyanine, được đưa đến gan, nơi nó được chuyển hóa và bài tiết qua mật Việc đo nồng độ ICG trong máu sau 15 phút cung cấp thông tin quan trọng về khả năng hoạt động của gan.

Hình 1.9: Biểu đồ thay đổi nồng độ của ICG ở người khỏe mạnh

* Nguồn: theo Schneider (2004) [38] Đánh giá kết quả ICG: bình thường nồng độ ở 15’ là 3.5-10.6% ký hiệu là ICG15 [3],[40],[41]

ICG15 dưới 15% cho thấy chức năng gan ổn định (tương đương Child-Pugh A), cho phép thực hiện cắt gan lớn, trong khi ICG15 trên 15% cho phép cắt gan nhỏ Nếu ICG15 vượt quá 40%, cắt gan sẽ bị chống chỉ định Hầu hết các nghiên cứu về chỉ định cắt gan trong ung thư gan đều kết hợp độ Child-Pugh và nồng độ ICG15 để xác định phương pháp cắt gan phù hợp Tuy nhiên, hiện tại, xét nghiệm ICG15 chưa được thực hiện tại Việt Nam.

Đo thể tích gan còn lại là một bước quan trọng trong quá trình đánh giá chức năng gan sau phẫu thuật Phương pháp chụp CLVT cho phép xác định thể tích gan dự kiến còn lại sau khi cắt bỏ Để đảm bảo an toàn, tỷ lệ thể tích gan còn lại so với thể tích gan ban đầu cần đạt mức tối thiểu là 1%.

V gan chuẩn  40% mới đủ điều kiện để thực hiện cắt gan lớn [37]

Để chỉ định cắt gan, cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm trước mổ, bao gồm đánh giá theo phân loại Child-Pugh, kiểm tra Indocyanine (ICG test) và đo thể tích gan còn lại thông qua chụp cắt lớp vi tính.

1.2.2.3 Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan

Có 2 điểm quan trọng nhất khi cắt gan là chảy máu và bảo vệ nhu mô gan lành trong phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật sau thường được áp dụng cắt gan lớn trong điều trị UTTBG:

Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng tập trung vào việc cắt gan có kế hoạch và kiểm soát cuống mạch trong nhu mô Hai động tác cầm máu chính bao gồm cặp toàn bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle) và thắt trực tiếp cuống mạch trong gan Đặc biệt, trong trường hợp cắt gan phải, kỹ thuật này yêu cầu vào ngách Gant để cặp cắt cuống phải Phương pháp này không chỉ đơn giản và dễ thực hiện, mà còn đặc biệt hiệu quả trong các ca mổ cấp cứu, đồng thời giúp tránh những tai biến do biến đổi giải phẫu của các thành phần trong cuống gan.

Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob chủ yếu tập trung vào việc cắt gan phải, khác biệt so với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng ở chỗ kiểm soát và cặp cắt các thành phần cuống gan bên ngoài trước khi tiến hành cắt gan Sau khi cắt các thành phần ngoài gan, diện gan cắt sẽ thay đổi màu sắc, giúp giải phóng gan mà không gây mất máu nhiều và không bị giới hạn về thời gian cắt.

Nút ĐMG hóa chất trước mổ

1.3.1 Cơ sở chỉ định nút ĐMG hóa chất trước mổ

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị phẫu thuật ung thư tế bào gan (UTTBG), tỷ lệ tái phát và di căn vẫn cao, đặc biệt là di căn trong gan, với tỷ lệ lên đến 68%-96% Để cải thiện tiên lượng điều trị, việc ngăn chặn tái phát sau cắt gan là rất quan trọng Các phương pháp điều trị bổ trợ trước và sau mổ đã được áp dụng, nhưng kết quả còn nhiều tranh cãi Nút mạch (ĐMG) ban đầu được sử dụng để điều trị UTTBG không thể cắt bỏ, nay đã trở thành phương pháp hỗ trợ trước phẫu thuật cắt bỏ khối UTTBG nhằm tăng tỷ lệ sống không bệnh và giảm tái phát Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chính của tái phát sau mổ cắt gan là do sự tồn tại của nhân vệ tinh quanh khối u chính, xâm lấn mạch máu trong gan, huyết khối trong khối u, hoặc rơi tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật do kỹ thuật mổ không hoàn hảo hoặc không có vỏ xơ hoàn toàn quanh khối u.

Matsui và cộng sự [66] đã chỉ ra rằng kỹ thuật nút ĐMG chọn lọc đạt tỷ lệ thành công khoảng 80% ở bệnh nhân UTTBG với khối u nhỏ, và tỷ lệ hoại tử hoàn toàn có thể lên tới 70% khi kích thước khối u dưới 4cm Kỹ thuật này không chỉ hiệu quả với các khối u lớn mà còn giúp hoại tử các nhân vệ tinh nhỏ, từ đó giảm nguy cơ tái phát sau phẫu thuật và đảm bảo tính triệt căn trong trường hợp có nhân vệ tinh xung quanh khối u chính.

Huyết khối trong u do xâm lấn mạch máu là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến di căn gan sau mổ Nghiên cứu của Zhang cho thấy bệnh nhân không có huyết khối trong u có tiên lượng sống 5 năm không bệnh cao hơn (29,4%) so với nhóm có huyết khối (15,7%) Việc áp dụng phương pháp giảm huyết khối như nút ĐMG trước phẫu thuật có thể ngăn chặn di căn Kan và cộng sự chỉ ra rằng mạch máu của khối u kết nối với tiểu TMC và xoang gan, cho thấy mối quan hệ giữa ĐMG và TMC trong cung cấp máu cho khối u Nút ĐMG không chỉ ngăn chặn nguồn cấp máu mà còn làm hoại tử khối u có huyết khối, phá hủy nguồn cung cấp máu cho các tổn thương xâm lấn Liu cũng cho rằng các nhánh mạch máu lớn trong khối u có thể giảm hoặc biến mất sau nút ĐMG Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khối u huyết khối ở nhóm không nút ĐMG là 44,2%, trong khi nhóm có 1 lần nút ĐMG là 32% và nhóm có trên 2 lần nút ĐMG là 25,9%.

Nút ĐMG có khả năng kích thích sự hình thành các vỏ xơ xung quanh khối u, điều này có thể ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân mắc UTTBG Việc phân tích đơn biến về tác động của nút ĐMG đối với sự phát triển của khối u là rất quan trọng để hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh nhân.

Hình thành vỏ xơ quanh u được coi là yếu tố tiên lượng tích cực trong điều trị bệnh nhân ung thư, với tỷ lệ sống không bệnh cao hơn ở những trường hợp này Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có nút ĐMG trước mổ có tỷ lệ vỏ xơ hoàn toàn quanh khối u cao hơn, với các tỷ lệ tương ứng là 51,7% so với 37,7% và 26,1% ở các nhóm khác Tỷ lệ sống 5 năm không bệnh cũng cao hơn ở nhóm có vỏ xơ hoàn toàn và khối u không xâm lấn, với các tỷ lệ 43,3%, 30,3% và 15,4% Mặc dù không thể xác định chắc chắn thời điểm hình thành vỏ xơ, nhưng có thể khẳng định rằng nút ĐMG không chỉ thúc đẩy sự hình thành vỏ xơ mà còn làm dày vỏ bao, từ đó giảm nguy cơ lây lan tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật.

1.3.2 Chỉ định nút ĐMG hóa chất trước mổ

Chỉ định nút ĐMG trước mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thể trạng bệnh nhân, bệnh lý toàn thân, tình trạng gan, giai đoạn bệnh khối u, đặc điểm tổn thương, số lượng và kích thước khối u, cũng như sự hiện diện của nhân vệ tinh quanh khối u chính Nút ĐMG được chỉ định cho khối UTTBG lớn trên 5 cm, nồng độ αFP cao trước mổ, có nhân vệ tinh hoặc cho khối u nhỏ nhưng chức năng gan kém, nhằm hồi sức nội khoa chờ mổ Ngoài ra, nút ĐMG cũng được xem xét cho khối u ở vị trí giải phẫu không rõ ràng, đặc biệt khi có các mạch máu lớn trong gan.

1.3.3 Quy trình nút ĐM hóa chất [70]

Phương pháp nút động mạch gan (ĐMG) sử dụng hóa chất chống ung thư trộn với lipiodol để tạo thành nhũ dịch gồm các giọt lipiodol bao quanh hóa chất Nhũ dịch này được bơm vào nhánh động mạch nuôi khối u cho đến khi khối u hấp thụ đầy thuốc Quá trình kết thúc bằng việc bơm spongel cắt nhỏ khoảng 1 mm³ trộn với thuốc cản quang nước để làm tắc nhánh động mạch này.

Bệnh nhân được gây tê tại chỗ và tiến hành can thiệp qua ĐM đùi phải, ống thông được đưa lên ĐM chủ bụng để chụp ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên Ngoài ra, có thể thực hiện chụp chọn lọc ĐM gan chung hoặc gan riêng nhằm xác định nhánh ĐM nuôi u Trong một số trường hợp, cần chụp thêm ĐM hoành dưới, liên sườn, và vú trong để tìm kiếm các nguồn mạch bàng hệ ngoài gan nuôi khối u.

Hình 1.14: Chụp ĐM thân tạng, tăng sinh mạch vào khối u

Bệnh nhân Đỗ Thị Q, nữ 31 tuổi, mắc u gan phải, đã được điều trị bằng phương pháp hỗn hợp hóa chất tắc mạch Phương pháp này sử dụng lipiodol, hóa chất và thuốc cản quang tan trong nước Lượng lipiodol được sử dụng tương ứng với kích thước của u (cm), trong khi hóa chất điều trị có thể là doxorubicin, mitomycin C, hoặc cisplatin Thuốc cản quang tan trong nước thường được sử dụng là telebrix 350.

Luận án tiến sỹ Y học lượng bằng lượng lipiodol Với tỷ lệ như vậy chúng ta sẽ có một nhũ dịch

Nước trong dầu được sử dụng để ổn định, sau đó bơm hỗn hợp lipiodol vào động mạch nuôi dưỡng khối u cho đến khi khối u hấp thụ đầy thuốc Cuối cùng, spongel được bơm vào để làm tắc nhánh động mạch nuôi u và tiến hành chụp kiểm tra kết quả tắc mạch.

1.3.4 Hiệu quả sau nút ĐMG

Các khối u có vỏ bọc thường có tỉ lệ hoại tử cao hơn so với khối u không có vỏ, do nguồn cung cấp máu chủ yếu từ động mạch gan Sau 2-4 tuần, động mạch gan thường được tái thông nhờ sự hấp thu spongel, giúp giảm thiểu tổn thương cho nhu mô gan lân cận Ngược lại, lipiodol chủ yếu hoạt động như một phương tiện vận chuyển hóa chất chống ung thư đến các tế bào khối u, làm tắc nghẽn các tiểu động mạch và xoang tĩnh mạch.

Doxorubicin được phát hiện trong khối UTTBG giảm dần và chỉ biến mất sau 10 tuần Nồng độ của nó trong máu ngoại vi rất thấp do hóa chất bị dòng máu ĐM đẩy về hệ TM ít và chậm Hỗn hợp lipiodol-hóa chất có khả năng đi qua đám rối mạch máu quanh ống mật vào các nhánh TMC, giúp phát huy tác dụng với các tổn thương ngoài bao và nhân vệ tinh Nghiên cứu của Nakamura cho thấy hiệu quả gây hoại tử khối u của nút ĐMG, với 50% khối u bị hoại tử hoàn toàn và 50% gần hoàn toàn sau phẫu thuật cắt gan Đối với các khối u nhỏ giai đoạn sớm chưa tăng sinh mạch nhiều, lắng đọng lipiodol rất ít dẫn đến mức độ hoại tử không cao Tỷ lệ sống thêm của nhóm UTTBG điều trị bằng nút ĐMG ở các thời điểm 1, 3 và 5 năm lần lượt là 65%, 30% và 18%.

Uchida [72] đã chứng minh qua mô bệnh học rằng 12/14 (85,7%) bệnh nhân có khối u tuyến yên (UTTBG) phẫu thuật sau khi thực hiện nút ĐMG từ 1-2 tháng đã bị hoại tử hoàn toàn.

Luận án tiến sỹ Y học cho thấy khối u hoại tử chiếm trên 90%, với 80% các tổn thương xâm lấn ngoài bao và các nhân vệ tinh hoàn toàn bị hoại tử Tỷ lệ sống sót sau 1, 2, 3, 4 và 5 năm lần lượt là 89%, 69%, 59%, 44% và 30% Đặc biệt, nhóm bệnh nhân có kích thước u dưới 4 cm có tỷ lệ sống cao hơn, với các mức tương ứng là 97%, 87%, 79%, 60% và 50%.

1.3.5 Biến chứng sau nút ĐMG [73]

Các biến chứng trong can thiệp y tế có thể được chia thành bốn nhóm chính: biến chứng kỹ thuật, biến chứng tổn thương gan, biến chứng ngoài gan và biến chứng toàn thân Biến chứng kỹ thuật bao gồm thủng động mạch đùi gây chảy máu sau phúc mạc, tụ máu tại vị trí chọc, thông động tĩnh mạch đùi, phồng giả, bóc tách hoặc huyết khối động mạch đùi Tổn thương động mạch thân tạng và động mạch gan có thể xảy ra do co thắt, bóc tách, tắc mạch hoặc rách mạch máu trong quá trình thực hiện kỹ thuật Tuy nhiên, nhờ vào sự tiến bộ của công nghệ, tỷ lệ các biến chứng này hiện nay đã giảm đáng kể Theo nghiên cứu của Clark, tỷ lệ tụ máu tại chỗ khoảng 2%, trong khi các biến chứng giả phình động mạch đùi và thông động tĩnh mạch rất hiếm gặp Biến chứng tổn thương động mạch gan thường liên quan đến biến đổi giải phẫu, và việc sử dụng catheter siêu nhỏ có thể giúp giảm tỷ lệ các biến chứng này.

Nút TMC phải gây phì đại gan trái phối hợp với nút ĐMG trước mổ

1.4.1 Cơ sở chỉ định nút ĐMG phối hợp nút TMC phải gây phì đại gan trái trước mổ

Vào đầu thập niên 1980, một số tác giả Nhật Bản đã báo cáo về việc sử dụng nút ĐMG kết hợp với nút TMC cho những bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật Hầu hết các trường hợp cho thấy khối u hoại tử hoàn toàn, nhưng việc kết hợp này cũng làm tăng nguy cơ tắc nghẽn ĐMG thân chung Một số bệnh nhân từ không thể phẫu thuật đã trở thành có thể phẫu thuật sau khi điều trị Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp không phẫu thuật đều có tái phát hoặc di căn trong gan, với thời gian theo dõi từ 7 đến 42 tháng Nút ĐMG có thể được thực hiện nhiều lần nếu bệnh nhân có chức năng gan tốt và khối u không đáp ứng hoàn toàn ở các lần điều trị trước.

Năm 1990, Makuuchi là người đầu tiên áp dụng kỹ thuật nút TMC trong phẫu thuật cắt gan lớn cho bệnh nhân ung thư ngã ba đường mật, nhằm phì đại gan trái trước khi cắt gan phải Kỹ thuật này sau đó được mở rộng chỉ định cho các trường hợp u tế bào gan (UTTBG), do đặc điểm của UTTBG là được cấp máu chủ yếu từ động mạch gan và thường phát triển trên nền gan xơ, dẫn đến sự tồn tại của shunt.

Luận án tiến sỹ Y học đã chỉ ra rằng việc nút TMC đơn thuần sẽ làm giảm hiệu quả điều trị, do đó, hiện nay phương pháp này không còn được áp dụng cho UTTBG Thay vào đó, nút TMC thường được kết hợp với nút ĐMG, vì nút ĐMG giúp ngăn chặn sự phát triển của khối u trong thời gian giữa quá trình làm TMC và cắt gan Hơn nữa, nút ĐMG còn tăng cường hiệu quả của nút TMC bằng cách gây phì đại gan và làm tắc các shunt ĐM-tĩnh mạch trong gan.

Thực nghiệm trên thỏ cho thấy khi thắt nhánh tĩnh mạch cửa một bên, thùy gan bên bị thắt sẽ teo lại trong khi bên không bị thắt sẽ phì đại Trong lâm sàng, tĩnh mạch cửa bị tắc do khối u hoặc thắt cũng dẫn đến hiện tượng tương tự, với bên bị thắt giảm thể tích và bên đối diện tăng thể tích Do đó, trong phẫu thuật gan lớn, có thể cắt đến 75% nhu mô gan mà bệnh nhân vẫn sống nếu phần gan còn lại không bị bệnh lý như xơ gan hay gan nhiễm mỡ.

Sự tái tạo nhu mô gan diễn ra mạnh mẽ nhất trong 2 tuần đầu sau khi xảy ra tắc mạch Nghiên cứu thực nghiệm trên lợn đã chỉ ra rằng, quá trình tăng sinh này đạt đỉnh điểm trong khoảng thời gian này.

Bảy ngày sau khi thực hiện nút TMC, 14% tế bào gan tham gia vào quá trình nhân đôi, với sự tăng sinh ở người cũng tương tự Ở gan không xơ, tốc độ tăng thể tích đạt cao nhất trong hai tuần đầu, khoảng 12-21 cm³/ngày, giảm còn 11 cm³/ngày vào tuần thứ tư và 6 cm³/ngày vào ngày thứ 32 Đối với gan xơ hoặc ở bệnh nhân đái tháo đường, khả năng tái tạo chậm hơn, chỉ khoảng 9 cm³/ngày vào tuần thứ hai Bên cạnh đó, tốc độ dòng chảy tĩnh mạch cửa ở phần gan còn lại sau nút TMC tăng rõ rệt trong vòng 11 ngày, sau đó trở về mức bình thường, góp phần vào việc tăng thể tích gan Tuy nhiên, phẫu thuật triệt căn không phải lúc nào cũng khả thi do tiến triển bệnh sau nút TMC hoặc thể tích gan tăng không đủ, với tỷ lệ không thể thực hiện phẫu thuật cắt gan chiếm khoảng 20%.

1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định [87]

Bệnh nhân được chỉ định cắt gan lớn khi có thương tổn cần cắt bỏ hơn 3 phân thuỳ gan, bao gồm cắt gan phải, cắt gan phải mở rộng và cắt phân thuỳ sau mở rộng Điều kiện cần thiết là chức năng gan phải bình thường, thuộc loại Child A.

- Thể tích gan còn lại không đủ: tỷ lệ thể tích gan còn lại với trọng lượng cơ thể < 1% hoặc V gan còn lại/ V gan chuẩn < 40%

Bệnh nhân mắc bệnh ung thư giai đoạn muộn với di căn xa hoặc nhiều hạch quanh TMC, tổn thương ung thư gan lan rộng, rối loạn đông máu không thể điều trị, khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đều có chống chỉ định gây mê.

1.4.3 Kỹ thuật nút TMC và nút ĐMG phối hợp trước mổ

Đường vào tĩnh mạch cửa (TMC) có hai phương pháp thực hiện kỹ thuật: qua da và qua tĩnh mạch mạc treo tràng Đối với phương pháp qua da, có thể thực hiện từ bên cùng hoặc bên đối diện Theo Daniel Jeack, trong trường hợp nút nhánh phải, đường vào TMC thường từ nhánh bên trái Tuy nhiên, hầu hết các tác giả châu Á lại ưa chuộng phương pháp vào cùng bên với gan dự kiến sẽ nút mạch.

Các vật liệu gây tắc tĩnh mạch cửa bao gồm nhiều loại, trong đó có hạt Polivinyl alcohol (PVA) và vòng xoắn kim loại (coil) dùng để gây tắc vĩnh viễn Ngoài ra, còn có các dung dịch như Cyanoacrylate (Hystoacryl) và dầu ethiodized Một số vật liệu tự tiêu như bọt gelatin (gelfoam), thrombin, microspheres và cồn tuyệt đối cũng được sử dụng Hiện nay, PVA là vật liệu phổ biến nhất tại nhiều trung tâm nhờ vào sự đa dạng về kích thước.

500 m), là vật liệu gây tắc vĩnh viễn

Nút ĐMG phối hợp với nút TMC thường được thực hiện với khoảng cách từ 7-10 ngày, theo nghiên cứu của Nakao Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân thường trải qua cả hai thủ thuật này đồng thời.

Theo nghiên cứu của Kinoshita [81], thời gian thường thực hiện nút TMC sau nút ĐMG là 2 tuần, trong khi Yamakado [83] cho thấy thời gian này có thể dao động từ 1 đến 4 tuần.

Trong quá trình điều trị, các nhánh động mạch nuôi các khối u được dự kiến cắt bỏ sẽ được tắc bằng vật liệu nút mạch, tương tự như trong các trường hợp nút động mạch đơn thuần Tuy nhiên, nếu khối u vẫn nhận được máu từ các nguồn khác như nhánh của hệ động mạch chủ hoặc các nhánh động mạch hoành dưới, thì những nhánh này cũng cần được nút tắc để giảm lượng máu cung cấp cho khối u.

1.4.4 Di n biến lâm sàng sau nút ĐMG và nút TMC phối hợp trước mổ

Các trường hợp nút tĩnh mạch cửa (TMC) phối hợp trước mổ thường có biểu hiện hội chứng sau nút mạch như đau vùng gan, cảm giác khó chịu, nôn, sốt, chán ăn và mệt mỏi trong 3-5 ngày sau thủ thuật Tuy nhiên, các xét nghiệm chức năng gan và triệu chứng lâm sàng thường trở về bình thường trước khi thực hiện nút động mạch gan (ĐMG) Sự thay đổi chức năng gan sau nút TMC thường rất ít, với khoảng 50% không có biểu hiện gì đáng kể Nếu có tăng men gan, mức độ không quá 3 lần so với bình thường và sẽ trở về bình thường sau 7-10 ngày So với nút ĐMG, diễn biến lâm sàng của nút TMC nhẹ nhàng hơn, với ít triệu chứng như buồn nôn và nôn Điều này do nút TMC không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu của gan, mặc dù có thể xảy ra phản ứng viêm quanh tĩnh mạch cửa tùy thuộc vào loại vật liệu gây tắc Nhu mô gan và khối u sau nút TMC không bị hoại tử, vì vậy triệu chứng lâm sàng và thay đổi xét nghiệm máu không khác biệt nhiều so với các trường hợp nút ĐMG hay TMC đơn thuần.

1.4.5 Biến chứng sau nút ĐMG phối hợp với nút TMC

Các biến chứng sau nút tĩnh mạch cửa thường không nhiều, nhưng có thể bao gồm chảy máu đường mật, chảy máu, tụ máu dưới bao và nhiễm trùng Một số biến chứng đặc hiệu như tái thông sau nút (thường gặp khi sử dụng hystoacrylate), huyết khối tĩnh mạch cửa, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể gây giãn tĩnh mạch thực quản và chảy máu Ngoài ra, khi thực hiện nút tĩnh mạch cửa qua đường tĩnh mạch hồi đại tràng, có nguy cơ gây tắc ruột.

1.5 Tình hình nghiên cứu ung thƣ tế bào gan tại Việt Nam

Tình hình nghiên cứu ung thư tế bào gan trên thế giới

Bao gồm những bệnh nhân được nút ĐMG hoặc nút ĐMG phối hợp nút TMC và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 08/2012 đến 12/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các BN cả nam và nữ, trên 16 tuổi, được chẩn đoán UTTBG trước khi nút ĐMG với các tiêu chuẩn sau:

- Có kết quả sinh thiết khẳng định ung thư tế bào gan nguyên phát

Để đủ tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng, cần có các yếu tố sau: (1) tiền sử mắc viêm gan B hoặc nghiện rượu; (2) chẩn đoán hình ảnh cho thấy có u gan kích thước lớn hơn 2cm; (3) u gan có đặc điểm khối u giàu mạch và có dấu hiệu thải thuốc trên chụp cắt lớp vi tính; (4) mức FP ≥ 400ng/mL.

BN có thể thực hiện cắt gan lớn nếu chức năng gan trước mổ nằm trong giới hạn bình thường hoặc xơ gan Child-Pugh A, trong khi cắt gan nhỏ có thể áp dụng cho trường hợp Child-Pugh B Đối với cắt gan lớn, cần đảm bảo thể tích gan còn lại đủ để đáp ứng yêu cầu phẫu thuật.

BN được thực hiện phẫu thuật cắt gan sau khi nút ĐMG hoặc nút ĐMG phối hợp nút TMC trước mổ

- Giải phẫu bệnh không phải là UTTBG

- Từ chối với phương pháp điều trị được chỉ định

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: là một nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật cắt gan lớn trong điều trị UTTBG, cỡ mẫu được tính theo công thức

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: là một nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật cắt gan lớn trong điều trị UTTBG, cỡ mẫu được tính theo công thức

Luận án tiến sỹ Y học n =

Z 2 (1-α/2)p(1-p) d 2 Trong đó: Z 2 (1-α/2 : giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy

(bằng 1,96 với độ tin cậy 95%) p: tỷ lệ tử vong sau mổ cắt gan 2% (0,02)

Theo nghiên cứu của Virani, tỷ lệ tử vong sau mổ cắt gan là 2,6% Nghiên cứu của Jarnagin cho thấy tỷ lệ này dưới 2,5%, trong khi nghiên cứu của Andres ghi nhận tỷ lệ tử vong dưới 1% Để tính giá trị trung bình, ta lấy p là giá trị trung bình của ba nghiên cứu trên với sai số tối thiểu cho phép là 0,05 (5%) Áp dụng công thức n = 1.96² × 0,02 × 0,98.

Vậy số lượng bệnh nhân tối thiểu cần có là 30 bệnh nhân

Nghiên cứu mô tả can thiệp không đối chứng

2.2.3 Thời gian và địa điểm

- Thời gian: từ tháng 08/2012 đến 12/2016 (52 tháng)

- Địa điểm: bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Xét nghiệm công thức máu, đông máu được thực hiện trên máy: CA1500 của hãng SYSMEX Nhật Bản

- Xét nghiệm sinh hóa máu: đánh giá chức năng gan (SGOT, SGPT, Albumin, Bilirubin ) được thực hiện trên máy AU 400 OLYMPUS

- Chụp cắt lớp đo thể tích gan được thực hiện tại 2 máy: Somatom Esprit của Siemens và VCT 64 Light Speed của GE

Can thiệp mạch, bao gồm nút ĐMG và nút TMC, được thực hiện trên máy Xquang mạch máu số hóa xoá nền (DSA) 2400 UX của Schimadzu, Nhật Bản Thủ thuật này được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và can thiệp mạch.

UTTBG Đánh giá khả năng phẫu thuật: Child + V gan

- V gan còn lại ko đủ: < 1% P

- - Kích thước lớn (> 5cm), vị trí phức tạp

CẮT GAN Đánh giá kết quả gần + xa

2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ Đặc điểm lâm sàng

- Nhóm tuổi: dưới 40 tuổi, từ 41-50 tuổi, từ 51-60 tuổi và trên 60 tuổi

- Tiền sử mắc virus viêm gan B, C

- Tiền sử nghiện rượu, bệnh lí u

- Lí do vào viện: đau bụng, gầy sút cân, tình cờ phát hiện bệnh

- Thời gian diễn biến bệnh: dưới 6 tháng, từ 1-6 tháng và trên 6 tháng

- Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng cơ năng, toàn thân và thực thể Đặc điểm cận lâm sàng

- Chỉ tiêu xét nghiệm công thức máu, đông máu

- Các chỉ tiêu xét nghiệm sinh hóa máu

- Xét nghiệm virus viêm gan B, C

- Chất chỉ điểm khối u αFP và mối liên quan đến tái phát và thời gian sống sau mổ

The preoperative Child-Pugh score is calculated using a scoring system that evaluates five key factors: ascites, hepatic encephalopathy, bilirubin levels, albumin levels, and prothrombin time/INR ratio.

- Đặc điểm khối u trên siêu âm: kích thước, vị trí, số lượng, tính chất nhu mô gan, cấu trúc và ranh giới khối u

Khối u trên chụp CLVT có những đặc điểm quan trọng như kích thước và số lượng khối u, tính chất giàu mạch, ranh giới rõ ràng của khối u, tình trạng nhu mô gan, dấu hiệu lách to và sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch trung tâm (TMC) Những yếu tố này giúp đánh giá tình trạng khối u và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

Nút ĐMG là một phương pháp quan trọng trong điều trị, với số lần thực hiện nút ĐMG ảnh hưởng đến tỉ lệ hoại tử u sau thủ thuật Thời gian từ khi thực hiện nút ĐMG đến khi bệnh nhân được phẫu thuật cũng có mối liên quan đáng kể đến khả năng tái phát sau mổ Việc hiểu rõ những yếu tố này giúp tối ưu hóa quy trình điều trị và nâng cao hiệu quả cho bệnh nhân.

- Nút TMC, đốt sóng cao tần kèm theo

2.2.6.2 Đặc điểm về phẫu thuật

- Đường mổ: dưới sườn 2 bên, trắng giữa, Mercedez

- Tổn thương trong mổ: vị trí khối u, số lượng khối u, dịch ổ bụng, tính chất nhu mô gan và phương pháp cắt gan

- Loại cắt gan cụ thể: cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan pts…

+ Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [42]: cắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô đi vào trực tiếp cuống mạch trong gan

+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob [43]: cặp cắt các thành phần trong bao glisson tại vị trí cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan

Kỹ thuật cắt gan theo Henri-Bismuth kết hợp hai phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob Phương pháp này tập trung vào việc kiểm soát thành phần cuống gan một bên trước khi tiến hành cắt nhu mô gan.

Kỹ thuật cắt gan của Belghiti sử dụng động tác treo gan, dựa vào khoảng vô mạch ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới Kỹ thuật này cho phép luồn dây treo từ bờ dưới cuống gan phải, di chuyển dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới và thoát ra ở điểm giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa.

+ Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki [49]: kiểm soát các cuống Glisson ngoài bao mà không phẫu tích nhu mô gan

- Diễn biến trong mổ: truyền máu trong mổ, tai biến trong mổ, dẫn lưu ống mật chủ kèm theo không

2.2.6.3 Chỉ tiêu về biến chứng sau mổ và kết quả giải phẫu bệnh

Biến chứng sau mổ: Theo Dido [50] biến chứng sau mổ được chia làm

Độ I: Bất kỳ sự bất thường nào trong quá trình hậu phẫu bình thường mà không cần can thiệp điều trị phức tạp, chỉ cần sử dụng thuốc thông thường Độ II: Các bất thường sau mổ cần điều trị bằng thuốc phức tạp hơn so với độ I Độ III: Các biến chứng yêu cầu can thiệp phẫu thuật hoặc nội soi để điều trị hiệu quả.

Luận án tiến sỹ Y học về soi can thiệp hoặc tia xạ can thiệp phân loại mức độ can thiệp như sau: Độ III là can thiệp có hoặc không dưới gây mê toàn thân; Độ IV bao gồm các biến chứng đe dọa đến tính mạng, đặc biệt là các biến chứng liên quan đến hệ thần kinh trung ương; Độ V là trường hợp bệnh nhân tử vong.

Chảy máu sau mổ cắt gan là một vấn đề y tế nghiêm trọng, được định nghĩa phổ biến nhất theo Reissfelder là tình trạng mất hemoglobin lớn hơn 3g/dL so với mức hemoglobin ngay sau phẫu thuật Tình trạng này thường yêu cầu can thiệp bằng truyền máu, can thiệp điện quang hoặc phẫu thuật lại để kiểm soát tình hình.

Rò mật sau mổ được định nghĩa bởi Moritz Koch là tình trạng khi nồng độ bilirubin trong dịch dẫn lưu cao gấp ba lần so với nồng độ bilirubin trong máu vào ngày thứ ba sau phẫu thuật Tình trạng này được phân loại thành ba mức độ: mức độ A, không cần thay đổi điều trị và kiểm soát tốt bằng dẫn lưu ổ bụng; mức độ B, khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn do rò mật nhưng chưa cần phẫu thuật; và mức độ C, khi bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật lại để kiểm soát tình trạng rò mật.

Suy gan sau mổ, theo phân loại của Dindo, thuộc nhóm IVa, được coi là biến chứng nặng với các triệu chứng như vàng da, bụng có dịch (ascite), rối loạn đông máu và hôn mê gan Để chẩn đoán chính xác, cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, bao gồm chức năng tổng hợp (Albumin, NH3, PT), chức năng chuyển hóa bilirubin (bilirubin, ALP, GGT) và sự toàn vẹn của tế bào gan (ALT, AST) Trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán suy gan sau mổ.

Mullen 2007 [115]: bilirubin > 7mg/dL/119.7àmol/dL; Belghiti 2005 [63]:

The "50-50" standard indicates that PT should be less than 50% and bilirubin levels should exceed 50 µmol/L on the fifth day post-surgery, as noted by Sugimoto in 2006 Additionally, ICG-K concentrations should be below 0.070/m, measured using pulse dye densitometry on the first day after surgery, according to Menon in 2006, highlighting the risk of postoperative liver failure.

Luận án tiến sỹ Y học chỉ ra rằng tình trạng suy gan được xác định khi thời gian prothrombin (PTT) lớn hơn 24 giây và bilirubin vượt quá 100 μmol/L; đồng thời, chức năng gan có thể giảm sau phẫu thuật khi PTT trên 18 giây và bilirubin trên 30 μmol/L Nghiên cứu của chúng tôi sẽ đánh giá tiêu chuẩn suy gan theo Belghiti 2005, vì đây là tiêu chuẩn dễ áp dụng nhất trong thực hành lâm sàng và được nhiều trung tâm gan mật trên thế giới sử dụng.

Suy thận cấp sau mổ là tình trạng giảm chức năng thận kéo dài từ vài giờ đến nhiều ngày sau phẫu thuật, dẫn đến khả năng bài tiết chất thải chứa ni tơ bị suy giảm, gây ra tình trạng giữ nước và rối loạn cân bằng điện giải Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp sau mổ đã được đề xuất, trong đó có tiêu chuẩn của Bellomo.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung

Biểu đồ 3.1: Tuổi trung bình và phân bố nhóm tuổi

+ Tuổi cao nhất là 68 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi

Nhận xét : nhóm tuổi tập chung cao nhất là 51-60 tuổi chiếm 32,6% và

Luận án tiến sỹ Y học nhóm trên 60 tuổi chiếm 19,6%

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét: trong nghiên cứu gặp chủ yếu là nam giới chiếm 80,4%, nữ giới gặp 9 trường hợp chiếm 19,6%

3.1.1.2 Tiền sử, yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2: Tiền sử viêm gan B, C và nghiện rượu

Nhận xét: tiền sử viêm gan B (43,5%), trong đó có 7 BN (58,3%) trong tổng số 12 BN có tái phát sau mổ, 12 BN (26,1%) có tiền sử nghiện rượu

3.1.1.3 Hoàn cảnh phát hiện bệnh, thời gian diễn biến bệnh và tỉ lệ tái phát sau mổ

Bảng 3.3: Hoàn cảnh phát hiện bệnh, thời gian di n biến bệnh và triệu chứng lâm sàng

Lí do vào viện Đau bụng 16 34,8%

Thời gian diễn biến bệnh

Trong một nghiên cứu, 22 bệnh nhân được phát hiện tình cờ, trong đó 16 bệnh nhân (34,8%) có triệu chứng đau bụng và 8 bệnh nhân (17,4%) có dấu hiệu gầy sút cân Thời gian diễn biến bệnh dưới 1 tháng trước khi phẫu thuật là phổ biến nhất Triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, chỉ có 1 bệnh nhân có dấu hiệu gan to và 1 bệnh nhân có dấu hiệu vàng da.

3.1.2.1 Xét nghiệm công thức máu-đông máu

Bảng 3.4: Các chỉ tiêu xét nghiệm công thức máu của nhóm nghiên cứu

Kết quả xét nghiệm Nhóm tái phát sau mổ

Nhóm không tái phát sau mổ

Các chỉ số xét nghiệm công thức máu, bao gồm số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu và tỷ lệ prothrombin, đều nằm trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.5: Các chỉ tiêu xét nghiệm sinh hóa máu của nhóm nghiên cứu

Kết quả xét nghiệm Nhóm tái phát sau mổ

Nhóm không tái phát sau mổ Đường (mmol/L)) 6,6±3,0 5,5±0,8

Các xét nghiệm sinh hóa máu cho thấy chức năng gan và thận của nhóm nghiên cứu đều nằm trong giới hạn bình thường Đặc biệt, nồng độ albumin trước mổ có liên quan đến tỷ lệ tái phát sau mổ với giá trị p < 0,05.

3.1.2.3 Xét nghiệm virus viêm gan, chất chỉ điểm khối u

Bảng 3.6: Xét nghiệm viêm gan B, C

Tỉ lệ HbsAg dương tính đạt 89,1%, trong khi tỉ lệ nhiễm HCV chỉ là 4,3% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tái phát sau mổ giữa hai nhóm bệnh nhân dương tính và âm tính với virus viêm gan B và C.

Bảng 3.7: Xét nghiệm  FP của nhóm nghiên cứu trước mổ

FP trước mổ Tái phát sau mổ

Nhận xét cho thấy rằng nhóm bệnh nhân có tái phát sau mổ có nồng độ αFP trung bình trước mổ cao hơn so với nhóm không tái phát, với giá trị p là 0,049 Khi chia nồng độ αFP trước mổ thành 4 nhóm, sự khác biệt giữa hai nhóm tái phát và không tái phát không đạt ý nghĩa thống kê, với giá trị p là 0,07.

3.1.2.4 Đánh giá độ Child-Pugh trước mổ Luận án tiến sỹ Y học

Biểu đồ 3.3: Đánh giá độ Child-Pugh trước mổ

Nhận xét: có 1 trường hợp Child-Pugh B trước mổ (2,2%) Bệnh nhân này sau mổ có biểu hiện suy gan, tràn dịch màng phổi và tử vong 2 tháng sau mổ

3.1.2.5 Đặc điểm khối u trên siêu âm

Bảng 3.8: Kích thước khối u trên siêu âm

Kích thước trên siêu âm Tái phát sau mổ

Kích thước trung bình khối u trên siêu âm ở nhóm không tái phát sau mổ là 5,2 cm, trong khi ở nhóm có tái phát, kích thước trung bình là 6,8 cm Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05).

Bảng 3.13: Số lần nút ĐMG và tỉ lệ tái phát sau mổ

Số lần nút ĐMG trước mổ Tái phát sau mổ

Trong một nghiên cứu, 25 bệnh nhân (BN) đã trải qua thủ thuật nút động mạch gan (ĐMG) một lần trước khi phẫu thuật, trong đó có 6 trường hợp tái phát sau mổ Đối với 21 BN được nút ĐMG từ hai lần trở lên, cũng ghi nhận 6 trường hợp tái phát sau phẫu thuật Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,725.

Bảng 3.14: Tỉ lệ hoại tử khối u và tái phát sau mổ

Tỉ lệ hoại tử u Có tái phát Không tái phát Tổng p

Trong một nghiên cứu, có 36 bệnh nhân (BN) với tỷ lệ hoại tử u dưới 100% (chiếm 78,3%) và 10 BN có tỷ lệ hoại tử u đạt 100% (21,7%) Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật trong nhóm có hoại tử u dưới 100% là 12 BN, tương đương 33,3% Đặc biệt, không có trường hợp nào tái phát ở nhóm có hoại tử u 100%, cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05 Không có 83,3% 85,3% 39 84,8%

Tính chất nhu mô gan Đều 25% 38,2% 16 34,8% p>0,05

Trong nghiên cứu với 46 bệnh nhân được phẫu thuật, chỉ có 7 bệnh nhân (15,2%) có ít dịch ổ bụng Đáng chú ý, có 20 bệnh nhân (43,5%) bị nhu mô gan xơ, chiếm tỉ lệ cao nhất Phương pháp cắt gan theo Takasaki được áp dụng và chiếm tỉ lệ cao nhất với 54,3%.

3.3.2 Loại cắt gan và tỉ lệ tái phát sau mổ

Bảng 3.19: Các loại phẫu thuật cắt gan

Cắt gan trái mở rộng 7 15,2%

Cắt gan phân thùy sau 2 4,3%

Cắt gan phân thùy sau mở rộng 6 13,1%

Cắt gan hạ phân thùy 5,6 6 13,1%

Cắt gan phân thùy sau và cắt thùy trái 1 2,2%

Cắt gan hạ phân thùy 6,7,8 2 4,3%

Cắt gan phân thùy trước và 1 phần hạ phân thùy 4 1 2,2% Cắt hpt 4 trước, hạ phân thùy 3 và 1 phần hạ phân thùy 5 1 2,2%

Cắt gan hạ phân thùy 4,5 2 4,3%

Cắt gan hạ phân thùy 8 1 2,2%

Trong nghiên cứu, phẫu thuật cắt gan phải được thực hiện nhiều nhất với 8 bệnh nhân, chiếm 17,4% Cắt gan phân thùy sau mở rộng có 6 bệnh nhân, tương đương 13,1% Cắt gan trái và cắt gan trái mở rộng đều có 7 bệnh nhân, mỗi loại chiếm 15,2%.

Bảng 3.20: Tỉ lệ cắt gan lớn và tái phát sau mổ

Mức độ cắt gan Tái phát sau mổ

Nhận xét: cắt gan lớn có 28 BN (60,9%), cắt gan nhỏ có 18 BN

(39,1%), trong nhóm cắt gan lớn có 9 BN có tái phát sau mổ chiếm 32,1%, số

BN tái phát sau mổ trong nhóm cắt gan nhỏ là 3 BN chiếm 16,7% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.3.3 Chỉ tiêu về đặc điểm diến biến trong mổ và kĩ thuật cắt gan

Bảng 3.21: Các đặc điểm kỹ thuật cắt gan

Phẫu thuật Cắt gan lớn Cắt gan nhỏ Tổng số

Cắt cơ hoành kèm theo 2(7,1%) 1(5,6%) 3(6,5%) Dẫn lưu OMC qua ống cổ túi mật 7(25%) 6(33,3%) 13(28,3%)

Nhận xét: có 4 BN được truyền máu trong mổ (8,7%), 3 trường hợp

Bệnh nhân cần thực hiện cắt cơ hoành kèm theo, với 13 trường hợp được dẫn lưu đường mật qua ống cổ túi mật bằng ống thông cỡ 6 Fr Trong số đó, nhóm cắt gan lớn có 7 trường hợp, trong khi nhóm cắt gan nhỏ có 6 trường hợp.

Kết quả gần sau mổ cắt gan

3.4.1 Biến chứng và tử vong sau mổ

Bảng 3.22: Kết quả gần sau mổ

Phẫu thuật Cắt gan lớn Cắt gan nhỏ Tổng số

Suy thận cấp sau mổ 0% 1(5,6%) 1(2,2%)

Rò mật sau mổ 0% 0% 0% Áp xe tồn dư sau mổ 0% 0% 0%

Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 10,9%, trong đó nhóm cắt gan lớn có 4 bệnh nhân (14,3%) gặp biến chứng Biến chứng tràn dịch màng phổi chiếm tỷ lệ cao nhất (14,3%), trong khi suy gan sau mổ xảy ra ở 2 bệnh nhân (4,3%) Một trường hợp tử vong 3 tháng sau mổ do suy gan không hồi phục, trong khi trường hợp còn lại được điều trị nội khoa ổn định.

3.4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh, mối liên quan đến tỉ lệ tái phát và thời gian sống sau mổ

3.4.2.1 Kích thước khối u, độ biệt hóa của tế bào và mức độ xơ gan liên quan đến tái phát sau mổ

Bảng 3.23: Kích thước khối u và mối liên quan đến tỉ lệ tái phát sau mổ

Kích thước trên giải phẫu bệnh

Trong nghiên cứu, kích thước khối u dao động từ 2 cm đến 17 cm, với kích thước trung bình là 6,18 cm Nhóm bệnh nhân có tái phát sau mổ có kích thước khối u trung bình lớn hơn đáng kể so với nhóm không tái phát, với p20 ng/mL), với p 400 Tổng số

Thời gian sống trung bình

Kết thúc nghiên cứu (01.12.2016) Sống 26/28

Biểu đồ 3.6: αFP trước mổ và thời gian sống thêm sau mổ

Nghiên cứu cho thấy thời gian sống thêm sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có nồng độ αFP trước mổ dưới 400 ng/mL cao hơn đáng kể so với nhóm có nồng độ αFP trên 400 ng/mL (p 0,05 (p = 0,417).

3.5.3.4 Mức độ cắt gan và thời gian sống sau mổ

Biểu đồ 3.9: Loại cắt gan và thời gian sống thêm sau mổ

Trong nghiên cứu, các trường hợp tử vong sau mổ chủ yếu xảy ra ở nhóm cắt gan lớn, trong khi chỉ ghi nhận một trường hợp tử vong ở nhóm cắt gan nhỏ Sự khác biệt về thời gian sống sau mổ giữa hai nhóm này không đạt ý nghĩa thống kê với p>0,05, cụ thể là p=0,161.

3.5.3.5 Kích thước khối u, nhân vệ tinh quanh khối u và thời gian sống sau mổ

Biểu đồ 3.10: Kích thước khối u và thời gian sống thêm sau mổ

Nhận xét cho thấy, bệnh nhân có kích thước khối u dưới 5cm có xác suất sống thêm gần 100% trong 20 tháng đầu, trong khi bệnh nhân có khối u trên 5cm thường gặp tử vong trong khoảng thời gian này Đặc biệt, chưa có bệnh nhân nào trong nhóm khối u dưới 5cm tử vong sau 35 tháng theo dõi Ngược lại, nhóm khối u trên 5cm có tỷ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm và 3 năm sau mổ lần lượt là 80,8%, 71,3% và 71,3% với p=0,048.

Bảng 3.29: Nhân vệ tinhh và thời gian sống thêm sau mổ

Kết quả xa Có nhân vệ tinh

Không có nhân vệ tinh Tổng số

Thời gian sống trung bình

Kết thúc nghiên cứu (01.12.2016) Sống 6/11

Thời gian sống thêm trung bình sau mổ ở nhóm bệnh nhân không có nhân vệ tinh quanh khối u chính cao hơn đáng kể so với nhóm có nhân vệ tinh Tỉ lệ sống thêm sau 1 năm, 2 năm và 3 năm ở nhóm không có nhân vệ tinh cũng vượt trội hơn so với nhóm có nhân vệ tinh, với p=0,03.

Biểu đồ 3.11: Nhân vệ tinh quanh khối u và thời gian sống thêm

Nhận xét: BN có nhân vệ tinh quanh khối u chính thường chết trong vòng 20 tháng đầu tiên và có thời gian sống thêm ngắn hơn (p=0,03) p=0,03

3.5.3.6 Nồng độ αFP sau mổ và thời gian sống thêm

Bảng 3.30: Thời gian sống thêm và nồng độ αFP sau mổ

Kết quả xa αFP

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Phẫu Thuật Cắt Gan Do Ung Thư Tế Bào Gan Sau Nút Động Mạch Gan
Trường học	Bệnh viện Việt Đức
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	luận văn

Định dạng
Số trang	144
Dung lượng	3,2 MB