Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán một số u não hố sau ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN PHAN NINH ận Lu án NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ U NÃO HỐ SAU Ở TRẺ EM n tiế sĩ Y c họ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= TRẦN PHAN NINH ận Lu NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ U NÃO HỐ SAU Ở TRẺ EM án n tiế sĩ Y Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh họ Mã số : 62720166 c LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Đức Kiệt PGS.TS Ninh Thị Ứng HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Phân loại u não 1.2 Đặc điểm dịch tễ u não hố sau trẻ em 1.2.1 U bào lông 1.2.2 U nguyên bào tuỷ 1.2.3 U màng não thất Lu 1.2.4 U khác ận 1.3 Đặc điểm lâm sàng u não hố sau trẻ em án 1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh số u não hố sau trẻ em 1.4.1 U bào lông tiế 1.4.2 U nguyên bào tuỷ n sĩ 1.4.3 U màng não thất Y 1.5 Các phương pháp chẩn đoán u não hố sau 10 họ 1.5.1 XQ thường quy 10 c 1.5.2 Siêu âm 10 1.5.3 Chụp mạch 10 1.5.4 Cắt lớp vi tính 11 1.5.5 Cộng hưởng từ 13 1.5.6 Y học hạt nhân 20 1.6 Hình ảnh CHT số u não hố sau trẻ em 20 1.6.1 U bào lông 20 1.6.2 U màng não thất 22 1.6.3 U nguyên bào tuỷ 24 1.6.4 U khác 27 1.7 Tình hình nghiên cứu 32 1.7.1 Trên giới 32 1.7.2 Trong nước 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 Lu 2.2.2 Cách chọn mẫu cỡ mẫu nghiên cứu 35 ận 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 36 án 2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin 37 tiế 2.2.5 Nội dung nghiên cứu 37 n 2.3 Các bước tiến hành 45 sĩ 2.3.1 Quy trình chụp CHT 45 Y 2.3.2 Xử lý hình ảnh 47 họ 2.3.3 Phân tích xử lý số liệu 48 c 2.4 Đạo đức y học đề tài 50 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 52 3.1.1 Tuổi 52 3.1.2 Giới 53 3.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 54 3.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng 55 3.2 Mục tiêu 1: Đặc điểm hình ảnh CHT u hố sau 55 3.2.1 Vị trí 55 3.2.2 Kích thước 57 3.2.3 Cấu trúc 57 3.2.4 Đặc điểm tín hiệu ảnh CHT thường quy 60 3.2.5 Các thành phần khác 62 3.2.6 Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ u hố sau 64 3.2.7 Đặc điểm xâm lấn, di 65 3.2.8 Các dấu hiệu gián tiếp 67 3.2.9 Đặc điểm CHT khuyếch tán u hố sau 68 3.3 Mục tiêu 2: Giá trị CHT chẩn đoán số u hố sau thường gặp trẻ em 71 Lu 3.3.1 Đường cong ROC tìm giá trị ngưỡng ADC 71 ận 3.3.2 Phân tích hồi quy logistic 73 án 3.3.3 Đối chiếu chẩn đốn loại mơ học u hố sau CHT với GPB 79 tiế CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82 n 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 82 sĩ 4.1.1 Tuổi 82 Y 4.1.2 Giới 83 họ 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 84 c 4.1.4 Đặc điểm GPB u hố sau nghiên cứu 85 4.2 Đặc điểm hình ảnh u hố sau 86 4.2.1 Vị trí u 86 4.2.2 Kích thước u 89 4.2.3 Cấu trúc 90 4.2.4 Đặc điểm tín hiệu ảnh CHT thường quy 92 4.2.5 Các thành phần khác 95 4.2.6 Đặc điểm ngấm thuốc 97 4.2.7 Vị trí xâm lấn di 98 4.2.8 Các dấu hiệu gián tiếp 103 4.2.9 Đặc điểm CHT khuyếch tán u hố sau 104 4.3 Giá trị CHT chẩn đoán u hố sau 107 4.3.1 Đường cong ROC tìm giá trị ngưỡng ADC phân biệt u hố sau 107 4.3.2 Mơ hình hồi quy logistic đa biến liên quan chẩn đoán u hố sau với dấu hiệu CHT 109 4.3.3 Đối chiếu kết CHT dự báo u hố sau với kết GPB 110 KẾT LUẬN 117 KHUYẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG Lu BỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN án PHỤ LỤC ận TÀI LIỆU THAM KHẢO n tiế sĩ Y c họ ĐẶT VẤN ĐỀ U não khối u đặc hay gặp trẻ em đứng hàng thứ hai khối u ác tính trẻ em sau bạch cầu cấp U não trẻ em thường xuất vùng hố sau sau tuổi chiếm khoảng 45% đến 60% trường hợp u não [1] Ngày có nhiều tiến việc chẩn đốn điều trị u não nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh lý ung thư trẻ em [2], [3] Cộng hưởng từ kỹ thuật lựa chọn chẩn đốn hình ảnh Lu u não trẻ em phương pháp không sử dụng tia X đối ận tượng nhi khoa nhạy cảm với tia xạ so với người lớn Trừ trường hợp án cấp cứu, kỹ thuật cộng hưởng từ lựa chọn đánh giá bệnh lý thần tiế kinh Ngoài cộng hưởng từ giúp phát di theo dịch não tuỷ, n yếu tố quan trọng đánh giá giai đoạn tiên lượng bệnh sĩ lập kế hoạch điều trị phù hợp [4], [5], Y họ CHT thường quy định hướnghướng chất u não hố sau c trường hợp u có hình ảnh điển hình Tuy nhiên thực tế có số trường hợp u khơng điển hình, việc tiếp cận chẩn đốn gặp khó khăn kỹ thuật CHT đặc biệt kỹ thuật khuyếch tán, kỹ thuật phổ tưới máu giúp định hướng chẩn đoán tốt [6] Thái độ điều trị loại u khác tiến triển tiên lượng Chẩn đoán xác định chất mô bệnh học cuối phải dựa xét nghiệm GPB sau mổ sinh thiết u, nhiên để có thái độ sử trí phù hợp giai đoạn đầu việc dự báo chất mô bệnh học u cộng hưởng từ có vai trị quan trọng Trước tiên, CĐHA giúp phân biệt tổn thương u với tổn thương khơng phải u áp xe, viêm…mà có biểu lâm sàng cách điều trị khác hẳn Ngồi việc biết trước loại mơ bệnh học độ ác khối u giúp bác sỹ khoa thần kinh lập kế hoạch, lựa chọn vị trí để sinh thiết phần có đặc điểm ác tính khối u Hơn trường hợp u lành tính, việc can thiệp phẫu thuật số vị trí khơng cần thiết phải lấy hết u cách triệt để nhằm ưu tiên bảo tồn tối đa chức thần kinh trẻ sau Trong số trường hợp khối u khơng có định phẫu thuật không sinh thiết vị trí đặc thù dây thần kinh thị giác, thân não việc chẩn đốn điều trị hoàn toàn dựa định hướng CĐHA [7] Lu Tại Việt nam có số đề tài nghiên cứu u não hố sau, ận nghiên cứu tập trung khối u riêng lẻ mà chưa có đề tài án nghiên cứu chung u não hố sau trẻ em hình ảnh cộng hưởng từ Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu tiế sĩ sau trẻ em n 1- Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ số u não vùng hố Y 2- Đánh giá giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán số u não c họ vùng hố sau trẻ em CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Phân loại u não Năm 1979, Tổ chức y tế giới (WHO) thống bảng phân loại u não lần I [8] Năm 1993, WHO phát hành phiên II có sửa đổi bảng phân loại năm 1979 dựa phân loại Kleihues cộng có bổ xung tiến phương pháp nhuộm hố mơ miễn dịch [8] Năm 2000, WHO phát hành phiên III tác giả Kleihues Lu Cavenee biên tập có bổ xung tiến gene ung thư [8] ận Năm 2007, WHO phát hành phiên IV với số sửa đổi bổ sung án có thêm số loại u bảng phân loại áp dụng n tiế (Phụ lục 1) [8] sĩ Phân loại u não theo vị trí: Các khối u khác nằm vị trí Y khác nhu mơ não điều quan trọng có liên quan đến c họ chẩn đoán tiên lượng bệnh [2] Các u lều (nằm phía lều tiểu não): Các u thuỳ não: u thùy trán, u thùy đỉnh, u thùy thái dương thùy chẩm Các khối u vùng trung tâm (u nhân xám trung ương, u não thất bên, u thể trai, u hố yên, u não thất III, u tuyến tùng) Các u lều (u hố sau): Bán cầu tiểu não (khu vực phụ trách phối hợp động tác thăng bằng), thân não (kiểm soát chức sống quan trọng huyết áp, nhịp thở, nhịp tim), thuỳ nhộng, góc cầu tiểu não não thất IV [2] 1.2 Đặc điểm dịch tễ u não hố sau trẻ em U não trẻ em chiếm khoảng 15% đến 20% u não nguyên phát Chúng khối u đặc thường gặp trẻ em khối u ác tính thường gặp đứng hàng thứ hai trẻ em sau bạch cầu cấp Theo y văn, số lượng ca hàng năm khoảng từ đến trường hợp/100000 trẻ [1] Có mối tương quan vị trí khối u lứa tuổi Các khối u vùng lều tiểu não hay gặp năm đầu sau đẻ, u vùng lều tiểu não chiếm ưu từ đến 11 tuổi Từ 11 tuổi trở lên, u não vùng lều lại có xu hướng gặp nhiều [1], [9] Lu Có khác biệt đặc điểm u não trẻ em người lớn ận trẻ em phần lớn u nguyên phát nằm trục người lớn khối u chủ yếu trục u di [2], án Một số loại u hay gặp vùng hố sau trẻ em bao gồm: UNBT, UMNT tiế USBL Một số u não hố sau gặp trẻ em (chiếm khoảng 10% u não n hố sau) bao gồm u qi dạng vân khơng điển hình, u nhú đám rối mạch mạc, sĩ họ 1.2.1 U bào lông (USBL) Y u màng não u nguyên bào mạch….[1], c Các u bào tiểu não chiếm tỷ lệ 10-17% trường hợp u não nói chung đại đa số (80%) USBL (độ I theo WHO) Khoảng 15% u bào lại thuộc loại lan toả (độ II theo WHO) Các u bào bất thục sản (độ III theo WHO) gặp trẻ em mà chủ yếu gặp trẻ lớn người lớn Ở vùng hố sau trẻ em, USBL u hay gặp chiếm tỷ lệ khoảng 30-35% Khoảng từ 60% đến 80% USBL nằm bán cầu tiểu não Khơng có khác biệt tỷ lệ nam nữ USBL thường gặp trẻ từ đến 13 tuổi [10], [11] USBL thường xuất đơn độc phối hợp với NF1, hội chứng Turcot, hội chứng PHACE(S) bệnh Olliver USBL có di Tiên lượng bệnh thường tốt với tỷ lệ sống sau năm 90% [12]