ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện trên 60 bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ tổn thương đĩa rời thần kinh cột sống, được chụp cộng hưởng từ 3 Tesla tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Tất cả bệnh nhân đều được phát hiện có tổn thương và sau đó trải qua phẫu thuật, với chẩn đoán sau phẫu thuật được thực hiện tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội - Bệnh viện TƯQĐ 108 trong khoảng thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2014.
- Các bệnh nhân có tiền sử chấn thương, sau chấn thương có các biểu hiện bại hoặc liệt chi trên
- Được các bác sỹ lâm sàng khám tỉ mỉ và xác định có tổn thương ĐRTKCT
- Được chụp CHT 3 Tesla ĐRTKCT và chụp X-quang cột sống cổ thường quy
Tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội, Bệnh viện TƯQĐ 108, bệnh nhân được phẫu thuật điều trị tổn thương ĐRTKCT bằng các phương pháp như nối rễ, thân, bó thần kinh, chuyển rễ bên lành sang bên bệnh, gỡ dính và giải phóng chèn ép.
- Có biên bản phẫu thuật mô tả chi tiết tổn thương ĐRTKCT theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Những bệnh nhân có tổn thương ĐRTKCT nhưng nguyên nhân không phải do chấn thương mà là do bệnh lý như: viêm, lao, u…
Luận án tiến sĩ Y học
Bệnh nhân bị tổn thương đột quỵ não kết hợp với chấn thương sọ não và tủy sống có thể gặp phải tình trạng giảm hoặc mất vận động và cảm giác Điều này dẫn đến việc biểu hiện lâm sàng của tổn thương đột quỵ não bị sai lệch, gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị.
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Những bệnh nhân không được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án
Trong đó: n : cỡ mẫu tối thiểu
Z 2 ( 1 – α/2 ) : độ tin cậy tìm được ở bảng z Lấy độ tin cậy là 95% thì Z 2 (1 – α/2) = 1,96 2 p : tỷ lệ tổn thương của ĐRTKCT (theo nghiên cứu của Qin
BG và CS (2016) độ nhạy là 96,8% ) [90]
Nghiên cứu của chúng tôi đã được thực hiện trên 60 bệnh nhân, trong đó có 48 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu và mô tả cắt ngang này so sánh kết quả chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh CHT 3 Tesla trước phẫu thuật với chẩn đoán sau phẫu thuật Kết quả cho thấy sự chính xác và hiệu quả của phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong việc phát hiện tổn thương, góp phần nâng cao chất lượng điều trị.
Luận án tiến sĩ Y học
Luận án tiến sĩ Y học
2.2.2.1 Đặc điểm chung của tổn thương ĐRTKCT
Tuổi của bệnh nhân được chia thành các nhóm:
- Nguyên nhân tổn thương bao gồm:
- Tổn thương phối hợp bao gồm:
+ Tổn thương cột sống cổ
+ Gãy xương đòn cùng bên
+ Gãy xương chi trên cùng bên
+ Gãy xương bả vai cùng bên
+ Không có tổn thương phối hợp
- Bên bị tổn thương: bên phải, bên trái
- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp phim [94]:
Luận án tiến sĩ Y học
- Thời gian từ khi bị bệnh tới khi được phẫu thuật:
2.2.2.2 Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên phim cộng hưởng từ
Chúng tôi đề xuất khảo sát 10 dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên CHT 3 Tesla, dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của các tác giả như Fan YL (2016), Chhabra A (2013) và Luigetti M (2013) Vui lòng xem thêm thông tin chi tiết trong mục 1.5.5 của Phần tổng quan.
+ Nhổ rễ thần kinh (root avulsion)
+ Giả thoát vị màng tủy (GTVMT-pseudomeningocele)
+ Đụng dập (rễ, thân, bó)
+ Phù nề (rễ, thân, bó)
+ Đứt trong bao (rễ, thân, bó)
+ Đứt không hoàn toàn (rễ, thân, bó)
Tổn thương đột quỵ thần kinh cột sống (ĐRTKCT) được xác định tại các vị trí quan trọng, bao gồm tuỷ sống và rễ thần kinh C5, từ tuỷ sống đến nơi phân chia thành các thân.
Luận án tiến sĩ Y học
+ Bó ngoài, bao gồm cả ngành trước của thân trên và thân giữa + Bó trong, bao gồm cả ngành trước của thân dưới
+ Bó sau, bao gồm cả 3 ngành sau của 3 thân
Hình 2.1 Các vị trí mô tả tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
Nguồn: Chỉnh sửa từ Atlas giải phẫu người (2000) [10]
- Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc:
+ Tổn thương đốt sống cổ:
Luận án tiến sĩ Y học
+ Thay đổi đường cong cột sống:
Mất đường cong tự nhiên
Thay đổi đường cong tự nhiên
- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng dọc tại đoạn tuỷ và rễ
- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó
- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó
- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang Vista Sense tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó
- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy (myelography)
+ Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy
+ Số lượng, vị trí bị tổn thương trên ảnh CHT tủy
- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP (Maximum Intensity Projection - Tái tạo tương phản tối đa) tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó
- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR (Multiplanar reformation - Tái tạo ảnh hình chiếu cường độ) tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó
Luận án tiến sĩ Y học
- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó
- Vị trí tổn thương tuỷ và rễ, thân, bó trên tất cả các ảnh CHT
2.2.2.3 Kết quả chẩn đoán của phẫu thuật viên
- Kết quả chẩn đoán tổn thương rễ, thân, bó theo phẫu thuật viên:
+ Đứt hoàn toàn (rễ, thân và bó)
2.2.2.4 Đối chiếu kết quả chẩn đoán của CHT với phẫu thuật dựa trên hai dấu hiệu:
+ Đứt hoàn toàn (rễ, thân, bó)
- Máy chụp CHT Gyroscan Achieva 3 Tesla của hãng Phillips (Hà Lan) đặt tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108
Hình 2.2 Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3 Tesla
Nguồn: Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108
Luận án tiến sĩ Y học
Coil thần kinh - mạch máu (NeuroVascular - NV 16) là thiết bị chuyên dụng cho việc thăm khám thần kinh và mạch máu, bao gồm 16 chấn tử: 8 chấn tử cho khảo sát đầu, 4 chấn tử cho khảo sát cổ và 4 chấn tử cho khảo sát cột sống cổ Thiết bị này cho phép tạo ra hình ảnh ĐRTKCT với độ phân giải cao, hỗ trợ chẩn đoán chính xác trong lĩnh vực y tế.
8 chấn tử đầu 4 chấn tử cổ 4 chấn tử cột sống cổ 16 chấn tử
Hình 2.3 Coil thần kinh-mạch máu (Coil NeuroVascular)
Nguồn: http://clinical.netforum.healthcare.phillips.com
2.2.4 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay
- Tháo bỏ các vật kim loại ở trên người như dây chuyền, đồng hồ, ví, bút, điện thoại và để ở ngoài phòng chụp CHT
- Giải thích quy trình chụp cho bệnh nhân để họ hiểu và hợp tác chặt chẽ trong quá trình chụp
- Cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu và cổ bệnh nhân được đặt trong coil thần kinh mạch máu
- Đưa bệnh nhân vào khoang máy
Luận án tiến sĩ Y học
Hình 2.4 Đầu bệnh nhân được đặt trong coil và đưa vào trong khoang máy
- Chụp hình định hướng (Survey): Dùng các hình này để lập kế hoạch chụp chi tiết
Hình 2.5 Các hình định hướng
Tiến hành chụp cộng hưởng từ (CHT) trên máy Gyroscan Achieva 3 Tesla với các chương trình đã được cài đặt Các thông số chụp đã được tối ưu hóa cho người Việt Nam, dựa trên nghiên cứu của nhóm tác giả Mahbub ZB.
(2014), Vijayasarathi A (2016) và Tharin BD (2014), cụ thể là:
+ Mặt cắt và trường chụp: Các mặt cắt được tiến hành theo 3 hướng dựa vào nghiên cứu của Tharin BD (2014) đăng trên Tạp chí Điện quang Hoa Kỳ
Luận án tiến sĩ Y học
Cắt đứng dọc (sagital) là phương pháp chụp ảnh với trường chụp (FOV) song song trục đứng của cơ thể, bao gồm chiều cao che phủ toàn bộ cột sống cổ và một phần cột sống ngực Chiều rộng của trường chụp mở rộng ra đến phía ngoài lỗ ghép Các chuỗi xung sử dụng trong phương pháp này là T1W và T2W.
Cắt ngang (axial) là phương pháp chụp hình ảnh song song với bề mặt của thân đốt sống cổ, với giới hạn trên là bờ trên của thân đốt C3 và giới hạn dưới nằm ngang mức thân đốt T4.
Cắt đứng ngang (coronal) là phương pháp chụp ảnh song song với ống sống và tuỷ sống, giúp che phủ toàn bộ vùng ĐRTKCT từ trước ra sau, đồng thời lấy được khớp vai hai bên Kỹ thuật này sử dụng chuỗi xung T2W để đạt được hình ảnh chi tiết và rõ nét.
Hình 2.6 Các mặt cắt cơ bản và trường chụp CHT ĐRTKCT
Luận án tiến sĩ Y học
+ Độ dày lớp cắt 2-5 mm, matrix 256 x 256, không có khoảng trống giữa các lớp cắt kế cận Thực hiện 30 - 40 lát cắt, thời gian khám xét mỗi chuỗi xung
Trong trường hợp tổn thương chưa rõ, việc khẳng định chẩn đoán cần sử dụng mặt cắt para-axial, dựa trên nguyên tắc rằng ĐRTKCT nằm trên mặt phẳng chạy từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, và từ trong ra ngoài Mỗi rễ thần kinh tạo một góc khác nhau với trục của tủy sống, vì vậy để quan sát tổn thương một cách rõ ràng, cần tạo mặt cắt với góc nghiêng phù hợp cho từng rễ thần kinh Phương pháp này được hỗ trợ bởi nghiên cứu của Bonnel F (1984) về góc nghiêng của các rễ thuộc ĐRTKCT so với trục đứng của tủy sống.
Bảng 2.1 Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống
Rễ Tạo góc so với trục đứng của tuỷ sống
CHT tủy (melyography) với thông số Flip angle = 90 độ, TE = 1200ms, TR = 8000ms cho phép quan sát tủy sống theo ba chiều trong không gian Phương pháp này giúp xác định vị trí các rễ thần kinh (bao rễ) và mô tả hình ảnh, số lượng ổ GTVMT hoặc tổn thương gốc của ĐRTKCT.
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 2.2 Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản
Các xung Độ phân giải/mm FOV (mm) Thời gian
TSE factor 24 Flip angle 90 o TE0ms TR557ms T1W
Flip angle 80 o TE=4.6ms TR0ms
TSE factor 17 TEms TI%0ms TRQ72ms Sense=2
TFE factor 256 Partial echo TE=3ms, TR=7ms, flip angleE o T2W
TSE factor24 TE0ms TRE00ms
Hình 2.7 Ảnh chụp CHT tuỷ bình thường (myelography)
Luận án tiến sĩ Y học
Việc phối hợp các hình ảnh cắt đứng dọc, cắt ngang, đứng ngang, CHT tủy, cùng với việc dựng hình MIP, MPR từ từng bên và 3D cho phép đánh giá một cách chi tiết về vị trí, mức độ và số lượng tổn thương ĐRTKCT.
Hình 2.8 Ảnh dựng MPR cho thấy các rễ và thân của ĐRTKCT
(UT: thân trên, MT: thân giữa,
Hình 2.9 Ảnh dựng MIP cho thấy các rễ C5, C6, C7, C8 bên phải tăng kích thước và tăng tín hiệu so với bên trái do phù nề
- Xử lý ảnh và in phim (nếu cần)
2.2.5 Xử lý hình ảnh và số liệu
Hình ảnh CHT của bệnh nhân được lưu trữ dưới định dạng DICOM 3.0 và PNG, với các hình ảnh được dựng trên phần mềm Vista Sense của hãng Philips (Hà Lan).
- Kết quả đọc CHT được lưu dưới dạng file Word
- Số liệu thống kê được lưu trữ trong máy tính dưới dạng bảng Excel
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
- Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu:
+ Thống kê mô tả tần suất xuất hiện các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT
(10 dấu hiệu) bằng số lượng tuyệt đối và tỷ lệ phần trăm trên từng loại xung và
Luận án tiến sĩ Y học mặt cắt tập trung vào việc khám phá các quy luật liên quan đến vị trí, số lượng và mức độ tổn thương trong chấn thương ĐRTKCT Nghiên cứu cũng phân tích cơ chế chấn thương và đánh giá ưu thế của từng loại hình ảnh trong quá trình chẩn đoán.
+ Đối chiếu kết quả chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT trên CHT với kết quả phẫu thuật
Để đánh giá độ phù hợp trong chẩn đoán tổn thương, cần đối chiếu kết quả từ CHT với chẩn đoán của phẫu thuật viên Việc tính toán độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT là rất quan trọng, giúp xác định chính xác vị trí và số lượng tổn thương Sử dụng bảng 2 x 2 sẽ hỗ trợ trong việc phân tích và so sánh các kết quả, từ đó nâng cao độ tin cậy của chẩn đoán.
Kết quả Chẩn đoán của phẫu thuật viên
Phù hợp Không phù hợp
Tổng A + C B + D A + B + C + D Độ phù hợp = A + D/ A + B + C + D x 100% Độ nhạy, độ đặc hiệu
Kết quả Chẩn đoán của phẫu thuật viên
Phù hợp Không phù hợp
Không phù hợp C D Độ nhạy = A/(A + C) x 100% Độ đặc hiệu = D/(B + D) x 100%
Luận án tiến sĩ Y học
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
- Nhóm 20 - 0,05)
Luận án tiến sĩ Y học
3.1.6 Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT
Biểu đồ 3.5 Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT
Thời gian giữa tổn thương và chụp CHT dao động từ 30 đến dưới 90 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 43,3% Ngược lại, khoảng thời gian từ 180 ngày trở đi chỉ chiếm 11,7%, cho thấy sự giảm sút rõ rệt trong tỷ lệ này.
- Thời gian trung bình từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT là 69,5 65,0 ngày Muộn nhất là 270 ngày, sớm nhất là 2 ngày sau bị chấn thương
3.1.7 Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật
Biểu đồ 3.6 Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật
Luận án tiến sĩ Y học
- Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật là 90 -