Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối

1 Lu ậ n vă n th ạc sĩ Y họ c ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Thối hóa khớp gối bệnh phổ biến ngƣời cao tuổi, nguyên nhân chủ yếu gây đau tàn phế đứng thứ sau bệnh tim mạch Với tuổi thọ trung bình ngày cao gia tăng béo phì dân số nói chung, tỷ lệ thối hóa khớp gối ngày tăng ảnh hƣởng đáng kể đến chất lƣợng sống kinh tế xã hội Thối hóa khớp gối bệnh tiến triển chậm, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu Chẩn đốn thối hóa khớp gối chủ yếu dựa vào lâm sàng tổn thƣơng cấu trúc Xquang Tuy nhiên, Xquang phƣơng pháp có độ nhạy khơng cao đặc biệt chẩn đốn sớm thối hóa khớp, có khơng tƣơng xứng tổn thƣơng cấu trúc Xquang triệu chứng lâm sàng Với tiến phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh, siêu âm cộng hƣởng từ ngày đƣợc sử dụng rộng rãi chẩn đoán thoái hóa khớp Siêu âm cộng hƣởng từ có khả phát tổn thƣơng cấu trúc bệnh nhân thối hóa khớp từ giai đoạn sớm chƣa có tổn thƣơng Xquang Các tổn thƣơng cấu trúc phát siêu âm cộng hƣởng từ có liên quan với triệu chứng lâm sàng Ở Việt Nam, có nhiều đề tài nghiên cứu thối hóa khớp gối, nhiên chƣa có nhiều đề tài đề cập đến vai trò siêu âm cộng hƣởng từ chẩn đoán sớm thoái hóa khớp gối nhƣ đánh giá mối liên quan tổn thƣơng cấu trúc với biểu lâm sàng Hiểu rõ đƣợc mối liên hệ nhƣ phát sớm tổn thƣơng cấu trúc để từ có biện pháp can thiệp kịp thời phù hợp với giai đoạn bệnh hạn chế đƣợc tỷ lệ tàn phế nâng cao chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh Những đóng góp luận án - Luận án nghiên cứu vai trò siêu âm cộng hƣởng từ chẩn đoán sớm thối hóa khớp (THK) gối - Phát mối liên quan tổn thƣơng cấu trúc siêu âm cộng hƣởng từ với triệu chứng lâm sàng Phát sở để từ có biện pháp can thiệp phù hợp kịp thời nhằm hạn chế tỷ lệ tàn phế nâng cao chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh 2 Mục tiêu nghiên cứu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm cộng hƣởng từ bệnh nhân thối hóa khớp gối ngun phát đƣợc khám điều trị bệnh viện Hữu Nghị bệnh viện Bạch Mai - Phân tích mối liên quan biểu lâm sàng, yếu tố nguy đặc điểm tổn thƣơng khớp dựa vào siêu âm cộng hƣởng từ khớp gối Cấu trúc luận án Luận án có 136 trang, với chƣơng chính: Đặt vấn đề (2 trang), chƣơng 1: Tổng quan (39 trang), chƣơng 2: Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu (17 trang), chƣơng 3: Kết nghiên cứu (31 trang), chƣơng 4: Bàn luận (44 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Trong luận án có 43 bảng, 16 biểu đồ, sơ đồ, 18 hình Luận án có 198 tài liệu tham khảo, có 14 tài liệu tiếng Việt, 181 tiếng Anh tài liệu tiếng Pháp CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Lu ậ n vă n th ạc sĩ Y họ c 2.1 Địa điểm thời gian tiến hành nghiên cứu - Địa điểm: Khoa Cơ xƣơng khớp, Bệnh viện Bạch Mai khoa Nội A, Bệnh viện Hữu Nghị - Thời gian: từ 5/2011 đến 1/2015 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu: gồm 140 bệnh nhân THK gối nguyên phát 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR-1991 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: THK gối thứ phát bệnh khớp viêm, can xi hóa sụn khớp, hemophilie, cƣờng giáp cận giáp trạng… 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1 Loại hình nghiên cứu: tiến cứu, mơ tả, cắt ngang - Cỡ mẫu: áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tỷ lệ N= ⁄ Trong đó: N: Số cá thể cần cho mẫu nghiên cứu ⁄ : Trị số tới hạn phân bố chuẩn ứng với mức ý nghĩa Ở nghiên cứu lấy α = 0,05 → ⁄ = 1,96 P: Tỷ lệ mắc bệnh 0,34 (theo nghiên cứu Lan H.T.P) Lu ậ n vă n th ạc sĩ Y họ c : Hệ số xác tƣơng đối = 0,25 Tính theo công thức số bệnh nhân tối thiểu cần cho nghiên cứu 120, lấy thêm 15% đề phòng trƣờng hợp bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu làm tròn số 140 bệnh nhân 2.3.2 Kỹ thuật thu thập thơng tin Mỗi đối tƣợng nghiên cứu có bệnh án bao gồm phần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm, chụp Xquang khớp gối, siêu âm khớp gối, có 75 bệnh nhân đƣợc chụp cộng hƣởng từ khớp gối bên 2.3.2.1 Hỏi bệnh: - Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử chấn thƣơng, tiền sử gia đình, tiền sử bệnh kèm, thời gian bị bệnh - Triệu chứng năng: Đau khớp, cứng khớp, hạn chế vận động Đánh giá lâm sàng THK gối theo thang điểm VAS, WOMAC 2.3.2.2 Khám bệnh - Đo đặc điểm nhân trắc học: chiều cao, cân nặng, số BMI Phân loại mức độ béo gầy theo tiêu chuẩn Hiệp hội đái tháo đƣờng Đông nam - Khám khớp gối: + Quan sát dị dạng khớp gối, thay đổi da, phần mềm hình thái khớp gối: sƣng nóng đỏ, kén Baker, tình trạng teo + Tìm điểm đau quanh khớp gối, phát dấu hiệu lâm sàng: tràn dịch, lạo xạo cử động, bào gỗ, phì đại xƣơng, lỏng lẻo khớp + Khám tình trạng vận động khớp gối: gấp, duỗi, lại… 2.3.2.3 Xét nghiệm Lu ậ n vă n th ạc sĩ Y họ c - Xét nghiệm máu: Tổng phân tích máu, tốc độ máu lắng, sinh hóa máu, yếu tố dạng thấp, định lƣợng protein C phản ứng - Xét nghiệm dịch khớp: Đánh giá màu sắc, độ suốt, độ nhớt xét nghiệm tế bào dịch khớp 2.3.2.4 Chụp Xquang khớp gối: 140 bệnh nhân với 246 khớp gối đƣợc chụp Xquang tƣ thẳng nghiêng Kỹ thuật đƣợc tiến hành khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Bệnh viện Bạch Mai - Tiêu chuẩn chụp: + Phim X quang khớp gối thẳng trƣớc sau tƣ đứng + Phim Xquang khớp gối nghiêng tƣ bệnh nhân nằm - Đánh giá tổn thƣơng phim Xquang thẳng: gai xƣơng, đặc xƣơng, hốc xƣơng, hẹp khe khớp đùi chày ngoài, đo trục giải phẫu khớp gối Trên phim nghiêng đánh giá gai xƣơng, hẹp khe khớp đùi chè - Phân loại giai đoạn tổn thƣơng Xquang theo Kellgren Lawrence 2.3.2.5 Siêu âm khớp gối: Tiến hành khoa Khớp, Bệnh viện Bạch Mai khoa Nội A, Bệnh viện Hữu Nghị bác sĩ chuyên khoa khớp đảm nhận - Kỹ thuật siêu âm khớp gối: Bệnh nhân nằm ngửa, tƣ gối gấp 30 độ, đầu dò đặt dọc trƣớc ngang xƣơng bánh chè để đánh giá tổn thƣơng tràn dịch, gai xƣơng, tổn thƣơng dây chằng Tƣ gối gấp tối đa đầu dò đặt ngang xƣơng bánh chè để đánh giá tình trạng sụn khớp Tƣ nằm úp sấp để đánh giá kén khoeo - Các tổn thƣơng THK gối phát siêu âm: + Tràn dịch: Đƣờng kính vùng trống âm giảm âm ≥ 4mm + Dầy màng hoạt dịch: Đƣờng kính vùng tăng âm giảm âm không đồng ≥4mm Phân biệt với tràn dịch cách ấn giữ đầu dị kích thƣớc vùng giảm âm không thay đổi + Kén khoeo: Là vùng trống âm, ranh giới rõ, đánh giá mặt cắt đứng dọc phía sau khớp gối tƣ nằm úp sấp + Gai xƣơng: Là vùng tăng âm vùng rìa khớp bề mặt sụn khớp có bóng cản phía sau + Tổn thƣơng sụn khớp: đánh giá theo phân loại Saarakkala Lu ậ n vă n th ạc sĩ Y họ c Độ 1: Mất ranh giới bề mặt sụn Độ 2A: Tổn thƣơng độ I kèm cấu trúc âm đồng lớp sụn Độ 2B: Tổn thƣơng độ 2A kèm mỏng sụn không Độ 3: Nhiều vùng sụn hoàn toàn 2.3.2.6 Cộng hưởng từ khớp gối: 75 bệnh nhân với 107 khớp gối đƣợc chụp cộng hƣởng từ Kỹ thuật đƣợc tiến hành khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Hữu Nghị Đánh giá cho điểm tổn thƣơng THK gối MRI phƣơng pháp cho điểm WORMS Khớp gối đƣợc phân chia thành 14 vùng giải phẫu: mặt xƣơng bánh chè, lồi cầu xƣơng đùi (trƣớc, giữa, sau), lồi cầu xƣơng đùi (trƣớc, giữa, sau), mâm chày (trƣớc, giữa, sau), mâm chày (trƣớc, giữa, sau) Đánh giá đặc điểm vùng Điểm tổn thƣơng tổng điểm vùng + Đánh giá sụn khớp: Điểm 0: chiều dầy tín hiệu sụn bình thƣờng; điểm 1: chiều dầy bình thƣờng nhƣng tăng tín hiệu hình ảnh T2W; điểm 2: tổn thƣơng phần chiều dầy sụn kích thƣớc 1cm nhƣng 75% vùng Phân loại mức độ tổn thƣơng sụn nhƣ sau: Độ I: từ – điểm Độ III: điểm Độ II: điểm Độ IV: điểm + Phù tủy kén xƣơng: Mức 0: khơng có, mức 1: tổn thƣơng ≤ 25% vùng, mức 2: tổn thƣơng 25% -50% vùng, mức 3: tổn thƣơng >50% vùng + Gai xƣơng: Điểm 0: khơng có gai xƣơng; điểm 1: nghi ngờ; điểm 2: gai xƣơng nhỏ; điểm 3: nhỏ đến trung bình; điểm 4: trung bình; điểm 5: trung bình – lớn; điểm 6: gai xƣơng lớn; điểm 7: gai xƣơng lớn Phân loại mức độ tổn thƣơng gai xƣơng nhƣ sau: Gai xƣơng độ I (nhỏ): 0-2 điểm, gai xƣơng độ II (trung bình): 3-5 điểm, gai xƣơng độ III (lớn): 6-7 điểm + Rách sụn chêm: mức 0: nguyên vẹn, mức 1: rách nhỏ, mức 2: rách khơng hồn tồn, mức 3: rách hồn toàn phần, mức 4: hoàn toàn + Tràn dịch kén khoeo: mức 0: bình thƣờng, mức 1: độ căng tối đa 66% 2.4 Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê STATA 10 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Lu ậ n vă n th ạc sĩ Y họ c 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm cộng hƣởng từ khớp gối bệnh nhân THK gối 3.1.1 Triệu chứng lâm sàng - Đặc điểm chung: Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh 73,6%, nam giới 26,4% Lao động chân tay 52,1%, trí óc 47,9% Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 64,1 ± 8,7, nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao 38,6% Chỉ số BMI trung bình 23,3 ± 2,5 kg/m2, tỷ lệ thừa cân, béo phì chiếm 53,6% Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp: Đau khớp gối kiểu học 100%, cứng khớp buổi sáng dƣới 30 phút 84,2%, lạo xạo cử động 96,7%, tràn dịch 41,9%, phì đại xƣơng 36,6%, hạn chế cử động 28,5% 3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng 3.1.2.1 Triệu chứng xét nghiệm - Xét nghiệm máu: Các xét nghiệm tốc độ máu lắng, protein C phản ứng, số lƣợng bạch cầu giới hạn bình thƣờng, tăng nhẹ, yếu tố dạng thấp âm tính - Xét nghiệm dịch khớp: có 28 bệnh nhân đƣợc chọc hút dịch khớp gối làm xét nghiệm kết 100% dịch khớp không màu, trong, độ nhớt bình thƣờng giảm, số lƣợng tế bào 262 ± 320 tế bào/mm3 3.1.2.2 Đặc điểm Xquang Tổn thƣơng gai xƣơng gặp nhiều chiếm 86,9% gai xƣơng bánh chè chiếm 81,3% xƣơng đùi 79,7%, mâm chày 70,3% Hẹp khe khớp 34,6% chủ yếu gặp khớp đùi chày 25,2% Đặc xƣơng dƣới sụn 33,3% Lệch trục khớp chữ O 64,6%, chữ X 7,7% th ạc sĩ Y họ c Biểu đồ 3.1: Tổn thƣơng Xquang theo phân loại Kellgren Lawrence Nhận xét: Mức độ tổn thƣơng Xquang theo phân loại K/L chủ yếu giai đoạn (55,3%), tổn thƣơng giai đoạn chiếm 2,4% 3.1.2.3 Đặc điểm siêu âm khớp gối Các tổn thƣơng thƣờng gặp siêu âm: Tổn thƣơng sụn khớp 100%, gai xƣơng 84,2%, tràn dịch 70,3%, kén khoeo 8,9%, dầy màng hoạt dịch 2,9% Lu ậ n vă n Biểu đồ 3.2: Mức độ tổn thƣơng sụn khớp theo Saarakkala (n=246) Nhận xét: Mức độ tổn thƣơng sụn khớp theo Saarakkala S chủ yếu độ 2A 63,8% Tổn thƣơng toàn chiều dầy sụn khớp (độ 3) 4,9% 3.1.2.4 Đặc điểm cộng hưởng từ Các tổn thƣơng phát đƣợc cộng hƣởng từ: Tổn thƣơng sụn khớp 100%, gai xƣơng 96,3%, tràn dịch 90,6%, phù tủy xƣơng 84,1%, kén xƣơng 69,2%, rách sụn chêm 61,7%, kén khoeo 8,4% Bảng 3.1: Đặc điểm tổn thƣơng sụn khớp cộng hƣởng từ (n=107) Độ I Vùng tổn thƣơng Độ II n % n % Xƣơng bánh chè 48 44,9 10 9,4 Lồi cầu 27 Độ III n % n % 28,9 13 12,2 36,5 23 21,5 23,4 15 14 31 25,2 18 16,8 39 50 46,7 17 15,9 25 Mâm chày 76 71 11 10,3 họ c Lồi cầu 4,7 Y 79,4 12 11,2 ạc 85 sĩ Mâm chày Độ IV 1,9 10,3 11 1,9 Lu ậ n vă n th Nhận xét: Lồi cầu nơi hay gặp tổn thƣơng sụn 100% mức độ tổn thƣơng nặng nhất, tỷ lệ tổn thƣơng sụn độ III IV 58% Đứng thứ xƣơng bánh chè, tỷ lệ tổn thƣơng sụn độ III IV 37,4% Bảng 3.2: Đặc điểm gai xƣơng cộng hƣởng từ (n=107) Vùng tổn thƣơng Độ I Độ II Độ III n % n % n % Xƣơng bánh chè 74 69,1 17 15,9 5,6 Lồi cầu 33 30,8 29 27,1 8,4 Lồi cầu 40 37,4 12 11,2 2,8 Mâm chày 51 47,6 7,4 0,9 Mâm chày 36 33,6 2,8 0 Nhận xét: Tổn thƣơng gai xƣơng thƣờng gặp xƣơng bánh chè chiếm 90,6% lồi cầu xƣơng đùi 66,3% Gai xƣơng lớn độ III chủ yếu gặp lồi cầu xƣơng đùi 8,4% - Đặc điểm rách sụn chêm: Rách sụn chêm chủ yếu gặp sừng sau chiếm 38,3% mức độ tổn thƣơng nặng so với sừng trƣớc Rách sụn chêm chủ yếu xảy sừng trƣớc chiếm 37,4% mức độ tổn thƣơng nặng sừng sau 4,6% số khớp có hồn tồn sụn chêm Bảng 3.3: Đặc điểm phù tủy xƣơng cộng hƣởng từ (n=107) % n Xƣơng bánh chè 27 25,2 15 Lồi cầu 19 17,7 16 Lồi cầu 15 14 Mâm chày 18 Mâm chày % n % 14 7,4 8,4 14,9 16 14,9 8,4 ạc sĩ n Mức c Mức Y Mức họ Vùng tổn thƣơng 12 11,2 12 11,2 8,4 2,8 th 16,8 6,5 Lu ậ n vă n Nhận xét: Phù tuỷ xƣơng hay gặp xƣơng bánh chè chiếm 46,7% Phù tủy xƣơng lớn (mức 3) thƣờng gặp lồi cầu mâm chày 10 Bảng 3.4: Đặc điểm tổn thƣơng kén xƣơng (n=107) Mức Vùng tổn thƣơng Mức Mức n % n % n % Xƣơng bánh chè 22 20,6 1,9 0 Lồi cầu 26 24,3 0 0 Lồi cầu 19 17,7 3,7 1,9 Mâm chày 29 27,1 1,9 2,8 Mâm chày 17 15,9 2,8 0 Nhận xét: Tổn thƣơng kén xƣơng thƣờng gặp mâm chày chiếm 31,8% lồi cầu chiếm 24,3% Kén xƣơng nặng gặp chủ yếu mâm chày chiếm 2,8% Đặc điểm tràn dịch khớp: Cộng hƣởng từ phát 97/107 khớp có tràn dịch chiếm 90,6% Đa số khớp có tràn dịch mức độ 62,6% Vị trí tràn dịch thƣờng gặp xƣơng bánh chè Sụn chêm r=0,20* r=0,41*** r=0,06 r=0,19 r=0,13 r= -0,07 r=0,17 Phù tuỷ Tràn dịch Y họ Sụn khớp sĩ Gai xƣơng r=0,59*** r=0,05 r=0,28* r=0,18 r=0,18 ạc Điểm WORMS Sụn khớp Sụn chêm Phù tuỷ Tràn dịch Kén xƣơng c Bảng 3.5: Liên quan điểm WORMS đặc điểm cộng hƣởng từ r=0,19 r=0,43*** r=0,13 Lu ậ n vă n th *: p