Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt gan do ung thư tế bào gan sau nút động mạch gan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) loại ung thư gan nguyên phát hay gặp Trong khối u gan gồm nhiều loại khác nhau: lành tính, ác tính, nguyên phát, thứ phát, ung thư tế bào gan (UTTBG) chiếm 90% tổng số ung thư gan nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tổng số nguyên nhân tử vong ung thư, hàng năm có khoảng triệu trường hợp tử vong UTTBG [1] Trong khoảng thập kỷ qua tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm gan B, C không ngừng tăng lên Tại Mỹ có khoảng triệu người mắc viêm gan C 1,2 triệu người mắc viêm gan B, có khoảng 0,5%-5% phát triển thành ung thư năm Tuy nhiên tỷ lệ UTTBG Mỹ cịn thấp nước Đơng Nam Á, Châu Phi Trung Quốc [1] Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị cho UTTBG [2] Tuy nhiên, tỷ lệ cắt bỏ UTTBG chiếm khoảng 30% [3] Trong cắt gan lớn thường gặp, chiếm tỷ lệ 76% trường hợp cắt gan UTTBG [4] Có nhiều phương pháp khác điều trị UTTBG như: tiêm cồn, đốt sóng cao tần, nút mạch hóa chất phẫu thuật Trong điều trị khối u gan phương pháp phối hợp với tùy thuộc giai đoạn bệnh, tính chất, đặc điểm tổn thương khối u Việc phối hợp phương pháp điều trị nhằm tăng tỉ lệ điều trị triệt từ làm tăng thời gian sống giảm tỉ lệ tái phát sau mổ Hầu hết nghiên cứu giới có đến 50-60% ậ Lu trường hợp UTTBG phẫu thuật tái phát vòng năm đầu sau n mổ, đặc biệt trường hợp khối u gan lớn có kích thước 5cm án thường có nhân vệ tinh xâm lấn mạch máu gan [5, 6] tiế Với đặc điểm khối u giàu mạch thường phát triển gan xơ, n chức gan nên việc phối hợp nút động mạch (ĐM) hóa chất trước sỹ sau phẫu thuật trường hợp thể tích gan cịn lại đủ phối hợp nút Y c họ ĐM hóa chất với nút tĩnh mạch cửa (TMC) trường hợp thể tích gan cịn lại khơng đủ, sau phẫu thuật biện pháp điều trị hiệu UTTBG vừa làm tăng tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật, đồng thời làm giảm tỉ lệ tái phát kéo dài thời gian sống sau mổ Chính lợi ích biện pháp can thiệp mạch trước mổ UTTBG mà phương pháp áp dụng thường quy nhiều trung tâm gan mật giới Tại Việt Nam nút động mạch gan (ĐMG) để điều trị UTTBG khơng cịn định mổ áp dụng từ lâu Tuy nhiên nút ĐMG nút ĐMG phối hợp nút TMC trước mổ cắt gan áp dụng việc nghiên cứu đánh giá kết điều trị sau thời gian áp dụng Bệnh viện Việt Đức đòi hỏi thực tiễn Vì đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật cắt gan ung thƣ tế bào gan sau nút động mạch gan” thực nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào gan nút động mạch gan trước mổ cắt gan Đánh giá kết cắt gan nút động mạch gan trước mổ điều trị ung thư tế bào gan n ậ Lu án n tiế sỹ Y c họ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu gan phân chia gan 1.1.1 Hình thể ngồi Gan tạng lớn thể, chiếm khoảng 2-3% trọng lượng thể, có thùy điển hình mơ tả theo cách: giải phẫu hình thái học giải phẫu chức Gan nằm khu trú ¼ mạc treo đại tràng ngang bên phải, hoành, bảo vệ khung xương sườn giữ vị trí hệ thống dây chằng (dây chằng tròn, dây chằng tam giác phải dây chằng tam giác trái) Gan có hình giống dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo bình diện nhìn lên trên, trước sang phải Nhìn bề gan bị chia dây chằng liềm mặt rãnh dọc trái mặt [7] Cơ hoành Dây chằng tam giác phải Dây chằng tam giác trái Dây chằng liềm Dây chằng tròn n ậ Lu án Hình 1.1: Hình thể ngồi gan n tiế * Nguồn: theo Sherif R Z [7] sỹ Y c họ 1.1.2 Sự phân chia gan Theo cổ điển dựa vào hình thể ngồi, gan chia thành thuỳ phải trái, ngăn cách dây chằng liềm, ngày dựa vào phân bố cấu trúc gan (đường mật, TMC) người ta chia gan thành đơn vị chức cắt bỏ gọi phân thuỳ gan Có phân loại sử dụng nhiều giới đại diện cho trường phái phân chia gan: hệ Anh Mỹ [8], hệ Pháp [9] Việt Nam [10],[11] Được đề xuất giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939 [11], phân loại Việt Nam phối hợp quan điểm Anh- Mỹ Pháp với kinh nghiệm phẫu tích gan cắt gan để đưa quan điểm phân chia thuỳ gan dựa theo phân bố đường mật gan: - Thuỳ: nên dùng để gọi thuỳ cổ điển theo hình thể ngồi gan: thuỳ phải thuỳ trái ngăn cách khe dây chằng tròn hay khe rốn Còn lại gan phân chia theo phân bố đường mật - Nửa gan: hai nửa gan phải trái ngăn cách khe hay khe dọc giữa, nửa gan phải chia thành phân thuỳ trước sau ngăn cách khe phải (khe bên phải); nửa gan trái chia thành phân thuỳ bên ngăn cách khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái) Riêng thuỳ đuôi gọi phân thuỳ lưng n ậ Lu án tiế n Hình 1.2: Phân chia gan sỹ * Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [12] Y c họ - Riêng thuỳ đuôi (S1) theo phân loại Couinaud hay cịn gọi hạ phân thùy 1, thùy nằm ngã ba đường mật tĩnh mạch chủ Kumon [13] chia thùy đuôi làm phần: Thùy Spigel (Spigel lobe-SPL) tương đương với HPT Couinaud, phần quanh tĩnh mạch chủ (paracaval portion-PCP) củ đuôi (caudate process-CP-HPT 9) Hình 1.3: Giải phẫu HPT 1, PV-tĩnh mạch cửa, IVC-tĩnh mạch chủ, S7-HPT * Nguồn: Kogure 2008 [14] Các phân thuỳ lại chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ đánh số giống phân thuỳ Couinaud từ – [15] Như nội dung phân chia nửa gan, hạ phân thuỳ dựa theo Couinaud, phân thuỳ theo tác giả Anh-Mỹ Cách phân chia Tôn Thất Tùng chủ yếu danh ậ Lu pháp hệ thống hoá lại đơn vị phân chia theo cách xếp riêng Việt n Nam Cách gọi tên hệ thống hoá thuận tiện cho nhà phẫu án thuật gọi tên phẫu thuật tương ứng sử dụng nhiều Phân n tiế chia gan Tôn Thất Tùng sử dụng toàn luận án sỹ Y c họ 1.1.3 Giải phẫu ĐMG, dạng biến đổi ứng dụng nút ĐMG phẫu thuật cắt gan ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng với ĐM lách ĐM vị trái, ĐMG chung lên chia nhánh thành ĐMG riêng ĐM vị tá tràng ĐM vị tá tràng cấp máu cho môn vị, đoạn đầu tá tràng nhiều nhánh cho tụy ĐMG riêng sau chia thành ĐMG phải ĐMG trái Tuy nhiên ĐMG có nhiều dạng biến đổi phân loại khác phân loại Hiatt tác giả giới sử dụng nhiều [16] Theo Hiatt J.R cộng biến đổi giải phẫu ĐMG chia thành nhóm [17]: Nhóm 1: Mạch máu cung cấp cho gan ĐMG riêng, xuất phát từ ĐMG chung, nhánh ĐM thân tạng Nhóm 2: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái (ĐM vành vị) ĐMG phải đến từ ĐMG riêng bắt nguồn từ ĐM thân tạng Nhóm 3: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM thân tạng ĐMG phải đến từ ĐM mạc treo tràng Nhóm 4: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái ĐMG phải đến từ ĐM mạc treo tràng Nhóm 5: Mạch máu cung cấp cho gan ĐM mạc treo tràng Nhóm 6: ĐMG bắt nguồn trực tiếp từ ĐM chủ Theo Trịnh Hồng Sơn cộng [18] năm 1996 nghiên cứu 98 trường ậ Lu hợp chụp ĐMG, ĐM mạc treo tràng bệnh viện HautepiereStrasbourg biến đổi giải phẫu nguyên ủy phân chia ĐMG xếp n nhóm từ đến thêm vào nhóm nhóm mà ĐMG phải ĐMG trái án phân chia ĐM thân tạng tiế Việc nắm vững giải phẫu ĐMG dạng biến đổi có vai trị quan n trong nút ĐMG trước mổ để xác định làm tắc nguồn máu nuôi khối u sỹ Y c họ từ làm tăng hiệu nút ĐMG nhằm đạt tỉ lệ hoại tử khối u mức cao tránh biến chứng trình nút Các nghiên cứu giải phẫu bệnh khối u bệnh nhân HCC nút ĐMG trước mổ cho thấy hiệu nút ĐMG phụ thuộc vào nguồn máu ĐM tĩnh mạch cung cấp nuôi khối u, điều ảnh hưởng đến phân bố tác nhân chống ung thư vào khối u vùng nhu mô gan lành quanh khối u Với trường hợp khối u lớn chiến lược điều trị phụ thuộc vào kỹ thuật kết hoại tử u sau nút ĐMG [19] Ngoải việc xác định dạng biến đổi giải phẫu ĐMG trước mổ giúp hạn chế tai biến mổ bất thường giải phẫu gây nên 1.1.4 Giải phẫu tĩnh mạch gan, dạng biến đổi ứng dụng nút ĐMG phẫu thuật cắt gan Tĩnh mạch gan chia thành nhóm: tĩnh mạch trên, dưới, tĩnh mạch nhóm phía (tĩnh mạch gan phải, gan gan trái) tĩnh mạch gan lớn [16] Tĩnh mạch gan trái: Tĩnh mạch gan trái nhận máu hạ phân thùy 2, nhìn thấy mặt sau hạ phân thùy khe dây chằng tĩnh mạch Thường tĩnh mạch gan trái có độ dài khoảng cm trước nhận tĩnh mạch gan thành thân chung Tĩnh mạch gan trái vị trí di động nằm nhu mơ gan vị trí nơng Tĩnh mạch gan trái nhận nhánh nhu mơ gan: nhánh vào từ mặt sau ậ Lu nhận máu từ hạ phân thùy 3, nhánh khác vào từ mặt trước nhận máu từ tĩnh mạch nằm khe rốn dây chằng trịn Nhánh tĩnh mạch có n thể nhân máu từ hạ phân thùy 4, có khoảng 50% số trường án hợp Đặc điểm quan trọng phẫu thuật tĩnh mạch gan tiế phẫu tích mà để lại hạ phân thùy hạ phân thùy có đường n qua nhánh tĩnh mạch nằm khe rốn [16] sỹ Y c họ Tĩnh mạch gan giữa: tĩnh mạch gan đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ gặp khoảng 3% Trong hầu hết trường hợp đổ vào tĩnh mạch gan trái tạo thành thân chung, thân chung dài khoảng mm ngắn Tĩnh mạch gan tách từ ngã ba thân chung sau chạy phía sau nhận máu gan phải gan trái, tĩnh mạch HPT dài, mảnh có hình dáng mũi mác đổ vào tĩnh mạch gan bờ trái Tĩnh mạch HPT dài hơn, thường chạy phía sau đổ vào bờ phải tĩnh mạch gan đơi tĩnh mạch HPT to thay tĩnh mạch gan kích thước lớn Phía trước tĩnh mạch gan nhận vài nhánh HPT 5, nhánh HPT to nhận máu HPT Kích thước TM gan HPT có ý nghĩa ghép gan để đảm bảo dẫn lưu máu HPT5 nhánh thường phải bảo tồn [16] Tĩnh mạch gan phải: tĩnh mạch gan lớn nhất, nằm thùy bên bên phải thùy bên trái, nhận máu số nhánh HPT 5, tất nhánh HPT 6, Tĩnh mạch gan phải bắt đầu xuất góc trước bên phải gan có đường dài đến gần chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ chạy theo đường thẳng song song với mặt phẳng nằm ngang ngang mức với cực củ đuôi thấp chỗ đổ vào thân chung tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái khoảng vài mini mét [16] Trong nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn qua 168 gan phẫu tích thấy loại TM gan phải hay gặp các nhánh phụ đổ hai bên thân chiếm 75% loại chùm ậ Lu thân nhánh phụ dài, tập trung đổ vào 1/3 sau hay gần hợp lưu với TM chủ gặp chiếm khoảng 25% [12] n án Các tĩnh mạch gan dƣới: bờ phải, nhóm tĩnh mạch gan có số vai trị quan trọng Trong khoảng 25% số tiế trường hợp nhóm tĩnh mạch gan giữa, có kích n sỹ thước to có ứng dụng phẫu thuật Thứ nhất, cắt gan phải Y c họ tĩnh mạch gan phải thắt trước tiến hành cắt nhu mô gan Thứ hai, tĩnh mạch gan lớn nhận máu từ hạ phân thùy mà bệnh lý ung thư gan thắt nhánh tĩnh mạch gan phải mà máu từ hạ phân thùy 6,7 tĩnh mạch chủ [16] Chính đặc điểm giải phẫu TM gan mà năm 1987 Makuuchi [20] thành công dạng cắt gan chưa mơ tả trước đó: cắt bỏ TM gan phải, giữ lại TM gan cho bệnh nhân ung thư gan nguyên phát BN di ung thư trực tràng Đáng lưu ý trường hợp cắt TM gan phải, TM gan để lại TM gan trái (chi phối HPT 2,3) TM gan (chi phối HPT 4) Đặc biệt trường hợp cắt TM gan chính: TM gan phải, TM gan giữa, TM gan trái, giữ lại TM gan với HPT phần HPT Đánh giá hoại tử u nút ĐMG, nghiên cứu chụp CLVT động học [21],[22],[23] thấy gây tắc hoàn toàn nút ĐMG đơn Việc kết hợp gây tắc TM gan hạ phân thùy thực nút ĐMG gây tắc hồn toàn vùng tưới máu u tổ chức gan lành xung quanh n ậ Lu án Hình 1.4: Sơ đồ nút ĐMG kết hợp gây tắc TM gan bóng tiế *Nguồn: Muruta [19] n Tuy nhiên việc khó thực vùng nhu mơ gan sỹ Y c họ 10 có nhiều tĩnh mạch trở Khi Murata [19] thực kỹ thuật cho 70 trường hợp HCC tiến triển có thơng tĩnh mạch-tĩnh mạch, sử dụng bóng làm tắc tĩnh mạch gan nút ĐMG có 30% trường hợp có hiệu 1.1.5 Giải phẫu TMC, dạng biến đổi ứng dụng nút TMC phẫu thuật cắt gan TMC hình thành TM mạc treo tràng hợp với TM lách sau TM lách nhận TM mạc treo tràng dưới, sau khuyết tuỵ Sau TMC chạy lên trên, sang phải nghiêng trước Đầu tiên sau đầu tuỵ, phía sau phần tá tràng, chui hai bờ tự mạc nối nhỏ ĐM gan riêng OMC tạo nên cuống gan vào cửa gan chia hai nhánh Đến cửa gan, tĩnh mạch tận hết cách chia thành hai ngành phải trái chạy vào hai nửa gan tương ứng [10] TMC phải, ngắn to, nằm phần ba phải rãnh cuống gan, dài từ 1cm đến 3cm thường hay thay đổi, phân nhánh vào gan phải, nhánh cho phân thuỳ trước phân thuỳ sau TMC trái, dài nhỏ hơn, chạy vào gan trái, có đoạn rõ rệt xếp theo góc vuông Đoạn ngang chạy theo rãnh cuống gan nhánh trái thực đoạn cuống gan Đoạn từ sau trước: người ta gọi ngách Rex, túi Gans hay xoang TMC rốn Tôn Thất Tùng [10], [24] Ngách Rex có nhiều nhánh bên nhánh cuối chia hai sừng, sừng bên phải vào phân thuỳ giữa, sừng bên trái ậ Lu vào HPT TMC trái nhận nhánh bên từ TM túi mật, TM rốn bị tắc thành n dây chằng tròn, TM vị trái, TM vị phải, TM tá tuỵ sau trên, TM vị tá tràng, n tiế tròn tới gan án ống TM bị tắc thành dây chằng TM TM cạnh rốn theo dây chằng sỹ Y c họ